Alveolite fibrosante idiopática: diagnóstico

Dados laboratoriais

1. Um exame geral de sangue - o número de glóbulos vermelhos e valores de hemoglobina geralmente são normais, no entanto, com o desenvolvimento de insuficiência respiratória grave, a eritrocitose aparece e o nível de hemoglobina aumenta. Em 25% dos pacientes, é possível um ligeiro grau de anemia normocrômica. O número de leucócitos é normal ou moderadamente elevado, com um curso agudo da doença, observa-se uma mudança da fórmula de leucócitos para a esquerda. Aumento característico da ESR, o mais pronunciado com uma alta atividade do processo inflamatório.
2. Análise geral de urina sem mudanças significativas. Com o desenvolvimento do coração pulmonar descompensado, há uma proteinúria moderada, uma microhematuria.
3. Análise bioquímica do sangue - aumento dos níveis sanguíneos de seromucóide, haptoglobina, a2 e y-globulina (esses indicadores refletem a atividade do processo patológico). A característica também é um aumento no nível de LDH, cuja fonte são macrófagos alveolares e alveolócitos tipo 2. Os níveis de LDH correlacionam-se com a atividade do processo patológico nos pulmões.

Um marcador importante da atividade da alveolite idiopática fibrosante é um aumento nos níveis séricos de glicoproteínas de surfaganga A e D, que é causado por um aumento acentuado da permeabilidade da membrana alveolar-capilar.

Com o desenvolvimento do coração pulmonar descompensado, é possível um aumento moderado do conteúdo de bilirrubina, alanina aminotransferase, glutamil transpeptidase no sangue.

4. Imuno Sangue - caracterizado pela redução do número de linfócitos T e supressor aumento T-ajudantes, aumentar o nível global de imunoglobulinas e crioglobulinas, aumento dos títulos de factor reumatóide e antinuclear pode protivolegochnyh aparecimento de anticorpos, complexos imunes circulantes. Essas mudanças refletem a intensidade dos processos auto-imunes e a inflamação do intersticio dos pulmões.

Nos últimos anos, a definição dos antígenos de mucina no sangue é de grande importância, que reflete tanto a intensidade da inflamação no intersticio pulmonar quanto a gravidade dos processos auto-imunes. Mucins são glicoproteínas de superfície que fornecem "colagem", a união de células epiteliais (incluindo alveólitos) e a formação de uma monocamada. O nível de mucinas no sangue reflete hiperplasia e hipertrofia de alveolócitos de tipo 2 e sua função aumentada de mucinogênese. Além disso, as mucinas podem ser produzidas por células de cálice do epitélio brônquico e as células secretoras das glândulas da camada submucosa. Mucins são marcadores de atividade de processo patológico e expressão de reações auto-imunes. No soro sanguíneo com alveolite idiopática fibrosante, são detectados os antígenos de mucina SSEA-1, KL-6, 3EG5.

5. Estudo de lavagem dos brônquios (obtidos por lavagem dos brônquios) - significativamente aumento do número de neutrófilos, eosinófilos, linfócitos, macrófagos alveolares, um aumento da actividade proclítica enzimas de elastase e colagenase (nas fases posteriores do fibrosante idiopática alveolite possível actividade proteólise redução) muito maior teor de complexos imunes, IgG .

Característica para a alveolite atual ativa é a associação neutrófilos-eosinofílica e linfocitose pronunciada. A eosinofilia grave do líquido de lavagem brônquica é observada em pacientes com um prognóstico desfavorável e uma resposta fraca ao tratamento com glicocorticóides. A composição citológica do líquido de lavagem brônquica é afetada pelo tabagismo: fumar macrófagos alveolares, neutrófilos, eosinófilos são significativamente maiores em relação aos não fumantes.

De grande importância é a definição no líquido de lavagem dos lipídios brônquicos e certas proteínas que refletem a síntese e o funcionamento do surfactante. As seguintes alterações foram feitas:

• o nível geral de fosfolípidos diminui (quanto menor seu nível, pior o prognóstico);
• a composição fracionada de alterações de fosfolípidos totais (a proporção de fosfatidilglicol em fosfatidilinositol diminui);
• o conteúdo do agente contaminante de proteína-A diminui (este sinal correlaciona-se com a atividade da alveolite).

A atividade do processo inflamatório na alveolite fibrosante idiopática também é indicada pela alta concentração no líquido brônquico lavado de seus seguintes componentes:

• antígenos de mucina KL-6 - produtos de secreção de alveolócitos de tipo 2;
• peptidase de procollagen-3 (secretada por fibroblastos);
• elastase (produzida por células neutrofílicas);
• histamina e triptase (excretadas durante a degranulação de mastócitos);
• enzima conversora de angiotensina (produzida por células endoteliais);
• fibronectina e vitronectina - componentes da matriz extracelular.

