Conjuntivite bacteriana e ceratite em crianças: diagnóstico e tratamento

A conjuntivite bacteriana em crianças é uma inflamação aguda da conjuntiva, geralmente causada por patógenos típicos da infância, como Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Staphylococcus aureus. A doença se manifesta com vermelhidão, sensação de areia nos olhos, lacrimejamento e uma secreção purulenta característica que faz com que as pálpebras grudem uma na outra, principalmente pela manhã. Em algumas crianças, a inflamação bacteriana pode se espalhar para a córnea, resultando em ceratite, que é mais perigosa devido ao risco de opacidade e diminuição da visão. [1]

A maioria dos episódios de conjuntivite bacteriana são autolimitados em 7 a 10 dias, mas os agentes antibacterianos tópicos aceleram moderadamente a recuperação clínica e a eliminação bacteriana, o que é importante para o conforto da criança e para reduzir as faltas à creche ou à escola. Os antibióticos são indicados para sinais claros de infecção bacteriana, desconforto intenso, em grupos organizados e em crianças que usam lentes de contato. [2]

A ceratite — inflamação da córnea — é considerada uma emergência. Em crianças, o uso de lentes de contato é um dos principais fatores de risco, especialmente se a higiene e o regime de uso forem inadequados. A ceratite causa dor, fotofobia, comprometimento visual e lacrimejamento intenso; requer avaliação urgente e início de terapia antimicrobiana, às vezes com culturas e regimes de tratamento intensificados. [3]

Uma situação clínica distinta é a oftalmia neonatal, quando a inflamação conjuntival é causada por Neisseria gonorrhoeae ou Chlamydia trachomatis durante os primeiros 28 dias de vida. Esses casos requerem terapia sistêmica e exame da mãe e dos contatos, pois os colírios tópicos são ineficazes. O diagnóstico precoce e o tratamento sistêmico adequado previnem complicações graves. [4]

Código de acordo com a CID 10 e a CID 11

Na Classificação Internacional de Doenças, Décima Revisão, a conjuntivite bacteriana é codificada no bloco H10 "Conjuntivite". Na prática, o tipo e a localização são especificados: a "conjuntivite mucopurulenta" é codificada em H10.0 com detalhes específicos para os olhos, e as formas agudas não especificadas são codificadas em H10.3. A ceratite é classificada no bloco H16 "Ceratite", que inclui úlcera de córnea, ceratite superficial sem conjuntivite, ceratoconjuntivite e outras subcategorias que permitem o registro da gravidade e das características da doença. [5]

A Classificação Internacional de Doenças, Décima Primeira Revisão, utiliza a seção 9A60 "Conjuntivite" com a subcategoria 9A60.3 "Conjuntivite mucopurulenta", bem como 9A60.1 "Conjuntivite folicular" e outras entradas para uma classificação precisa. Essa abordagem é conveniente para a vigilância epidemiológica e para a notificação de seguros. Para lesões da córnea, são utilizadas as categorias da seção "Doenças da córnea" e, se necessário, adiciona-se a pós-coordenação por gravidade e complicações. [6]

Tabela 1. Correspondência dos códigos principais

Situação clínica	Classificação Internacional de Doenças-10	Classificação Internacional de Doenças-11
Conjuntivite mucopurulenta	H10.0 (+ clareamento nos olhos)	9A60.3
Conjuntivite aguda, não especificada	H10.3	9A60.Z
Ceratite, úlcera de córnea	H16.0	Veja a seção "Doenças da córnea"
ceratoconjuntivite	H16.2	Veja a seção "Doenças da córnea"

Epidemiologia

A conjuntivite bacteriana é uma das causas mais comuns de "olho vermelho" em crianças, especialmente em ambientes institucionais. Os patógenos mais comuns na infância são Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Staphylococcus aureus. A doença é facilmente transmitida pelo contato com outras pessoas quando a higiene geral é inadequada. [7]

A maioria dos episódios é benigna e se resolve em 1 a 2 semanas. No entanto, os antibióticos tópicos reduzem moderadamente a duração dos sintomas e aceleram a eliminação bacteriana, diminuindo as faltas às creches e o fardo para a família. O maior efeito é observado nos primeiros 2 a 5 dias de tratamento. [8]

