Diagnóstico de osteoartrite: artroscopia

Até à data, o tratamento da osteoartrite visa principalmente melhorar os sintomas, principalmente na eliminação da síndrome da dor. No processo de pesquisa atual, estão sendo desenvolvidos preparativos que podem mudar o curso da artrosis: prevenir, atrasar o desenvolvimento de mudanças nas articulações ou mesmo causar o desenvolvimento reverso. A realização de tais estudos requer avaliações padronizadas e reprodutíveis das mudanças nas articulações para uma avaliação clara dos resultados do tratamento. Isto aplica-se principalmente à avaliação do número, integridade e / ou qualidade da cartilagem articular.

Nos últimos anos, a apoplexia tem sido considerada como um método de diagnóstico precoce da osteoartrite, uma vez que permite detectar as alterações acima na cartilagem mesmo na ausência de sinais radiográficos da doença. Com relação a, por exemplo, a articulação do joelho, este método fornece uma linha reta envolvendo ampliação, visualização das seis superfícies articulares, sendo a técnica mais sensível do que a radiografia ou a RM para danos na cartilagem. As vantagens da artroscopia serviram de base para considerar este método como o "padrão-ouro" para avaliar a condição da cartilagem articular. Alguns autores, com essas vantagens em mente, chamam a técnica de "condroscopia". A visualização direta possibilita avaliar a membrana sinovial, a gravidade da sinovite e também a biópsia, especialmente importante para as seções anteriores da articulação do joelho, cujas mudanças em geral são fragmentárias na osteoartrite.

Os principais problemas de artroscopia até à data incluem o seguinte: sua natureza invasiva, sistemas de avaliação padronizados insuficientemente desenvolvidos de condropatrias para osteoartrite, bem como recomendações para unificar a visualização das superfícies da cartilagem articular.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Métodos de artroscopia

A artroscopia realizada com fins terapêuticos é freqüentemente realizada sob anestesia geral ou espinhal, enquanto a artroscopia diagnóstica pode ser realizada sob anestesia local (subcutânea ou intra-articular), o que torna o procedimento mais seguro, acessível e barato. E. Eriksson e co-autores (1986), ao comparar os resultados de diferentes métodos de artroscopia, descobriram que cerca de 77% dos pacientes foram submetidos a anestesia local ou espinhal, enquanto que no procedimento geral 97% estavam satisfeitos. PM Blackburn et ai (1994) mostraram boa artroscopia tolerabilidade realizada sob anestesia local, comparável ao IRM das articulações do joelho, em todos os examinados 16 pacientes, e oito deles expressa uma preferência para artroscopia, 2 - MPT, um 6 falou igualmente boa tolerabilidade de ambos os tratamentos .

Em um estudo prospectivo conduzido por X. Ayral et al (1993), 84 pacientes foram submetidos a uma condroscopia sob anestesia local, com tolerabilidade classificada como "boa" em 62% dos pacientes, "muito boa" - 28%. 25% desses pacientes não sentiram dor e 75% observaram dor menor durante ou imediatamente após o procedimento. A atividade motora diária após a artroscopia foi difícil em 79% dos pacientes (até 1 dia - em 44%, até 2 dias - em 55%, até 1 semana - em 79%). No final do primeiro mês após a condroscopia, 82% dos pacientes relataram melhora.

JB McGintyn RA Matza (1978) avaliou a precisão diagnóstica da artroscopia realizada sob anestesia geral ou local por meio de imagem pós-ortográfica com artrotomia. Verificou-se que a artroscopia foi um pouco mais precisa se realizada sob anestesia local (95%) do que sob anestesia geral (91%). No entanto, deve-se enfatizar que a realização de artroscopia sob anestesia local requer mais preparação, mesmo para artroscopistas experientes.

