Apendicite gangrenosa: sintomas, consequências, cirurgia, pós-operatório

O conceito de “apendicite” é conhecido por todos, mas poucas pessoas conhecem um diagnóstico como “apendicite gangrenosa”.

Quando se fala em apendicite gangrenosa, geralmente se refere a uma complicação da inflamação comum do apêndice, na qual se iniciam os processos de necrose tecidual do apêndice – geralmente, isso ocorre no segundo ou terceiro dia após o início da apendicite aguda. Essa condição é considerada crítica e representa uma ameaça significativa para o paciente.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologia

Processos inflamatórios no apêndice são registrados em cinco em cada mil pessoas. As cirurgias para apendicite aguda representam aproximadamente 70% de todas as intervenções cirúrgicas de emergência.

De acordo com as estatísticas mais recentes, a apendicite gangrenosa é encontrada em aproximadamente 9% de todos os casos de apendicite aguda. Homens e mulheres são igualmente suscetíveis à doença.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Causas apendicite gangrenosa

A principal causa do desenvolvimento da apendicite gangrenosa é o suprimento sanguíneo insuficiente para o apêndice. Mesmo um distúrbio relativamente leve da microcirculação pode causar deficiência de oxigênio nos tecidos, distúrbios metabólicos, isquemia e necrose.

A apendicite gangrenosa pode ocorrer em pacientes de qualquer idade. Em idosos, a patologia ocorre simultaneamente a lesões vasculares ateroscleróticas maciças. Em crianças e jovens, a apendicite gangrenosa pode ser consequência de defeitos vasculares congênitos. Além disso, independentemente da idade, a patologia pode se desenvolver como resultado do aumento da formação de trombos nos vasos apendiculares.

A interrupção dos processos de limpeza do apêndice a partir do conteúdo intestinal e a penetração adicional de infecção microbiana aumentam o risco de desenvolvimento de gangrena apical. Além disso, a apendicite gangrenosa pode ser consequência de inflamação purulenta aguda não tratada.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Fatores de risco

Entre os principais fatores de risco que são considerados na apendicite gangrenosa, destacam-se:

• idade a partir de 50 anos;
• tendência à trombose;
• alterações ateroscleróticas nos vasos sanguíneos;
• hereditariedade desfavorável (se parentes próximos tiveram casos de apendicite gangrenosa).

Quase todos os fatores estão relacionados à interrupção da microcirculação em pacientes. A interrupção da circulação sanguínea no apêndice leva à deterioração da nutrição dos tecidos do apêndice vermiforme. Com a presença simultânea de infecção ou processos autoimunes, o desenvolvimento da apendicite gangrenosa é agravado e acelerado.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Patogênese

Na apendicite gangrenosa ocorrem processos de necrose tecidual do apêndice.

A necrose completa é relativamente rara. Na maioria dos pacientes, a área necrótica se estende a uma porção limitada do apêndice.

Os processos de necrose são acelerados se houver depósitos de fezes fossilizadas ou objetos estranhos dentro do órgão.

Ao exame macroscópico, a zona necrótica apresenta coloração verde-escura e estrutura frouxa: tais tecidos são facilmente danificados. A parte do apêndice que não é afetada pela necrose apresenta a aparência de apendicite flegmonosa normal.

Os tecidos adjacentes ao apêndice podem conter camadas fibrinosas. A cavidade abdominal pode conter fluido purulento com odor fecal característico e acúmulo de microflora intestinal, que é determinado após a semeadura.

Ao realizar a microscopia, as camadas danificadas do apêndice não podem ser distinguidas: elas apresentam todos os sinais característicos de tecido necrótico. Outras áreas do apêndice são tecidos envolvidos no processo inflamatório flegmonoso.

Idosos frequentemente desenvolvem uma forma primária de apendicite gangrenosa associada à formação de um trombo aterosclerótico na artéria apendicular. Na verdade, essa patologia é um tipo de infarto apendicular, cuja consequência é a gangrena. Esse curso da doença ocorre sem um estágio catarral e flegmonoso preliminar.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Sintomas apendicite gangrenosa

A apendicite gangrenosa ocorre se a inflamação aguda não for tratada nas primeiras 24 horas. A partir do segundo dia de apendicite aguda, a sensibilidade nervosa diminui e a dor pode deixar de incomodar. Infelizmente, a maioria dos pacientes pensa que sua condição voltou ao normal e não precisa consultar um médico. Nessa situação, o risco de peritonite é de quase 100%.