A ceratite bacteriana em crianças é menos comum do que a conjuntivite, mas representa uma ameaça maior à visão. O uso de lentes de contato é reconhecido como um dos principais fatores de risco, inclusive em regimes de ortoceratologia. A falta de desinfecção dos estojos de lentes de contato, o uso noturno e a natação com as lentes aumentam significativamente o risco de infecção por Pseudomonas. [9]

A oftalmia neonatal ocorre em 2-12% dos bebês e requer triagem organizada e vias de atendimento claras. Nos países desenvolvidos, as medidas profiláticas ao nascimento e o cuidado pré-natal das mães reduziram a incidência de casos graves de gonorreia, mas as infecções por clamídia continuam sendo um problema comum. [10]

Razões

A conjuntivite bacteriana é causada pela invasão de microrganismos no epitélio conjuntival, causando inflamação e exsudação local. Haemophilus influenzae e Streptococcus pneumoniae são comuns em crianças, enquanto Moraxella catarrhalis e Staphylococcus aureus são menos comuns. Clinicamente, isso é acompanhado por secreção aquosa purulenta e aderência palpebral matinal. [11]

A ceratite em crianças ocorre com mais frequência quando a barreira protetora da córnea é danificada. O uso de lentes de contato, microtraumas e a superfície seca criam um ponto de entrada para bactérias. A Pseudomonas aeruginosa está associada a lentes de contato e pode causar rapidamente um infiltrado central com afinamento estromal, o que ameaça a perfuração. [12]

As infecções perinatais desempenham um papel significativo nos recém-nascidos. A Neisseria gonorrhoeae causa um processo purulento hiperagudo com secreção abundante e edema, enquanto a Chlamydia trachomatis tem um curso subagudo e está frequentemente associada à pneumonite. Esses patógenos requerem terapia sistêmica para a criança e tratamento da mãe e dos parceiros sexuais. [13]

Fatores de risco

Os fatores de risco domésticos incluem grupos de crianças muito unidos, higiene inadequada das mãos, esfregar os olhos e partilhar toalhas. Estas circunstâncias aumentam a probabilidade de transmissão bacteriana e recorrência dentro da família. Melhorar a higiene e educar a criança reduz a frequência dos episódios. [14]

Os fatores de risco médicos incluem resfriados recentes, blefarite, obstrução da drenagem lacrimal e o uso de corticosteroides tópicos por outros motivos. Essas condições prejudicam a imunidade local e a estabilidade do filme lacrimal. A correção das condições associadas reduz o risco de recorrência. [15]

Os principais fatores de risco para ceratite são lentes de contato, microtraumatismos e natação com lentes de contato. O uso noturno, a desinfecção inadequada do estojo das lentes e o uso de água da torneira para a limpeza aumentam o risco de infecção por Pseudomonas e progressão grave. Evitar o uso de lentes de contato durante a doença e trocar o estojo das lentes são medidas essenciais. [16]

Tabela 2. Fatores de risco e medidas de mitigação

Fator	Por que isso é importante?	O que recomendar a uma família
Grupo infantil	Transmissão por contato	Lavagem das mãos, toalhas separadas
Esfregar os olhos	Microdanos	Treinamento, gotas de reidratação
Lentes de contato	risco de Pseudomonas	Dando um tempo sem usar, trocando o recipiente.
Corticosteroides tópicos	Enfraquecimento das defesas locais	Indicações rigorosas, supervisão médica

Patogênese

Na conjuntivite bacteriana, os microrganismos aderem ao epitélio, desencadeando a liberação de mediadores pró-inflamatórios e um influxo de neutrófilos. Isso explica a natureza aquosa-purulenta da secreção e a acentuada queda matinal das pálpebras. Em crianças, a inflamação se espalha rapidamente devido à rica rede vascular e à ativa reatividade da mucosa. [17]

Na ceratite, a ruptura da barreira epitelial da córnea é fundamental. As bactérias e suas toxinas iniciam a necrose e a fusão estromal. A Pseudomonas aeruginosa é caracterizada por rápida progressão com um infiltrado central cinza e pastoso, exigindo terapia intensiva imediata e culturas frequentes para tratamento direcionado. [18]

