Cólera

A cólera é uma doença infecciosa aguda do intestino delgado causada pelo Vibrio cholerae. Este microrganismo secreta uma toxina que causa diarreia aquosa (secretora) profusa, levando à desidratação, oligúria e colapso. A infecção geralmente ocorre por meio de água e frutos do mar contaminados. O diagnóstico da cólera é baseado em cultura ou teste sorológico. O tratamento da cólera inclui reidratação intensiva e reposição das perdas eletrolíticas com terapia com doxiciclina.

Códigos CID-10

• A00. Cólera.
• A00.0. Cólera causada por Vibrio cholerae 01, biovar cholerae.
• A00.1. Cólera causada por Vibrio cholerae 01, biovar eltor.
• A00.9. Cólera não especificada.

Causas da cólera

A cólera é causada pelo Vibrio cholerae sorogrupos 01 e 0139.

Este organismo é um bacilo aeróbico, curto, curvo e lábil, que produz uma enterotoxina. A enterotoxina é uma proteína que causa hipersecreção de uma solução eletrolítica isotônica pela mucosa do intestino delgado. Tanto o biótipo El Tor quanto os biótipos clássicos de Vibrio cholerae podem causar doença aguda. No entanto, infecções leves ou assintomáticas são muito mais comuns no biótipo El Tor.

A cólera é transmitida pelo consumo de água, frutos do mar e outros alimentos contaminados com fezes de pessoas com ou sem sintomas da infecção. A cólera é endêmica em partes da Ásia, Oriente Médio, África, América do Sul e Central e na Costa do Golfo dos Estados Unidos. As infecções se espalharam para a Europa, Japão e Austrália, causando surtos locais. Em áreas endêmicas, os surtos de cólera geralmente ocorrem durante os meses mais quentes. A doença é mais comum em crianças. Em áreas jovens, epidemias de cólera podem ocorrer em qualquer época do ano, e a suscetibilidade ao patógeno é semelhante em crianças e adultos. Uma forma leve de gastroenterite é causada por vibriões não coléricos.

A sensibilidade à infecção pode variar. É maior em pessoas do grupo sanguíneo I (ABO). Como o vibrião é sensível ao ácido gástrico, a hipocloridria e a acloridria são fatores predisponentes para o desenvolvimento da doença. Pessoas que vivem em regiões endêmicas adquirem gradualmente imunidade natural.

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Quais são os sintomas da cólera?

A cólera tem um período de incubação de 1 a 3 dias. A cólera pode ser subclínica, com episódios leves e sem complicações de diarreia, ou fulminante, potencialmente fatal. Tipicamente, os sintomas iniciais da cólera são diarreia aquosa e vômitos súbitos, indolores. Náuseas intensas geralmente estão ausentes. As perdas de fezes podem chegar a 1 litro por hora em adultos, mas geralmente são muito menores. Isso leva a perdas agudas de água e eletrólitos, causando sede intensa, oligúria, cãibras musculares, fraqueza e diminuição acentuada do turgor tecidual, acompanhadas de globos oculares afundados e enrugamento das pontas dos dedos. Ocorrem hipovolemia, hemoconcentração, oligúria e anúria, bem como acidose metabólica aguda com queda nos níveis de potássio ionizado (a concentração de sódio no sangue permanece normal). Se a cólera não for tratada, pode ocorrer colapso circulatório com cianose e estupor. Hipovolemia prolongada pode causar necrose tubular.

Como a cólera é diagnosticada?

O diagnóstico da cólera é feito por coprocultura e subsequente sorotipagem. A cólera é diferenciada de doenças semelhantes causadas por cepas de E. coli produtoras de enterotoxinas e, ocasionalmente, por salmonela e shigella. Os níveis de eletrólitos, nitrogênio ureico residual e creatinina devem ser medidos.

Como a cólera é tratada?

