Angina variante (angina de Prinzmetal)

A angina de peito ocorre devido ao aumento da demanda miocárdica de oxigênio ("angina secundária"). Nesse caso, as artérias coronárias afetadas são incapazes de fornecer um aumento adequado no fluxo sanguíneo coronário. A angina espontânea ocorre em repouso, sem aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial. A causa da angina espontânea é uma diminuição primária do fluxo sanguíneo coronário devido ao espasmo da artéria coronária. Por isso, é frequentemente chamada de angina "vasospástica". Outros sinônimos para angina espontânea: "angina variante", "uma forma especial de angina".

O diagnóstico de angina espontânea é muito mais difícil de estabelecer do que o diagnóstico de angina de esforço. Falta o sinal mais importante: a relação com o esforço físico. Resta apenas levar em consideração a natureza, a localização e a duração das crises, a presença de outras manifestações clínicas ou fatores de risco para doença coronariana. O efeito calmante e profilático dos nitratos e antagonistas do cálcio é de grande importância diagnóstica.

Para o diagnóstico de angina espontânea, o registro do ECG durante uma crise é muito importante. O sinal clássico de angina espontânea é uma elevação transitória do segmento ST no ECG. O registro de quaisquer alterações transitórias no ECG durante uma crise de angina em repouso também aumenta a confiabilidade do diagnóstico de angina espontânea. Na ausência de alterações no ECG durante as crises, o diagnóstico de angina espontânea permanece presuntivo ou mesmo duvidoso.

A variante clássica da angina espontânea é a angina de Prinzmetal (angina variante). Em pacientes com angina descrita por Prinzmetal (1959), as crises de angina ocorreram em repouso; eles não apresentavam angina de esforço. Eles apresentavam angina espontânea "isolada". As crises de angina de Prinzmetal geralmente ocorrem à noite ou no início da manhã, no mesmo horário (da 1h às 8h). As crises costumam ser mais longas do que as da angina de esforço (frequentemente de 5 a 15 minutos). Durante as crises, o ECG registra um aumento do segmento ST.

Durante uma crise de angina de peito, observa-se uma elevação acentuada do segmento ST nas derivações II, III e aVF. Nas derivações I, aVL e V1-V4, observa-se depressão recíproca do segmento ST.

De acordo com critérios rigorosos, a angina variante inclui apenas casos de angina em repouso acompanhada de supradesnivelamento do segmento ST. Além do supradesnivelamento do segmento ST, alguns pacientes apresentam distúrbios significativos do ritmo, ondas R alargadas e ondas Q transitórias durante uma crise.

Angina variante é a angina que ocorre como resultado de espasmo arterial (angina de Prinzmetal).

Causas da angina variante

Prinzmetal foi o primeiro a sugerir que a angina espontânea é causada por espasmo da artéria coronária, o que foi confirmado em estudos subsequentes. O desenvolvimento do espasmo da artéria coronária é visualizado pela angiografia coronária. A causa dos espasmos é a disfunção endotelial localizada com aumento da sensibilidade aos efeitos vasoconstritores. 70-90% dos pacientes com angina espontânea são homens. Observou-se que há muitos fumantes inveterados entre os pacientes com angina espontânea.

Numerosos estudos subsequentes também demonstraram que pacientes com angina espontânea isolada ("pura") são muito raros e representam menos de 5% de todos os pacientes com angina. É possível trabalhar por mais de 10 anos e não encontrar um único paciente com angina de Prinzmetal. Somente no Japão foi registrada uma incidência muito alta de angina espontânea – de até 20 a 30%. No entanto, atualmente, a incidência de angina espontânea diminuiu até mesmo no Japão – para 9% de todos os casos de angina.

Muito mais frequentemente (em 50-75% dos casos), pacientes com crises de angina espontânea apresentam angina de esforço concomitante (a chamada "angina mista"), e a angiografia coronária revela estenoses hemodinamicamente significativas das artérias coronárias a aproximadamente 1 cm do local do espasmo em 75% dos pacientes. Mesmo em pacientes com artérias coronárias inalteradas durante a angiografia coronária, aterosclerose não estenótica é revelada na área do espasmo por meio da ultrassonografia intracoronária.

