Cirurgia para remover um aneurisma cerebral

Uma protuberância patológica na parede de uma artéria cerebral é virtualmente impossível de extirpar e, em neurocirurgia, a cirurgia de aneurisma cerebral significa tratá-la cirurgicamente por pinçamento (clipagem) do aneurisma, sua embolização endovascular e colocação de stent.[1]

Indicações para o procedimento

A intervenção cirúrgica é indicada para aneurismas arteriais das artérias cerebrais e carótidas internas em casos de aumento da deformação da parede arterial, aumento dos sintomas neurológicos, ruptura do aneurisma ou seu alto risco.

Ao mesmo tempo, o prazo da cirurgia e seu tipo são determinados pela presença/ausência de vasoespasmo, edema cerebral, hematoma, hidrocefalia e hemorragia no espaço subaracnóideo - hemorragia subaracnóidea , cuja gravidade clínica e sobrevida prognóstica dos pacientes são avaliadas pela escala Hunt&Hess (Hunt&Hess ou HH). A taxa de sobrevivência máxima em pacientes com 1-2-3 graus de gravidade (70%, 60% e 50%, respectivamente), portanto a taxa de sucesso da cirurgia é bastante elevada.

Se os pacientes apresentarem grau 4 (estupor, paralisia incompleta ou aumento do tônus ​​​​de todos os músculos - rigidez de descerebração, bem como disfunções do sistema nervoso autônomo), a taxa de sobrevivência é estimada em 20%. E no estado comatoso (5º grau de gravidade) há uma hipóxia crescente do tecido cerebral, e a probabilidade de sobrevivência não excede 10%. Nesses casos, a intervenção só é possível depois que o paciente sai do estupor/coma.

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Preparação

Se a cirurgia de aneurisma cerebral for realizada em caráter de emergência, o preparo é:

• angiografia subtrativa digital do cérebro;
• ultrassonografia Doppler transcraniana ultrassonográfica de vasos cerebrais ;
• tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (MRI) do cérebro e seus vasos sanguíneos.

Se for detectado um aneurisma antes que a operação se torne urgente, é necessário passar pelos diagnósticos instrumentais acima mencionados e fazer: exames de sangue (gerais, para plaquetas e fibrinogênio, para tempo de trombina e protrombina) e análise de licor.

Vários dias antes do procedimento, quaisquer medicamentos, incluindo aspirina e AINEs (antiinflamatórios não esteróides), devem ser descontinuados; o paciente não deve comer ou beber nada oito horas antes do procedimento. O anestesiologista também determina previamente o agente anestésico.

Técnica Cirurgia para remover um aneurisma cerebral

Os métodos utilizados pelos neurocirurgiões dependem da localização, tamanho e formato do aneurisma (saco ou fuso), levando também em consideração a gravidade do quadro do paciente, sua idade e histórico geral.

A clipagem cirúrgica de um aneurisma cerebral é tradicional e requer a exposição do osso do crânio e a abertura de um orifício, ou seja, uma craniotomia de plastia óssea (trepanação) no couro cabeludo e uma cirurgia cerebral aberta usando técnicas microcirúrgicas. Uma vez acessado o vaso afetado, o colo do aneurisma é pinçado – usando um pequeno clipe de titânio – e isolado da artéria, cortando o fluxo sanguíneo para ele e evitando assim o crescimento ou a ruptura da protuberância anormal na parede do vaso.

O local da trepanação é fechado com retalhos ósseos e de partes moles removidos e fixado com suturas e curativo.

A cirurgia intravascular ou endovascular de aneurisma cerebral - colocação minimamente invasiva de uma espiral dentro de uma artéria - é um método mais recente de tratamento de aneurismas cerebrais; também é chamada de espiralização endovascular, e especialistas estrangeiros a chamam de enrolamento. Este procedimento, sem violar a integridade do crânio, permite bloquear o fluxo sanguíneo para o aneurisma cerebral e prevenir a sua ruptura.[2]

A técnica consiste na introdução de um cateter-guia na artéria femoral (através de uma punção na pele e parede do vaso na região da virilha) e um microcateter, que é avançado para cima sob o controle da visualização radiológica até atingir a artéria cerebral onde o o aneurisma está localizado. O cateter é levado até a área do aneurisma e uma espiral microscópica (platinada ou revestida de platina) é liberada pela sua boca, o que causa formação de trombo e oclusão do aneurisma. Este procedimento é, portanto, definido como embolização endovascular ou oclusão endovascular de aneurismas cerebrais.