6. Análise de escarro - sem alterações significativas. Com a adição de bronquite crônica, aumenta o número de leucócitos neutrofílicos.

Pesquisa instrumental

A radiografia dos pulmões é o método de diagnóstico mais importante para a alveolite idiopática fibrosante. Há mudanças bilaterais principalmente nas partes inferiores dos pulmões.

Μ. Μ. Ilkovich (1998) dá três variantes de alterações radiológicas na alveolite idiopática fibrosante:

• lesão primária do tecido pulmonar intersticial (variante mural);
• Alveolite primária (variante desquamativa);
• Imagem de raio-X correspondente à "luz de favo de mel".

Variante com lesão primária caracteriza-se pelo tecido intersticial nas fases iniciais da doença de pulmão diminuindo a transparência do tipo de "fosco", alguma diminuição no volume dos lobos inferiores do pulmão, reduzida raízes estruturais, malha padrão pulmonar deformação, peribrônquicas, alterações muftoobraznymi perivasculares. Como pano de fundo sobre a progressão ELISA tyazhistosti ajustamento grosseiro e pulmonar padrão apareça arredondado diâmetro branqueamento cística de 0,5-2 cm ( "favo de mel"). Nas fases posteriores de fibrosante idiopática alveolite possível traqueia traheomegaliya e desvio para a direita.

A variante com a lesão predominante dos alvéolos (variante desquamativa) é caracterizada por escurecimento infiltrativo bilateral de diferentes graus e extensão.

Na formação de hipertensão pulmonar, há uma expansão dos principais ramos da artéria pulmonar.

Johnson et al. (1997) consideram os seguintes sinais radiográficos como os mais característicos para a alveolite idiopática fibrosante:

• Deslizamento linear linear nodular (51%);
• mudanças no tipo de "pulmão celular" (15%);
• mudanças no tipo de "vidro fosco" (5%).

A tomografia computadorizada dos pulmões é um método altamente informativo para diagnosticar danos pulmonares na alveolite fibroscópica idiopática e permite detectar alterações no intersticio pulmonar no estágio da doença quando a radiografia convencional dos pulmões não as detecta.

Os sinais mais característicos de alveolite idiopática fibrosante com tomografia computadorizada do pulmão são:

• espessamento irregular de septos interalveolares e interlobulares (padrão de malha pulmonar, mais pronunciado em regiões subpleurais e basais dos pulmões);
• diminuir a transparência dos campos pulmonares pelo tipo de "vidro fosco" (este sinal é revelado com um engrossamento mínimo das paredes alveolares, intersticio ou enchimento parcial dos alvéolos com células, líquidos, detritos);
• sinais de "pulmão celular" (revelado em 90% dos casos) na forma de células de ar variando em tamanho de 2 a 20 mm de diâmetro (determinado muito mais cedo do que com radiografia de pulmão).

Angiopulmonografia - permite avaliar o estado do fluxo sanguíneo pulmonar em pacientes com alveolite idiopática fibrosante. São reveladas expansões dos ramos centrais da artéria pulmonar, contornos estreitos e distorcidos na periferia, desaceleração da fase arterial do fluxo sanguíneo, presença de locais de derivação arteriovenosa rápida, contraste acelerado do canal venoso.

O exame cintilográfico de pulmões com um método Ga radioativo permite avaliar a atividade da alveolite, uma vez que este isótopo é concentrado em tecidos alterados pela inflamação. Gali se liga aos receptores de transferrina, que são expressos apenas nas membranas de macrófagos alveolares ativos e, portanto, uma acumulação mais intensa de gálio é observada na alveolite ativa. O coeficiente de acumulação de isótopos depende da gravidade da alveolite e não depende da sua prevalência.

Positron tomografia dos pulmões após a inalação triaminpentaatsetata dietileno marcados com tecnécio-99 C-Tc-DTPA) - permite avaliar a permeabilidade da membrana alveolo-capilar e para identificar o DAD. Com um processo inflamatório ativo pronunciado, a semi-vida de eliminação do isótopo (T1 / 2) é significativamente reduzida.

Broncoscopia - não desempenha um papel significativo no diagnóstico de alveolite idiopática fibrosante. Uma broncoscopia pode revelar uma imagem de bronquite catarral moderada.

Exame da função de respiração externa. Para a alveolite idiopática fibrosante, o complexo sintomático da ventilação pulmonar é característico:

• aumento da frequência respiratória;
• uma diminuição no volume de inspiração;
• Redução do ZHEL, volume pulmonar residual, capacidade pulmonar total;
• aumento da resistência elástica dos pulmões;
• diminuição da difusividade dos pulmões;
• ausência de violações da patência brônquica ou poucas mudanças expressas nele.