Os primeiros sinais do início da inflamação aguda são crises repetidas de vômitos, após as quais não há alívio. A intoxicação geral aumenta e a temperatura corporal frequentemente permanece inalterada ou até diminui.

O primeiro estágio da apendicite gangrenosa é chamado de "tesoura tóxica": a frequência cardíaca do paciente aumenta (cerca de cem batimentos por minuto), mas ainda não há aumento de temperatura. Ao examinar a língua, é encontrada uma saburra amarela típica.

Na apendicite gangrenosa primária senil, a dor abdominal do lado direito surge repentinamente e desaparece com a mesma rapidez. À palpação, o abdome é denso e doloroso. O paciente sente-se grave.

Se o paciente não receber os cuidados médicos necessários, o processo gangrenoso se complica ainda mais com a perfuração – uma ruptura na parede do apêndice. Nesse momento, o paciente sente uma dor intensa que se espalha por toda a cavidade abdominal. A temperatura aumenta, os batimentos cardíacos aceleram, a superfície da língua fica seca, com uma saburra acastanhada. Vômitos intensos são observados.

Apendicite gangrenosa em crianças

Na infância, a apendicite gangrenosa geralmente é o final do estágio de apendicite aguda. Nesse tipo de doença, ocorre necrose das paredes do apêndice e há risco de disseminação da infecção para o peritônio.

Em crianças, o quadro clínico da apendicite gangrenosa é semelhante ao dos adultos:

• dor abdominal difusa;
• vômitos, após os quais a criança não se sente melhor;
• temperatura normal ou mesmo baixa;
• sede, boca seca.

Vale ressaltar que, em crianças, devido ao crescimento contínuo do corpo, é frequentemente diagnosticada uma localização atípica do apêndice intestinal – este ponto deve ser levado em consideração durante as medidas diagnósticas. Uma localização elevada do apêndice é relativamente comum – aproximadamente abaixo do fígado. Nessa situação, a doença pode ser confundida com colecistite. Se o apêndice estiver localizado atrás do ceco, pode não haver tensão na parede abdominal anterior e a dor estará localizada na região lombar.

Formulários

• A apendicite gangrenosa aguda é uma inflamação aguda com sintomas atípicos da apendicite comum. Entre esses sintomas está uma dor fraca, difusa, sem localização definida e palpável. A dor diminui à medida que os processos destrutivos aumentam e, às vezes, até desaparece completamente por um tempo. Vômitos e náuseas estão presentes.
• A apendicite gangrenosa-perfurante ocorre se o paciente com apendicite gangrenosa aguda não for atendido em tempo hábil. A complicação é caracterizada pela perfuração das paredes e pelo extravasamento do conteúdo do apêndice para a cavidade abdominal, resultando inevitavelmente em peritonite purulenta. Por sua vez, a peritonite purulenta pode evoluir para um abscesso limitado ou para uma peritonite disseminada e extensa.
• A apendicite purulento-gangrenosa é uma combinação de um processo inflamatório purulento no apêndice intestinal com processos necróticos destrutivos. Este tipo de apendicite é o mais insidioso e requer a intervenção cirúrgica mais urgente.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Complicações e consequências

Se um paciente com apendicite gangrenosa for operado antes da perfuração do órgão, a probabilidade de efeitos adversos é praticamente reduzida a zero. Em tal situação, pode surgir apenas uma complicação pós-operatória – por exemplo, supuração ou infecção da ferida.

Se o paciente não for submetido à cirurgia em tempo hábil, as consequências podem ser muito mais graves:

• perfuração do apêndice com subsequente liberação de pus e matéria fecal na cavidade abdominal;
• autoamputação do apêndice (separação do apêndice necrótico do intestino);
• peritonite purulenta, peritonite fecal;
• múltiplos abscessos;
• complicações sépticas;
• a propagação de infecção purulenta através do sistema circulatório.

Todas as complicações listadas aparecem e se agravam rapidamente. O paciente apresenta intoxicação grave e disfunção de órgãos vitais, que juntas podem levar à morte.

