Aneurisma do ventrículo direito

Uma patologia extremamente rara, um aneurisma do ventrículo direito, é uma protrusão limitada da parede ventricular direita e não contrie, que consiste em tecido morto ou cicatricial. É mais frequentemente uma complicação de um infarto maciço ou uma conseqüência de doenças cardíacas congênitas. [1]

Epidemiologia

Uma das principais causas de especialistas em formação de aneurisma do ventrículo direito chamam de doença cardíaca isquêmica, isquemia e infarto do miocárdio ventricular direito. O infarto do miocárdio do ventrículo direito limitado é raro, pois é diagnosticado em apenas 4% dos pacientes que morrem de ataque cardíaco. Muito mais comum é o infarto do ventrículo direito decorrente do fundo do infarto transmural do ventrículo esquerdo com localização inferior e parte posterior do septo interventricular. Aproximadamente todo terceiro paciente com infarto inferior apresenta danos ventriculares direito.

Freqüentemente, e um extenso infarto implica o desenvolvimento de um aneurisma ventricular direito. O problema pode ser detectado em pacientes com insuficiência cardíaca crônica, bem como nos sobreviventes de pós-infarto (cerca de um ano após o ataque).

O aneurisma do ventrículo direito se desenvolve mais frequentemente em homens do que em mulheres (aproximadamente 6 vezes). A patologia é diagnosticada em pacientes de meia idade e idosa. Os aneurismas do ventrículo direito congênito ocorrem em apenas alguns casos. [2]

Causas Aneurismas do ventrículo direito

As causas do possível desenvolvimento de aneurisma do ventrículo direito incluem sobrecarga de volume, exposição a resistência excessiva, tricúspide e regurgitação pulmonar, cardiomiopatia, etc.

Em alguns defeitos cardíacos congênitos, há uma redução da cavidade ventricular direita, devido ao subdesenvolvimento do fluxo ou compartimentos trabeculares, ou processos hipertróficos no músculo cardíaco no compartimento ventricular trabecular.

O aneurisma do ventrículo direito como patologia separado é extremamente raro. O problema é mais frequentemente combinado com outros distúrbios, como estenose grave ou atresia da artéria pulmonar, tetrad de Fallot, atresia da válvula tricúspide e assim por diante.

Entre as possíveis causas de um aneurisma ventricular direito estão:

• Aumento da pressão arterial;
• Forma hipertrófica de cardiomiopatia;
• Amiloidose;
• O estágio final da estenose aórtica;
• Estenose mitral;
• Atresia pulmonar ou estenose;
• Defeito no coração "azul" (Tetrad de Fallot ).

Todas essas condições patológicas podem ocorrer com atividade ventricular direita ou com redução hipocinética de suas capacidades funcionais e com o desenvolvimento de insuficiência cardíaca. [3]

Fatores de risco

A função contrátil normal do coração está associada a uma ejeção maximamente eficiente contra o fundo do gasto mínimo de energia. Esse mecanismo de contratilidade do músculo cardíaco é chamado de sinergia. O aneurisma do ventrículo direito devido à substituição do tecido muscular por tecido cicatricial ou devido ao suprimento sanguíneo prejudicado leva a uma violação dessa sinergia: akinesia (não participação nas contrações de parte da parede ventricular) e os ocorrências de pulsação paradoxal). A qualidade da função contrátil depende diretamente do volume e da localização da protuberância patológica, bem como da funcionalidade preservada da porção saudável do músculo cardíaco.

O principal fator no desenvolvimento do aneurisma do ventrículo direito é um extenso infarto acompanhado pela formação de uma cicatriz fina. Quanto maior a área da lesão, maior a área com tecido cicatricial se torna. Sob a influência da pressão dentro do ventrículo, a cicatriz começa a se projetar e um aneurisma é formado. Fatores adicionais podem se tornar:

• Atividade física na fase aguda do infarto do miocárdio, falha no cumprimento do repouso rigoroso no leito no período pós-infarto;
• Pressão alta;
• Defeitos cardíacos congênitos.

