Tratamento do hipotireoidismo

O principal método de tratamento de todas as formas de hipotireoidismo é a terapia de substituição com medicamentos tireoidianos. Os preparativos para o TSH possuem propriedades alérgicas e não são utilizados como remédio para hipotiroidismo secundário (hipofisário). Recentemente apareceram sobre a eficácia da via intranasal (400-800-1000 mg) ou intravenosa (200-400 mg), TRH administração durante 25-30 dias em pacientes com hipotiroidismo endógeno estimulação secundária induzida defeito e secreção de TTG biologicamente menos activo.

A droga doméstica mais comum é a tiroidina, obtida a partir da glândula tireoide seca de bovinos na forma de uma dragée de 0,1 ou 0,05 g. A quantidade e proporção de iodotronona na tireoína varia consideravelmente em diferentes lotes da droga. Aproximadamente 0,1 g de tiroidina contém 8-10 μg de T ₃ e 30-40 μg de T ₄. A composição instável do fármaco dificulta a utilização e avalia a sua eficácia, especialmente nos primeiros estágios de tratamento, quando são necessárias doses mínimas exatas. A eficácia do fármaco é reduzida e às vezes completamente eliminada, devido à sua fraca absorção da mucosa do trato gastrointestinal.

Além thyroidin em rede farmácia comprimidos disponíveis tiroxina de 100 g T ₄, triiodotironina - 20 e 50 microgramas (Alemanha), bem como preparaes de combinao: Thyreocombum (70 ug de T4, 10 g de T ₃ e 150 mg de iodeto de potássio) tireotom ( 40 | ig de T ₄, T 10 g ₃ ) e forte tireotom (120 g T ₄, T 30 mcg ₃ ). As drogas combinadas eliminam efetivamente a secreção de TSH. Terapia de substituição de hipotiroidismo é conduzida ao longo da vida, excluindo forma transiente da doença, por exemplo, durante o tratamento tireostáticos overdose ou bócio tóxico no período pós-operatório imediato após a remoção cirúrgica da glândula tiróide. Actualmente, as drogas da tiróide usado no tratamento de bócio tóxico em combinação com tireostatikami para eliminar o seu efeito goitrogênica e a sobredosagem, mas esta última não é sempre bastante ponderado, frequentemente hormonas da tiróide é prescrito para eliminar os efeitos tóxicos e desnecessariamente altas dosagens.

O princípio principal do tratamento do hipotireoidismo baseia-se em cuidadosos e graduais, especialmente no início do tratamento, seleção da dose considerando a idade dos pacientes, a gravidade do hipotireoidismo, a presença de doenças concomitantes e as características do fármaco. É um erro imaginar que a idade jovem dos pacientes permita o uso ativo de preparações tireoidianas no início do tratamento. Definir e limitar as táticas médicas não tem tanta idade (embora ele também), quanto da gravidade e duração da doença sem tratamento. Quanto maior o hipotireoidismo e quanto mais tempo os pacientes de qualquer idade sem terapia de substituição, maior a sensibilidade geral, especialmente a susceptibilidade do miocárdio às preparações tireoideas, e quanto mais gradual o processo de adaptação deve ser. A exceção é estados comatosos, quando são necessárias medidas urgentes.

A triiodotironina tem 5-10 vezes mais atividade biológica do que a tiroxina. Os primeiros sinais de sua ação aparecem em 4-8 horas, no máximo de 2-3 dias, eliminação completa - após 10 dias. Quando administrado por via oral, 80-100% da dose é absorvida. A rapidez do efeito torna possível usar a droga em situações tão críticas como o coma hipotireoideiro ou a ameaça de seu desenvolvimento. Pelo contrário, a triiodotironina não é adequada para a monoterapia, uma vez que técnicas freqüentes e fracionárias são necessárias para criar um nível estável no sangue. Isso aumenta o risco de efeitos cardiotrópicos negativos, especialmente em pacientes idosos. É mais conveniente utilizar a tiroxina e, na sua ausência, drogas combinadas ou pequenas doses de T ₃ em combinação com tireoína. Uma vez que 80% do _T3 circulante _é formado como resultado do metabolismo periférico da tiroxina e apenas 20% é de origem tireoidiana, o tratamento com tiroxina proporciona maior probabilidade de se aproximar de relações verdadeiramente fisiológicas. Uma formulação, bem como triiodotironina, é bem absorvida no tracto gastrointestinal, mas, na qualidade lentamente (meia-vida - 6-7 dias), desprovida de muitas propriedades negativas de T ₃ e após administração oral e intravenosa. A dose inicial de T ₃ deve estar no intervalo de 2-5 mcg thyroidin - 0,025-0,05 doses de T ₃ é aumentada inicialmente a cada 3-5 dias para 2-5 ug e thyroidin a 0,025-0,05 g cada 7-10 dias. Ao usar drogas combinadas, a dose inicial é 1 / 4-1 / 8 comprimidos. O aumento adicional é ainda mais lento - 1 a cada 1-2 semanas até atingir a dose ideal.