Embora a resposta imune limite a infecção, ela também pode exacerbar os danos teciduais. Portanto, em casos graves de ceratite, após a confirmação da resposta aos antibióticos em 24 a 48 horas, cursos curtos de corticosteroides tópicos são considerados em casos selecionados sob supervisão rigorosa, evitando-os se houver suspeita de causa fúngica, nocardiótica ou acantamoebiana. [19]

Tabela 3. Ligações patogênicas e objetivos terapêuticos

Link	Manifestação	Objetivo do tratamento
Adesão e crescimento bacteriano	Secreção purulenta	Antibiótico local, higiene
Danos ao epitélio	Dor, fotofobia	Proteção de superfície, terapia antibacteriana
Inflamação estromal imune	Opacidade, risco de cicatrizes	Controle da inflamação, em casos selecionados - uso de esteroides sob cobertura.

Sintomas

A conjuntivite bacteriana é caracterizada por secreção purulenta, aderência palpebral, vermelhidão e desconforto. A coceira é menos pronunciada do que na conjuntivite alérgica. A deficiência visual geralmente é moderada e está associada à secreção e lacrimejamento, não a danos na córnea. [20]

A ceratite causa dor intensa, fotofobia, lacrimejamento e sensação de corpo estranho; a visão fica visivelmente prejudicada. Esses sintomas são agravados pelo piscar de olhos e pela luz intensa. O histórico de uso de lentes de contato aumenta a probabilidade de infecção por Pseudomonas. [21]

Em recém-nascidos, a forma gonocócica inicia-se rapidamente, com secreção purulenta abundante e edema palpebral, enquanto a forma clamidial é subaguda, frequentemente bilateral. Em ambos os casos, é necessária terapia sistêmica e avaliação de infecções concomitantes tanto na criança quanto na mãe. [22]

Tabela 4. Diferenças nas principais causas de "olho vermelho" em crianças

Sinal	Conjuntivite bacteriana	Viral	Alérgico	Herpético
Separável	Purulento	Aquoso	"Fios" de muco	Mucoso, com dor de úlcera na córnea
Colagem matinal	Muitas vezes	Menos frequentemente	Raramente	Possível
Dor, fotofobia	Moderado	Moderado	A coceira está levando	Frequentemente expresso
Defeito epitelial da córnea	Não	Às vezes se infiltra	Não	defeitos em forma de árvore

Classificação, formas e estágios

A conjuntivite bacteriana é classificada como aguda, subaguda e crônica com base na duração dos sintomas, e como mucopurulenta e hiperaguda com base na gravidade da secreção. A forma hiperaguda sugere Neisseria gonorrhoeae e requer tratamento sistêmico imediato. [23]

A ceratite é classificada pela localização do infiltrado, profundidade da lesão e gravidade. Localização central, diâmetro maior que 2 mm, estroma profundo, aparência atípica e má resposta à terapia inicial são sinais de progressão grave e indicações para cultura e regimes expandidos. Crianças que usam lentes de contato têm alto risco de flora gram-negativa. [24]

O curso natural com terapia adequada inclui uma redução gradual da dor, fotofobia e tamanho do infiltrado ao longo de 48-72 horas. A falta de progressão é um motivo para reconsiderar o diagnóstico, o plano de tratamento e os resultados microbiológicos. [25]

Complicações e consequências

A conjuntivite não tratada pode se espalhar para a córnea, levando à ceratite e perda temporária da visão. Cursos longos e sem monitoramento aumentam o risco de efeitos colaterais e o desenvolvimento de resistência. A duração adequada e a escolha da medicação minimizam esses riscos. [26]

A ceratite é perigosa devido à opacidade da córnea, ao astigmatismo e à perda persistente da melhor acuidade visual corrigida. A ceratite relacionada com Pseudomonas pode levar à fusão e perfuração estromal rápidas, exigindo medidas de emergência e, por vezes, cirurgia. [27]

Em recém-nascidos com infecção gonocócica hiperaguda, o risco de perfuração é particularmente alto e, na infecção por clamídia, o risco de pneumonite é alto. A terapia sistêmica oportuna reduz significativamente a incidência de desfechos graves. [28]

Tabela 5. Principais riscos e prevenção de complicações

Risco	Mecanismo	Como reduzir
Transição para a córnea	Propagação da infecção	Terapia precoce, controle
Opacidade da córnea	Inflamação estromal	Regime adequado, controle da dor e da inflamação
Perfuração	Fusão do estroma	Cuidados intensivos urgentes, cirurgia se necessário.