A maioria dos pacientes apresenta estenose proximal significativa de pelo menos uma artéria coronária importante. O espasmo geralmente ocorre a 1 cm da obstrução (frequentemente associado à arritmia ventricular).

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Sintomas de angina variante

Os sintomas da angina variante incluem desconforto no peito, que ocorre principalmente em repouso e, muito raramente e de forma inconstante, durante o esforço (a menos que também haja obstrução significativa da artéria coronária). As crises tendem a ocorrer regularmente, ao mesmo tempo.

Diagnóstico de angina variante

Um diagnóstico presuntivo é feito se ocorrer elevação do segmento ST durante uma crise. Entre as crises de angina, os dados do ECG podem ser normais ou apresentar alterações persistentes. A confirmação do diagnóstico é possível por meio de um teste provocativo com ergonovina ou acetilcolina, que pode provocar espasmo da artéria coronária (com confirmação) de elevação acentuada do segmento ST ou espasmo reversível durante o cateterismo cardíaco. Na maioria das vezes, o teste é realizado no laboratório de cateterismo, com menos frequência no departamento de cardiologia.

A base para o diagnóstico de angina espontânea é o registro de um ECG durante uma crise – a elevação do segmento ST é observada em 70-90%. Em 10-30% dos pacientes, a elevação do segmento ST não é observada no ECG durante as crises, mas a depressão do segmento ST ou "pseudonormalização" da onda T negativa é registrada. A probabilidade de registro de angina espontânea aumenta significativamente com o monitoramento diário do ECG. A angina espontânea pode ser diagnosticada por meio de testes provocativos. A maneira mais eficaz de provocar um espasmo é a administração intravenosa de ergonovina. No entanto, esse teste é perigoso.

A administração intracoronária de ergonovina ou acetilcolina também é utilizada. Em alguns pacientes, ocorre espasmo da artéria coronária durante um teste de hiperventilação. Deve-se notar que há pacientes com indução de espasmo à administração intracoronária de ergonovina ou acetilcolina, mas sem supradesnivelamento do segmento ST, e vice-versa, com supradesnivelamento do segmento ST em resposta à ergonovina sem espasmo da artéria coronária. Neste último caso, presume-se que a causa do supradesnivelamento do segmento ST seja a constrição das pequenas artérias coronárias distais.

A angina espontânea é caracterizada por alterações transitórias na atividade da doença – períodos de exacerbação e remissão. Em aproximadamente 30% dos pacientes, durante a intensificação das reações espásticas, observa-se angina espontânea e supradesnivelamento do segmento ST durante o esforço físico (especialmente se o teste de esforço for realizado pela manhã).

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Prognóstico e tratamento da angina variante

A taxa média de sobrevivência de 5 anos é de 89 a 97%, mas o risco de mortalidade é maior em pacientes com ambos os tipos de angina e obstrução da artéria aterosclerótica.

Em 40-50% dos pacientes com angina espontânea, a remissão é observada em aproximadamente 1,5 mês após o início das crises de angina espontânea. Durante o uso de antagonistas do cálcio, a remissão é observada em 70-90% dos pacientes (com um período de observação de 1 a 5 anos). Em muitos pacientes, as crises de angina espontânea não recorrem (e não são provocadas pela administração intravenosa de ergonovina), mesmo após a descontinuação dos antagonistas do cálcio.

Geralmente, a nitroglicerina sublingual reduz rapidamente os sintomas da angina variante. Bloqueadores dos canais de cálcio podem prevenir eficazmente uma crise. Teoricamente, o uso de betabloqueadores pode aumentar o espasmo, causando vasoconstrição alfa-adrenérgica, mas esse efeito não foi comprovado clinicamente. Os medicamentos mais comumente prescritos para administração oral são:

• diltiazem de liberação prolongada na dose de 120 a 540 mg uma vez ao dia;
• verapamil prolongado de 120 a 480 mg uma vez ao dia (a dose deve ser reduzida em pacientes com insuficiência renal ou hepática);
• amlodipina 15-20 mg uma vez ao dia (a dose deve ser reduzida em idosos e pacientes com insuficiência hepática).

Em casos refratários, pode-se administrar amiodarona. Embora esses medicamentos reduzam os sintomas, provavelmente não alteram o prognóstico.