Dengue

A dengue é uma doença infecciosa aguda, causada por um arbovírus zoonótico, com mecanismo de transmissão de patógenos transmissível, comum em países tropicais e subtropicais.

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Epidemiologia

A fonte do agente infeccioso é uma pessoa doente e macacos, nos quais a doença pode estar latente.

Em regiões endêmicas, existem focos naturais da doença, nos quais o vírus circula entre macacos, lêmures, esquilos, morcegos e, possivelmente, outros mamíferos. Os vetores são mosquitos do gênero Aedes (A. aegypti, A. albopictus, A. cutellaris, A. polinesiensis), e é possível que mosquitos dos gêneros Anopheles e Cilex desempenhem um papel específico.

Os mosquitos do gênero Aedes tornam-se infecciosos após sugarem sangue em 8 a 12 dias, dependendo das condições de temperatura. Sua capacidade de infectar permanece por toda a vida, ou seja, de 1 a 3 meses. No entanto, em temperaturas do ar abaixo de 22 °C, o vírus não se reproduz no corpo do mosquito, de modo que o alcance da dengue é menor do que o alcance dos mosquitos transmissores e se limita a 42 °N e 40 °S.

A infecção humana em regiões endêmicas levou à formação de focos antropúrgicos persistentes de infecção, independentemente das condições naturais. Nesses focos, a fonte do patógeno é uma pessoa doente que se torna infecciosa quase um dia antes do início da doença e permanece infecciosa durante os primeiros 3 a 5 dias da doença.

O principal portador do patógeno na população humana é o mosquito A. aeguti, que vive em habitações humanas. A fêmea do mosquito pica uma pessoa durante o dia. O mosquito é mais ativo a uma temperatura de 25-28 °C, na mesma temperatura seus números atingem um máximo, e o período de infectividade após a sucção de sangue é mínimo. Os seres humanos são altamente suscetíveis à dengue. A infecção ocorre mesmo com uma única picada de mosquito. Em humanos, cada um dos quatro tipos do vírus é capaz de causar a forma clássica da dengue e da febre hemorrágica da dengue. A imunidade após a doença é de curto prazo, dura vários anos, tipo específico, portanto, após a doença, uma pessoa permanece suscetível a outros sorotipos do vírus. Grandes epidemias estão sempre associadas à introdução de um tipo de vírus que não é característico de uma determinada região ou de regiões (países) onde não há incidência endêmica. A dengue clássica e a febre hemorrágica da dengue diferem significativamente. A dengue clássica é observada entre os moradores locais, principalmente crianças e visitantes de qualquer idade, e a dengue hemorrágica afeta principalmente crianças. O pico de incidência ocorre em duas faixas etárias: menores de 1 ano, que têm imunidade passiva contra outro tipo de vírus, e crianças de 3 anos que tiveram dengue clássica. No primeiro grupo, uma resposta imune é formada de acordo com o tipo primário, no segundo - de acordo com o tipo secundário. Febre hemorrágica da dengue grave - a síndrome do choque da dengue se desenvolve mais frequentemente quando infectada com o segundo tipo de vírus quando crianças que já tiveram dengue causada por vírus do tipo I, III ou IV são infectadas. Assim, durante a epidemia em Cuba em 1981, verificou-se que em mais de 98% dos pacientes, o curso grave da doença e a síndrome do choque da dengue estavam associados à infecção pelo vírus do tipo II na presença de anticorpos para o vírus do tipo I.

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Causas dengue

A dengue é causada por um arbovírus pertencente ao gênero Flavivirus, família Feaviviridae. O genoma é representado por RNA fita simples. O tamanho do vírion é de 40-45 nm. Possui uma membrana supercapsídica adicional, que está associada a propriedades antigênicas e hemaglutinantes. Sua estabilidade no ambiente é média, é bem preservado em baixas temperaturas (-70 °C) e em estado seco: é sensível à formalina e ao éter, é inativado quando tratado com enzimas proteolíticas e quando aquecido a 60 °C. Existem quatro sorotipos antigênicos conhecidos do vírus da dengue: DEN I, DEN II, DEN III, DEN IV. O vírus da dengue é transmitido aos humanos por picadas de mosquitos e, portanto, pertence ao grupo ecológico dos arbovírus. Não foi estabelecida nenhuma dependência pronunciada do quadro clínico em relação ao sorotipo do vírus. O vírus tem atividade citopática fraca. Sua replicação ocorre no citoplasma das células afetadas. Em macacos, causa infecção assintomática com desenvolvimento de forte imunidade. O vírus é patogênico para camundongos brancos recém-nascidos quando infectado no cérebro ou por via intraperitoneal. O vírus se multiplica em culturas de tecidos de rins de macacos, hamsters e testículos de macacos, bem como em linhagens celulares HeLa e KB e pele humana.