Quando consultar um médico

É necessário um exame oftalmológico imediato se você apresentar dor intensa, fotofobia intensa, diminuição repentina da visão, aparecimento de uma mancha branca ou cinza na córnea ou se usar lentes de contato enquanto estiver com os olhos vermelhos. Esses são sinais de possível ceratite. [29]

Bebês com qualquer conjuntivite purulenta necessitam de avaliação presencial urgente, pois a oftalmia neonatal requer tratamento sistêmico e monitoramento respiratório. O atraso na terapia aumenta o risco de desfechos graves. [30]

Se não houver melhora dentro de 48 a 72 horas após o início do tratamento, o diagnóstico e o plano de tratamento devem ser revistos, e a necessidade de cultura e ampliação da cobertura deve ser discutida. Isso é especialmente importante para crianças com lentes de contato e grandes infiltrados centrais. [31]

Tabela 6. Sinais de alerta que exigem atenção urgente

Sinal	Possível causa	Ato Um
Dor intensa, visão turva.	ceratite	Consulte um oftalmologista com urgência.
Mancha branca na córnea	Infiltrado, úlcera	Iniciar tratamento intensivo, cultura conforme indicado.
Um bebê com secreção purulenta	Oftalmia neonatal	Hospitalização, terapia sistêmica

Diagnóstico

Na fase inicial, o diagnóstico de conjuntivite bacteriana é estabelecido clinicamente pela combinação de secreção purulenta, sensação pegajosa matinal e vermelhidão, enquanto a acuidade visual geralmente é preservada. Testes de rotina não são necessários, a menos que haja um curso atípico ou sintomas graves. [32]

Se houver suspeita de ceratite, realiza-se um exame com lâmpada de fenda, coloração com fluoresceína, avaliação do tamanho e localização do infiltrado e medição da pressão intraocular. Isso ajuda a determinar a gravidade, o risco de complicações e a necessidade de cultura. [33]

Culturas e esfregaços são indicados para infiltrados centrais maiores que 2 mm de diâmetro, lesões profundas ou crônicas, falha na resposta à terapia inicial ou suspeita de flora atípica. Antes da coleta da amostra, a instilação de antibióticos deve ser evitada sempre que possível para não reduzir o valor diagnóstico. [34]

Tabela 7. Indicações para exame microbiológico em ceratite

Situação	Por que optar pela semeadura?
Infiltrado central, grande e profundo	Alto risco de cicatrizes e perda de visão.
Curso atípico, lesão por material vegetal	Exclui fungos e flora rara.
Nenhuma melhora em 48 a 72 horas.	Verifique a resistência e altere o esquema.

Diagnóstico diferencial

A conjuntivite bacteriana deve ser diferenciada das infecções virais, alérgicas e herpéticas. A conjuntivite bacteriana é caracterizada por secreção purulenta e congestão matinal acentuada, a conjuntivite viral por secreção aquosa e lesões foliculares, e a conjuntivite alérgica por coceira predominante e secreção filamentosa. A ceratoconjuntivite herpética é acompanhada de dor, diminuição da sensibilidade da córnea e defeitos epiteliais dendríticos. [35]

Em crianças que usam lentes de contato, dor e fotofobia são sempre consideradas para ceratite, especialmente ceratite por Pseudomonas, que é agressiva. Um exame com lâmpada de fenda, coloração da córnea e histórico de uso e higiene das lentes podem ajudar a diferenciar as duas. [36]

