Angina variável (angina de tipo Prinzmetal)

Stenocardia de estresse surge de um aumento na demanda de oxigênio no miocárdio ("angina secundária"). Neste caso, as artérias coronárias afetadas não são capazes de fornecer um aumento adequado no fluxo sanguíneo coronário. A angina espontânea ocorre em um estado de repouso, sem aumentar a freqüência cardíaca e a pressão arterial. A causa da angina espontânea é a principal diminuição do fluxo sanguíneo coronário devido ao espasmo da artéria coronária. Portanto, muitas vezes é chamado de angina "vasoespástica". Outros sinônimos para angina espontânea são: "angina variante", "forma especial de angina".

O diagnóstico de angina espontânea é muito mais difícil de estabelecer do que o diagnóstico de angina de peito. Não há o sinal mais importante - a conexão com a atividade física. Resta apenas explicar a natureza, localização e duração das convulsões, a presença de outras manifestações clínicas ou fatores de risco para IHD. O valor diagnóstico muito importante é o efeito preventivo e de parada dos nitratos e dos antagonistas do cálcio.

Para o diagnóstico de angina espontânea, é muito importante registrar o ECG durante um ataque. O sinal clássico de angina espontânea é o aumento transitório do segmento ST no ECG. O registro de qualquer ECG transitório muda durante uma angina em repouso também aumenta a confiabilidade do diagnóstico de angina espontânea. Na ausência de alterações de ECG durante convulsões, o diagnóstico de angina espontânea permanece suspeito ou mesmo questionável.

A variante clássica da angina espontânea é a angina do tipo Prinzmetal (angina variante). Em pacientes com angina de peito descritos por Princemetal (1959), os ataques de angina ocorreram em repouso, não possuíam angina de peito. Eles tinham uma angina espontânea "isolada". Ataques com angina de prinzmetal ocorrem, geralmente à noite ou no início da manhã, ao mesmo tempo (das 1 às 8 horas), geralmente as convulsões são mais prolongadas do que com angina de peito (muitas vezes de 5 a 15 min). No ECG durante as convulsões, o aumento do segmento ST é gravado.

Durante um ataque de angina, há uma elevação pronunciada do segmento ST nas derivações II, III, aVF. Nas pistas I, aVL, V1-V4, existe uma depressão recíproca do segmento ST.

De acordo com critérios rigorosos, apenas os casos de estenocardia em repouso, acompanhados de elevação do segmento ST, estão incluídos na variante da angina de peito. Além da elevação do segmento ST, em alguns pacientes, no momento de um ataque, distúrbios marcados do ritmo, aumento da onda R e aparência dos dentes Q transitórios.

Variante de angina de peito é angina devido ao espasmo da artéria (angina de Prinzmetal).

Causas de variante de angina de peito

Prinzmetal primeiro sugeriu que a causa da angina espontânea é um espasmo da artéria coronária, e nos estudos subseqüentes foi confirmada. O desenvolvimento do espasmo da artéria coronária é visualizado na angiografia coronária. A causa dos espasmos é a disfunção localizada do endotélio com aumento da sensibilidade aos efeitos vasoconstritores. 70-90% dos pacientes com angina espontânea são homens. Observa-se que, entre os pacientes com angina espontânea, há muitos fumantes malignos.

Em vários estudos subseqüentes, também descobriu-se que pacientes com angina espontânea isolada ("limpa") são muito raros e representam menos de 5% de todos os pacientes com angina. Você pode trabalhar por mais de 10 anos e não atender a um único paciente com angina de peito do tipo Prinzmetal. Apenas no Japão foi registrada uma incidência muito alta de angina de peito espontânea - até 20-30%. No entanto, no presente, a incidência de angina espontânea diminuiu mesmo no Japão - até 9% de todos os casos de angina de peito.

Mais frequentemente (em 50-75% dos casos) pacientes com ataques de angina espontâneas de uma angina concomitante (os chamados "angina mista") e em 75% dos doentes coronários revelou estenoses das artérias coronárias hemodinamicamente significativos dentro de aproximadamente 1 cm a partir do local de espasmo . Mesmo em pacientes com artérias coronárias inalteradas durante a angiografia coronária com a ajuda de ultra-som intracoronariano na área do espasmo, a aterosclerose não estenosante é detectada.