O aneurisma do ventrículo direito pode ser formado tanto na fase aguda do infarto quanto em um estágio remoto, vários meses, um ano após o ataque. A ocorrência da protuberância no período agudo ocorre na fase de miomalácia e, no período remoto, está associado à fraqueza da cicatriz fibrosa. [4]

É possível formar um aneurisma ventricular direito após cirurgia cardíaca. As possíveis causas incluem:

• Pericardectomia;
• Choque miocárdico focal;
• Danos com isquemia subsequente associada à proteção do miocárdio inadequado do ventrículo direito durante a cirurgia;
• Trauma mecânico para o tecido cardíaco.

Patogênese

O aneurisma do ventrículo direito crônico se desenvolve com mais frequência do que a forma aguda de patologia. Geralmente, seu desenvolvimento é causado por hipertensão pulmonar crônica.

O aneurisma é acompanhado por uma deterioração da contratilidade, que é característica dos danos nos músculos cardíacos: tal é possível no infarto do miocárdio do ventrículo direito, na cardiomiopatia, bem como após a cirurgia cardíaca.

Os aneurismas do ventrículo esquerdo são muito mais comuns, com aumento da pressão no pequeno círculo de circulação e mecanismos interventriculares comuns capazes de causar um problema no lado do ventrículo direito.

O aneurisma do ventrículo direito pode se desenvolver contra os antecedentes de carga de volume, regurgitação tricuspidal ou pulmonar, doenças cardíacas congênitas. As fontes de regurgitação tricúspide são:

• Patologias da válvula tricúspide (reumatismo, defeitos congênitos de desenvolvimento, carcinóides, degenerações mixomatosas, displasia do tecido conjuntivo, etc.);
• Condições patológicas do ventrículo direito e pequeno círculo de circulação.

As causas da regurgitação pulmonar são predominantemente:

• Aumento da pressão da artéria pulmonar;
• Intervenções cirúrgicas para doenças cardíacas congênitas (a longo prazo).

A macroscopia distingue essas variedades de aneurisma ventricular direito:

• Difuso - representado pela inchaço de uma área limitada de tecido cicatricial, com fluxo gradual para uma área de tecido muscular normal.
• Mesentérico - caracterizado pela presença de um "pescoço" com sua expansão gradual e a formação de uma cavidade mesentérica de tamanho significativa.
• Um aneurisma de dissecação é causado pela ruptura endocárdica e é caracterizado pelo aparecimento de uma cavidade no músculo sob o epicárdio. Quando esse aneurisma se rompe, o sangue escapa para a cavidade pericárdica limitada por aderências, resultando na formação de um falso aneurisma.

Em alguns pacientes, vários aneurismas cardíacos são diagnosticados, além de protuberâncias adicionais ("filha") da parede aneurismática.

Cerca de um em cada dois pacientes possui trombose da cavidade aneurismática, mas a maioria dos casos é de trombos de parede pequenos. [5]

Sintomas Aneurismas do ventrículo direito

A sintomatologia no aneurisma do ventrículo direito é inespecífica e manifestada por um distúrbio geral da atividade cardíaca. Em particular, o paciente pode prestar atenção aos seguintes sintomas:

• Dores cardíacas, no peito;
• Desconforto na área do coração após atividade estressante ou física;
• Dificuldade em respirar, taquicardia;
• Tontura, apagões intermitentes;
• Inchaço das extremidades;
• Sensação de falta de ar (especialmente na forma de ataques noturnos).

Os primeiros sinais de dano do ventrículo direito podem estar diretamente relacionados ao distúrbio da função do grande círculo de circulação sanguínea. Inicialmente, a doença é assintomática, mas muitos pacientes a desenvolvem:

• Ascites;
• O ampliação do fígado;
• Cianose da área do triângulo nasolabial;
• Palidez da pele;
• Dispepsia não fundamentada na forma de fezes soltas, náusea, inchaço, etc;
• Instabilidade nas leituras de pressão arterial.

