Diagnóstico da osteoartrose: artroscopia

Atualmente, o tratamento da osteoartrite visa principalmente a melhora dos sintomas, principalmente o alívio da dor. Pesquisas atuais estão desenvolvendo medicamentos que podem alterar o curso da osteoartrite: prevenir, retardar o desenvolvimento de alterações nas articulações ou até mesmo causar sua regressão. Tais pesquisas exigem avaliações padronizadas e reprodutíveis das alterações nas articulações para avaliar com clareza os resultados do tratamento. Isso se refere principalmente à avaliação da quantidade, integridade e/ou qualidade da cartilagem articular.

Nos últimos anos, a artroscopia tem sido considerada um método para o diagnóstico precoce da osteoartrose, pois permite a detecção das alterações cartilaginosas mencionadas, mesmo na ausência de sinais radiográficos da doença. Por exemplo, quando aplicado à articulação do joelho, esse método proporciona visualização direta, incluindo ampliação, das seis superfícies da articulação, e a técnica é mais sensível do que a radiografia ou a ressonância magnética em relação a danos na cartilagem. As vantagens da artroscopia levaram esse método a ser considerado o "padrão ouro" para avaliar a condição da cartilagem articular. Alguns autores, levando em consideração essas vantagens, chamam a técnica de "condroscopia". A visualização direta permite a avaliação da membrana sinovial, a gravidade da sinovite e também a biópsia direcionada, que é de particular importância para as partes anteriores da articulação do joelho, onde as alterações na osteoartrose são frequentemente fragmentárias.

Os principais problemas da artroscopia hoje incluem o seguinte: sua natureza invasiva, sistemas de avaliação padronizados insuficientemente desenvolvidos para condropatia na osteoartrite, bem como recomendações para a unificação da visualização das superfícies da cartilagem articular.

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Técnica de artroscopia

A artroscopia realizada para fins terapêuticos é frequentemente realizada sob anestesia geral ou raquidiana, enquanto a artroscopia diagnóstica pode ser realizada sob anestesia local (subcutânea ou intra-articular), o que torna o procedimento mais seguro, mais acessível e mais barato. E. Eriksson et al. (1986), ao comparar os resultados de várias técnicas de artroscopia, descobriram que cerca de 77% dos pacientes estavam satisfeitos com o procedimento sob anestesia local ou raquidiana, enquanto 97% estavam satisfeitos com o procedimento sob anestesia geral. PM Blackburn et al. (1994) encontraram boa tolerabilidade da artroscopia realizada sob anestesia local, comparável à ressonância magnética das articulações do joelho, em todos os 16 pacientes examinados, com 8 deles preferindo a artroscopia, 2 - ressonância magnética e 6 relatando igualmente boa tolerabilidade de ambos os procedimentos.

Em um estudo prospectivo realizado por X. Ayral et al. (1993), 84 pacientes foram submetidos à condroscopia sob anestesia local, e a tolerância foi classificada como "boa" por 62% dos pacientes e "muito boa" por 28%. 25% desses pacientes não sentiram dor alguma e 75% notaram dor leve durante o procedimento ou imediatamente após. A atividade motora diária após a artroscopia foi difícil em 79% dos pacientes (até 1 dia - em 44%, até 2 dias - em 55%, até 1 semana - em 79%). Ao final do primeiro mês após a condroscopia, 82% dos pacientes notaram melhora em sua condição.

JB McGintyn RA Matza (1978) avaliou a acurácia diagnóstica da artroscopia realizada sob anestesia geral ou local, utilizando visualização pós-artroscópica por meio de artrotomia. Constatou-se que a artroscopia foi ligeiramente mais precisa quando realizada sob anestesia local (95%) do que sob anestesia geral (91%). No entanto, deve-se enfatizar que a realização de artroscopia sob anestesia local requer mais treinamento, mesmo para artroscopistas experientes.