• A febre alta após apendicite gangrenosa pode normalmente persistir por três dias. Se a condição não se normalizar no quarto dia, é necessário investigar a causa e prescrever tratamento. Por que a febre pode aumentar? Primeiro, a ferida pode infeccionar. Pode desenvolver-se um processo inflamatório traumático pós-operatório. Em alguns pacientes, o aumento da febre é uma resposta do corpo ao estresse – geralmente, essa condição se desenvolve em pessoas com sistema imunológico enfraquecido. Para determinar com precisão a causa dessa complicação, o médico geralmente prescreve diagnósticos: um exame de sangue geral e uma ultrassonografia. Além disso, a antibioticoterapia será obrigatória.
• A peritonite purulenta é uma forma complexa de apendicite, na qual o peritônio, a camada mais fina que reveste os órgãos internos, fica inflamado. A peritonite purulenta ocorre após a ruptura do apêndice, quando o pus penetra diretamente na cavidade abdominal. Quando ocorre uma ruptura, o paciente sente-se imediatamente muito pior: a dor muda de localizada para difusa e torna-se insuportável. O paciente não consegue se levantar, deita-se de lado, curvado. A condição pode ser acompanhada de vômitos, queda acentuada da pressão arterial, taquicardia e aumento da temperatura.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Diagnósticos apendicite gangrenosa

O diagnóstico da doença às vezes é difícil. Isso se deve aos casos frequentes de sintomas "atenuados" e formas atípicas de apendicite. No entanto, os médicos seguem um esquema diagnóstico geralmente aceito:

1. Coletar anamnese, ou mais simplesmente – questionar o paciente sobre os sinais, localização, duração da síndrome dolorosa, presença de outros sintomas e doenças.
2. Exame do paciente: exame externo da pele, palpação do abdômen, avaliação dos sinais de Shchetkin-Blumberg, Rovsing, Sitkovsky.
3. Exames: exame de sangue geral (leucocitose ou leucopenia, VHS acelerada são observadas), exame de urina geral (necessário para diferenciar de patologia urológica).
4. Diagnóstico instrumental (ultrassonografia, tomografia computadorizada, radiografia, laparoscopia, tanto diagnóstico quanto terapêutico).

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial é realizado com as seguintes condições patológicas:

• lesões abdominais fechadas com danos a órgãos ocos ou parenquimatosos;
• obstrução intestinal aguda;
• mesadenite aguda;
• inflamação aguda do pâncreas, vesícula biliar;
• peritonite pneumocócica;
• perfuração de úlcera gástrica e úlcera duodenal;
• dissecção de aneurisma da aorta abdominal;
• tromboembolismo mesentérico.

Nas mulheres, a apendicite gangrenosa deve ser diferenciada da gravidez ectópica (ruptura das trompas ou aborto tubário), da apoplexia ovariana, da inflamação aguda dos apêndices uterinos, da peritonite pélvica e da necrose do nódulo miomatoso.

Tratamento apendicite gangrenosa

A única opção de tratamento possível para apendicite gangrenosa é considerada intervenção cirúrgica – remoção do apêndice.

A remoção da apendicite gangrenosa pode ser realizada de várias maneiras:

• Método padrão de apendicectomia: o cirurgião faz uma incisão oblíqua de 10 a 12 cm de comprimento. O apêndice é liberado e removido através dela, após o que o médico sutura o ceco. A operação é sempre acompanhada de uma revisão da cavidade e da instalação de dispositivos de drenagem.
• O método de apendicectomia transluminal envolve a realização de uma punção transvaginal (na parede vaginal) ou transgástrica (na parede do estômago), após a qual o cirurgião utiliza instrumentos elásticos especiais.
• A laparoscopia é atualmente o método mais popular, envolvendo três punções na parede abdominal – próximo ao umbigo, entre o púbis e o umbigo, na região ilíaca direita. O acesso laparoscópico permite avaliar a condição de todos os órgãos internos, remover apendicite gangrenosa e remover aderências. Este método é menos traumático para o paciente e a cicatrização ocorre no menor tempo possível.

O médico decide qual método usar para realizar a operação – isso depende, em primeiro lugar, da disponibilidade dos equipamentos e instrumentos necessários no hospital.

Recuperação de apendicite gangrenosa

Durante o período de recuperação, o paciente recebe prescrição de terapia medicamentosa, fisioterapia, terapia por exercícios e terapia manual.

Os seguintes medicamentos são normalmente prescritos:

• Antibióticos:
  • série de cefalosporinas (Ceftriaxona, Cefixima);
  • série de fluoroquinolonas (Levofloxacino, Ofloxacino).
• Analgésicos:
  • analgésicos narcóticos (Promedol);
  • analgésicos não narcóticos (Baralgin, Ibuprofeno).
• Soluções de infusão:
  • solução de glicose;
  • solução isotônica de cloreto de sódio;
  • reosorbilato.
• Medicamentos que previnem a formação de trombos (heparina).