Freqüentemente, o aneurisma do ventrículo direito se manifesta no fundo da doença subjacente, o que implica um entrelaçamento de sintomas. Nesse sentido, é possível fazer um diagnóstico correto somente após um diagnóstico completo e abrangente, com o envolvimento de especialistas médicos de diferentes áreas.

Aneurisma do tronco arterial pulmonar ventricular direito

Um aneurisma da artéria pulmonar é dito quando o paciente tem uma expansão dolorosa do tronco vascular, que sai do ventrículo direito. Na maioria dos casos, a patologia não é acompanhada por sintomatologia pronunciada, apenas alguns pacientes apresentam dor intratorácica, rouquidão, dispnéia noturna e esforçada, hemoptise. A doença é diagnosticada com base nos indicadores de estudos funcionais e radiológicos (radiografia de tórax, angiopulmonografia), ressonância de computador e ressonância magnética de vasos pulmonares.

Esse aneurisma é bastante raro: é encontrado principalmente em pacientes com mais de 50 anos e, na maioria das vezes, acidentalmente, como em cerca de 80% dos casos, a doença não é acompanhada por nenhuma sintomatologia distinta e específica.

A causa presumida do desenvolvimento do processo patológico é um defeito congênito de uma certa zona na parede do tronco arterial pulmonar. Com o aumento da pressão no pequeno círculo de circulação, esse defeito piora e a parede vascular se estica e Thins. Na cavidade do aneurisma, há turbulência do fluxo sanguíneo, os processos hemodinâmicos na rede distal de vasos são perturbados. Posteriormente, a pressão nos tecidos esticados aumenta, os processos degenerativos-distróficos aumentam, há um risco de ruptura da parede do aneurisma. Em muitos casos, é observado o depoimento e calcificação de trombos dentro da cavidade.

O tratamento da patologia é cirúrgico: a dilatação é excisada ou o segmento do vaso é ressecado com prótese adicional, ou a parede do aneurisma é reforçada com uma prótese de lavagem. As táticas de espera e ver (observação) são apropriadas apenas em relação a pequenos aneurismas assintomáticos.

Complicações e consequências

Com o tempo, a dilatação patológica com abaulamento da parede ventricular direita pode progredir. Os tecidos danificados diminuem, perde elasticidade e densidade. O aneurisma se rompe ou estratifica, se desenvolve enorme sangramento ou hemorragia parenquimatosa. A pneumonia do infarto pode se desenvolver.

Se as membranas da ruptura do aneurisma, que se comunicam com o lúmen brônquico, há sangramento intrapulmonar. Se a ruptura ocorrer na cavidade pericárdica, o tamponamento cardíaco se desenvolverá.

Quando elementos trombóticos são destacados e transportados com sangue da cavidade do aneurisma, o risco de trombose vascular aumenta significativamente.

Especialistas apontam as seguintes variantes de efeitos adversos do aneurisma ventricular direito:

• Ampliação e mudança na forma do ventrículo direito, com aumento da tensão intramuscular do miocárdio intacto, aumento da demanda de oxigênio do músculo cardíaco e aumento da imagem da insuficiência cardíaca;
• Estase sanguínea na pequena circulação;
• Formação de coágulos, complicações tromboembólicas;
• Arritmias graves;
• Infarto do miocárdio (incluindo recorrente), fatal.