Artroscópio com pequena lente de vidro

A artroscopia do joelho é frequentemente realizada com um artroscópio com lente de vidro de 4 mm e um trocarte de 5,5 mm. Em alguns pacientes com contraturas ligamentares ou rigidez muscular residual (devido à anestesia local), a articulação tibiofemoral posterior pode ser inacessível a um artroscópio padrão (4 mm). Um artroscópio com lente de 2,7 mm tem um campo de visão comparável ao de um artroscópio padrão e permite o exame de todos os compartimentos articulares na maioria dos casos. A irrigação contínua da articulação do joelho fornecida por um artroscópio de 2,7 mm é suficiente para limpar a articulação de sangue e várias partículas, proporcionando um campo de visão claro para visualização. Tecnicamente, um campo de visão de 25-30° proporciona uma visão mais ampla e precisa. Artroscópios de fibra óptica de menor diâmetro (1,8 mm) podem ser inseridos na articulação através de um orifício de punção em vez de uma incisão, mas apresentam várias desvantagens: um campo de visão menor, uma imagem mais escura e granulada devido à transferência de imagem ao longo das fibras e à irrigação mais deficiente, além de uma tendência das fibras ópticas a se dobrarem e se romperem, resultando frequentemente em apenas uma imagem direta. Segundo esses autores, a sensibilidade desses artroscópios, em comparação com os convencionais, na detecção de defeitos da cartilagem é de 89% e, para defeitos da membrana sinovial, de 71%.

Os resultados de um estudo prospectivo, aberto e não controlado realizado por X. Ayral et al. (1993) indicam uma melhora no bem-estar em 82% dos pacientes 1 mês após a condroscopia. Acredita-se que a lavagem da cavidade articular realizada durante o procedimento (geralmente cerca de 1 litro de solução isotônica de cloreto de sódio) proporciona melhora clínica nas manifestações da síndrome articular, o que é confirmado pelos dados de estudos controlados, e elimina os potenciais danos desse procedimento invasivo.

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Avaliação artroscópica da gravidade do dano da cartilagem na osteoartrite

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Sistemas de classificação tradicionais

Para avaliar a dinâmica do dano à cartilagem articular na osteoartrose, especialmente sob a influência do tratamento, são necessários sistemas de avaliação quantitativa que forneçam três parâmetros principais dessas lesões: profundidade, tamanho e localização. Diversos sistemas de classificação artroscópica são atualmente conhecidos.

Alguns sistemas de classificação consideram apenas a profundidade das lesões da cartilagem articular e fornecem informações qualitativas sobre a superfície da cartilagem, sem fornecer uma abordagem quantitativa para o registro das lesões. Outros sistemas consideram uma combinação da profundidade e do tamanho da condropatia da superfície articular mais grave em uma única categoria descritiva, mas há muitas discrepâncias. Uma breve descrição dos sistemas de classificação é apresentada a seguir.

O sistema de classificação proposto por RE Outerbridge (1961) divide os danos da cartilagem em graus:

• Grau I - amolecimento e inchaço da cartilagem sem fissuras (condromalácia verdadeira);
• II - fragmentação da cartilagem e formação de fissuras com diâmetro igual ou inferior a 0,5 polegada;
• III - fragmentação da cartilagem e formação de fissuras com diâmetro superior a 0,5 polegada;
• IV - erosão da cartilagem envolvendo o osso subcondral.

É evidente que os graus II e III têm a mesma profundidade e o tamanho é descrito para eles, enquanto os graus I e IV não são avaliados em detalhes. Além disso, o tamanho das fissuras (graus II e III) não é um valor constante.

RP Ficat et al. (1979) dividiram as lesões da cartilagem em condromalácia fechada e aberta, com a condromalácia fechada (grau I) representando a condromalácia verdadeira (amolecimento e inchaço) e a condromalácia aberta (grau II) representando a condropatia aberta (com fissuras). De acordo com esse sistema, uma lesão de grau I começa com uma ^área de 1 cm² e se estende progressivamente em todas as direções. Essa descrição leva à inconsistência na questão da área total da superfície da cartilagem afetada. O grau II inclui três profundidades diferentes de condropatia: fissuras superficiais e profundas e envolvimento do osso subcondral, sem especificar as dimensões. Consequentemente, esse sistema carece de uma abordagem quantitativa precisa para avaliar o grau de destruição da cartilagem articular.

