Carcinoma hepatocelular: diagnóstico

Mudanças bioquímicas

As alterações bioquímicas podem não diferir das cirurgias. Actividade significativamente aumentada de fosfatase alcalina e transaminases séricas.

Com a eletroforese das proteínas séricas, observa-se um aumento no nível de frações y e alfa ₂ das globulinas. Um achado raro é macroglobulina sérica de tipo mieloma.

Marcas sorológicas

Soro de a-Fetoprotein

A alfa fetoproteína é uma proteína que normalmente é encontrada no soro fetal do sangue. Após 10 semanas após o nascimento, a concentração não excede 2 0 ng / ml e permanece nesse nível em um adulto ao longo da vida. Alguns pacientes com carcinoma hepatocelular mostram um aumento progressivo na concentração de a-fetoproteína, embora em alguns casos seu nível permaneça normal. A detecção de um nível elevado de a-fetoproteína no primeiro exame de um paciente com cirrose do fígado indica uma alta probabilidade de desenvolver carcinoma hepatocelular durante a observação subseqüente. Um grupo de alto risco de desenvolver carcinoma hepatocelular é um paciente com cirrose hepática causada por infecção por VHB ou VHC, em que o nível sérico de a-fetoproteína excede 2 0 ng / ml ou aumenta transitoriamente para 100 ng / ml e superior. Em pacientes com aumentos repetidos no nível de a-fetoproteína até 100 ng / ml e mais, a incidência de carcinoma hepatocelular durante o período de seguimento de 5 anos é de 36%.

Um ligeiro aumento no nível de a-fetoproteína é freqüentemente encontrado em hepatite aguda e crônica e cirrose hepática, o que pode causar dificuldades no diagnóstico.

O nível de a-fetoproteína geralmente se correlaciona com o tamanho do tumor, mas exceções são possíveis. No entanto, existe uma estreita relação entre o intervalo de tempo, durante o qual há um duplo aumento no nível de a-fetoproteína, e um período de aumento do tamanho do tumor em um fator de 2. Após a ressecção, bem como após o transplante hepático, o nível de a-fetoproteína diminui. A preservação de um nível ligeiramente elevado de a-fetoproteína indica uma remoção incompleta do tumor e seu aumento progressivo - pelo seu rápido crescimento. Para avaliar a eficácia da terapia, é conveniente determinar o nível de a-fetoproteína na dinâmica.

A estrutura da a-fetoproteína circulante em pacientes com carcinoma hepatocelular difere da cirrose. O estudo das frações de a-fetoproteína desempenha um papel importante no diagnóstico diferencial de carcinoma hepatocelular e cirrose hepática, bem como no prognóstico do desenvolvimento de carcinoma hepatocelular.

Com o câncer fibrolamelar e colangiocelular, o nível de a-fetoproteína geralmente não excede a norma. Com hepatoblastoma, pode ser muito alto.

O nível de antígeno carcinoembrionário é especialmente alto com danos metastáticos no fígado. Devido à sua não especificidade, este indicador não desempenha um papel significativo no diagnóstico de carcinoma hepatocelular. O aumento da concentração no soro de um ₁ -antitripsina e ácido-glicoproteína e é também característica não-específica.

O aumento da concentração sérica de ferritina no carcinoma hepatocelular é mais provável devido à sua produção por um tumor do que pela necrose hepática. Um aumento no nível de ferritina é observado com qualquer lesão ativa da célula hepática e não indica necessariamente carcinoma hepatocelular.

Des-y-carboxyprotrombin (des-y-KPT) é um precursor dependente de vitamina K de protrombina, sintetizado por hepatócitos normais, bem como células de carcinoma hepatocelular

Um aumento no nível deste fator para 100 ng / ml e mais indica um possível carcinoma hepatocelular. Com hepatite crônica, cirrose e lesão metastática do fígado, o nível de TDA des-y é normal. A especificidade deste indicador é maior do que a da fetoproteína, no entanto, a sensibilidade não é suficiente para o diagnóstico de pequenos tumores.

O nível de aL-fucosidase sérica no carcinoma hepatocelular é aumentado, mas o mecanismo desse aumento não está claro. A determinação do nível desta enzima pode ser utilizada no diagnóstico precoce de carcinoma hepatocelular em pacientes com cirrose do fígado.