O tratamento da cólera baseia-se no princípio básico da reposição de fluidos. Casos moderados podem ser tratados com reposição oral padrão. A correção rápida da hipovolemia é vital. A prevenção e a correção da acidose metabólica e da hipocalemia são muito importantes. Soluções isotônicas intravenosas são indicadas em pacientes com hipovolemia e desidratação aguda (consulte Terapia de Reposição para obter detalhes). Água também deve ser administrada livremente por via oral. KCl 10-15 mEq/L ou KHCO3 1 mL/kg por via oral em uma solução de 100 g/L quatro vezes ao dia podem ser adicionados à solução intravenosa para repor as perdas de potássio. A reposição de potássio é especialmente importante em crianças, pois elas toleram muito mal a hipocalemia.

Quando a reposição volêmica é necessária, o volume para repor as perdas contínuas deve ser cuidadosamente avaliado com base nas perdas de fezes. A hidratação adequada é confirmada por avaliações clínicas frequentes (frequência e força do pulso, turgor tecidual, débito urinário). Plasma, expansores de plasma e vasopressores não devem ser usados no lugar de água e eletrólitos. Soluções orais de glicose e solução salina são eficazes na reposição das perdas fecais. Elas podem ser usadas após a reidratação intravenosa inicial e, em áreas endêmicas onde os fluidos intravenosos são limitados, podem ser a única fonte de reidratação. Pacientes que estão leve ou moderadamente desidratados e capazes de beber podem ser reidratados exclusivamente com soluções de glicose e solução salina (aproximadamente 75 ml/kg ao longo de 4 horas). Pacientes com desidratação mais grave requerem volumes maiores de soluções, e a colocação de uma sonda nasogástrica pode ser necessária. A solução oral recomendada pela OMS deve conter 20 g de glicose, 3,5 g de NaCl, 2,9 g de citrato triplo e di-hidratado (ou 2,5 g de NaHCO3) e 1,5 g de cloreto de potássio por litro de água potável. Essas prescrições devem ser mantidas pelo tempo necessário (ad libitum) após a reidratação, em volumes adequados às perdas com fezes e vômitos. Alimentos sólidos podem ser oferecidos ao paciente somente após a cessação dos vômitos e a restauração do apetite.

O tratamento precoce da cólera com um antibiótico oral eficaz erradica o vibrião, reduz as perdas fecais em 50% e interrompe a diarreia em 48 horas. A escolha do antibiótico baseia-se no teste de suscetibilidade do vibrião da cólera, desde que este tenha sido isolado da comunidade microbiana. Medicamentos eficazes contra cepas suscetíveis incluem doxiciclina (dose única de 300 mg por via oral para adultos), furazolidona (100 mg por via oral 4 vezes ao dia durante 72 horas para adultos, 1,5 mg/kg 4 vezes ao dia durante 72 horas para crianças), trimetoprima-sulfametoxazol (2 comprimidos 2 vezes ao dia para adultos, 5 mg/kg 2 vezes ao dia (trimetoprima) para crianças durante 72 horas).

A maioria dos pacientes fica livre do V. cholerae dentro de 2 semanas após a cessação da diarreia, mas alguns se tornam portadores biliares crônicos.

Como a cólera é prevenida?

A cólera é prevenida através do descarte adequado de excrementos humanos e da garantia de que o abastecimento de água seja limpo. A água potável deve ser fervida ou clorada, e vegetais e peixes devem ser bem cozidos.

A vacina oral de células inteiras mortas contra a subunidade B da cólera (não disponível nos Estados Unidos) fornece 85% de proteção contra o sorogrupo B por 4 a 6 meses. A proteção dura até 3 anos em adultos, mas desaparece rapidamente em crianças. Essa proteção é maior contra o biótipo clássico do que contra El Tor. A proteção cruzada não ocorre entre os sorogrupos 01 e 0139. Vacinas com eficácia comprovada contra ambos os grupos são a esperança do futuro. A vacina parenteral contra a cólera fornece apenas proteção parcial de curto prazo e, portanto, não é recomendada para uso. A profilaxia necessária com doxiciclina 100 mg por via oral a cada 12 horas em adultos (em crianças menores de 9 anos, trimetoprima-sulfametoxazol pode ser usado para profilaxia) pode reduzir a incidência de casos secundários em domicílios com contato com um paciente de cólera, mas a profilaxia em massa da cólera não é prática, e algumas cepas são resistentes a esses antibióticos.