Diagnósticos Aneurismas do ventrículo direito

Na maioria dos casos, se houver suspeita de um aneurisma do ventrículo direito, medidas de diagnóstico envolvem não apenas um cardiologista, mas também um cirurgião vascular e um plunsonologista. Durante o exame inicial, se possível, a patologia primária e de fundo é detectada, a auscultação e a percussão são realizadas. Para fazer um diagnóstico final, é nomeado diagnóstico instrumental:

• Medidas cardiodiagnósticas: eletrocardiografia permite revelar a imagem do coração direito sobrecarregado, a presença de ventrículo direito protuberante. Quando é realizado ecocardiografia (ultrassom cardíaco), distúrbios hemodinâmicos, insuficiência de válvulas, dilatações arteriais e de parede.
• Radiografia: demonstra a presença de uma massa arredondada no ventrículo direito. As anormalidades vasculares periféricas são representadas por múltiplas ou compactas sombras arredondadas compactadas. Para esclarecer os momentos individuais da patologia, a angiopulmonografia é realizada.
• Tomografia computadorizada, ressonância magnética é usada para esclarecer a localização do aneurisma do ventrículo direito, seu tamanho e espessura da parede. Os métodos tomográficos são considerados mais precisos que procedimentos radiológicos semelhantes.

Os testes podem ajudar a diagnosticar insuficiência cardíaca:

• Um exame de sangue geral (anemia de deficiência de ferro pode ser detectada);
• Urinalyise geral (possível detecção de cilíndruria, proteinúria, indicando função renal prejudicada contra o fundo da insuficiência cardíaca crônica);
• Estudo bioquímico sanguíneo: AST, ALT, bilirrubina e proteína total, lactato desidrogenase com creatina fosfocinase e frações MB, mioglobina e eletrólitos, colesterol e proteína C-reativa, coagulograma e nível de BNP de peptídeos natriuréticos cerebrais.

Diagnóstico diferencial

O aneurisma do ventrículo direito deve ser diferenciado com essas patologias:

• Distúrbios do sistema de válvulas do coração;
• Miocardite, cardiomiopatias;
• Hipertrofia ventricular direita;
• Estenose arterial com hipertrofia ventricular direita;
• Hipertrofia devido à amiloidose;
• Doença cardíaca isquêmica com hipertrofia septal compensatória;
• Tumores de coração e pulmão;
• Hérnia diafragmática;
• Cisto equinocócico, cisto pericárdico coelômico;
• Lipoma abdominomediastinal.

Tratamento Aneurismas do ventrículo direito

Os métodos conservadores não podem se livrar do aneurisma ventricular direito; portanto, quando os primeiros sintomas de insuficiência cardíaca aparecem, o médico levanta a questão da intervenção cirúrgica. Portanto, o principal método de tratamento da patologia é a excisão cirúrgica da área problemática com subsequente sutura do defeito da parede. Alguns pacientes fortalecem adicionalmente a parede aneurismática com a ajuda de inserções de polímero.

Período pré-operatório inclui preparação médica: se indicado, anticoagulantes, glicosídeos cardíacos, medicamentos hipotensos, oxigenoterapia, oxigenobaroterapia. Atividade motora estritamente limitada, exclua a influência do estresse.

Um cardiologista pode prescrever os seguintes medicamentos como parte de um regime de tratamento recomendado:

