Colestase do recém-nascido

A colestase é um distúrbio da excreção de bilirrubina que resulta em níveis elevados de bilirrubina direta e icterícia. Existem muitas causas conhecidas de colestase, que são identificadas por exames laboratoriais, exames de imagem do fígado e do trato biliar e, às vezes, biópsia hepática e cirurgia. O tratamento da colestase depende da causa.

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Causas da colestase neonatal

A colestase pode resultar de distúrbios extra-hepáticos ou intra-hepáticos, ou de uma combinação de ambos. A causa extra-hepática mais comum é a atresia biliar. Um grande número de distúrbios intra-hepáticos é conhecido, reunidos pelo termo coletivo "síndrome da hepatite neonatal".

A atresia biliar é uma obstrução dos ductos biliares devido à esclerose progressiva dos ductos biliares extra-hepáticos. Na maioria dos casos, a atresia biliar se desenvolve várias semanas após o nascimento, provavelmente após inflamação e cicatrização dos ductos biliares extra-hepáticos (e às vezes intra-hepáticos). Essa condição é rara em bebês prematuros ou em crianças imediatamente após o nascimento. A causa da resposta inflamatória é desconhecida, mas acredita-se que causas infecciosas estejam envolvidas.

A síndrome da hepatite neonatal (hepatite de células gigantes) é um processo inflamatório no fígado do recém-nascido. Um grande número de causas metabólicas, infecciosas e genéticas são conhecidas; alguns casos são idiopáticos. As doenças metabólicas incluem deficiência de alfa1-antitripsina, fibrose cística, hemocromatose neonatal, defeitos da cadeia respiratória e defeitos de oxidação de ácidos graxos. As causas infecciosas incluem sífilis congênita, vírus ECHO e alguns herpesvírus (vírus herpes simplex, citomegalovírus); os vírus da hepatite são menos comuns. Defeitos genéticos menos comuns incluem a síndrome de Allagille e a colestase intra-hepática familiar progressiva.

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Fisiopatologia da colestase neonatal

Na colestase, a causa primária é a excreção insuficiente de bilirrubina, o que leva ao aumento da bilirrubina conjugada no sangue e à diminuição dos ácidos biliares no trato gastrointestinal. Como resultado do baixo teor de ácidos biliares no trato gastrointestinal, desenvolve-se uma síndrome de má absorção de gorduras e vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K), que leva à hipovitaminose, desnutrição e retardo do crescimento.

Sintomas de colestase neonatal

Os sintomas de colestase são detectados durante as duas primeiras semanas de vida. As crianças apresentam icterícia e, frequentemente, urina escura (bilirrubina conjugada), fezes acólicas e hepatomegalia. Se a colestase persistir, desenvolve-se coceira persistente, bem como sintomas de deficiência de vitaminas lipossolúveis; a curva de crescimento pode diminuir. Se a doença causadora levar ao desenvolvimento de fibrose hepática e cirrose, pode ocorrer hipertensão portal, seguida de ascite e sangramento gastrointestinal por varizes esofágicas.

Diagnóstico de colestase neonatal

Qualquer lactente com icterícia após 2 semanas de idade deve ser avaliado para colestase com dosagem de bilirrubina total e direta, enzimas hepáticas e outros testes de função hepática, incluindo albumina, TP e PTT. A colestase é diagnosticada por um aumento na bilirrubina total e direta; quando o diagnóstico de colestase é confirmado, investigações adicionais são necessárias para determinar a causa. Essa investigação inclui testes para agentes infecciosos (por exemplo, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpesvírus, ITU, vírus da hepatite B e C) e distúrbios metabólicos, incluindo ácidos orgânicos na urina, aminoácidos séricos, alfa1 antitripsina, testes do suor para fibrose cística, substâncias redutoras de urina e testes para galactosemia. Uma cintilografia hepática também deve ser realizada; a excreção de contraste no intestino exclui atresia biliar, mas excreção inadequada pode ser observada tanto na atresia biliar quanto na hepatite neonatal grave. A ultrassonografia abdominal pode ser útil na avaliação do tamanho do fígado e na visualização da vesícula biliar e do ducto biliar comum, mas esses achados são inespecíficos.

Se o diagnóstico não for feito, uma biópsia hepática geralmente é realizada relativamente cedo. Pacientes com atresia biliar tipicamente apresentam tríades portais aumentadas, proliferação de ductos biliares e aumento da fibrose. A hepatite neonatal é caracterizada por estrutura lobular anormal com células gigantes multinucleadas. Às vezes, o diagnóstico permanece incerto, sendo necessária intervenção cirúrgica com colangiografia operatória.

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Tratamento da colestase neonatal

O tratamento inicial da colestase neonatal é conservador e consiste no fornecimento de nutrição adequada com vitaminas A, D, E e K. Fórmulas com alto teor de triglicerídeos de cadeia média devem ser utilizadas em lactentes alimentados com fórmula, pois são melhor absorvidas em condições de deficiência de ácido biliar. Deve-se fornecer calorias suficientes; lactentes podem necessitar de mais de 130 kcal/(kg x dia). Em lactentes que retêm pequena quantidade de secreção biliar, 10-15 mg/kg de ácido ursodesoxicólico, uma ou duas vezes ao dia, podem reduzir o prurido.

Não há tratamento específico para hepatite neonatal. Crianças com suspeita de atresia biliar necessitam de avaliação cirúrgica com colangiografia intraoperatória. Se o diagnóstico for confirmado, realiza-se uma portoenterostomia de Kasai. Idealmente, essa cirurgia deve ser realizada nas primeiras duas semanas de vida. Após esse período, o prognóstico é significativamente pior. Após a cirurgia, muitos pacientes apresentam problemas crônicos graves, incluindo colestase persistente, colangite ascendente recorrente e déficit de crescimento. Mesmo com o tratamento ideal, muitas crianças desenvolvem cirrose e necessitam de transplante de fígado.

Qual é o prognóstico da colestase neonatal?

A atresia biliar é progressiva e, se não tratada, leva à insuficiência hepática, cirrose com hipertensão portal em poucos meses e morte do bebê antes de um ano de idade. A colestase neonatal associada à síndrome da hepatite neonatal (especialmente idiopática) geralmente se resolve lentamente, mas podem ocorrer danos ao tecido hepático e morte.