Cirurgia para remover um aneurisma cerebral

Uma protuberância patológica na parede de uma artéria cerebral é virtualmente impossível de ser excisada e, em neurocirurgia, a cirurgia de aneurisma cerebral significa tratá-lo cirurgicamente por meio de pinçamento (clipagem) do aneurisma, sua embolização endovascular e colocação de stent. [ 1 ]

Indicações para o procedimento

A intervenção cirúrgica é indicada para aneurismas arteriais das artérias cerebrais e carótidas internas em casos de aumento de deformação da parede arterial, aumento dos sintomas neurológicos, ruptura do aneurisma ou seu alto risco.

Ao mesmo tempo, a duração da cirurgia e seu tipo são determinados pela presença/ausência de vasoespasmo, edema cerebral, hematoma, hidrocefalia e hemorragia no espaço subaracnóideo - hemorragia subaracnóidea, cuja gravidade clínica e o prognóstico de sobrevida dos pacientes são avaliados pela escala de Hunt & Hess (Hunt & Hess ou HH). A taxa máxima de sobrevida em pacientes com 1-2-3 graus de gravidade (70%, 60% e 50%, respectivamente), portanto, a taxa de sucesso da cirurgia é bastante alta.

Se os pacientes apresentarem o 4º grau (estupor, paralisia incompleta ou aumento do tônus de todos os músculos - rigidez descerebrante, bem como disfunções do sistema nervoso autônomo), a taxa de sobrevivência é estimada em 20%. Já no estado comatoso (5º grau de gravidade), há um aumento da hipóxia do tecido cerebral, e a probabilidade de sobrevivência não ultrapassa 10%. Nesses casos, a intervenção só é possível após o paciente sair do estupor/coma.

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Preparação

Se a cirurgia para um aneurisma cerebral for realizada como uma emergência, a preparação é:

• Angiografia digital subtrativa do cérebro;
• Ultrassonografia transcraniana Doppler dos vasos cerebrais;
• Tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) do cérebro e seus vasos sanguíneos.

Se um aneurisma for detectado antes que a operação se torne urgente, é necessário submeter-se aos diagnósticos instrumentais acima mencionados e fazer: exames de sangue (geral, para plaquetas e fibrinogênio, para trombina e tempo de protrombina) e análise do líquor.

Vários dias antes do procedimento, quaisquer medicamentos, incluindo aspirina e AINEs (anti-inflamatórios não esteroides), devem ser suspensos; o paciente não deve comer ou beber nada por oito horas antes do procedimento. O anestesiologista também determina o agente anestésico previamente.

Técnica Cirurgia para remover um aneurisma cerebral

Os métodos utilizados pelos neurocirurgiões dependem da localização, tamanho e formato do aneurisma (saco ou fuso), levando em consideração também a gravidade do quadro do paciente, sua idade e histórico geral.

A clipagem cirúrgica de um aneurisma cerebral é tradicional e requer a exposição do osso do crânio e a realização de um orifício nele, ou seja, uma craniotomia óssea (trepanação) no couro cabeludo e uma cirurgia cerebral aberta utilizando técnicas microcirúrgicas. Uma vez acessado o vaso afetado, o colo do aneurisma é clampeado – com um pequeno clipe de titânio – e isolado da artéria, interrompendo o fluxo sanguíneo para ele e, assim, prevenindo o crescimento ou a ruptura da protuberância anormal na parede do vaso.

O local da trepanação é fechado com os retalhos ósseos e de tecido mole removidos e fixados com suturas e curativos.

A cirurgia intravascular ou endovascular de aneurisma cerebral – colocação minimamente invasiva de uma espiral dentro de uma artéria – é um método mais recente de tratamento de aneurismas cerebrais; também é chamada de espiralização endovascular, e especialistas estrangeiros a chamam de coiling. Esse procedimento, sem violar a integridade do crânio, permite bloquear o fluxo sanguíneo para o aneurisma cerebral e prevenir sua ruptura. [ 2 ]

A técnica consiste na introdução de um cateter-guia na artéria femoral (através de uma punção da pele e da parede vascular na região inguinal) e de um microcateter, que é avançado para cima, sob o controle da visualização radiológica, até atingir a artéria cerebral onde o aneurisma está localizado. O cateter é levado até a área do aneurisma e uma espiral microscópica (de platina ou revestida de platina) é liberada através de sua boca, o que causa a formação de trombo e a oclusão do aneurisma. Este procedimento é, portanto, definido como embolização endovascular ou oclusão endovascular de aneurismas cerebrais.