Artroscópio com lente de vidro pequena

A artroscopia da articulação do joelho é freqüentemente realizada usando um artroscópio com lente de vidro de 4 mm e um trocarte de 5,5 mm. Em alguns pacientes com contraturas de ligamentos ou tensão muscular residual (devido à anestesia local), a parte posterior da articulação tibio-femoral pode ser inacessível a um artroscópio padrão (4 mm). O artroscópio com uma lente de 2,7 mm tem um campo de visão comparável a um artroscópio padrão e, na maioria dos casos, permite examinar todas as partes da articulação. A irrigação constante da articulação do joelho, fornecida por um artroscópio de 2,7 mm, é suficiente para limpar a junta de sangue e várias partículas e fornecer um campo claro para a visualização. Tecnicamente, um ângulo de visão de 25-30 ° oferece uma visão ampla e melhor. Os artroscópios de fibra óptica de menor diâmetro (1,8 mm) podem ser inseridos na articulação através do furo de perfuração ao invés de através da incisão, mas apresentam uma série de inconvenientes: um campo de visão menor, uma imagem mais aborrecida e granulada, devido à transferência da imagem ao longo das fibras e a pior irrigação, bem como uma tendência de inflexão e quebra de fibras ópticas, o que muitas vezes leva a obter apenas uma imagem direta. Segundo esses autores, a sensibilidade desses artroscópios em comparação com o padrão na detecção de defeitos da cartilagem é de 89% e a membrana sinovial - 71%.

Os resultados de um estudo prospectivo, aberto e não controlado conduzido por H. Ayral e co-autores (1993) indicam uma melhora no bem-estar em 82% dos pacientes 1 mês após a condroscopia. Acredita-se que a lavagem da cavidade articular, realizada durante o procedimento (geralmente cerca de 1 litro de solução isotônica de cloreto de sódio) proporciona uma melhora clínica das manifestações da síndrome articular, que é confirmada pelos dados de estudos controlados e neutraliza o potencial dano deste procedimento invasivo.

[7],

Avaliação artroscópica da gravidade do dano da cartilagem na osteoartrite

[8], [9], [10], [11], [12]

Sistemas de classificação tradicionais

Para avaliar a dinâmica do dano da cartilagem articular na osteoartrite, especialmente sob a influência do tratamento em curso, são necessários sistemas de avaliação quantitativa, fornecendo os três parâmetros principais dessas lesões: profundidade, tamanho e localização. Até à data, muitos sistemas de classificação artroscópica diferentes são conhecidos.

Alguns dos sistemas de classificação levam em conta apenas a profundidade das lesões da cartilagem articular e fornecem informações qualitativas sobre a superfície da cartilagem, não fornecendo uma abordagem quantitativa para a gravação das lesões da cartilagem. Em outros sistemas, uma combinação da profundidade e tamanho da condropathy mais grave da superfície articular é levada em consideração para uma categoria descritiva, mas há muitas discrepâncias. Uma breve descrição dos sistemas de classificação é dada abaixo.

O sistema de classificação proposto por RE Outerbridge (1961) divide o dano da cartilagem pelo grau:

• Grau I - amaciador e inchaço da cartilagem sem rachaduras (condromalácia verdadeira);
• II - fragmentação da cartilagem e formação de rachaduras com um diâmetro de 0,5 polegadas ou menos;
• III - fragmentação da cartilagem e formação de rachaduras com diâmetro superior a 0,5 polegadas;
• IV - erosão da cartilagem envolvendo o osso subcondral.

Verifica-se que os graus II e III têm a mesma profundidade e para eles o tamanho é descrito, enquanto os graus I e IV não são avaliados em detalhes. Além disso, o tamanho das rachaduras (graus II e III) não é um valor constante.

RP Ficat et al (1979) dividido dano na cartilagem em condromalacia fechado e aberto, e fechado condromalacia (grau I) é verdadeira condromalacia (amolecimento e inchaço), e uma posição aberta (II grau) - aberto (a presença de fendas) condropatia. De acordo com este sistema, uma lesão correspondente ao primeiro grau começa com 1 cm ^{2 de} área e se espalha progressivamente em todas as direções. Esta descrição leva à inconsistência na questão da área total afetada pela superfície da cartilagem. O grau II inclui três profundidades diferentes de condropathy: rachaduras superficiais e profundas e envolvimento do osso subcondral no processo sem especificar o tamanho. Conseqüentemente, neste sistema não há uma abordagem quantitativa precisa para avaliar o grau de destruição da cartilagem articular.