Características dos sistemas de classificação para avaliação artroscópica de lesões da cartilagem articular

G. Bently, J. Dowd, 1984

Autor	Descrição da superfície da cartilagem articular	Diâmetro	Localização
RE Outer Ridge, 1961	I - espessamento e inchaço	I - sem descrição	Começa mais frequentemente na superfície medial da patela; depois, espalha-se "como um espelho" para a superfície lateral da região intercondilar dos côndilos femorais; borda superior do côndilo medial do fêmur
	II - fragmentação e formação de fissuras	II - menos de 0,5 polegadas
	III - fragmentação e formação de fissuras	III - mais de 0,5 polegadas
	IV - erosão da cartilagem e do osso subcondral	IV - sem descrição
SW Cassels, 1978	I - erosões superficiais da cartilagem	I-1 cm e menos	Patela e superfícies anteriores do fêmur
	II - erosões mais profundas da cartilagem	II -1-2 cm
	III - a cartilagem está completamente erodida, o osso subcondral está envolvido	III - 2-4 cm
	IV - a cartilagem articular está completamente destruída	IV - “área ampla”
RP Float e outros 1979	I - condromalácia fechada; espessamento simples (bolhas simples) macroscopicamente, superfície intacta, graus variáveis de gravidade desde espessamento simples até "edema profundo", perda de elasticidade	I - 1 cm, então a lesão se espalha progressivamente em todas as direções	Superfície lateral
	II - condromalácia aberta: A) fissuras - únicas ou múltiplas, relativamente superficiais ou que se estendem até o osso subcondral B) Ulceração - "perda" localizada de substância cartilaginosa envolvendo o osso subcondral. A superfície óssea pode parecer "polida" (esqueimadura óssea). Condroesclerose - a cartilagem fica excessivamente compactada, incompressível.	II - sem descrição	Superfície medial (violação das relações articulares de 2° ou mais)
	Formação de "fragmentos" de cartilagem — múltiplos, separados uns dos outros por fissuras profundas que se estendem até o osso subcondral. Alterações superficiais — desfiamento da cartilagem; sulcos longitudinais definidos ao longo do eixo de movimento articular.	Não localizado, mas toda a área de contato está envolvida	Centrado na crista que separa as superfícies medial e distal
J. Beguin, B. Locker, 1983	I - amolecimento, inchaço II - fissuras superficiais III - fissuras profundas que se estendem até o osso subcondral IV - envolvimento do osso subcondral	Descrição ausente	Descrição ausente
JNInsall, 1984	I - inchaço e amolecimento da cartilagem (condromalácia fechada) II - fissuras profundas que se estendem até o osso subcondral III - delaminação IV - alterações erosivas e comprometimento do osso subcondral (osteoartrite)	Descrição ausente	I-IV: centro da crista patelar com extensão igual às superfícies medial e lateral da patela. IV: superfícies opostas ou "espelhadas" do fêmur também são afetadas. Os terços superior e inferior da patela são frequentemente levemente danificados, e o fêmur é levemente afetado.
I - desfiando ou rachando	I - menos de 0,5 cm	Mais frequentemente na junção das superfícies medial e distal da patela
II - desfiamento ou rachaduras	II - 0,5-1 cm
III - desfiamento ou rachaduras	III -1-2 cm
IV - delaminação com ou sem envolvimento do osso subcondral	IV - mais de 2 cm

Na classificação proposta por G. Bently e J. Dowd (1984), os graus I, II e III apresentam as mesmas características (fibrilação ou formação de fissuras), e as diferenças entre os graus baseiam-se no diâmetro das lesões. Não há menção à condromalácia verdadeira. O grau IV corresponde a duas profundidades diferentes de condromalácia: fibrilação com ou sem envolvimento do osso subcondral, com tamanho fixo superior a 2 cm. Surge uma pergunta razoável: qual grau de lesão corresponde ao envolvimento do osso subcondral com diâmetro inferior a 2 cm?

