Acompanhamento do desenvolvimento de uma criança saudável

As visitas a crianças saudáveis têm como objetivo garantir o desenvolvimento saudável da criança durante a educação, vacinações preventivas, detecção e tratamento precoce de doenças e ajudar os pais a otimizar o desenvolvimento emocional e intelectual da criança.

A Academia Americana de Pediatria desenvolveu diretrizes para o monitoramento de crianças sem problemas de saúde significativos e que estejam crescendo e se desenvolvendo adequadamente para a idade. Aquelas que não atendem a esses critérios devem ser monitoradas com mais frequência e intensidade. Se uma criança for monitorada pela primeira vez tardiamente ou se determinados procedimentos não tiverem sido realizados na idade apropriada, isso deve ser feito o mais breve possível.

Além do exame físico, o desenvolvimento intelectual e social da criança, bem como o relacionamento com os pais, devem ser avaliados. Isso pode ser determinado por meio da coleta de um histórico detalhado dos pais e da criança, da observação pessoal do comportamento da criança e, às vezes, até mesmo da consulta a fontes externas, como professores e cuidadores. Ferramentas disponíveis para uso no consultório facilitam a avaliação do desenvolvimento intelectual e social.

Tanto o exame físico quanto os procedimentos de triagem são partes importantes do trabalho preventivo com bebês e crianças maiores. A maioria dos parâmetros, como o peso, é obrigatória para todas as crianças, mas alguns são usados seletivamente para determinados grupos, como os níveis de chumbo aos 1 e 2 anos.

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Exame geral da criança

Desenvolvimento físico da criança

O comprimento (do topo da cabeça aos calcanhares) ou a altura (a partir do momento em que a criança consegue ficar em pé) e o peso devem ser medidos em cada consulta. A circunferência da cabeça deve ser medida em cada consulta até a criança completar dois anos de idade. A taxa de crescimento da criança é monitorada por meio de curvas de percentis de crescimento (somatogramas).

Pressão arterial

A partir dos três anos de idade, a pressão arterial deve ser monitorada regularmente com um manguito de tamanho apropriado. A largura da parte de borracha do manguito deve ser de cerca de 40% da circunferência do braço, e seu comprimento deve cobrir de 80% a 100% da circunferência. Se um manguito adequado que atenda a esses critérios não estiver disponível, é melhor usar um manguito maior.

A pressão arterial sistólica e diastólica de uma criança é considerada normal se estiver dentro do percentil 90; os valores de cada percentil variam dependendo do sexo, idade e altura (centis de altura), portanto, é necessária a consulta às tabelas de percentis. Pressões arteriais sistólicas e diastólicas entre os percentis 90 e 95 devem levar o médico a monitorar a criança e avaliar os fatores de risco para hipertensão. Se todos os valores medidos estiverem consistentemente no percentil 95 ou acima dele, a criança deve ser considerada hipertensa e sua causa deve ser determinada.

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Cabeça

O problema mais comum é a otite média com efusão, que se manifesta por alterações no tímpano. Testes para detectar perda auditiva já foram descritos anteriormente.

Os olhos devem ser examinados em cada consulta, avaliando-se movimentos (estrabismo convergente ou divergente); desvios no tamanho do globo ocular, que podem indicar glaucoma congênito; diferenças no tamanho da pupila, na cor da íris ou em ambos podem indicar síndrome de Horner, trauma, neuroblastoma; a assimetria pupilar pode ser normal ou ser uma manifestação de patologia ocular ou intracraniana. A ausência ou distorção do reflexo vermelho indica catarata ou retinoblastoma.

Ptose e hemangioma palpebral prejudicam a visão e requerem atenção. Crianças nascidas antes de 32 semanas de gestação devem ser examinadas por um oftalmologista para detectar retinopatia da prematuridade e erros de refração, que são comuns. Por volta do 3º ou 4º ano de vida, a visão é verificada por meio de tabelas de Snellen ou um método mais recente com dispositivo. Tabelas pediátricas especiais são preferíveis; acuidade visual inferior a 0,2-0,3 requer avaliação oftalmológica.

O diagnóstico de cárie dentária é importante. Você deve consultar um dentista se seu filho apresentar cáries nos dentes, mesmo que sejam apenas dentes de leite. A estomatite por cândida é comum em crianças pequenas e nem sempre é um sinal de imunodeficiência.

