Diagnóstico radiológico da osteoartrose

Apesar do rápido desenvolvimento, nos últimos anos, de métodos modernos de imagem médica, como ressonância magnética, tomografia computadorizada por raios X e expansão das capacidades de diagnóstico por ultrassom, o diagnóstico radiológico da osteoartrose continua sendo o método objetivo mais comum para diagnosticar e monitorar a eficácia do tratamento da osteoartrose. Isso se deve à disponibilidade desse método, à simplicidade da pesquisa, à relação custo-benefício e ao conteúdo informativo suficiente.

Em geral, o diagnóstico radiográfico da osteoartrose baseia-se na detecção de estreitamento do espaço articular, osteoesclerose subcondral e osteófitos (OF), sendo o grau de estreitamento do espaço articular radiográfico de importância diagnóstica primária. As radiografias articulares podem mostrar áreas de ossificação da cápsula articular (osteoartrose tardia). Na forma nodular da osteoartrose, a maior importância diagnóstica é a detecção de osteófitos, às vezes acompanhada de destruição grave das superfícies articulares (a chamada artrose erosiva).

O espaço articular radiografado, sendo preenchido por cartilagem e uma camada de líquido sinovial, que não produzem imagem nos raios X, tem a aparência de uma faixa mais transparente entre as superfícies articulares.

A espessura total da cartilagem articular em radiografias é determinada pela medição da largura do espaço articular radiográfico entre as superfícies articulares das epífises ósseas. Deve-se notar que a largura do espaço articular radiográfico ainda é usada como o principal indicador no diagnóstico de osteoartrite, e a radiografia padrão das articulações do joelho em projeções direta e lateral é recomendada pela OMS e ILAR como o método de escolha para avaliar a dinâmica das alterações na cartilagem articular durante ensaios clínicos de medicamentos. O estreitamento do espaço articular radiográfico corresponde a uma diminuição no volume da cartilagem articular, e a osteosclerose subcondral e osteófitos nas bordas das superfícies articulares são considerados pela maioria dos pesquisadores como uma resposta do tecido ósseo a um aumento na carga mecânica na articulação, que por sua vez é o resultado de alterações degenerativas e uma diminuição no volume da cartilagem articular. O acima exposto é importante não apenas para o diagnóstico de osteoartrite, mas também para avaliar a progressão da doença e o tratamento.

Os sintomas radiológicos indicados são considerados específicos para osteoartrite e estão incluídos na lista de critérios radiológicos para diagnóstico desta doença juntamente com os clínicos.

Métodos para otimizar o diagnóstico radiológico da osteoartrite

Como já mencionado, os métodos para avaliar a progressão da osteoartrite baseiam-se na identificação da dinâmica radiográfica nas articulações. Deve-se levar em consideração que a dinâmica das alterações radiográficas na osteoartrite é caracterizada por uma taxa lenta: a taxa de estreitamento do espaço articular radiográfico em pacientes com gonartrose é de aproximadamente 0,3 mm por ano. Os resultados de estudos de longo prazo de alterações radiográficas em pacientes com osteoartrite nas articulações do joelho que receberam tratamento anti-inflamatório não hormonal mostraram a ausência de progressão radiográfica da doença após 2 anos de observação e diferenças mínimas entre os grupos de pacientes que receberam tratamento e o controle. A ausência de alterações confiáveis em estudos de longo prazo dá razão para supor que os sintomas radiográficos da osteoartrite na radiografia padrão das articulações permanecem relativamente estáveis por um longo tempo. Portanto, para avaliar a dinâmica das alterações, é preferível usar tecnologias de raios X mais sensíveis, uma das quais é a radiografia microfocal das articulações.

Os aparelhos de raios X microfocais utilizam tubos de raios X especiais com uma fonte pontual de radiação. A radiografia microfocal quantitativa com ampliação direta da imagem demonstra sensibilidade suficiente para detectar pequenas alterações na estrutura óssea. Com esse método, a progressão da osteoartrite e o efeito do tratamento podem ser registrados e medidos com precisão em um intervalo de tempo relativamente curto entre os exames. Isso é alcançado padronizando o exame e utilizando um procedimento de medição radiográfica, melhorando a qualidade das radiografias obtidas das articulações com ampliação direta da imagem, o que permite o registro de detalhes estruturais ósseos invisíveis em radiografias padrão. A OMS/ILAR recomenda a medição manual da largura do espaço articular radiográfico usando o método de Lequesne com uma lente de aumento e calculando a largura do espaço articular radiográfico em diferentes pontos. Essas medições mostram que o coeficiente de variação com medições repetidas é de 3,8%. O desenvolvimento de microcomputadores e da tecnologia de análise de imagens proporciona uma avaliação mais precisa das alterações na anatomia articular do que os métodos manuais. O processamento digital da imagem de raios X da articulação permite a medição automática da largura do espaço articular usando um computador. O erro do pesquisador é praticamente excluído, porque a precisão das medições repetidas é definida pelo próprio sistema.