Stents de malha metálica são usados ​​para manter as espirais dentro do aneurisma - abertos com um balão ou auto-expansíveis durante a colocação do stent na artéria afetada, o que significa que o procedimento pode ser um procedimento de um estágio.

O implante de stent em aneurisma cerebral é um procedimento endoluminal (intraluminal), cuja técnica é semelhante à embolização endovascular e também é realizada sob anestesia geral.

Nos casos de aneurismas fusiformes, a colocação do stent pode garantir a oclusão completa do aneurisma e preservar a patência do vaso principal. Os stents FD (desviadores de fluxo) são usados ​​para aneurismas grandes e colos largos, que restauram a artéria doente e bloqueiam o fluxo sanguíneo para o aneurisma devido à formação de uma barreira fibrosa.

A oclusão endovascular (espiralização endovascular) e implante de stent em aneurismas cerebrais podem ser realizados em duas etapas: primeiro é colocado um stent, que cresce até a parede vascular em 6 a 12 semanas (ocorre seu processo de endotelização) e depois a espiral é implantada dentro da embarcação.[3]

Contra-indicações para o procedimento

As contraindicações para cirurgia de aneurismas arteriais cerebrais são: período agudo com edema e hipóxia cerebral progressiva - acidente vascular cerebral isquêmico; trombose da artéria cerebral; falta de consciência (estupor) ou estado de coma do paciente; período de exacerbação de doenças somáticas crônicas; infecções agudas; gravidez.

Consequências após o procedimento

A cirurgia de aneurisma cerebral pode trazer consequências e complicações como:

• hematomas, hematomas e sangramentos associados a lesões nos vasos sanguíneos;
• trombose e tromboembolismo (com fornecimento prejudicado de oxigênio aos tecidos);
• vasoespasmo cerebral - estreitamento da luz das artérias cerebrais;
• Edema Cerebral;
• hidrocefalia;
• acidente vascular cerebral isquêmico;
• Desenvolvimento de infecção (incluindo retalho ósseo);
• convulsões;
• tontura, confusão;
• danos aos nervos cranianos com desenvolvimento de sintomas neurológicos focais (problemas de coordenação, visão, fala, memória, etc.).

As consequências mais frequentes após a embolização do aneurisma cerebral estão associadas à perfuração do vaso; migração de stent; ruptura iatrogênica (intraprocedimento) do aneurisma - stent, espiral, cateter-guia ou microcateter; tromboembolismo (incluindo trombose de stent) e complicações isquêmicas.

Aneurismas cerebrais grandes (bem como aneurismas saculares gigantes de colo largo) às vezes podem recorrer após a técnica de espiralização endovascular.

Cuide após o procedimento

Após a operação de tosquia (que pode durar de três a cinco horas), os pacientes permanecem pela primeira vez na unidade de terapia intensiva – com monitoramento eletrofisiológico constante e cuidados médicos adequados. A recuperação total da fratura do crânio e da cirurgia cerebral aberta leva em média de três a seis semanas, mas no caso de sangramento de aneurisma, pode levar três meses ou mais.

Se foi realizada embolização endovascular do aneurisma e não houve hemorragia cerebral antes da cirurgia, a internação pode durar apenas alguns dias; se houver complicações, o tratamento hospitalar pode ser prolongado.

Após o implante do stent, é necessária terapia antiagregante de longo prazo: os pacientes recebem aspirina (200 mg por dia) e inibidor de agregação plaquetária Clopidogrel (75 mg por dia) por 3 meses.

As dores de cabeça que ocorrem após a espiralização do aneurisma em metade dos pacientes geralmente desaparecem após alguns dias. Porém, em casos de aneurismas rompidos, podem ocorrer náuseas leves e febre subfebril após o procedimento, e as dores de cabeça podem durar até seis meses. Paracetomol e outros AINEs são tomados para aliviá-los.

O tempo de recuperação e reabilitação após a cirurgia de aneurisma cerebral depende do paciente e do grau de dano cerebral, da presença ou ausência de ruptura do aneurisma e sangramento. E a duração deste período varia de duas semanas a vários meses. E nas primeiras duas a três semanas, a atividade física deve ser limitada ao máximo.

A vida após a embolização do aneurisma cerebral exige uma série de mudanças, em especial: deve-se parar de fumar, seguir uma alimentação balanceada com redução da ingestão de gorduras e aumento da proporção de produtos integrais, vegetais frescos e frutas na dieta. E não se esqueça de tomar medidas para reduzir a pressão arterial elevada.