SW Cassels (1978) avaliou o diâmetro das lesões em centímetros e a profundidade relativa das lesões, assumindo inicialmente que uma profundidade de lesão menor corresponde a um diâmetro menor. Nesse caso, qual grau corresponde a lesões superficiais que envolvem toda a superfície articular?

Portanto, os sistemas acima não fornecem informações suficientes sobre a profundidade, o tamanho e a localização do dano à cartilagem. Além disso, o sistema de pontuação deve ser aplicável tanto à articulação do joelho como um todo quanto a cada um de seus três compartimentos: patelofemoral, tibiofemoral medial e lateral. No entanto, sem o mapeamento articular quantitativo, a descrição da localização da condropatia fora de uma determinada superfície articular permanece qualitativa.

Sistemas de classificação modernos

Em 1989, FR Noyes e CL Stabler propuseram seu próprio sistema de classificação para danos à cartilagem articular. Eles dividiram a descrição da superfície articular (cartilagem/osso subcondral), a profundidade da lesão, o diâmetro e a localização da lesão. Os autores distinguem três graus de dano à superfície articular: Grau 1 - a superfície articular está intacta; Grau 2 - a superfície articular está danificada, lesão aberta; Grau 3 - envolvimento ósseo. Cada um desses graus é dividido em tipos A ou B, dependendo da profundidade da lesão. O grau 1 implica condromalácia. O tipo 1A corresponde a um grau moderado de amolecimento da cartilagem articular; tipo 1B - amolecimento significativo com inchaço da superfície articular. O grau 2 é caracterizado por qualquer destruição da superfície articular sem envolvimento ósseo visualizado. As lesões do tipo 2A incluem rachaduras superficiais (menos da metade da espessura da cartilagem); Tipo 2B - mais da metade da espessura (rachaduras profundas até o osso). O grau 3 indica envolvimento ósseo. O tipo 3A sugere que o contorno ósseo normal é preservado; Tipo 3B - indica cavitação ou erosão da superfície óssea. Todas as lesões detectadas são marcadas no diagrama da articulação do joelho, e o diâmetro de cada uma é estimado pelo examinador em milímetros usando um "gancho" graduado especial. Dependendo do diâmetro e da profundidade da lesão, uma escala de pontos é usada para quantificar a gravidade da condropatia em cada seção da articulação e, por fim, realizar uma contagem total da articulação.

O sistema FR Noyes, CL Stabler foi a primeira tentativa dos pesquisadores de quantificar a condropatia, portanto não está isento de desvantagens:

• Todas as lesões da cartilagem são representadas nos diagramas do joelho como um círculo completo, com o diâmetro determinado por um "gancho" graduado. Este não é um método muito objetivo para estimar o tamanho, visto que a maioria das lesões da cartilagem não é estritamente circular, mas frequentemente oval ou sem formato definido. Além disso, as alterações degenerativas na cartilagem podem frequentemente apresentar um formato com a lesão mais profunda no centro, circundada por uma zona de dano cartilaginoso mais superficial; e a essa "lesão circundante", que tem formato de coroa, o diâmetro não pode ser aplicado.
• Qualquer lesão menor que 10 mm de diâmetro não é considerada clinicamente significativa, o que leva à perda de sensibilidade da técnica. Ao monitorar o efeito do medicamento base, qualquer lesão, mesmo as menores, deve ser descrita.
• A escala de pontos para avaliar a profundidade e o diâmetro das lesões da cartilagem é arbitrária e não se baseia em metodologia estatística ou avaliação clínica e consideração da gravidade dessas lesões.

Os métodos mais recentes de avaliação artroscópica da condropatia foram propostos por H. Auga1 e coautores (1993, 1994), M. Dougados e coautores (1994).

O primeiro desses métodos baseia-se na avaliação subjetiva global da condropatia pelo examinador; baseia-se em uma escala visual analógica (EVA) de 100 mm, com "0" representando nenhuma condropatia e "100" representando a condropatia mais grave. Uma EVA é utilizada para cada superfície articular do joelho: patela, tróclea, côndilos medial e lateral e platô tibial medial e lateral. Uma pontuação EVA é obtida para cada um dos três compartimentos do joelho, calculando-se a média das pontuações EVA para as duas superfícies articulares correspondentes do compartimento articular.

