Anafilaxia

A anafilaxia é uma reação alérgica aguda, mediada por IgE e com risco de vida, que ocorre em pacientes previamente sensibilizados após reexposição a um antígeno conhecido. Os sintomas incluem estridor, sibilância, dispneia e hipotensão. O diagnóstico é clínico. Broncoespasmo e edema das vias aéreas superiores são fatais e requerem inalação ou injeção de beta-agonistas e, às vezes, intubação endotraqueal. A hipotensão é tratada com fluidos intravenosos e vasopressores.

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O que causa anafilaxia?

A anafilaxia é comumente causada por medicamentos (por exemplo, antibióticos beta-lactâmicos, insulina, estreptoquinase, extratos de alérgenos), alimentos (nozes, ovos, frutos do mar), proteínas (antitoxina tetânica, hemoderivados de transfusões de sangue), veneno animal e látex. Alérgenos de amendoim e látex podem ser transmitidos pelo ar. Um histórico de atopia não aumenta o risco de anafilaxia, mas aumenta o risco de morte em caso de anafilaxia.

A interação de antígenos com IgE na superfície de basófilos ou mastócitos causa a liberação de histamina, leucotrienos e outros mediadores que causam contração do músculo liso (broncoconstrição, vômito, diarreia) e vasodilatação com liberação de plasma da corrente sanguínea.

As reações anafilactoides são clinicamente indistinguíveis da anafilaxia, mas não são mediadas por IgE e não requerem sensibilização prévia. São causadas pela estimulação direta de mastócitos ou complexos imunes que ativam o sistema complemento. Os gatilhos comuns incluem agentes radiográficos e de radiocontraste iodados, aspirina, outros AINEs, opioides, transfusões de sangue, IgE e exercícios.

Sintomas de anafilaxia

Os principais sintomas da anafilaxia envolvem a pele, o trato respiratório superior e inferior, o sistema cardiovascular e o trato gastrointestinal. Um ou mais sistemas orgânicos podem estar envolvidos, os sintomas não necessariamente progridem e cada paciente geralmente apresenta anafilaxia repetida após reexposição ao antígeno.

• Os sintomas típicos de anafilaxia incluem estridor, estertores, dessaturação, dificuldade respiratória, alterações no ECG, colapso cardiovascular e características clínicas de choque.
• Sintomas menos típicos de anafilaxia incluem inchaço, erupção cutânea e urticária.

Deve-se suspeitar se houver histórico de episódios semelhantes de reações alérgicas graves com problemas respiratórios e/ou hipotensão, especialmente se houver manifestações cutâneas.

Os sintomas variam de leves a graves e incluem febre, coceira, espirros, rinorreia, náuseas, espasmos intestinais, diarreia, sensação de sufocamento ou dispneia, palpitações e tontura. Os principais sinais objetivos são diminuição da pressão arterial, taquicardia, urticária, angioedema, dispneia, cianose e desmaios. O choque pode se desenvolver em minutos, o paciente fica letárgico, sem resposta a estímulos e pode morrer. Sintomas respiratórios e outros podem estar ausentes no colapso.

O diagnóstico de anafilaxia é clínico. O risco de progressão rápida para choque não deixa tempo para investigações, embora casos leves e duvidosos possam permitir a dosagem de N-metil-histamina urinária ou triptase sérica em 24 horas.

De quais doenças a anafilaxia é diferenciada?

• Doença primária do sistema cardiovascular (por exemplo, defeito cardíaco congênito em um recém-nascido).
• Sepse (com erupção cutânea).
• Alergia ao látex.
• Pneumotórax hipertensivo.
• Asma aguda grave (histórico de asma, com hospitalizações).
• Obstrução das vias aéreas (por exemplo, aspiração de corpo estranho).

Tratamento da anafilaxia

A adrenalina é a base do tratamento e deve ser administrada prontamente. É administrada por via subcutânea ou intramuscular (dose usual de 0,3-0,5 ml 1:1000 para adultos e 0,01 ml/kg para crianças; repetir após 10-30 minutos); a absorção máxima é alcançada com a administração intramuscular. Pacientes com colapso ou obstrução grave das vias aéreas podem receber adrenalina por via intravenosa na dose de 3-5 ml 1:10.000 ao longo de 5 minutos ou por gotejamento [1 mg em 250 ml de água destilada a 5% para atingir uma concentração de 4 mcg/ml, começando com 1 mcg/min a 4 mcg/min (15-60 ml/h)]. A epinefrina pode ser administrada por injeção sublingual (0,5 ml em uma solução 1:1000) ou endotraqueal (3 a 5 ml em uma solução 1:10.000 diluída em 10 ml de solução salina). Pode ser necessária uma segunda injeção subcutânea de epinefrina.