Características dos sistemas de classificação para avaliação artroscópica do dano da cartilagem articular

Autor	Descrição da superfície da cartilagem articular	Diâmetro	Localização
RE Outerb ridge, 1961	I - espessamento e inveja	I - a descrição está faltando	Começa mais frequentemente na superfície medial da patela; então o "espelho" se estende até a superfície lateral da área intercondilar dos côndilos do fêmur; borda superior do côndilo femoral medial
	II - Fragmentação e Cracking	II - menos de 0,5 polegadas
	III - Fragmentação e fissuração	III - mais de 0,5 polegadas
	IV - cartilagem e osso subcondral	IV - nenhuma descrição disponível
Caso Sai dos sais, 1978	I - erosão da cartilagem superficial	I-1 cm ou menos	Patela e as superfícies dianteiras do fêmur
	II - erosão da cartilagem mais profunda	II -1-2 cm
	III - a cartilagem está completamente erodida, o osso subcondral está envolvido	III - 2-4 cm
	IV - cartilagem articular completamente desestruturada	IV - "área ampla"
RP Float etal .. 1979	I - condromalácia fechada; simples espessamento (bolhas simples) macroscópicamente, a superfície está intacta, variando graus de expressão de simples espessamento até "edema profundo", perda de elasticidade	I - 1 cm, então a lesão se espalha progressivamente em todas as direções	Superfície lateral
	II - condromalácia aberta: A) fissuras - simples ou múltiplas, relativamente rasas ou que se estendem para o osso subcondral B) ulceração - perda "localizada" da substância da cartilagem com envolvimento do osso subcondral. A superfície do osso pode parecer "polida" (ebournection do osso) Chondrosclerose - a cartilagem é excessivamente compacta, incompressível	II - nenhuma descrição disponível	A superfície medial (violação das relações das juntas de 2 ° ou mais)
	Formação de "fragmentos" de cartilagem - múltiplos, separados uns dos outros por rachaduras profundas que se estendem até o osso subcondral. Alterações da superfície - ruptura da cartilagem; sulcos longitudinais, determinados ao longo do eixo de movimento da junta	Não localizado, no entanto, toda a área de contato está envolvida	Com o centro na crista separando as superfícies medial e distante
J. Beguin, B. Locker, 1983	Eu - amaciante, infortúnio II - rachaduras na superfície III - rachaduras profundas que se estendem até o osso subcondral IV - envolvimento do osso subcondral	Falta a descrição	Falta a descrição
JNInsall, 1984	I - inchaço e amaciamento da cartilagem (condromalácia fechada) II - rachaduras profundas que se estendem para o osso subcondral III - razvoloknenie IV - alterações erosivas e envolvimento do osso subcondral (osteoartrose)	Falta a descrição	I-IV: o centro da crista da patela com a extensão igualmente nas superfícies medial e lateral da patela IV: as superfícies opostas ou "espelho" do fêmur também estão envolvidas. O terço superior e inferior da patela geralmente está um pouco intacto, o fêmur está ligeiramente envolvido
G. Bently, J. Dowd, 1984	I - desfibrilação ou rachaduras	I - menos de 0,5 cm	Na maioria das vezes, na junção das superfícies da patela medial e distante
	II - rachaduras ou rachaduras	II - 0,5-1 cm
	III - rachaduras ou rachaduras	III -1-2 cm
	IV - desfibrilação com ou sem envolvimento ósseo subcondral	IV - mais de 2 cm

Na classificação proposta por G. Bently, J. Dowd (1984), os graus I, II e III apresentam as mesmas características (rachaduras ou rachaduras), e as diferenças entre graus são baseadas no diâmetro das lesões. Não há menção à verdadeira condromalácia. Os graus de IV correspondem a duas profundidades diferentes de condromalácia: dilatação com ou sem envolvimento do osso subcondral, com um tamanho fixo superior a 2 cm. Uma questão razoável é sobre o grau de lesão que corresponde ao envolvimento de um osso subcondral com um diâmetro inferior a 2 cm?