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Patogênese

A infecção ocorre pela picada de um mosquito infectado. A replicação primária do vírus ocorre nos linfonodos regionais e nas células endoteliais vasculares. Ao final do período de incubação, desenvolve-se viremia, acompanhada de febre e intoxicação. Como resultado da viremia, vários órgãos e tecidos são afetados. É com danos aos órgãos que uma onda repetida de febre está associada. A recuperação está associada ao acúmulo de anticorpos que se ligam ao complemento e neutralizam o vírus no sangue, que persistem por vários anos.

Um padrão de patogênese semelhante é característico da dengue clássica, que se desenvolve na ausência de imunidade ativa ou passiva prévia.

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Sintomas dengue

Os sintomas da dengue podem estar ausentes ou podem ocorrer como febre indiferenciada, dengue ou dengue hemorrágica.

Em casos clinicamente expressos, o período de incubação da dengue dura de 3 a 15 dias, mais frequentemente de 5 a 8 dias. Distingue-se entre a dengue hemorrágica clássica e atípica (sem síndrome do choque da dengue e acompanhada por ela).

A dengue clássica inicia-se com um curto período prodrômico. Durante esse período, observam-se mal-estar, conjuntivite e rinite. No entanto, o período prodrômico está ausente com mais frequência. Os sintomas da dengue começam com calafrios, um rápido aumento da temperatura para 38-41 °C, que persiste por 3-4 dias (o período inicial da doença). Os pacientes queixam-se de forte dor de cabeça, dor nos globos oculares, especialmente ao movimentar-se, músculos, grandes articulações, coluna e membros inferiores. Isso dificulta qualquer movimento e imobiliza o paciente (o nome da doença vem do inglês "dandy" - maca médica). Em casos graves da doença, além de forte dor de cabeça, podem ocorrer vômitos, delírio e perda de consciência. O sono é perturbado, o apetite piora, a boca fica amarga, a fraqueza e o mal-estar geral são pronunciados.

Desde o primeiro dia da doença, a aparência do paciente muda: o rosto fica intensamente hiperêmico, há injeção pronunciada dos vasos esclerais e hiperemia da conjuntiva. Enantema frequentemente aparece no palato mole. A língua fica saburrosa. Os olhos estão fechados devido à fotofobia. Um fígado aumentado é observado, mas não há icterícia. O aumento dos linfonodos periféricos é característico. Ao final do 3º ou 4º dia, a temperatura cai drasticamente para o normal. O período de apirexia geralmente dura de 1 a 3 dias, depois a temperatura sobe novamente para números elevados. Em alguns pacientes, o período de apirexia no auge da doença não é observado. Um sintoma característico é o exantema. A erupção cutânea geralmente aparece no 5º ou 6º dia da doença, às vezes antes, primeiro no tórax, na superfície interna dos ombros e, em seguida, se espalha para o tronco e membros. Uma erupção maculopapular é característica, geralmente acompanhada de coceira e deixa descamação.

A duração total da febre é de 5 a 9 dias. No hemograma, no período inicial, observa-se leucocitose moderada e neutrofilia. Posteriormente, leucopenia e linfocitose. Proteinúria é possível.

Na dengue atípica, observam-se febre, anorexia, cefaleia, mialgia, erupção cutânea efêmera e ausência de poliadenopatia. A duração da doença não excede 3 dias.

A dengue hemorrágica apresenta sintomas típicos, dos quais existem 4 principais: febre alta, hemorragias, hepatomegalia e insuficiência circulatória.

A febre hemorrágica da dengue começa com um aumento repentino da temperatura corporal para 39-40 °C, calafrios intensos, dor de cabeça, tosse e faringite. Ao contrário da dengue clássica, mialgia e artralgia são raras. Em casos graves, a prostração se desenvolve rapidamente. Os sinais característicos incluem hiperemia e inchaço acentuados da face, olhos brilhantes e hiperemia de todas as membranas visíveis. Vermelhidão semelhante à escarlatina em todo o corpo é frequentemente observada, contra a qual surge uma erupção cutânea pontilhada, principalmente nas superfícies extensoras das articulações do cotovelo e do joelho. Nos próximos 3 a 5 dias da doença, uma erupção cutânea maculopapular ou semelhante à escarlatina semelhante ao sarampo aparece no tronco e, em seguida, nos membros e na face. Dor na região epigástrica ou em todo o abdômen é notada, acompanhada de vômitos repetidos. O fígado fica dolorido e aumentado.