A maioria dos pacientes apresenta estreitamento proximal significativo de pelo menos uma artéria coronária maior. O espasmo geralmente ocorre dentro de 1 cm do local de obstrução (muitas vezes acompanhado de arritmia ventricular).

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Sintomas de variante de angina de peito

Os sintomas da angina variante incluem desconforto no peito que ocorre principalmente em paz, é muito raro e não é constante durante o exercício (exceto nos casos em que há também obstrução grave das artérias coronárias). Os ataques tendem a aparecer regularmente ao mesmo tempo.

Diagnóstico de variante de angina de peito

Um diagnóstico presuntivo é feito se a elevação do segmento ST ocorrer durante um ataque . Entre os ataques de angina de peito, os dados de ECG podem ser normais ou ter mudanças persistentes. A confirmação do diagnóstico é possível realizando um teste provocativo com ergonovina ou acetilcolina, o que pode provocar espasmos da artéria coronária com confirmação de aumento acentuado no segmento ST ou espasmo reversível durante o cateterismo cardíaco. O teste é mais frequentemente realizado em um laboratório de cateterismo, menos freqüentemente em uma unidade de cardiologia.

A base para o diagnóstico de angina espontânea é o registro do ECG durante um ataque - 70-90% do segmento ST é marcado. Em 10-30% dos pacientes durante as convulsões de ECG, não há elevação do segmento ST e a depressão do segmento ST ou "pseudonormalização" da onda T negativa é registrada. A probabilidade de registrar angina espontânea é significativamente aumentada com o monitoramento diário do ECG. A angina espontânea pode ser diagnosticada com amostras provocativas. Para a provocação do espasmo, a administração intravenosa mais efetiva da ergonovina. No entanto, este teste é perigoso.

A administração intracoronária de ergonovina ou acetilcolina também é utilizada. Em alguns pacientes, o espasmo da artéria coronária ocorre quando uma amostra com hiperventilação é realizada. Deve-se notar que há pacientes com indução de espasmo para administração intracoronariana de ergonovina ou acetilcolina, mas sem elevação do segmento ST, e vice-versa, elevação do segmento ST em resposta ao ergonovírus sem espasmo da artéria coronária. No último caso, sugere-se que a causa da elevação do ST é a constrição das pequenas artérias coronárias distal.

Para angina espontânea caracterizada por mudanças transitórias na atividade da doença - períodos de exacerbação e remissão. Em aproximadamente 30% dos pacientes, a angulação espontânea ea elevação do segmento ST são observadas durante o esforço físico durante a intensificação das reações espásticas (especialmente se o exercício for realizado pela manhã).

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Prognóstico e tratamento de variante de angina de peito

A taxa de sobrevivência média de 5 anos é de 89 a 97%, mas o risco de mortalidade é maior nos pacientes com ambas as variantes de angina e obstrução da artéria arteriosclerótica.

Em 40-50% dos pacientes com remissão de angina espontânea observada em aproximadamente 1,5 meses após o início de ataques de angina espontânea. No contexto dos antagonistas do cálcio, a remissão é observada em 70-90% dos pacientes (com duração de observação de 1 a 5 anos). Em muitos pacientes, as convulsões de angina espontânea não retomam (e não são provocadas pela administração de ergonovina) mesmo após a eliminação de antagonistas de cálcio.

Normalmente, tomar nitroglicerina sob a língua rapidamente reduz as manifestações da angina variante. Os bloqueadores dos canais de cálcio podem efetivamente prevenir um ataque. Teoricamente, o uso de b-adrenoblockers pode aumentar o espasmo, causando vasoconstrição a-adrenérgica, mas este efeito não foi clinicamente comprovado. Os medicamentos mais comummente prescritos para administração oral são:

• Diltiazem prolongado numa dose de 120 a 540 mg uma vez por dia;
• Verapamil prolongado de 120 a 480 mg uma vez por dia (a dose deve ser reduzida em doentes com insuficiência renal ou hepática);
• Amlodipina 15-20 mg uma vez por dia (a dose deve ser reduzida nos idosos e pacientes com insuficiência hepática).

Em casos refratários, você pode nomear amiodarona. Apesar do fato de que esses medicamentos reduzem os sintomas, eles provavelmente não alteram o prognóstico.