SW Cassels (1978) estimou o diâmetro das lesões em centimetros e a profundidade relativa das lesões, assumindo inicialmente que a menor profundidade de lesões corresponde a um diâmetro menor. Nesse caso, qual o grau que corresponde às lesões superficiais que envolvem toda a superfície articular?

Assim, os sistemas acima não fornecem informações suficientes sobre a profundidade, tamanho e localização do dano da cartilagem. Além disso, o sistema de avaliação deve ser aplicável à articulação do joelho como um todo e a cada uma das suas três divisões: patelofemoral, medial e lateral tiobiomoral. No entanto, sem o mapeamento quantitativo da articulação, a descrição da localização da condropathy fora desta superfície conjunta permanece qualitativa.

Sistemas de classificação modernos

Em 1989, FR Noyes, CL Stabler propôs seu sistema de classificação de dano à cartilagem articular. Eles dividiram a descrição da superfície articular (cartilagem / osso subcondral), a profundidade da lesão, o diâmetro e a localização das lesões. Os autores distinguem três graus de violação da superfície articular: 1º grau - a superfície articular está intacta; 2º grau - a superfície articular está quebrada, a lesão aberta; 3º grau - envolvimento ósseo. Cada um desses graus é dividido em tipos A ou B dependendo da profundidade da lesão. Grau 1 implica condromalácia. O tipo 1A corresponde a um grau moderado de amaciamento da cartilagem articular; tipo 1B - amaciamento significativo com inchaço da superfície articular. Grau 2 é caracterizado por qualquer destruição da superfície articular sem envolvimento ósseo visualizado. As lesões de tipo 2A incluem fissuras superficiais (menos da metade da espessura da cartilagem); tipo 2B - mais da metade da espessura (rachaduras profundas até o osso). Grau 3 indica o envolvimento do osso. O tipo AO assume que o contorno ósseo normal é preservado; Tipo ZB - indica cavitação ou erosão da superfície óssea. O diagrama da articulação do joelho mostra todas as lesões detectadas, e o diámetro de cada uma delas é estimado pelo pesquisador em milímetros usando um "gancho" especial graduado. Dependendo do diâmetro e da profundidade da lesão, uma escala pontual é utilizada para quantificar a gravidade da condropathy em cada departamento de juntas e, em última instância, para realizar uma conta conjunta.

O sistema FR Noyes, CL Stabler foi a primeira tentativa de pesquisadores de fazer uma avaliação quantitativa da condropathy, portanto não é sem inconvenientes:

• Todo o dano da cartilagem é representado nos diagramas da articulação do joelho na forma de um círculo completo com um diâmetro determinado por meio de um "gancho" graduado. Este não é um método suficientemente objetivo para estimar o tamanho, uma vez que a maioria das lesões de cartilagem não tem uma forma estritamente circular, muitas vezes são ovais ou não têm forma definida. Além disso, as alterações degenerativas da cartilagem podem geralmente assumir a forma da lesão mais profunda no centro, cercada por uma zona de lesão superficial da cartilagem; e este diâmetro não pode ser aplicado a esta zona de "lesão circundante" com uma forma de coroa.
• Qualquer lesão com menos de 10 mm de diâmetro não é considerada clinicamente significativa, o que leva à perda de sensibilidade da técnica. Ao monitorar a ação do fármaco básico, devem ser descritas, mesmo as menores, lesões.
• Uma escala pontual para avaliar a profundidade e o diâmetro do dano da cartilagem ao mesmo tempo é arbitrária; não se baseia nem na metodologia estatística, nem na avaliação clínica e na consideração da gravidade dessas lesões.

O mais novo dos métodos propostos de avaliação artroscópica da condropathy são propostos por Kh. Aura1 e co-autores (1993, 1994), M. Dougados e co-autores (1994).

A primeira dessas técnicas baseia-se em uma avaliação geral subjetiva da condropathy pelo pesquisador; baseia-se em uma escala analógica visual de 100 milímetros (VAS), com "0" correspondente à ausência de condropathy, e "100" - a condropathy mais severa. Um VAS é usado para cada superfície articular da articulação do joelho: a patela, o bloqueio (trochlea), os côndilos medial e lateral, o platô medial e lateral da tíbia. O escore VAS é realizado para cada uma das três seções da articulação do joelho e é obtido pela média das contas VAS para as duas superfícies articulares correspondentes do departamento conjunto.