Stents metálicos de malha são usados para manter as espirais dentro do aneurisma - abertos com um balão ou autoexpansíveis enquanto o stent é colocado na artéria afetada, o que significa que o procedimento pode ser de uma única etapa.

A colocação de stent em aneurisma cerebral é um procedimento endoluminal (intraluminal), cuja técnica é semelhante à embolização endovascular e também é realizada sob anestesia geral.

Em casos de aneurismas fusiformes, a colocação de stents pode garantir a oclusão completa do aneurisma e preservar a permeabilidade do vaso principal. Os stents FD (desviadores de fluxo) são usados para aneurismas grandes e colos largos, restaurando a artéria afetada e bloqueando o fluxo sanguíneo para o aneurisma devido à formação de uma barreira fibrosa.

A oclusão endovascular (espiralização endovascular) e a colocação de stents em aneurismas cerebrais podem ser realizadas em duas etapas: primeiro, é colocado um stent, que cresce até a parede vascular em 6 a 12 semanas (ocorre seu processo de endotelização) e, em seguida, a espiral é implantada dentro do vaso. [ 3 ]

Contra-indicações para o procedimento

As contraindicações à cirurgia para aneurismas arteriais cerebrais são: período agudo com edema e hipóxia cerebral progressiva - acidente vascular cerebral isquêmico; trombose da artéria cerebral; falta de consciência (estupor) ou estado comatoso do paciente; período de exacerbação de doenças somáticas crônicas; infecções agudas; gravidez.

Consequências após o procedimento

A cirurgia de aneurisma cerebral pode ter consequências e complicações como:

• Hematomas, hematomas e sangramentos associados à lesão de vasos sanguíneos;
• Trombose e tromboembolismo (com comprometimento do suprimento de oxigênio aos tecidos);
• Vasoespasmo cerebral - estreitamento do lúmen das artérias cerebrais;
• Edema cerebral;
• Hidrocefalia;
• Acidente vascular cerebral isquêmico;
• Desenvolvimento de infecção (incluindo retalho ósseo);
• Convulsões;
• Tontura, confusão;
• Danos aos nervos cranianos com desenvolvimento de sintomas neurológicos focais (problemas de coordenação, visão, fala, memória, etc.).

As consequências mais frequentes após a embolização de aneurisma cerebral estão associadas à perfuração do vaso; migração do stent; ruptura iatrogênica (intraprocedimento) do aneurisma - stent, espiral, cateter-guia ou microcateter; tromboembolismo (incluindo trombose do stent) e complicações isquêmicas.

Grandes aneurismas cerebrais (assim como aneurismas saculares gigantes de colo largo) podem às vezes recorrer após a técnica de espiralização endovascular.

Cuide após o procedimento

Após a cirurgia de clipagem (que pode durar de três a cinco horas), os pacientes permanecem na unidade de terapia intensiva pela primeira vez, com monitoramento eletrofisiológico constante e cuidados médicos adequados. A recuperação completa de uma fratura craniana e de uma cirurgia cerebral aberta leva em média de três a seis semanas, mas, no caso de sangramento de aneurisma, pode levar três meses ou mais.

Se a embolização endovascular do aneurisma foi realizada e não houve hemorragia cerebral antes da cirurgia, a internação hospitalar pode durar apenas alguns dias; se houver complicações, o tratamento hospitalar pode ser prolongado.

Após o implante do stent, é necessária terapia antiagregante plaquetária de longo prazo: os pacientes recebem aspirina (200 mg por dia) e inibidor da agregação plaquetária Clopidogrel (75 mg por dia) por 3 meses.

Em metade dos pacientes, as dores de cabeça que ocorrem após a espiralização do aneurisma geralmente desaparecem após alguns dias. No entanto, em casos de aneurismas rotos, podem ocorrer náuseas leves e febre subfebril após o procedimento, e as dores de cabeça podem durar até seis meses. Paracetamol e outros AINEs são usados para aliviá-las.

A duração da recuperação e reabilitação após a cirurgia de aneurisma cerebral depende do paciente, do grau de dano cerebral, da presença ou ausência de ruptura do aneurisma e de sangramento. A duração desse período varia de duas semanas a vários meses. Nas primeiras duas a três semanas, a atividade física deve ser limitada ao máximo.

A vida após a embolização de um aneurisma cerebral exige uma série de mudanças, em particular: parar de fumar, seguir uma dieta balanceada com redução da ingestão de gordura e aumento da ingestão de grãos integrais, vegetais frescos e frutas. E não se esqueça de tomar medidas para reduzir a pressão alta.