O segundo método é mais objetivo e se baseia em uma abordagem analítica, que inclui um diagrama articular da articulação do joelho com gradação da localização, profundidade e tamanho de todos os danos existentes na cartilagem.

Localização

A técnica inclui 6 zonas de determinação: patela, bloco (fossa intercondilar), côndilos medial e lateral (separadamente), platô medial e lateral da tíbia (separadamente).

Profundidade

O sistema baseia-se na classificação de condropatia proposta pelos artroscopistas franceses J. Beguin, B. Locker (1983), na qual se distinguem 4 graus de lesão da cartilagem:

• Grau 0 - cartilagem normal;
• Grau I - condromalácia incluindo amolecimento com ou sem edema; pode corresponder ao grau 1, tipos A e B segundo FR Noyes, CL Stabler (1989);
• Grau II - a cartilagem apresenta fissuras superficiais, únicas ou múltiplas, conferindo à superfície uma aparência "aveludada"; este grau também inclui erosões superficiais. As fissuras e erosões não atingem a superfície do osso subcondral. Pode corresponder ao grau 2 (Apo FR Noyes, CL Stabler, 1989) (ou seja, lesões que ocupam menos da metade da espessura da cartilagem);
• Grau III - há fissuras profundas na superfície cartilaginosa até o osso subcondral que não são visualizadas diretamente, mas podem ser identificadas com uma sonda artroscópica; o Grau III pode apresentar-se na forma de uma "boca de tubarão" ou de um pedaço separado de cartilagem formado devido a uma única fissura profunda, ou "carne de caranguejo" devido a múltiplas rupturas profundas. O Grau III também inclui ulceração profunda da cartilagem, formando uma cratera que permanece coberta por uma fina camada de cartilagem. Pode corresponder ao grau 2B de acordo com FR Noyes, CL Stabler, 1989 (ou seja, lesões que ocupam mais da metade da espessura da cartilagem);

Na osteoartrite da articulação do joelho, a destruição da cartilagem articular geralmente se manifesta como uma combinação de vários graus de gravidade, com as áreas de dano mais graves cercadas por áreas de dano menos graves.

Para criar um escore unificado de condropatias, foi utilizada uma análise multivariada por regressão logística múltipla, na qual a variável dependente foi a avaliação geral das condropatias pelo pesquisador, utilizando a EVA, e as variáveis independentes foram a profundidade e o tamanho das lesões. Assim, foram criados dois sistemas de pontuação de condropatias: o sistema de pontuação SFA e o sistema de graduação SFA.

O escore SFA é uma variável com valores de “0” a “100”, obtida para cada seção da junta por meio da fórmula:

Pontuação SFA = A + B + C + D,

Onde A = tamanho (%) do dano de primeiro grau x 0,14;

B = tamanho (%) do dano grau II x 0,34;

C = tamanho (%) do dano grau III x 0,65;

D = tamanho (%) do dano de grau IV x 1,00.

Tamanho (%) = porcentagem média da área de superfície do côndilo femoral medial e platô tibial medial (compartimento tibiofemoral medial - TFC), côndilo femoral lateral e platô tibial lateral (TFC lateral) ou tróclea e patela (compartimento patelofemoral - PFC).

Os coeficientes de gravidade da condropatia (0,14; 0,34; 0,65; 1,00) foram obtidos por análise multivariada paramétrica.

O grau SFA é um valor semiquantitativo. Os valores acima (tamanho (%) das lesões de grau I a IV) são substituídos na fórmula para obter o grau total (ou categoria de gravidade da condropatia do departamento) para cada um dos departamentos da articulação do joelho. A fórmula para cada departamento foi obtida por análise multivariada não paramétrica usando análise de regressão; no total, 6 categorias para o FOP (0-V) e 5 categorias para o FOT medial e lateral (0-IV). Um exemplo de cálculo do escore SFA e do grau SFA é apresentado na Tabela 20.

