Desidratação em crianças

A desidratação é uma perda significativa de água e, geralmente, de eletrólitos. Os sintomas de desidratação em crianças incluem sede, letargia, mucosas secas, diminuição da produção de urina e, à medida que a desidratação progride, taquicardia, hipotensão e choque. O diagnóstico é baseado na história e no exame físico. O tratamento da desidratação em crianças consiste na reposição de fluidos e eletrólitos por via oral ou intravenosa.

A desidratação, geralmente causada por diarreia, continua sendo uma das principais causas de morbidade e mortalidade em bebês e crianças pequenas em todo o mundo. Os bebês são particularmente suscetíveis à desidratação e seus efeitos adversos, pois apresentam maior necessidade de líquidos (devido a uma taxa metabólica mais alta), maiores perdas de líquidos (devido a uma maior relação entre área de superfície e volume) e incapacidade de comunicar sede ou buscar líquidos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

O que causa desidratação em crianças?

A desidratação ocorre como resultado do aumento da perda de líquidos, da diminuição da ingestão de líquidos ou de uma combinação de ambos.

A fonte mais comum de perda de fluidos é através do trato gastrointestinal devido a vômitos, diarreia ou uma combinação dos dois (gastroenterite). Outras fontes de perda de fluidos incluem os rins (cetoacidose diabética), a pele (suor excessivo, queimaduras) e a perda de fluidos para a cavidade (para o lúmen intestinal devido à obstrução intestinal). Em todos esses casos, o fluido que o corpo perde contém eletrólitos em concentrações variáveis, portanto, a perda de fluidos é sempre acompanhada pela perda de eletrólitos.

A diminuição da ingestão de líquidos é comum em qualquer doença grave, sendo ainda mais grave com vômitos e clima quente. Também pode ser um sinal de cuidados inadequados com o bebê.

Sintomas de desidratação em crianças

Os sintomas de desidratação em crianças podem variar dependendo do grau de déficit de fluidos e dependem da concentração de sódio no soro sanguíneo: o efeito na hemodinâmica da criança é aumentado pela hiponatremia e diminuído pela hipernatremia. Em geral, a desidratação sem distúrbios hemodinâmicos é considerada leve (aproximadamente 5% do peso corporal em bebês e 3% em adolescentes); taquicardia é observada com um grau moderado de desidratação (aproximadamente 10% do peso corporal em bebês e 6% em adolescentes); hipotensão com distúrbios da microcirculação indica desidratação grave (aproximadamente 15% do peso corporal em bebês e 9% em adolescentes). Um método mais preciso para avaliar o grau de desidratação é determinar a mudança no peso corporal; acredita-se que, em qualquer caso, uma perda de mais de 1% do peso corporal por dia esteja associada ao déficit de fluidos. Ao mesmo tempo, esse método depende do conhecimento do peso exato da criança antes da doença. As estimativas dos pais, via de regra, não correspondem à realidade; Um erro de 1 kg em uma criança de 10 kg leva a um erro de 10% no cálculo do grau de desidratação - esta é a diferença entre leve e grave.

Exames laboratoriais geralmente são necessários em pacientes com doença moderada a grave, que frequentemente desenvolvem distúrbios eletrolíticos (hipernatremia, hipocalemia, acidose metabólica). Outras alterações laboratoriais incluem policitemia relativa devido à hemoconcentração, aumento do nitrogênio ureico no sangue e aumento da densidade urinária.

Tratamento da desidratação em crianças

A melhor abordagem para o tratamento é dividir o fluido de reidratação em fluido para correção de emergência, reposição de déficit, perdas patológicas contínuas e necessidades fisiológicas. O volume (quantidade de fluido), a composição das soluções e a taxa de reposição podem variar. Fórmulas e tabelas de avaliação fornecem apenas dados iniciais, mas a terapia requer monitoramento contínuo da criança: avaliação da hemodinâmica, aparência, débito urinário e densidade da urina, peso corporal e, às vezes, níveis de eletrólitos no sangue. Crianças com desidratação grave recebem reidratação parenteral. Crianças que não conseguem ou se recusam a beber, bem como crianças com vômitos recorrentes, recebem prescrição de reidratação intravenosa, administração de fluidos por sonda nasogástrica e, às vezes, reidratação oral - ingestão fracionada frequente.