• Magnicor -droga antitrombótica-é tomada no valor de 75-150 mg por dia, a longo prazo. Em alguns casos, distúrbios digestivos, dor abdominal, sangramento nasal e gengival, reações de hipersensibilidade são possíveis contra o fundo da administração de medicamentos.
• O clopidogrel (Platogrel, Plavix), um inibidor de agregação de plaquetas, é tomado 75 mg por dia, independentemente das refeições. O medicamento é tomado apenas quando prescrito por um médico: a reação adversa mais comum ao tratamento é sangramento (nasal, gastrointestinal, sangramento pós-injeção, bem como hematomas).
• Verospiron (espironolactona)-diurético que economiza potássio-é prescrito em uma dose de 100-200 mg por dia em insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão arterial esential, ascites e edema. Tomar o medicamento pode causar um aumento temporário no nitrogênio da uréia no sangue. A espironolactona é tomada com cautela especial se a patologia subjacente puder provocar o desenvolvimento de hipercalemia ou acidose.
• A rosuvastatina (Crestor) - uma droga hipolipidêmica - é usada para reduzir os níveis de colesterol, 5-20 mg por via oral uma vez por dia. Os efeitos colaterais no fundo da tomada do medicamento não são frequentes e podem ser expressos em dores de cabeça ou tontura, dor abdominal, astenia.
• Diovan (Valsartan) é um medicamento anti-hipertensivo, usado em uma dosagem selecionada individualmente - dependendo das características da patologia, de 20 a 160 mg duas vezes ao dia. O medicamento é contra-indicado em pacientes com insuficiência hepática grave, colestase e cirrose biliar. Em doses altas, o Valsartan pode causar hipotensão grave, que deve ser levada em consideração ao calcular as dosagens.
• O Thoraseemida é um diurético altamente ativo usado no edema provocado por insuficiência cardíaca, bem como na hipertensão arterial. A dose é determinada individualmente, de 2,5 a 5 a 10 mg por dia. O medicamento não é prescrito para distúrbios sanguíneos (trombocitopenia, anemia), com problemas com micção, anormalidades do equilíbrio de eletrolítica de água. Thoraseemida pode exibir ototoxicidade.
• Infusão de cordarona e glicosídeos cardíacos, heparina (clexane) sob o controle do tempo de tromboplastina parcial ativado (via interna da coagulação do sangue).

Tratamento cirúrgico

Depois de descobrir no processo de diagnóstico todas as características do aneurisma ventricular direito em um paciente em particular, o médico pode recomendar a correção cirúrgica da área problemática. A excisão da protuberância é realizada, o tamanho do diâmetro da artéria é reduzido ou a ressecção com prótese adicional é realizada. O próximo estágio da operação é o stent vascular. Se for impossível ressecar o aneurisma, a intervenção paliativa é realizada, cuja essência é fortalecer a parede enfraquecida e esticada com um implante de lavsan.

Mais raramente, os aneurismas do ventrículo direito relativamente pequenos e assintomáticos são tratados com uma abordagem de espera e ver. O paciente está registrado com um cardiologista, que monitora a imagem dinâmica do aneurisma. Se uma tendência a aumentar a protuberância aparecer, o paciente é encaminhado para a cirurgia.

As indicações obrigatórias para a cirurgia são:

• Falha crescente da função cardíaca;
• Mudanças patológicas nas válvulas cardíacas;
• Falta de efeito do tratamento conservador;
• Alto risco de complicações.

A intervenção cardíaca aberta é realizada sob circulação artificial por esternotomia mediana. Este método é conveniente para a eliminação de patologias cardíacas e a conexão do sistema circulatório artificial. O comprimento da incisão dos tecidos moles corresponde aproximadamente ao comprimento do esterno (até 20 cm).

Também existem intervenções minimamente invasivas nas quais o coração é acessado através de pequenas incisões. O grande "mais" de técnicas minimamente invasivas é que a ausência de incisão na área esternal fornece estabilidade pós-operatória adicional: a cura e a recuperação são mais rápidas e o efeito cosmético é melhor.

Após a cirurgia para o aneurisma do ventrículo direito, o paciente recebe um curso individualizado de reabilitação, que permite a recuperação máxima após a cirurgia.

Prevenção

Medidas preventivas básicas para impedir o desenvolvimento de aneurismas ventriculares direito incluem correção cirúrgica precoce de defeitos cardíacos congênitos (malformações), eliminação das causas subjacentes mais prováveis do desenvolvimento de aneurisma. A prevenção de qualquer distúrbio do sistema cardiovascular, incluindo aneurismas ventriculares direito, deve estar envolvido em qualquer idade, não antes dos primeiros "sinos" na forma de pressão alta ou sinais de insuficiência cardíaca.