Tabela 8. Principais diferenças na apresentação clínica

Sinal	Conjuntivite bacteriana	Viral	Alérgico	ceratite bacteriana
Natureza da descarga	Purulento	Aquoso	Mucoso	Frequentemente escassa, a dor é pronunciada.
Alterações na visão	Mínimo	Mínimo	Mínimo	Significativo
Dor e fotofobia	Moderado	Moderado	A coceira está levando	Forte

Tratamento

Na maioria das crianças, a conjuntivite bacteriana é tratada com antibióticos tópicos por 5 a 7 dias. Aplica-se pomada de eritromicina em uma faixa de 1 cm, 4 vezes ao dia, o que é conveniente para bebês, ou colírio de trimetoprima mais polimixina B, 1 a 2 gotas, 4 vezes ao dia. Esses regimes são eficazes contra os principais patógenos da infância e são bem tolerados. Recomenda-se acompanhamento se não houver melhora após 48 a 72 horas. [37]

Uma alternativa é o colírio de azitromicina a 1%, administrado duas vezes ao dia durante 2 dias e, em seguida, uma vez ao dia durante 5 dias, o que resulta em apenas 9 gotas por ciclo e melhora a adesão ao tratamento. Para crianças que usam lentes de contato ou se houver suspeita de infecção por Pseudomonas, as fluoroquinolonas em colírio com revestimento contra bactérias gram-negativas são preferíveis. O uso de lentes é suspenso até a recuperação completa e o estojo é trocado. [38]

Para ceratite bacteriana, o tratamento começa imediatamente. Para casos leves a moderados, é possível a monoterapia com uma fluoroquinolona moderna, com frequência de até uma vez por hora durante as primeiras 24 horas e, em seguida, redução gradual. Para úlceras graves, centrais, profundas ou de rápida progressão, são utilizados agentes de amplo espectro fortificados, conforme recomendação de um oftalmologista, com culturas e monitoramento da evolução. [39]

O papel dos esteroides na ceratite é limitado. A adição de um agente anti-inflamatório esteroide tópico é considerada apenas após 24-48 horas de uma resposta clara ao antibiótico e um patógeno conhecido, evitando-se esta abordagem se houver suspeita de fungos, nocardia ou acanthamoeba. Um grande estudo randomizado não encontrou melhora geral na visão após 3 meses com a adição de esteroides, mas certos subgrupos de úlceras graves podem ter se beneficiado da adição precoce. A decisão deve ser tomada por um especialista. [40]

Analgesia e proteção da superfície são padrão: cicloplégicos conforme indicado para alívio da dor, lágrimas artificiais sem conservantes, evitar lentes de contato e um regime suave. Se houver risco de afinamento, medidas sistêmicas de suporte estromal são às vezes adicionadas a critério do especialista. Os pacientes são monitorados dinamicamente com documentação fotográfica. [41]

Tabela 9. Regimes empíricos para conjuntivite bacteriana na infância

Cenário	Preparação	Modo típico
Na maioria dos casos	pomada de eritromicina	Aplicar uma tira de 1 cm, 4 vezes ao dia, durante 7 dias.
Na maioria dos casos	Trimetoprima mais polimixina B	Aplicar 1 a 2 gotas 4 vezes ao dia durante 7 dias.
Regime conveniente com baixo compromisso	Azitromicina 1% gotas	Duas vezes ao dia durante 2 dias, depois uma vez ao dia durante 5 dias.
Usar lentes de contato	Gotas de fluoroquinolona	De acordo com as instruções do médico, geralmente com mais frequência no início.

Tabela 10. Princípios do tratamento da ceratite bacteriana

Situação	Táticas	Comentário
Úlceras leves a moderadas	Fluoroquinolona moderna, instilações frequentes	Com uma diminuição gradual na frequência
Úlceras graves, centrais e profundas	Preparações fortificadas, colheitas	Com urgência, de acordo com os protocolos do oftalmologista.
Esteroides	Considere mais tarde, no contexto da resposta	Evite o uso se houver suspeita de fungos, nocardia ou acanthamoeba.

Oftalmia neonatal: O que é importante saber?