Correção de emergência da desidratação em recém-nascidos

Pacientes com sinais de hipoperfusão devem ser submetidos à correção de emergência do déficit hídrico com administração em bolus de solução salina (solução de cloreto de sódio a 0,9%). O objetivo é restaurar o volume circulante adequado para manter a pressão arterial e a microcirculação. A fase de correção de emergência deve reduzir o grau de desidratação de moderado ou grave para um déficit de aproximadamente 8% do peso corporal. Se a desidratação for moderada, 20 ml/kg (2% do peso corporal) da solução são administrados por via intravenosa durante 20 a 30 minutos, reduzindo o déficit hídrico de 10% para 8%. Na desidratação grave, provavelmente serão necessárias 2 a 3 administrações em bolus de 20 ml/kg (2% do peso corporal) da solução. O resultado da fase de correção de emergência é a restauração da circulação periférica e da pressão arterial, e a normalização do aumento da frequência cardíaca. Compensação do déficit hídrico.

O déficit hídrico total é determinado clinicamente conforme descrito acima. O déficit de sódio é geralmente de 80 mEq/L de perda de fluidos, e o déficit de potássio é de aproximadamente 30 mEq/L de perda de fluidos. Durante a fase aguda de correção da desidratação grave ou moderada, o déficit hídrico deve ter diminuído para 8% do peso corporal; esse déficit restante deve ser reposto a uma taxa de 10 mL/kg (1% do peso corporal)/hora ao longo de 8 horas. Como a solução salina a 0,45% contém 77 mEq de sódio por litro, ela geralmente é a solução de escolha. A reposição de potássio (geralmente pela adição de 20 a 40 mEq de potássio por litro de solução) não deve ser tentada até que a diurese adequada tenha sido estabelecida.

Desidratação com hipernatremia significativa (nível de sódio sérico maior que 160 mEq/L) ou hiponatremia (nível de sódio sérico menor que 120 mEq/L) requer atenção especial para prevenir complicações.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Perdas contínuas

O volume das perdas contínuas deve ser medido diretamente (por sonda nasogástrica, cateter, medição do volume fecal) ou estimado (por exemplo, 10 ml/kg de fezes para diarreia). A reposição deve ser igual ao mililitro de perda e deve ser administrada ao longo de um período consistente com a taxa de perdas contínuas. As perdas eletrolíticas contínuas podem ser estimadas com base na fonte ou causa. As perdas eletrolíticas renais variam com a ingestão e o processo da doença, mas podem ser medidas se o déficit não puder ser corrigido pela terapia de reposição.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Necessidade fisiológica

As necessidades fisiológicas de fluidos e eletrólitos também devem ser levadas em consideração. As necessidades fisiológicas dependem da taxa metabólica basal e da temperatura corporal. As perdas fisiológicas (perda de água pela pele e pela respiração na proporção de 2:1) representam aproximadamente metade das necessidades fisiológicas.

Raramente é necessário um cálculo exato, mas geralmente o volume deve ser suficiente para que o rim não precise concentrar ou diluir significativamente a urina. O método mais comum utiliza o peso do paciente para determinar o gasto energético em kcal/dia, que se aproxima das necessidades fisiológicas de fluidos em ml/dia.

Um método de cálculo mais simples (fórmula Holiday-Segar) utiliza 3 classes de peso. Também é possível utilizar o cálculo para a área de superfície corporal da criança, determinada por nomogramas, sendo a necessidade de fluidos fisiológicos de 1500-2000 ml/(m² x dia). Cálculos mais complexos raramente são utilizados. O volume calculado pode ser administrado como uma infusão separada, simultaneamente às já descritas, de modo que a taxa de infusão para reposição de fluidos e perdas patológicas contínuas possa ser estabelecida e alterada independentemente da taxa de infusão de manutenção.

O volume calculado da necessidade fisiológica pode mudar com febre (aumentando 12% para cada grau acima de 37,8 °C), hipotermia, atividade física (aumenta com hipertireoidismo e estado epiléptico, diminui com coma).

A composição das soluções difere daquelas utilizadas para compensar o déficit hídrico e as perdas patológicas contínuas. O paciente necessita de 3 mEq/100 kcal/dia de sódio (meq/100 ml/dia) e 2 mEq/100 kcal/dia de potássio (meq/100 ml/dia). Essa necessidade é atendida por uma solução de cloreto de sódio a 0,2-0,3% com 20 mEq/l de potássio em solução de glicose a 5% (5% G/V). Outros eletrólitos (magnésio, cálcio) não são prescritos rotineiramente. É incorreto compensar o déficit hídrico e as perdas patológicas contínuas apenas aumentando o volume e a taxa de infusão da solução de manutenção.