Nutrição após apendicite gangrenosa

A apendicite gangrenosa quase sempre leva a um distúrbio da função motora intestinal. Se surgirem complicações, como peritonite, as dificuldades com o peristaltismo só pioram. Como resultado, os processos de digestão dos alimentos e de excreção de fezes ficam mais lentos.

A dieta após a cirurgia de apendicite gangrenosa é a seguinte:

• O primeiro dia após a cirurgia é, na verdade, o dia de maior "fome". Na maioria das vezes, os pacientes pós-operatórios não têm apetite. No entanto, é permitido beber uma pequena quantidade de água pura sem gás, chá adoçado com infusão fraca, compota e kefir com baixo teor de gordura. Em alguns casos, o médico pode permitir que você tome algumas colheres de caldo de galinha fraco.
• Se não houver complicações, no segundo dia após a cirurgia, você poderá adicionar purê de batatas, queijo cottage coado, mingaus líquidos e sopas à sua dieta. Se o peristaltismo estiver fraco e a ferida não estiver cicatrizando bem, o médico poderá recomendar restrições alimentares, como no primeiro dia.
• No terceiro dia, a maioria dos pacientes pós-operatórios recupera a função intestinal. Se o paciente tiver evacuado, pode ser recomendada a tabela de tratamento dietético nº 5, cuja essência é a exclusão de pratos gordurosos, fritos, defumados e em conserva, bem como refeições fracionadas e frequentes. O paciente deve aderir a esse princípio alimentar pelo maior tempo possível – semanas e meses após a operação, dependendo da gravidade da condição.

Período pós-operatório

O período após o tratamento cirúrgico da apendicite gangrenosa apresenta diferenças significativas em relação ao tratamento da inflamação comum do apêndice.

• Após a cirurgia, é obrigatória a antibioticoterapia com medicamentos antimicrobianos fortes.
• O período pós-operatório pode ser acompanhado de dor intensa, por isso são prescritos analgésicos adequados, tanto narcóticos quanto não narcóticos.
• Como a apendicite gangrenosa geralmente causa intoxicação grave, após a cirurgia são prescritas infusões de soluções salinas, albumina, solução de glicose, xilato, etc.
• Para evitar a formação de coágulos sanguíneos nos vasos, bem como prevenir doenças pós-medicamentosas do sistema digestivo, são prescritos anticoagulantes e medicamentos para regular a atividade secretora do estômago (omeprazol, quamatel, etc.).
• Durante vários dias após a operação, um exame de sangue geral é realizado diariamente.
• Todos os dias, o ferimento é enfaixado e o sistema de drenagem é lavado.
• Após a saúde do paciente retornar ao normal, são prescritos massagens, exercícios terapêuticos e exercícios respiratórios.

Prevenção

As medidas preventivas devem, em primeiro lugar, ter como objetivo evitar que a infecção entre nos sistemas circulatório e digestivo, bem como prevenir o desenvolvimento de doenças do trato digestivo.

É importante estabelecer evacuações regulares, pois a constipação contribui para a estagnação das fezes nos intestinos, o que pode desencadear o desenvolvimento de apendicite gangrenosa.

Além disso, é necessário observar as regras de higiene íntima e pessoal, alimentar-se de forma adequada e nutritiva:

• observar o horário das refeições;
• não coma demais;
• consumir quantidades suficientes de fibras, encontradas em vegetais, frutas, frutas secas e cereais;
• prevenir o desenvolvimento de disbacteriose (evitar o uso prolongado e caótico de antibióticos, consumir produtos lácteos fermentados).

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Previsão

Se um paciente com apendicite gangrenosa for operado em tempo hábil e de forma competente, o prognóstico da doença pode ser considerado positivo. A capacidade de trabalho da maioria dos pacientes é totalmente restaurada em um mês.

Se surgirem complicações – por exemplo, com peritonite, com o desenvolvimento de doença adesiva e obstrução intestinal – o tratamento pode ser mais difícil e demorado.

Um resultado desfavorável é observado quando um médico é consultado tardiamente - em tal situação, a apendicite gangrenosa pode até terminar em morte.

[ 56 ]