Após 2 a 7 dias, a temperatura corporal frequentemente cai para níveis normais ou baixos, os sintomas da dengue podem regredir e a recuperação ocorre. Em casos graves, o quadro do paciente piora. O sinal hemorrágico mais comum é um teste do laço positivo (a maioria dos pacientes desenvolve hematomas nos locais da injeção). Petéquias, hemorragias subcutâneas e sangramentos aparecem na pele. O número de plaquetas diminui significativamente e o hematócrito aumenta em 20% ou mais. Choque hipovolêmico é típico.

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Estágios

Grau			Sinais clínicos
Ouro		EU	Febre acompanhada de sintomas inespecíficos, a única manifestação de hemorragia é o resultado positivo do teste do laço (teste do laço)
		II	Sintomas de sangramento espontâneo grau III + (intradérmico, gengival, gastrointestinal)
	Síndrome do choque da dengue	III	Sintomas de estágio II + insuficiência circulatória, expressos por pulso frequente e fraco, diminuição da pressão de pulso ou hipotensão, pele fria e úmida e agitação
		4	Sintomas do estágio III + choque profundo, em que é impossível determinar a pressão arterial (PA - 0),

Em casos graves, após vários dias de febre alta, o estado do paciente piora repentinamente. Durante a queda de temperatura (entre o 3º e o 7º dia da doença), surgem sinais de distúrbios circulatórios: a pele fica fria, inchada, coberta de manchas, cianose da pele ao redor da boca e aumento da frequência cardíaca são frequentemente observados.

O pulso é rápido, os pacientes ficam inquietos e queixam-se de dor abdominal. Alguns pacientes ficam inibidos, mas depois ficam agitados, após o que ocorre o estágio crítico do choque. A condição piora progressivamente. Uma erupção petequial aparece na testa e nas extremidades distais, a pressão arterial cai acentuadamente, sua amplitude diminui, o pulso é filiforme, a taquicardia e a dispneia aumentam. A pele fica fria, úmida e a cianose aumenta. No 5º ou 6º dia, ocorrem vômitos com sangue, melena e convulsões. A duração do choque é curta. O paciente pode morrer dentro de 12 a 24 horas ou se recuperar rapidamente após medidas antichoque adequadas. A recuperação da febre hemorrágica da dengue com ou sem choque ocorre rapidamente e prossegue sem complicações. Um sinal prognóstico favorável é a restauração do apetite.

Os exames de sangue revelam trombocitopenia, hematócrito elevado, prolongamento do tempo de protrombina (em um terço dos pacientes) e do tempo de tromboplastina (em metade dos pacientes), hemofibrinogenemia, aparecimento de produtos de degradação da fibrina no sangue e acidose metabólica. Hemoconcentração (indicando perda de plasma) é quase sempre observada, mesmo em pacientes sem choque. O número de leucócitos varia de leucopenia a leucocitose leve. Linfocitose com linfócitos atípicos é frequentemente detectada.

Alguns pacientes apresentam sintomas de dengue, como danos no sistema nervoso central, a saber: convulsões, espasmos e comprometimento prolongado (mais de 8 horas) da consciência.

A dengue pode ser complicada por choque, pneumonia, encefalite, meningite, psicose e polineurite.

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Formulários

Existem duas formas clínicas da doença: clássica e hemorrágica (síndrome do choque da dengue).

A dengue clássica (sinônimos: dengue, febre quebra-ossos) é caracterizada por febre de duas ondas, artralgia, mialgia, exantema, poliadenite, leucopenia e um curso benigno da doença.

A dengue hemorrágica (ferbis hemorragka dengue, sinônimo - síndrome do choque da dengue) é caracterizada pelo desenvolvimento de síndrome trombohemorrágica, choque e alta mortalidade.