Alterações hematológicas

O número de leucócitos geralmente excede 10 • 10 ⁹ / l; 80% são neutrófilos. Às vezes, há eosinofilia. É possível aumentar o número de plaquetas, o que não é característico da cirrose sem complicações do fígado.

O número de eritrócitos geralmente é normal, a anemia é mal expressa. Em 1% dos pacientes, observa-se eritrocitose, provavelmente devido ao aumento da produção do tumor de eritropoetina. A concentração de eritropoietinas no soro pode ser aumentada mesmo com hemoglobina e hematócrito normais.

Possível destruição da função do sistema de coagulação do sangue. A atividade fibrinolítica diminui. Isto é devido à liberação de um tumor no leito vascular de um inibidor de fibrinólise. Talvez isso explique o aumento do nível de fibrinogênio no soro.

A desfibrinogenemia reflete um retorno à forma fetal de fibrinogênio. As células vítreas mate no carcinoma hepatocelular podem conter e produzir fibrinogênio.

Marcadores de vírus da hepatite

Um estudo dos marcadores de VHB e VHC deve ser realizado. Excluir hepatite B e C.

Localização de tumores

A radiografia pode detectar calcificações.

Escaneamento do fígado

A varredura isotópica revela tumores com um diâmetro superior a 3 cm sob a forma de um defeito de enchimento.

Com o ultra-som, a ecogenicidade do fígado pode ser elevada ou diminuída. O tumor é hipoecoico, com contornos difusos e ecos não-uniformes. O diagnóstico pode ser confirmado por biópsia visual. A sensibilidade e especificidade do método são bastante elevadas. Falso resultado positivo do estudo em cirrose devido ao aumento da ecogenicidade dos grandes nós. O ultra-som é de particular valor na pesquisa de triagem, pode detectar lesões com menos de 2 cm de diâmetro.

Com tomografia computadorizada (CT), o carcinoma hepatocelular aparece como um foco de densidade reduzida. A TC geralmente não permite determinar o tamanho e número de tumores, especialmente na presença de cirrose. Também é importante realizar um estudo com contrastes. A imagem com carcinoma hepatocelular é mosaico, visuais nódulos múltiplos com diferentes graus de enfraquecimento do sinal e partições claramente definidas que separam a massa tumoral. O tumor pode ser encapsulado. Freqüentemente observou degeneração gordurosa do fígado. Pode haver infiltração da veia porta e presença de shunts arterioportais.

O iodolipol, injetado na artéria hepática, é removido do tecido saudável, mas permanece quase constantemente no tumor, devido ao qual nos tomogramas de computador obtidos após 2 semanas após a administração do meio de contraste, é possível detectar focos tumorais mesmo pequenos com um diâmetro de até 2-3 mm. Com hiperplasia modular focal, o iodolipol também está atrasado, mas ao contrário do carcinoma hepatocelular, é removido dos nós hiperplásticos dentro de 3 semanas.

A ressonância magnética (MRI) permite obter imagens um pouco mais nítidas em patologia focal do que as tomografias. Este método é especialmente valioso na presença de fígado gorduroso concomitante. Nas imagens ponderadas em T1, o tumor tem a aparência de uma densidade normal, limitada por uma cintura de intensidade reduzida. As imagens ponderadas em T2 revelam claramente uma diferença na densidade do tecido e tumor do fígado normal, bem como do crescimento tumoral dos vasos e focos satélites.

A administração intravenosa de sal contendo contendo iodo (sal de gadolínio) ou meio de contraste contendo magnésio (Mnd PDP) melhora a detecção de carcinoma hepatocelular. A introdução de óxido de ferro super-magnético durante a investigação no modo T2 é segura e aumenta a eficácia do estudo.

Angiografia do fígado

A angiografia pode detectar câncer de fígado, estabelecer sua localização, ressecabilidade e monitorar a eficácia do tratamento. O tumor é fornecido com sangue da artéria hepática, por isso pode ser detectado usando arteriografia seletiva com a introdução de material de contraste no tronco celíaco ou na artéria mesentérica superior. A angiografia por infusão seletiva super é especialmente valiosa para a detecção de tumores pequenos. A angiografia subtrativa digital seletiva com administração intra-arterial de meio de contraste permite detectar tumores com um diâmetro de 2 cm ou menos, que eventualmente evoluem de isovascular para hipervascular.

A arterioportografia do computador revela uma diminuição no fluxo sanguíneo portal no nódulo do tumor.