Deve notar-se que os índices de espirografia nos estágios iniciais da doença podem ser normais, mas ao mesmo tempo, pode haver uma redução na capacidade pulmonar total, capacidade residual funcional e volume residual, o que é revelado com a ajuda da manipulação corporal ou método de diluição do gás. A redução da capacidade pulmonar total correlaciona-se com a gravidade da resposta inflamatória no tecido pulmonar e, infelizmente, com um prognóstico desfavorável.

Um método altamente sensível em um estágio inicial do ELISA é a análise da curva pressão-volume (medindo a pressão no terço médio do esôfago, que corresponde à pressão intrapleural, seguida da gravação da pressão e do volume dos pulmões na gama de toda a Geléia). Com esta técnica, é revelada uma diminuição no alongamento pulmonar e uma diminuição do volume pulmonar.

De grande importância é também a determinação da difusividade dos pulmões, que é estudada usando o único método de inalação de gás de teste (monóxido de carbono) com parada respiratória. Nos últimos anos, é utilizada a técnica de uma única inalação de monóxido de carbono sem demora de respiração com uma exalação gradual e lisa. A alveolite fibrosante idiopática é caracterizada por uma diminuição da capacidade difusiva dos pulmões, que é devido a uma diminuição dos volumes pulmonares, um espessamento da membrana alveolar-capilar, uma diminuição da rede capilar.

Com uma progressão pronunciada do processo patológico em alveolite fibrosante idiopática, podem ocorrer distúrbios obstrutivos ao nível do trato respiratório periférico, o que pode manifestar-se por uma diminuição no volume de expiração forçada no primeiro segundo.

Deve notar-se que o estudo da capacidade funcional dos pulmões deve ser realizado não apenas em repouso, mas também durante o exercício, o que é especialmente importante para detectar distúrbios em estágio inicial da doença.

Investigação da composição do gás do sangue arterial. Nos estágios iniciais da doença, apenas com esforço físico, observa-se uma diminuição da pressão parcial do oxigênio, mas à medida que a doença progride, a hipoxemia aparece em repouso. A hipercapnia desenvolve-se no estágio terminal da alveólise idiopática fibrosante (aumento pronunciado da saturação do sangue com dióxido de carbono).

Biopsia pulmonar aberta - este método é considerado o "padrão-ouro" para o diagnóstico de alveolite idiopática fibrosante. A informatividade do método ultrapassa 94%. A biópsia é realizada a partir de vários locais dos pulmões - com a maior e menor alteração de acordo com a radiografia e a tomografia computadorizada dos pulmões. Recomenda-se que tire 2-4 amostras dos lobos superior e inferior do pulmão. Os bioptatos são submetidos a estudos morfológicos, bacteriológicos, virológicos, imunofluorescentes, imunoestoquímicos e microscópicos eletrônicos. Com a ajuda desses métodos, típicos da alveolite fibrosante idiopática são reveladas mudanças.

Nos últimos anos, a biópsia pulmonar acompanhada de TV tornou-se cada vez mais difundida.

Para diagnosticar a alveolite fibrosante idiopática, também é sugerida uma biópsia de punção percutânea nos pulmões, que é aproximadamente 90% informativa, mas o número de complicações (principalmente pneumotórax) é de cerca de 30%.

A biópsia pulmonar transbrônquica raramente é utilizada devido ao seu baixo valor informativo no diagnóstico de alveolite idiopática fibrosante, mas é importante para diagnósticos diferenciais com sarcoidose, bronquiolite obliterante, carcinoma broncogênico.

ECG - as alterações características do coração pulmonar crônico (sinais de hipertrofia miocárdica do ventrículo direito, desvio do eixo elétrico do coração para a direita) são determinadas.

Critérios diagnósticos de alveolite idiopática fibrosante

Os principais critérios para o diagnóstico de alveolite fibrosante idiopática são:

• dispnéia progressiva (não devido a qualquer outra doença);
• cianose de cinza cinza difusa;
• encurtamento das fases de inspiração e expiração;
• constante "gentil" crepitação, ouviu sobre ambos os pulmões;
• predominantemente mudanças intersticiais em ambos os pulmões,
• escurecimento infiltrativo bilateral de severidade e extensão variada, uma imagem do "pulmão celular" com exame radiográfico dos pulmões);
• tipo restritivo de insuficiência respiratória (de acordo com espirography);
• hipoxia sem hipercapnia em repouso ou apenas com esforço físico;
• um padrão morfológico característico de espécimes de biópsia pulmonar;
• a ausência de conexão entre o aparecimento desses critérios e qualquer fator etiológico confiável.