Do ponto de vista da eficiência diagnóstica, simplicidade e facilidade de uso, os dispositivos móveis de diagnóstico por raios X com suporte para arco em C multiposições, amplamente utilizados na prática mundial, são de particular interesse. Dispositivos desta classe permitem o exame do paciente em qualquer projeção sem alterar sua posição.

Digno de atenção é o método de radiografia funcional das articulações do joelho, que consiste na realização de 2 radiografias consecutivas da articulação do joelho com o paciente em pé em projeção anterior direta com apoio predominante no membro examinado (a 1ª imagem - com a articulação do joelho totalmente esticada, a 2ª - com flexão em um ângulo de 30 °). Os contornos dos elementos ósseos que formam a lacuna radiográfica da articulação da 1ª e 2ª radiografias foram transferidos para o papel e inseridos sequencialmente em um computador usando um scanner, após o qual o grau de dano à cartilagem hialina da articulação do joelho foi determinado pela diferença na proporção das áreas lateral e medial entre a 1ª e a 2ª radiografias (o estágio da osteoartrose foi avaliado de acordo com Hellgen). Normalmente, era de 0,05 ± 0,007; para o estágio I - 0,13 ± 0,006; para o estágio II - 0,18 ± 0,011; para o estágio III - 0,3 ± 0,03. Há uma diferença significativa entre os valores normais e aqueles no estágio I (p < 0,001): entre os estágios I e II a diferença é confiável (p < 0,05), entre os estágios II e III da osteoartrite - uma diferença significativa (p < 0,001).

Os dados obtidos indicam que a planimetria radiográfica da articulação do joelho durante a radiografia funcional mostra objetivamente o estágio da osteoartrose da articulação do joelho.

O método de radiografia funcional com carga permitiu estabelecer que, em 8 pacientes, nos quais alterações patológicas não foram detectadas pela radiografia tradicional, houve uma diminuição inicial na altura do espaço articular radiográfico. Em 7 pacientes, foi estabelecido um grau mais grave de dano. Assim, o diagnóstico foi alterado em 15 (12,9+3,1%) pacientes.

Juntamente com o método tradicional de exame radiográfico da articulação do joelho - exame da articulação do joelho em projeções padrão com o paciente em posição horizontal - existe um método de exame dessa articulação em posição vertical. De acordo com VA Popov (1986), uma imagem da articulação do joelho tirada em posição horizontal não reflete as reais condições mecânicas da articulação sob carga de peso corporal. Ele propôs realizar um exame da articulação do joelho em posição ortostática com apoio predominante no membro a ser examinado. SS Messich et al. (1990) sugeriram que a melhor posição para o diagnóstico de osteoartrite é a flexão do joelho em 28° com o paciente em posição ereta, também com apoio predominante no membro a ser examinado, uma vez que estudos biomecânicos mostraram que a lesão inicial da cartilagem hialina da articulação do joelho é notada nas partes posteriores dos côndilos femorais, localizados em um ângulo de 28° no plano sagital, uma vez que é nessa posição que atua a principal carga mecânica sobre a cartilagem (a posição fisiológica da articulação do joelho). H. Petterson et al. (1995) propuseram uma técnica para radiografia da articulação do joelho com carga, na qual a parte inferior da perna forma um ângulo de 5 a 10° em relação ao plano do filme e a articulação é adicionalmente flexionada em um ângulo de 10 a 15°. Segundo os autores, nessa posição, o raio central é direcionado tangentemente ao plano do côndilo tibial e o espaço articular será corretamente representado na imagem.

Assim, o uso direcionado dos recursos da radiografia clássica, levando em consideração as manifestações clínicas, permite em muitos casos confirmar ou pelo menos suspeitar da presença de dano em uma estrutura específica do complexo ligamento-menisco da articulação do joelho e decidir sobre a necessidade de exame adicional do paciente usando outros meios de imagem médica.

Sintomas radiográficos necessários para estabelecer um diagnóstico de osteoartrite primária

O estreitamento do espaço articular radiográfico é um dos sintomas radiográficos mais importantes, que tem correlação direta com alterações patológicas que ocorrem na cartilagem articular. O espaço articular radiográfico em diferentes partes da articulação tem larguras diferentes, o que se deve à diminuição desigual do volume da cartilagem articular em diferentes áreas da superfície articular. De acordo com as recomendações da OMS/ILAR, a largura do espaço articular radiográfico deve ser medida na área mais estreita. Acredita-se que, em uma articulação patologicamente alterada, essa área sofre a carga mecânica máxima (para a articulação do joelho, essas são mais frequentemente as seções mediais, para a articulação do quadril - as superomediais, menos frequentemente - as superolaterais). Os marcos anatômicos usados para medir o espaço articular em radiografias de grandes articulações incluem:

• para superfícies convexas (cabeça e côndilos do fêmur) - a camada cortical da placa terminal da superfície articular do osso;
• para superfícies côncavas (borda do acetábulo, côndilos proximais da tíbia) - a borda da superfície articular na base da cavidade glenoidal.