A segunda técnica é mais objetiva e baseia-se numa abordagem analítica que inclui um diagrama articular da articulação do joelho com uma gradação da localização, profundidade e tamanho de todas as lesões da cartilagem existentes.

Localização

O procedimento inclui 6 zonas de detecção: patela, bloqueio (fossa intermiscus), côndilos medial e lateral (separadamente), platô medial e lateral da tíbia (separadamente).

Profundidade

O sistema é baseado na classificação de condropathy proposta pelos artroscopistas franceses J. Beguin, B. Locker (1983), que distingue 4 graus de dano da cartilagem:

• Grau 0 - cartilagem normal;
• Grau I - condromalácia, incluindo amolecimento com edematoso ou sem ele; pode corresponder ao grau 1, tipos A e B por FR Noyes, CL Stabler (1989);
• Grau II - na cartilagem existem rachaduras superficiais, soltas ou múltiplas, que dão à superfície uma aparência "aveludada"; Este grau também inclui erosão superficial. Rachaduras e erosões não atingem a superfície do osso subcondral. Pode corresponder ao grau de 2Apo FR Noyes, CL Stabler, 1989 (ou seja, lesões que ocupam menos da metade da espessura da cartilagem);
• Grau III - existem rachaduras profundas na superfície cartilaginosa até o osso subcondral, que não são visualizadas diretamente, mas podem ser detectadas com uma sonda artroscópica; O grau III pode ser na forma de uma "boca de um tubarão" ou uma parte separada da cartilagem, formada devido a uma única rachadura profunda, "carne de caranguejo" devido a múltiplas rupturas profundas. Grau III também inclui ulceração de cartilagem profunda, que forma uma cratera, que permanece coberta com uma fina camada de cartilagem. Pode corresponder ao grau 2B para FR Noyes, CL Stabler, 1989 (ou seja, lesões que ocupam mais da metade da espessura da cartilagem);

Na osteoartrose da articulação do joelho, a destruição da cartilagem articular muitas vezes se manifesta sob a forma de uma combinação de diferentes graus de gravidade, quando as áreas mais afetadas são cercadas por zonas de lesões menos pronunciadas.

Para criar uma conta unificada de condropatrias, utilizou-se uma análise multivariada utilizando regressão logística múltipla, na qual o valor dependente foi a avaliação geral das condropatias pelo pesquisador utilizando VAS e independente - a profundidade eo tamanho das lesões. Assim, foram criados dois sistemas de avaliação de condropatinas: o sistema de pontuação SFA e o sistema de classificação SFA.

Conta SFA - uma variável com valores de "0" a "100", obtida para cada departamento da junta de acordo com a fórmula:

Conta SFA = A + B + C + D,

Onde A = tamanho (%) de dano do 1º grau x 0,14;

B = tamanho (%) de dano de grau II x 0,34;

C = tamanho (%) de dano de grau III x 0,65;

D = tamanho (%) de dano do quarto grau x 1,00.

Tamanho (%) = percentagem média de área da superfície do medial do côndilo femoral e tibial planalto da medial (tibiofemoralny medial separados - TFO), o côndilo femoral lateral e planalto lateral da tíbia (TFO lateral) ou tróclea e patela (patelo-femoral separados - PPO).

Os fatores de gravidade das condropatrias (0,14, 0,34, 0,65, 1,00) foram obtidos por análise paramétrica multivariada.

O grau SFA é semiquantitativo. Os valores acima (tamanho (%) de danos dos graus I-IV são substituídos na fórmula para obter o grau total (ou categoria de gravidade da condropathy do departamento) para cada uma das seções da articulação do joelho. A fórmula para cada departamento é obtida por uma análise multivariada não paramétrica usando análise de regressão; total - 6 categorias para PFD (0-V) e 5 categorias para TFO medial e lateral (0-IV). Um exemplo de cálculo do escore SFA e do grau SFA é apresentado na Tabela. 20.