Diagnóstico diferencial

Na maioria das vezes, a alveolite fibrosante idiopática tem que ser diferenciada com as seguintes doenças.

1. Síndrome de alveolite fibrosante em doenças do tecido conjuntivo difuso. Os sinais que distinguem esta síndrome da alveolite fibrosante idiopática são:
   • a presença de manifestações sistêmicas graves (lesões da pele, rins, músculos, articulações, sistema nervoso); as características clínicas dessas manifestações são características de certas formas nosológicas de doenças do tecido conjuntivo difuso;
   • presença frequente de uma síndrome de polisserosite (especialmente em um lúpus eritematoso sistêmico);
   • síndrome articular;
   • determinação no sangue de autoanticorpos específicos para determinadas formas nosológicas de doenças do tecido conjuntivo difuso (anticorpos antinucleares em lúpus eritematoso sistêmico, fator reumatóide em artrite reumatóide, etc.);
   • ausência de dispneia em progresso constante.
2. A sarcoidose dos pulmões da alveolite fibrosante idiopática caracteriza-se pelas seguintes características:
   • lesões sistêmicas (mais freqüentemente afetaram os gânglios linfáticos basais, pulmões, pele, articulações, menos freqüentemente - fígado, baço, coração, sistema nervoso e endócrino);
   • a presença do síndrome de Löfgren (combinação de lyfridka, eritema nodoso, poliartrite);
   • uma reação positiva de Kveim (ver " Sarcoidose ");
   • aumento dos níveis sanguíneos da enzima conversora da angiotensina;
   • ausência de insuficiência respiratória progressiva grave de tipo restritivo (em alguns pacientes manifestações moderadas são possíveis);
   • fluxo relativamente benigno e malossintomático;
   • a presença de tubérculos sarcóides específicos na mucosa bronquial (revelada por broncoscopia);
   • a detecção de granulomas característicos de células epitelioides em amostras de biópsia de tecido pulmonar obtidas com biópsia transbrônquica.
3. Disseminação de tuberculose nos pulmões. Em contraste com a alveolite idiopática fibrosante, a tuberculose pulmonar disseminada é caracterizada por:
   • dados anamnésicos (contato com um paciente com tuberculose, tuberculose prévia dos pulmões ou outros órgãos);
   • pleuresia fibrinosa recorrente ou exsudativa;
   • lesão frequente de tuberculose de outros órgãos e sistemas (rins, coluna vertebral, etc.);
   • alterações radiográficas características (muitas sombras focais pequenas simétricas em todos os campos pulmonares de 1-2 mm de tamanho com uma zona de inflamação perifocal, às vezes a formação de cavernas);
   • testes positivos de tuberculina;
   • detecção de bacilo tuberculoso no escarro, águas de descarga brônquica.
4. Alveolite alérgica exógena. Uma característica característica da alveolite alergica exógena é uma conexão clara entre o desenvolvimento da doença e um fator etiológico conhecido.
5. Pneumocitose. Os sinais mais importantes que distinguem a pneumoconiose da alveolite fibrosante idiopática são:
   • relacionar o desenvolvimento da doença com o trabalho em produção empoeirada;
   • a localização predominante de alterações radiográficas nos campos pulmonares intermediários e a tendência de fundir pequenas sombras focais em médio e grande porte;
   • a detecção de granulomas silicotic em amostras de biópsia de tecido pulmonar.
6. Hemossiderose idiopática. A principal característica distintiva da hemossiderose dos pulmões é uma combinação de hemoptise, anemia, insuficiência respiratória de um tipo restritivo.

Programa de pesquisa

1. Teste de sangue geral.
2. Estudos imunológicos: determinação do conteúdo de linfócitos B e T, subpopulações de linfócitos T, imunoglobulinas, complexos imunes circulantes.
3. Teste de sangue bioquímico: determinação da proteína total, frações protéicas, haptoglobina, seromucóide, bilirrubina, alanina e asparagina aminotransferases, ureia, creatinina.
4. ECG.
5. Radiografia dos pulmões (de preferência, uma tomografia computadorizada dos pulmões).
6. Determinação da composição de gás do sangue.
7. Spirography.
8. Investigação do líquido de lavagem brônquica: determinação da composição celular, lipídios e proteínas do surfactante, enzimas proteolíticas, antígenos de mucina.
9. Biopsia pulmonar aberta.

Exemplos da formulação do diagnóstico

1. Alveolite fibrosante idiopática, curso agudo, insuficiência respiratória de II st.
2. Alveolite fibrosante idiopática, curso crônico, progressão lenta, insuficiência respiratória de II st, coração pulmonar com compensação crônica.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]