A osteoesclerose subcondral é uma compactação do tecido ósseo localizado diretamente sob a cartilagem articular. Geralmente, esse sintoma radiográfico é consequência do atrito de superfícies ósseas articulares irregulares expostas umas contra as outras. É detectada nos estágios finais da osteoartrose, quando o espaço articular é estreitado acentuadamente. Esse sintoma indica um processo degenerativo-destrutivo profundo na cartilagem articular ou mesmo o desaparecimento desta. A violação da integridade da cartilagem articular, precedendo sua redução quantitativa, pode ser resultado da compactação do tecido ósseo cortical e trabecular localizado diretamente sob a cartilagem. A compactação do tecido ósseo subcondral na área das superfícies articulares dos ossos é medida em três pontos igualmente espaçados ao longo da borda articular; os resultados da medição podem ser calculados em média.

Osteófitos são crescimentos ósseos patológicos limitados, de várias formas e tamanhos, que ocorrem com inflamação produtiva do periósteo nas bordas das superfícies articulares dos ossos – um sintoma radiográfico característico da osteoartrite. Nos estágios iniciais da osteoartrite, eles se parecem com afiações ou pequenas formações ósseas (de até 1-2 mm) nas bordas das superfícies articulares e nos pontos de fixação dos ligamentos das próprias articulações (nas articulações do joelho, ao longo das bordas dos tubérculos intercondilares da tíbia, nos pontos de fixação dos ligamentos cruzados; nas articulações do quadril, ao longo das bordas da fossa da cabeça femoral, em sua superfície medial, no ponto de fixação do ligamento da própria cabeça femoral).

À medida que a gravidade da osteoartrite aumenta e o estreitamento do espaço articular progride, os osteófitos aumentam de tamanho, adquirindo diferentes formas, como "lábios" ou "cristas", crescimentos ósseos retilíneos ou "exuberantes" sobre uma base larga ou estreita. Nesse caso, a cabeça e o encaixe articular podem aumentar significativamente de diâmetro, tornando-se mais maciços e "achatados". O número de osteófitos pode ser contado separadamente ou em conjunto em ambas as articulações, e seus tamanhos podem ser determinados pela largura na base e pelo comprimento. Alterações no número de osteófitos e em seus tamanhos são um indicador sensível da progressão da osteoartrite e do monitoramento da eficácia do seu tratamento.

Achados radiográficos não são necessários para o diagnóstico de osteoartrite primária

Defeito ósseo marginal periarticular. Embora esse achado radiográfico, que pode ser observado na osteoartrite, tenha sido definido por R. D. Altman et al. (1990) como "erosão da superfície articular", o termo "defeito ósseo marginal periarticular" é preferível, pois não há caracterização histológica precisa dessas alterações detectáveis radiograficamente. Defeitos ósseos marginais também podem ser observados nos estágios iniciais da osteoartrite, e seu aparecimento pode ser causado por alterações inflamatórias na membrana sinovial. Alterações semelhantes foram descritas em grandes articulações e nas articulações das mãos. Tipicamente, na osteoartrite, esses defeitos são pequenos, com uma área de osteoesclerose na base. Ao contrário das erosões verdadeiras detectadas na artrite reumatoide, que não apresentam alterações escleróticas na base e são frequentemente identificadas no contexto da osteoporose periarticular, o tecido ósseo que circunda o defeito marginal periarticular não é rarefeito na osteoartrose.

Os cistos subcondrais são formados como resultado da reabsorção do tecido ósseo em áreas com alta pressão intra-articular (no local de maior carga na superfície articular). Nas radiografias, eles se parecem com defeitos em forma de anel de tecido ósseo trabecular no osso subcondral, com uma borda esclerótica claramente definida. Na maioria das vezes, os cistos subcondrais localizam-se na parte mais estreita do espaço articular e ocorrem durante uma exacerbação da doença. São característicos da osteoartrite das articulações do quadril e podem ser encontrados tanto na cabeça do fêmur quanto no teto do acetábulo. A dinâmica das alterações nos cistos subcondrais é avaliada por seu número e tamanho.

Os condromas calcificados intra-articulares são formados a partir de áreas de cartilagem articular necrótica e podem também ser um fragmento de tecido ósseo (osteófitos) ou produzidos pela membrana sinovial. Geralmente são pequenos, localizados entre as superfícies articulares dos ossos ou na lateral das epífises ósseas, apresentam diferentes formatos (redondo, oval, alongado) e uma estrutura irregular salpicada, devido à deposição de substâncias contendo cálcio no tecido cartilaginoso. Geralmente, não mais do que 1 a 2 condromas são encontrados em uma articulação.

Na articulação do joelho, o osso sesamoide (fabela) na fossa poplítea pode ser confundido com um condroma calcificado, que também altera sua forma, posição e tamanho na osteoartrite da articulação do joelho. A deformidade da fabela é um dos sintomas da osteoartrite da articulação do joelho.