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Diagnósticos dengue

O diagnóstico da dengue segundo os critérios da OMS é baseado nos seguintes sintomas:

• aumento rápido da temperatura para 39-40 °C, persistindo por 2-7 dias;
• o aparecimento de sinais de síndrome trombohemorrágica (petéquias, púrpuras, hemorragias, sangramentos):
• fígado aumentado;
• trombocitopenia (menos de 100x10 ⁹ /l), aumento do hematócrito em 20% ou mais;
• desenvolvimento de choque.

Os dois primeiros critérios clínicos em combinação com trombocitopenia e hemoconcentração ou hematócrito elevado são suficientes para fazer o diagnóstico de dengue hemorrágica.

Também é necessário levar em consideração o histórico epidemiológico (permanência em área endêmica).

O diagnóstico da dengue (forma clássica) é baseado na presença de sintomas característicos: dores nas articulações e músculos, febre em duas ondas, erupção cutânea, linfadenopatia, periorbitária e cefaleia.

Na dengue clássica, podem ocorrer manifestações leves de diátese hemorrágica que não atendem aos critérios da OMS. Nesses casos, diagnostica-se dengue com síndrome hemorrágica, mas não dengue hemorrágica.

O diagnóstico da dengue baseia-se em estudos virológicos e sorológicos. Existem dois métodos principais para o diagnóstico da dengue: isolamento viral e detecção de títulos elevados de anticorpos contra o vírus da dengue (em soros sanguíneos pareados de vírus RSK, RTGA e RN). O isolamento viral fornece resultados mais precisos, mas esse tipo de pesquisa requer um laboratório especialmente equipado. Os testes sorológicos são muito mais simples e levam menos tempo para serem realizados. No entanto, reações cruzadas com outros vírus são possíveis. Isso pode ser a causa de resultados falso-positivos.

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Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da dengue (forma clássica) é feito com gripe, sarampo e febre flebotomínea.

A dengue (forma hemorrágica) é diferenciada da meningococcemia, sepse, malária tropical, febre Chikungunya e outras febres hemorrágicas.

Indicações para consulta com outros especialistas

Em caso de desenvolvimento de choque - consulta com um reanimador, em caso de complicações neurológicas (distúrbios de consciência, convulsões) - consulta com um neurologista.

Tratamento dengue

Não há tratamento etiotrópico para a dengue. Febre alta e vômitos causam sede e desidratação, portanto, os pacientes devem beber o máximo de líquidos possível. Na dengue hemorrágica sem choque, a terapia de reidratação é administrada, principalmente por via oral. Os pacientes devem ser monitorados de perto para detectar sinais precoces de choque.

Os pacientes devem ser hospitalizados imediatamente se algum dos seguintes sinais e sintomas de choque estiver presente:

• agitação ou inibição;
• extremidades frias e cianose ao redor da boca;
• pulso rápido e fraco;
• diminuição da pressão de pulso ou hipotensão;
• um aumento acentuado no hematócrito.

Aumento do hematócrito e desenvolvimento de acidose são indicações para administração parenteral de soluções alcalinas e poliiônicas. Em caso de choque, a administração de plasma ou substitutos de plasma é indicada. Na maioria dos casos, é necessário administrar no máximo 20-30 ml de plasma por 1 kg de peso corporal. A administração de fluidos deve ser mantida a uma taxa constante (10-20 ml/kg por hora) até que a respiração, o pulso e a temperatura melhorem claramente. Dextran 40 é um substituto eficaz do plasma. A oxigenoterapia é indicada. A eficácia de glicocorticoides e heparina é questionável. A terapia de reposição para dengue é interrompida quando o hematócrito diminui para 40%. Transfusão de sangue não é indicada. Antibióticos são prescritos em caso de complicações bacterianas. Em condições favoráveis, ocorre recuperação completa.

Períodos aproximados de incapacidade para o trabalho

É determinado individualmente dependendo do quadro clínico e da presença de complicações.

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Exame clínico

A dengue não requer observação médica de quem se recuperou da doença.

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Prevenção

A dengue é prevenida por meio de medidas que incluem a destruição de mosquitos e a neutralização de seus criadouros. Use equipamentos de proteção individual contra mosquitos. Telas em janelas e portas devem ser instaladas. A prevenção emergencial da dengue consiste no uso de imunoglobulina específica ou imunoglobulina do plasma de doadores residentes em áreas endêmicas.

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Previsão

A dengue clássica geralmente tem um prognóstico favorável; a mortalidade na dengue hemorrágica é de até 40%, com terapia adequada - de 5 a 10%. A maior mortalidade ocorre em crianças menores de 1 ano de idade.

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