Pesquisadores estrangeiros recomendam o uso de tiroxina, começando em 10-25 μg, aumentando a dose em 25 μg a cada 4 semanas (até 100-200 μg). Em estudos comparativos, 25 μg de T3 é equivalente a 100 μg de T4, principalmente no efeito sobre órgãos viscerais (miocárdio), mas não no nível de secreção de TSH, menos dependente de T ₃. A eliminação de distúrbios lipídicos sob a influência de T4 vai em paralelo com a normalização do nível de TSH, e muitas vezes ultrapassa. Os esquemas propostos são meramente indicativos. Quando combinado com hipotireoidismo e gravidez, uma terapia de reposição completa deve ser usada para prevenir abortos e malformações congênitas no feto.

Como já foi dito, a taquicardia e / ou hipertensão não deve impedir a designação de hormonas, mas com o início da terapia da tiróide aumenta a sensibilidade dos receptores beta-adrenérgicos no miocárdio às catecolaminas endenas que causam ou exacerbam taquicardia. A este respeito, é necessário o uso junto com os beta-bloqueadores de hormônios tireoidianos em pequenas doses (10-40 mg / dia). Essa combinação de drogas reduz a sensibilidade do sistema cardiovascular à terapia de tireoide e reduz o tempo de adaptação. Os beta-bloqueadores em pacientes com hipotireoidismo são usados apenas em combinação com hormônios tireoidianos.

No hipotiroidismo secundário, muitas vezes associado ao hipocorticismo, um aumento rápido da dose de hormônio tireoidiano pode causar insuficiência adrenal aguda. A este respeito, a terapia de substituição com corticosteróides deve ser administrada concomitantemente com a tireoide ou antes o precede. Pequenas doses de glucocorticóides (25-50 mg de cortisona, 4 mg de polcortolona, 5-10 mg de prednisolona) podem ser úteis na adaptação aos hormônios tireoidianos nas primeiras 2-4 semanas em pacientes com hipotireoidismo severo. Um efeito particularmente favorável dos corticosteróides na condição geral e parâmetros imuno-bioquímicos foi observado em pacientes com hipotireoidismo espontâneo. As doenças intercorrentes não requerem a interrupção da terapia da tiróide. No caso de um infarto do miocárdio "fresco", os hormônios tireoidianos são cancelados em alguns dias e reatribuídos em uma dose menor. É mais conveniente usar tiroxina ou tireoína, e não triiodotironina. Neste caso, a capacidade dos hormônios tireoidianos para aumentar a ação dos anticoagulantes deve ser considerada.

A complexidade do tratamento do coma hipotiroidismo é determinada não só pela gravidade crítica do paciente e pela necessidade de medidas terapêuticas complexas, mas também pela idade idosa de pacientes com alta sensibilidade do miocárdio aos medicamentos tireoidianos que limitam seu uso em doses elevadas. Com um baixo equilíbrio metabólico, há sobredosagem fácil de glicósidos cardíacos, diuréticos, tranquilizantes, etc. O tratamento do coma hipotireoideiro é baseado no uso combinado de grandes doses de hormônios tireoidianos e glicocorticóides. É recomendável começar o tratamento com a administração intravenosa de 250 microgramas de tiroxina cada 6 horas, o que leva a níveis mais elevados de hormona e a saturação em tecidos periféricos durante 24 horas. Em seguida, mover-se para doses de manutenção (50-100 ug / dia). No entanto, uma vez que a ação da tiroxina aparece mais tarde e prolongada no tempo, a maioria dos autores recomenda iniciar o tratamento com triiodotironina, o que manifesta significativamente seu efeito metabólico geral e penetra rapidamente no sistema nervoso central através da barreira hematoencefálica. A dose inicial de T ₃ é de 100 μg administrada através do tubo gástrico, em seguida, adicionando 100-50-25 μg a cada 12 horas, variando a dose dependendo do aumento da temperatura corporal e da dinâmica dos sintomas clínicos. A absorção retardada através da membrana mucosa do trato gastrointestinal dita a necessidade de administração intravenosa de triiodotironina. Na ausência de preparações acabadas, elas são combinadas de comprimidos. A. S. Efimov et al. Em uma descrição detalhada do coma hipotireoideiro, com base em uma análise da literatura, dê recomendações específicas para a preparação de triiodotironina para administração parenteral.