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Sistema ACR

Em 1995, o comitê do ACR propôs um sistema de pontuação para cartilagem. Este sistema leva em conta a profundidade, tamanho e localização do dano da cartilagem e então insere os dados em um diagrama do joelho. A profundidade de cada dano é graduada (Noyes FR, Stabler CL, classificação de 1989); o tamanho de cada dano é expresso como uma porcentagem. Uma escala de pontos é usada para calcular a pontuação geral, a chamada pontuação de dano. A confiabilidade desta última foi avaliada por D. Klashman et al. (1995) em um estudo cego: fitas de vídeo de 10 artroscopias foram visualizadas duas vezes por três reumatologistas-artroscopistas, e alta confiabilidade foi demonstrada tanto para os dados de um especialista em dois estudos (r = 0,90; 0,90; 0,80; p < 0,01 para cada) quanto entre especialistas (r = 0,82; 0,80; 0,70; p < 0,05 para cada).

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Análise comparativa de confiabilidade, significância e sensibilidade às mudanças nos sistemas SFA e VAS artroscópicos

X. Ayral et al. (1996) encontraram uma estreita correlação entre a avaliação quantitativa artroscópica da condropatia e a avaliação radiográfica do estreitamento do espaço articular sob condições de sustentação de peso, nomeadamente os seguintes indicadores:

1. avaliação global da condropatia (EVA) e estreitamento do espaço articular radiográfico (ESR) da parte medial da articulação, expressa em % (r = 0,646; p < 0,0001);
2. Escore SFA e estreitamento do SRSF no TFO medial e lateral, expressos em mm (r = -0,59; p<0,01 e r = -0,39; p<0,01, respectivamente);
3. Grau SFA e estreitamento da RSM do TFO medial e lateral expressos em mm (r = -0,48; p < 0,01 e r = -0,31; p < 0,01, respectivamente). Apesar desses resultados, a artroscopia foi mais sensível do que a radiografia: mesmo erosões profundas e extensas da cartilagem podem permanecer indetectáveis em radiografias, mesmo com radiografia com carga. De 33 pacientes com osteoartrite conclusiva para ACR que apresentaram estreitamento da RSM do TFO medial < 25% na radiografia com carga, 30 apresentaram condropatia na artroscopia com uma pontuação VAS média de 21 mm (2-82 mm), incluindo > 10 mm em 24 pacientes.

X. Ayral et al. (1996) encontraram uma correlação estatisticamente significativa (p < 0,05) entre o dano à cartilagem articular: 1) de três secções da articulação do joelho (medial, lateral, FOP) e a idade dos pacientes; e 2) da secção medial da articulação e o índice de massa corporal. Ao realizarem artroscopia repetida após 1 ano (41 pacientes), os mesmos autores demonstraram que as alterações na gravidade do dano à cartilagem correlacionaram-se com alterações na insuficiência funcional do sistema musculoesquelético (índice de Lequesne: r = 0,34; p = 0,03) e na qualidade de vida (AIMS2: r = 0,35; p = 0,04). No mesmo estudo, o escore VAS da articulação medial mudou de 45 ± 28 no início do estudo para 55 + 31 após 1 ano (p = 0,0002), e o escore SFA - de 31 + 21 para 37 + 24 (p = 0,0003). Resultados semelhantes, indicando alta sensibilidade da artroscopia às alterações dinâmicas da cartilagem, também foram obtidos por Y. Fujisawa et al. (1979), T. Raatikainen et al. (1990) e V. Listrat et al. (1997) durante a avaliação artroscópica dinâmica das alterações na cartilagem articular de pacientes com osteoartrite sob a influência de terapia condroprotetora (hialuronano).

O uso da tecnologia microscópica permite a visualização artroscópica de alterações inacessíveis a outros métodos de pesquisa.

Assim, a artroscopia realizada sob anestesia local é um método adequado para o diagnóstico instrumental da osteoartrite e também pode ser usada para monitorar a eficácia do tratamento, principalmente com medicamentos modificadores da doença (DMOAD).

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