Se houver suspeita de Neisseria gonorrhoeae, a criança recebe uma dose única de ceftriaxona por via intramuscular ou intravenosa, de 25 a 50 mg por kg de peso corporal, com cautela em recém-nascidos com hiperbilirrubinemia e com a escolha de uma alternativa com base nas indicações. A terapia local complementa, mas não substitui, a terapia sistêmica. A cultura e o exame da mãe e dos parceiros são obrigatórios. [42]

Para Chlamydia trachomatis, a terapia sistêmica é prescrita com eritromicina 50 mg/kg de peso corporal por dia em 4 doses durante 14 dias ou azitromicina 20 mg/kg uma vez ao dia durante 3 dias. É importante monitorar a criança devido ao risco de pneumonite por clamídia e alertar a família sobre a necessidade de tratamento da mãe e dos parceiros. [43]

Tabela 11. Terapia sistêmica para oftalmia neonatal

Presumido agente causador	Preparação	Modo de orientação
Neisseria gonorrhoeae	Ceftriaxona	25-50 mg/kg, dose única, por via intramuscular ou intravenosa.
Clamídia trachomatis	Eritromicina	50 mg/kg por dia, 4 doses, 14 dias
Clamídia trachomatis	Azitromicina	20 mg/kg uma vez ao dia, durante 3 dias.

Prevenção

As medidas de prevenção familiar incluem a lavagem frequente das mãos, o uso de toalhas e fronhas individuais, evitar esfregar os olhos e evitar o compartilhamento de cosméticos e soluções para lentes de contato. Durante a doença, a criança não deve usar lentes de contato, e o estojo e a solução para lentes devem ser substituídos. [44]

Em grupos infantis, a prevenção depende do treinamento em higiene para funcionários e crianças, isolamento imediato de indivíduos doentes que se sintam mal e desinfecção de superfícies. Essas medidas são especialmente importantes durante surtos de conjuntivite. [45]

Em ambientes de saúde, é necessário um controle rigoroso do reprocessamento de instrumentos e do uso de consumíveis descartáveis durante procedimentos na superfície ocular para evitar a transmissão cruzada. [46]

Previsão

Na conjuntivite bacteriana, o prognóstico é favorável; os sintomas geralmente desaparecem em 1 a 2 semanas. Os antibióticos reduzem a duração dos sintomas e aceleram a eliminação bacteriana, especialmente nos primeiros dias. Recomenda-se acompanhamento se não houver melhora em 48 a 72 horas. [47]

Na ceratite bacteriana, o resultado depende do início imediato da terapia e da localização e profundidade do infiltrado. O tratamento precoce e intensivo, com cultura e correção, se necessário, permite a preservação da boa visão na maioria das crianças. O tratamento tardio aumenta o risco de cicatrizes. [48]

Em recém-nascidos, o prognóstico é determinado pela rapidez do reconhecimento do patógeno e pelo início da terapia sistêmica. Rotas organizadas e monitoramento de contato reduzem o risco de consequências graves. [49]

Perguntas frequentes

Todas as crianças com olhos vermelhos precisam de antibióticos?
Não. Os antibióticos não são indicados para casos virais ou alérgicos. Se houver sinais de infecção bacteriana em crianças, os antibióticos aceleram moderadamente a recuperação e são recomendados, especialmente em casos de desconforto intenso e em grupos. [50]

Quando posso voltar ao jardim de infância ou à escola?
Assim que minha saúde melhorar e a higiene for mantida, a maioria das diretrizes permite a frequência sem a necessidade de um atestado médico se a condição for leve. Para ceratite e em bebês, a decisão é tomada individualmente por um médico. [51]

São necessários esfregaços e culturas?
A maioria das crianças com conjuntivite típica não precisa. As culturas são necessárias em casos de ceratite grave, infiltrados centrais e profundos, atipia ou falta de melhora em 48-72 horas. [52]

Os esteroides são perigosos para a ceratite?
Eles são usados apenas como adjuvantes e somente após a resposta aos antibióticos, geralmente dentro de 24 a 48 horas, e para um patógeno conhecido. Se houver suspeita de fungos, nocardia ou acanthamoeba, os esteroides são contraindicados. Um grande estudo não mostrou nenhum benefício geral para a visão. [53]