O diagnóstico diferencial de carcinoma hepatocelular e os locais de regeneração com cirrose apresentam certas dificuldades. Os resultados da angiografia podem depender da estrutura anatômica do tumor. Seu padrão vascular tem um caráter bizarro, congestionamentos focais de contraste, dilatação e deslocamento de vasos, que podem ser esclerados, fragmentados, com um lúmen irregular. Muitas vezes, existem shunts arteriovenosos, através dos quais a veia porta pode contrastar o contraste. Quando o tumor cresce, a veia porta pode ser deformada.

O ultra-som Doppler revela a disseminação intravascular do tumor. O surgimento da veia porta é confirmado pela presença de uma onda arterial na corrente sanguínea portal, que se espalha na direção hepatofugal. A velocidade máxima do fluxo sanguíneo durante a sístole é aumentada, observa-se um aumento significativo na presença de uma derivação arteriovenosa ou o crescimento de um tumor na veia porta. O ultra-som Doppler permite o diagnóstico diferencial com hemangioma.

Biopsia de punção cozida

Se pequenas lesões focais são detectadas por ultra-som ou TC, é necessário verificar histologicamente o diagnóstico. Se possível, a biópsia hepática deve ser realizada sob controle visual. Existe a possibilidade de espalhar o tumor ao longo da agulha, mas esta complicação é rara.

O exame citológico do material obtido com biópsia por aspiração com agulha fina N22 permite diagnosticar tumores com um grau de diferenciação baixo e moderado. No entanto, não é fácil identificar o câncer de fígado altamente diferenciado com a ajuda de um estudo citológico.

Exame de triagem

O carcinoma hepatocelular assintomático de tamanho pequeno em pacientes com cirrose do fígado pode ser diagnosticado pelo rastreio de grupos de alto risco ou foi encontrado acidentalmente ao usar métodos de diagnóstico de visualização no estudo de um fígado removido durante o transplante. O diagnóstico precoce de carcinoma hepatocelular é importante, pois aumenta a probabilidade de desfechos favoráveis após ressecção ou transplante hepático. A taxa de sobrevivência anual de pacientes não tratados com cirrose compensada do fígado (grupo A de acordo com o sistema de critérios de Childe) e curso assintomático de carcinoma hepatocelular é de 90%, enquanto que uma figura semelhante para pacientes com manifestações clínicas da doença é de apenas 4%. O sucesso do tratamento depende da taxa de crescimento tumoral. A terapia é mais eficaz em japonês, cujo tumor está crescendo mais lentamente do que na África do Sul.

O rastreio é indicado entre pacientes com alto risco de desenvolver carcinoma hepatocelular. Eles incluem homens com mais de 40 anos com presença de HBsAg ou anticorpos anti-VHC no soro, bem como aqueles que sofrem de doenças hepáticas crônicas, especialmente cirrose com grandes locais de regeneração. O ultra-som é um método de pesquisa mais sensível do que a TC. Normalmente, após eles, uma biópsia hepática com aspiração por agulha é realizada com uma agulha fina. Amostras de tecido não tumoral também devem ser obtidas para detectar cirrose concomitante e determinar sua atividade.

A cada 4-6 meses, o nível sérico de a-fetoproteína é determinado, especialmente se ele foi inicialmente elevado, e também quando grandes locais de regeneração são detectados. O nível normal de a-fetoproteína no soro não exclui a presença de carcinoma hepatocelular.

O valor dessa seleção varia de acordo com o país em que é conduzido. Assim, no Japão, onde o carcinoma hepatocelular devido ao crescimento lento é pequeno e muitas vezes encapsulado, o valor do rastreio é excelente. Ao mesmo tempo, seu valor prático é mínimo nos países da África do Sul, onde o carcinoma hepatocelular se caracteriza por crescimento rápido e malignidade elevada. Os países europeus a este respeito ocupam uma posição intermediária. A realização de um levantamento preventivo da população depende do nível de desenvolvimento da economia do país. No Japão, procedimentos como ultra-som e determinação do nível de a-fetoproteína estão amplamente disponíveis e são gratuitos. No entanto, na maioria dos outros países do mundo, não existem tais oportunidades. O prognóstico para o carcinoma hepatocelular é tão grave que, quando o custo do exame é um fator importante, observa-se uma atitude restrita em relação ao teste de triagem, uma vez que não há convicção firme de que ele ajude a reduzir a mortalidade nesta doença.

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