Coração

A ausculta cardíaca é realizada para detectar novos sopros ou distúrbios do ritmo; um sopro timbre funcional é comum e requer diagnóstico diferencial com sopros patológicos. A palpação do impulso apical pode revelar cardiomegalia; pulsos femorais assimétricos podem indicar coarctação da aorta.

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Estômago

A palpação é realizada em cada consulta, pois muitas lesões de massa, como o tumor de Wilms e o neuroblastoma, tornam-se palpáveis somente com o crescimento da criança. Fezes no quadrante inferior esquerdo podem frequentemente ser palpadas.

Coluna e membros

Crianças que conseguem ficar em pé devem ser examinadas para escoliose, avaliando a postura, a simetria dos ombros e clavículas, a inclinação do tronco e, especialmente, a assimetria paravertebral ao se inclinar para a frente. Discrepâncias no comprimento das pernas, músculos adutores tensos, assimetria na abdução ou dobra das pernas, ou um clique palpável e audível da cabeça femoral ao retornar ao acetábulo são sinais de displasia coxofemoral.

Pés virados para dentro são um sinal de adução dos músculos da face anterior da perna, rotação da tíbia ou do fêmur. Essas crianças precisam de tratamento e devem ser encaminhadas a um ortopedista.

Exame dos genitais

Todos os pacientes sexualmente ativos devem ser rastreados para doenças sexualmente transmissíveis; meninas devem ser submetidas a um exame genital externo. Mulheres jovens de 18 a 21 anos devem ser submetidas a um exame pélvico e exames de Papanicolau de rotina. Exames testiculares e inguinais são obrigatórios em cada consulta para detectar testículos não descidos em crianças menores, massas testiculares no final da puberdade e hérnia inguinal em qualquer idade.

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Exame da criança

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Exames de sangue

Para detectar deficiência de ferro, os níveis de hemoglobina ou hematócrito devem ser medidos entre 9 e 12 meses de idade em bebês nascidos a termo, entre 5 e 6 meses de idade em bebês prematuros e anualmente em meninas que já menstruaram. A HbS pode ser medida entre 6 e 9 meses de idade, se não tiver sido realizada previamente como parte do exame de triagem neonatal.

As recomendações para testar os níveis de chumbo no sangue variam de acordo com o estado. Geralmente, o teste deve ser feito entre 9 e 12 meses de idade para crianças em risco (aquelas que vivem em casas construídas antes de 1980), com um segundo teste aos 24 meses. Se o médico não tiver certeza se a criança está em risco, o teste deve ser realizado. Níveis superiores a 10 mcg/dL (> 0,48 μmol/L) representam um risco de desenvolvimento de danos neurológicos, embora alguns especialistas acreditem que qualquer nível de chumbo no sangue pode ser tóxico.

O teste de colesterol é indicado para crianças maiores de dois anos que apresentam alto risco com base no histórico familiar. Se outros fatores de risco estiverem presentes ou o histórico familiar for desconhecido, o teste será realizado a critério médico.

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Audição

Os pais podem suspeitar de perda auditiva se o filho parar de responder adequadamente a estímulos sonoros, não compreender a fala ou se a fala não estiver se desenvolvendo. Como a perda auditiva também afeta o desenvolvimento da fala, os problemas auditivos devem ser corrigidos o mais rápido possível. Portanto, em cada consulta na primeira infância, o médico deve tentar obter informações dos pais sobre a capacidade auditiva da criança e estar preparado para realizar um exame ou encaminhar a criança a um fonoaudiólogo caso haja qualquer suspeita de perda auditiva em crianças.

A audiometria pode ser realizada no ambiente de cuidados primários; a maioria dos outros procedimentos audiológicos (testes eletrofisiológicos) deve ser realizada por um fonoaudiólogo. A audiometria tradicional pode ser usada em crianças com mais de três anos de idade; crianças mais novas também podem ser avaliadas observando suas respostas a sons apresentados por meio de fones de ouvido, anotando suas tentativas de localizar o som ou realizando uma tarefa simples. A timpanometria, outro procedimento realizado em consultório e aplicável a crianças de todas as idades, é usada para avaliar a função do ouvido médio. Timpanogramas anormais frequentemente indicam disfunção da tuba auditiva ou a presença de fluido no ouvido médio não detectado pela otoscopia. Embora a otoscopia seja útil na avaliação da função do ouvido médio, ela é mais eficaz quando combinada com a timpanometria.