• Atividade física diária e suficiente deve ser uma prioridade. O exercício sistemático dosado ajuda a fortalecer as paredes vasculares, o pericárdio e o músculo cardíaco, garantir o ritmo normal do coração e, em particular, os ventrículos. Além disso, o treinamento físico melhora a capacidade adaptativa dos órgãos, aumenta a resistência à insulina. Os especialistas aconselham a praticar ginástica até 200 minutos por semana. De maneira ideal, se o exercício diário receberá cerca de 25 a 30 minutos. Em prioridade - ciclismo, natação, corrida, caminhada.
• O monitoramento da pressão arterial é obrigatório para todos os adultos, independentemente da idade. Se os indicadores excederem 140/90, já existe uma violação da circulação sanguínea nos órgãos internos, o que pode provocar gradualmente o desenvolvimento de insuficiência cardíaca. Esses processos contribuem para a rápida deterioração do coração e, entre outras coisas, o desenvolvimento de aneurismas.
• O controle de peso é especialmente necessário para aqueles que tendem a ganhar peso. A obesidade multiplica o risco de doenças cardiovasculares. Qualquer grau de obesidade agrava as mudanças intravasculares ateroscleróticas e aumenta o risco de trombose.
• Abandonar maus hábitos é um componente essencial de um estilo de vida saudável e saúde cardiovascular. Fumar e abuso de álcool aumentam o risco de ataque cardíaco fatal em uma média de 43%. Tares tóxicos contidos no tabaco inibem o reparo do miocárdio e limitam severamente o nível de oxigênio na corrente sanguínea.
• O controle do colesterol no sangue é uma necessidade para todas as pessoas com mais de 40 anos de idade. É necessário executar o teste anualmente. Deve-se lembrar também que contribuem para a normalização dos níveis de colesterol, como fatores como nutrição adequada, com uma redução no uso de doces e gorduras animais, com presença suficiente na dieta de alimentos vegetais, nozes, feijões.
• Os níveis de açúcar no sangue são outro indicador que requer muita atenção. Os estados de pré-diabetes são frequentemente assintomáticos: enquanto isso, a glicose elevada altera a composição do sangue, contribui para a destruição de vasos sanguíneos e miócitos. Para evitar o aparecimento de problemas, é necessário ser examinado regularmente por um endocrinologista.
• O estresse é uma das causas mais frequentes do infarto do miocárdio. Para evitar o desenvolvimento da doença, todos devem aprender a controlar seu estado psicoemocional, fortalecer o sistema nervoso por meio de comunicação positiva, esportes. Se necessário, você deve consultar um médico que prescreverá sedativos apropriados.
• Os frutos do mar e o óleo de peixe são excelentes fontes de ácidos graxos ômega-3, necessários para apoiar a elasticidade miocárdica, proteger contra os efeitos negativos dos radicais livres e impedir processos oxidativos. Os nutricionistas recomendam consumir peixes marinhos 2-3 vezes por semana, além de levar periodicamente os preparativos para o óleo de peixe.

Patologias cardiovasculares, incluindo aneurisma ventricular direito - essas são doenças perigosas que requerem tratamento complexo complexo. Somente com a nutrição adequada, o controle da glicose no sangue e do colesterol e um estilo de vida ativo podem ser mantidos em saúde por muitas décadas.

Previsão

As características e o grau de aumento aneurismático são refletidos não apenas na sintomatologia clínica da patologia, mas também nas táticas do manejo do paciente. Em muitos casos, predominantemente o conhecimento e a experiência dos médicos permitem diferenciar e afetar qualitativamente a doença. O aneurisma do ventrículo direito no estágio inicial do desenvolvimento pode ser acompanhado por reações compensatórias do corpo, mas eventualmente mais cedo ou mais tarde há uma falha na adaptação.

Fornecido intervenção cirúrgica oportuna, o prognóstico pode ser chamado de favorável, a ocorrência de recorrências é considerada extremamente rara. Se o tratamento necessário não for seguido, o risco de ruptura da parede vascular aumenta significativamente, o que é uma ameaça absoluta à vida do paciente. Sem correção cirúrgica apropriada, o aneurisma do ventrículo direito geralmente termina na morte devido a insuficiência ventricular aguda ou sangramento interno maciço.