Um comprimido de 1 mg de glucagon pode ser usado após uma infusão de 1 mg/hora em pacientes que recebem betabloqueadores orais, que diminuem o efeito da epinefrina.

Pacientes com estridor e dispneia que não respondem à epinefrina devem receber oxigênio e ser intubados. A intubação precoce é recomendada, pois aguardar a resposta à epinefrina pode resultar em edema das vias aéreas tão grave que a intubação endotraqueal se torna impossível, sendo necessária a cricotireotomia.

Para aumentar a pressão arterial, administra-se 1 a 2 litros (20 a 40 ml/kg para crianças) de fluido isotônico (solução salina a 0,9%) por via intravenosa. A hipotensão refratária à administração de fluidos e à injeção intravenosa de adrenalina é tratada com vasoconstritores [p. ex., dopamina 5 mcg/(kg x min)].

_{Anti-histamínicos – tanto bloqueadores} H2 (p. ex., difenidramina 50-100 mg IV) quanto _bloqueadores H2 (p. ex., cimetidina 300 mg IV) – devem ser administrados a cada 6 horas até a resolução dos sintomas. Beta-agonistas inalatórios são úteis para aliviar a broncoconstrição; albuterol inalatório 5-10 mg é usado em longo prazo. O papel dos glicocorticoides não é comprovado, mas pode ajudar a prevenir reações tardias em 4-8 horas; a dose inicial de metilprednisolona é de 125 mg IV.

O que deve ser feito primeiro se houver anafilaxia?

Oxigenoterapia.

Adrenalina intravenosa lenta 1 mcg/kg administrada em doses divididas sob monitoramento de ECG até a resolução da hipotensão (solução 1:10.000):

• 12 anos: 50 mcg (0,5 ml);
• 6-12 anos: 25 mcg (0,25 ml);
• >6 meses - 6 anos: 12 mcg (0,12 ml);
• <6 meses: 5 mcg (0,05 ml).

Se não houver acesso venoso, a adrenalina é administrada por via intramuscular (solução 1:1000):

• 12 anos: 500 mcg (0,5 ml);
• 6-12 anos: 250 mcg (0,25 ml);
• >6 meses - 6 anos: 120 mcg (0,12 ml);
• <6 meses: 50 mcg (0,05 ml).

Anti-histamínicos - clorfeniramina (clorfeniramina):

• 12 anos: intravenosa ou intramuscular 10-20 mg;
• 6-12 anos: por via intravenosa ou intramuscular 5-10 mg;
• 1-6 anos: por via intravenosa ou intramuscular 2,5-5 mg.

Em todos os casos de reação grave ou recorrente, e em pacientes com asma, administrar hidrocortisona intravenosa 4 mg/kg:

• 12 anos: intramuscular ou intravenosa lenta 100-500 mg;
• 6-12 anos: intramuscular ou intravenosa lenta 100 mg
• 1-6 anos: 50 mg por via intramuscular ou intravenosa lenta.

Se o quadro clínico de choque não melhorar sob a influência da terapia medicamentosa, administrar fluido intravenoso na dose de 20 ml/kg de peso corporal. Se necessário, repetir.

Gestão adicional

• Se acompanhado de broncoespasmo grave e sem resposta à adrenalina - broncodilatadores, por exemplo, salbutamol por dose/inalador, de acordo com o protocolo para asma aguda grave.
• A infusão de catecolaminas, como na instabilidade cardiovascular, pode durar várias horas - adrenalina ou noradrenalina 0,05-0,1 mcg/kg/min.
• Monitorização de gases sanguíneos para decidir sobre o uso de bicarbonato - até 1 mmol/kg de bicarbonato de sódio a 8,4% (1 mmol = 1 ml) se o pH estiver abaixo de 7,1.

Como a anafilaxia é prevenida?

A anafilaxia é prevenida evitando-se a exposição a gatilhos conhecidos. A dessensibilização é utilizada quando a exposição a alérgenos não pode ser evitada (por exemplo, picadas de insetos). Pacientes com reação tardia a agentes de radiocontraste devem evitar exposições repetidas; se o uso for absolutamente necessário, prednisolona 50 mg por via oral a cada 6 horas, 3 vezes ao dia, 18 horas antes do procedimento, e difenidramina 50 mg por via oral, 1 hora antes do procedimento, são administradas; no entanto, não há evidências que sustentem a eficácia dessa abordagem.

Pacientes com reações anafiláticas a veneno de insetos, produtos alimentícios e outras substâncias conhecidas são aconselhados a usar uma pulseira de “alerta” e carregar uma seringa com adrenalina (0,3 mg para adultos e 0,15 mg para crianças) para autoajuda após contato com o alérgeno.