[13], [14], [15], [16], [17],

Sistema ACR

Em 1995, o comitê ACR propôs um sistema para calcular o dano da cartilagem (sistema de pontuação para cartilagem). Este sistema leva em consideração a profundidade, o tamanho e a localização do dano da cartilagem com posterior inserção de dados no diagrama da articulação do joelho. A profundidade de cada dano é estimada por grau (classificação de Noyes FR, Stabler CL, 1989); O tamanho de cada dano está em porcentagem. Uma escala de ponto é usada para calcular o escore total, o chamado resultado de dano. A confiabilidade do último foi avaliada por D. Klashman e co-autores (1995) em um estudo cego: filmagens de 10 varreduras artroscópicas foram examinadas duas vezes por três reumatologistas artroscópicos, com alta confiabilidade como especialista em dois estudos (r = 0,90, 0,90; 0 , 80, p <0,01 para cada), e entre especialistas (r = 0,82, 0,80, 0,70, p <0,05 para cada).

[18], [19], [20], [21]

Análise comparativa de confiabilidade, significância e sensibilidade às mudanças nos sistemas artroscópicos SFA, VAS

X. Ayral e co-autores (1996) encontraram uma estreita correlação entre a avaliação quantitativa artroscópica da condropathy e uma avaliação de raio-x do estreitamento do gap articular em condições de carga de peso, a saber, o seguinte:

1. avaliação geral da condropathy (VAS) e estreitamento do intervalo de junção radiográfica (PC) da articulação medial, expresso em% (r = 0,664; p <0,0001);
2. SFA e estreitamento do PC no TFO medial e lateral, expresso em mm (r = -0,59, p <0,01 e r = -0,39, p <0,01, respectivamente);
3. SFA graus RSSCH e estreitando no TFO medial e lateral, expressa em mm (r = -0,48; p <0,01 e r = -0,31; p <0,01, respectivamente). Apesar desses resultados, a artroscopia foi mais sensível do que a radiografia: mesmo a erosão profunda e generalizada da cartilagem pode permanecer não diagnosticada em radiografias, mesmo quando carrega uma radiografia ponderada. Dos 33 pacientes com osteoartrite, fiáveis por critérios do ACR, a medial cartão RSSCH estreitamento conjunto que tinham menos de 25% durante a radiografia de carga, 30 durante condropatia artroscopia foi detectado com um EVA-pontuação média de 21 mm (2-82 mm), e mais 10 mm em 24 pacientes.

X. Ayral et al (1996) descobriram uma correlação estatisticamente significativa (p <0,05) entre o dano da cartilagem articular: 1) três divisões joelho (medial, lateral, PFD) e a idade do paciente; e 2) a articulação medial e o índice de massa corporal. Quando se efectua a artroscopia segunda aparência após 1 ano (41 pacientes), os mesmos autores demonstraram que as mudanças de gravidade da lesão da cartilagem correlacionadas com as mudanças no sistema músculo-esquelético insuficiência funcional (índice Lequesne: r = 0,34; p = 0,03) e Qualidade vida (AIMS2: r = 0,35, p = 0,04). Neste mesmo estudo, VAS-pontuação cartão articular medial alterado de 45 ± 28 na linha de base para 55 + 31 após 1 mês (p = 0,0002), e SFA-pontuação - a partir de 31 + 21-37 + 24 (p = 0 , 0003). Resultados semelhantes com elevada artroscopia sensibilidade a alterações dinâmicas na cartilagem, também obtido Y. Fujisawa et al (1979), T. Raatikainen et al (1990) e V. Listrat et al (1997) na avaliação dinâmica das alterações no artroscópica cartilagem articular de pacientes com osteoartrite sob a influência da terapia condroprotetiva (hialuronano).

O uso da técnica microscópica permite visualizar artroscópicamente mudanças que são inacessíveis a outros métodos de investigação.

Assim, a artroscopia, realizada com anestesia local, é um método adequado de diagnóstico instrumental da osteoartrite e também pode ser usada para controlar a eficácia do tratamento, principalmente modificando o curso da doença (DMOAD).

[22], [23], [24]