Outros testes de triagem

O teste tuberculínico deve ser realizado se houver suspeita de exposição ao MBT ( Mycobacterium tuberculosis ) em todas as crianças nascidas em países em desenvolvimento e em filhos de imigrantes recentes desses países. Adolescentes sexualmente ativos devem fazer um exame de urina anual para leucocitúria; alguns médicos também recomendam o teste para infecção por clamídia.

Vacinação de crianças

As vacinas são administradas de acordo com o cronograma recomendado pelos Centros de Controle e Prevenção de Doenças, pela APA e pela Academia Americana de Médicos de Família. Uma dose de reforço com toxoide tetânico é necessária na adolescência e, de acordo com novos dados, a vacina meningocócica deve ser administrada entre 11 e 12 anos.

Prevenção de doenças em crianças

Palestras de prevenção fazem parte de todas as consultas de rotina e abrangem uma ampla gama de tópicos, desde incentivar os pais a colocarem seus bebês para dormir de costas até prevenção de lesões, conselhos nutricionais e discussões sobre violência, armas e abuso.

Segurança

As recomendações para prevenção de lesões variam de acordo com a idade.

Para crianças do nascimento aos 6 meses, as recomendações de segurança se concentram no uso de cadeirinhas voltadas para trás, na redução da temperatura da água quente em casa para menos de 49 graus Celsius (120 graus Fahrenheit), na prevenção de quedas, na colocação do bebê para dormir de costas e na prevenção de alimentos e outros objetos que possam ser aspirados pelo bebê.

Para crianças de 6 a 12 meses, as recomendações incluem continuar a usar cadeirinhas de carro [que podem ser movidas para posições voltadas para frente quando a criança atingir 9 kg (20 lb) e 1 ano de idade, embora as cadeirinhas voltadas para trás continuem sendo as mais seguras], evitar andadores, usar travas de segurança, evitar quedas de mesas dobráveis e escadas e ser vigilante ao supervisionar a criança no banho e enquanto ela estiver aprendendo a andar.

Para crianças de 1 a 2 anos, recomenda-se revisar a segurança do veículo, tanto para passageiros quanto para pedestres, amarrar os cordões das janelas, usar protetores de cinto de segurança e travas, prevenir quedas e remover armas de fogo de casa. As precauções para crianças de 2 a 4 anos incluem todas as medidas acima, além do uso de cadeirinhas adequadas à idade e ao peso. Para crianças maiores de 5 anos, as medidas preventivas incluem todas as medidas acima, além do uso de capacete de bicicleta, equipamentos de proteção ao praticar esportes, instruções sobre como atravessar a rua com segurança, controles de vestimenta e, às vezes, o uso de coletes salva-vidas ao nadar.

Nutrição

A má nutrição leva à obesidade infantil. As recomendações variam de acordo com a idade; as recomendações para crianças menores de dois anos já foram discutidas anteriormente. À medida que a criança cresce, os pais podem permitir alguma variedade nas escolhas alimentares, mantendo a dieta dentro de parâmetros saudáveis. Lanches frequentes e alimentos ricos em calorias, salgados e açucarados devem ser evitados. Refrigerantes são considerados um dos componentes mais importantes no desenvolvimento da obesidade.

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Exercícios

A inatividade física também está na raiz da obesidade infantil, e os benefícios de manter uma boa aptidão física e saúde emocional devem incentivar os pais a garantir que incutam hábitos saudáveis em seus filhos desde cedo. Bebês e crianças pequenas devem ter permissão para explorar de forma independente, mas sob supervisão rigorosa e em um ambiente seguro. Brincadeiras ao ar livre devem ser incentivadas desde o primeiro ano de vida.

À medida que a criança cresce, as brincadeiras se tornam mais complexas, muitas vezes evoluindo para esportes escolares. Os pais devem dar o bom exemplo e incentivar tanto as brincadeiras informais livres quanto os esportes lúdicos, sempre pensando na segurança e promovendo uma atitude saudável em relação ao esporte e à competição. Praticar esportes e participar de atividades familiares proporciona às crianças exercícios e tem um impacto positivo em seu psiquismo e desenvolvimento.

A limitação do tempo gasto assistindo à TV, que está diretamente ligada à inatividade física e à obesidade, deve começar desde o nascimento e continuar até o final da adolescência. Restrições semelhantes devem ser estabelecidas para videogames e, à medida que a criança cresce, para o uso de computadores não relacionados à educação.

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