Simultaneamente com hormônios tireoidianos, 10 a 15 mg de prednisolona ou 25 mg de hidrocortisona solúvel em água são injetados a cada 2-3 horas, ou intramuscularmente - 50 mg de hidrocortisona 3-4 vezes ao dia, ao mesmo tempo que os hormônios tireoidianos. Após 2 a 4 dias, a dose é gradualmente reduzida.

O complexo de medidas anti-choque inclui a introdução de 5% de glicose, substitutos do plasma, angiotensina. Não use norepinefrina, que em combinação com medicamentos tireoidianos aumenta a insuficiência coronariana. A introdução do fluido deve ser limitada (não mais de 1000 ml / dia) para prevenir o congestionamento cardíaco e o agravamento da hiponatremia. No entanto, o último é corrigido por uma dose suficiente de glucocorticóides. Os glicosídeos cardíacos são mostrados, mas devido ao aumento da sensibilidade do miocardio, os sintomas de sua sobredosagem aparecem facilmente. Para eliminar a acidose e melhorar a ventilação pulmonar, a oxigenação é indicada, e em casos graves, a respiração controlada. Para evitar novas perdas de calor, recomenda-se o aquecimento passivo, envolvendo cobertores, um aumento lento na temperatura ambiente (em 1 ° C por hora) não é superior a 25 ° C. O aquecimento de superfície ativo (aquecedores, refletores) não é recomendado, pois a vasodilatação periférica piora a hemodinâmica dos órgãos internos. Após a restauração da consciência, a melhoria da condição geral, a normalização da freqüência cardíaca e a respiração, a dose necessária de preparações tireoideas é deixada e os glicocorticóides são gradualmente cancelados.

Em doentes com aterosclerose, hipertensão, angina de peito e enfarte do miocárdio não deve procurar compensar integralmente insuficiência da tiróide: a preservação de hipotiroidismo pulmonar é, em certa medida, uma garantia de uma overdose de drogas. Além disso, a normalização do nível de hormônios tireoidianos e hormônios tireoidianos no sangue não é um fim por si só, embora a velocidade e o grau de diminuição do TSH possam indicar a taxa de compensação e a adequação da dose.

Uma série de estudos indicam que os receptores miocárdicos são significativamente mais sensíveis aos hormônios tireoidianos, especialmente à T ₃, do que os receptores pituitários. Portanto, os sintomas de uma sobredosagem clínica ocorrem muito mais cedo do que a normalização do nível de TSH no sangue. Ao selecionar uma dose adequada e avaliar a eficácia deve se concentrar na dinâmica dos sintomas clínicos, ECG, melhora o espectro lipídico, a normalização do tempo do reflexo de Aquiles. Antes da estabilização da dose de ECG, o monitoramento é realizado após cada aumento. No testemunho, são utilizados medicamentos de dilatação coronária, glicósidos cardíacos. No entanto, deve-se lembrar que os hormônios tireoidianos reduzem a sensibilidade do miocardio aos glicosídeos cardíacos e que o hipotireoidismo devido ao metabolismo tardio facilmente causa sintomas de sua sobredosagem. A revalorização da compensação deve ser realizada pelo menos uma vez por ano, especialmente em pacientes idosos. Deve levar em consideração uma série de pontos que alteram a estabilidade da compensação. Assim, no inverno, a necessidade de drogas tireoideas aumenta, mas com idade (mais de 60 anos), pelo contrário, diminui. Para obter uma compensação, leva 3-6 meses. A dose diária de tiroxina é de 1-2 comprimidos, thyreo-comba - 1,5-2,5 comprimidos, tireotomia - 2-4 comprimidos. Em pacientes com resistência periférica aos hormônios tireoidianos, a dose diária é significativamente maior do que o normal.

O prognóstico para a vida é favorável. Os primeiros sintomas da eficácia da terapia da tiróide já aparecem no final da primeira semana como uma diminuição do arrepio, às vezes um aumento na diurese. No entanto, a retenção de líquidos pode persistir mesmo após a restauração do estado eutyroid e indicar uma produção inadequada de vasopressina. A recuperação de 50% de eficiência e os efeitos lipolíticos na atividade física e a norepinefrina intravenosa são realizadas nas primeiras 6-9 semanas com uma dose de 80-110 μg de tiroxina, na maioria das vezes não definitiva.

Esses dados devem ser levados em consideração ao avaliar a capacidade de trabalho dos pacientes e não forçá-los a voltar ao trabalho em casos difíceis. Com hipotireoidismo compensado, a capacidade de trabalho, como regra, é preservada.