Carcinoma hepatocelular - Tratamento

É necessário determinar a localização exata do tumor, especialmente no planejamento de uma intervenção cirúrgica. O método de escolha é a TC, bem como sua combinação com angiografia. A TC pode ser combinada com o contraste da artéria hepática com iodolipol, o que permite a detecção de 96% dos tumores. No entanto, esse método complica o diagnóstico e nem sempre é necessário.

O único método radical de tratamento do carcinoma hepatocelular é a cirurgia, que envolve ressecção ou transplante de fígado.

Ressecção hepática

Após a ressecção do fígado, a síntese de DNA nas células hepáticas aumenta, os hepatócitos remanescentes aumentam de tamanho (hipertrofia ) e as mitoses tornam-se mais frequentes (hiperplasia). Uma pessoa pode sobreviver após a remoção de 90% do fígado intacto.

A operabilidade do carcinoma hepatocelular é baixa, variando de 3 a 30%. O sucesso da ressecção depende do tamanho do tumor (não mais que 5 cm de diâmetro), da sua localização, especialmente em relação a grandes vasos, da presença de invasão vascular, da presença de cápsula, de outros linfonodos tumorais e do seu número. Com múltiplos linfonodos tumorais, observa-se alta taxa de recorrência e baixa sobrevida.

A cirrose não é uma contraindicação absoluta para a ressecção hepática, mas causa maior mortalidade operatória e maior incidência de complicações pós-operatórias [45]. A mortalidade cirúrgica na presença de cirrose chega a 23% (na ausência de cirrose, é inferior a 3%). A operação é contraindicada em pacientes com Child grupo C e icterícia. Ao considerar as indicações para ressecção hepática, a idade e o estado geral dos pacientes também são levados em consideração.

Para procurar metástases à distância, são realizadas radiografia de tórax, tomografia computadorizada ou ressonância magnética de crânio e cintilografia óssea isotópica.

O estudo da estrutura segmentar do fígado melhorou os resultados de sua ressecção. O controle ultrassonográfico durante a operação também contribuiu para sua maior eficácia. O lobo esquerdo é relativamente fácil de ressecar. A ressecção do lobo direito é mais difícil. Em casos de tumores pequenos, a segmentectomia pode ser suficiente, enquanto tumores maiores requerem a remoção de três segmentos ou de um lobo inteiro. Nesses casos, é importante que a função hepática seja adequada. O prognóstico pós-operatório é melhor se a ressecção for realizada em tecido hepático saudável, não houver trombos tumorais na veia hepática ou porta e não houver metástases intra-hepáticas visíveis.

Resultados da ressecção hepática para carcinoma hepatocelular

País	Autor	Número de pacientes	Mortalidade cirúrgica ou hospitalar, %	Taxa de sobrevivência de um ano, %	Ressecabilidade do tumor, %
África Reino Unido	Kew Dunk	46	-	-	5,0-6,5
França	Bismuto	270	15.0	66,0	12,9
EUA*	Lim	86	36,0	22,7	22.0
Hong Kong	Lee	935	20.0	45,0	17,6
Japão	Okuda	2411	27,5	33,5	11,9
China	Li	9	11.4	58,6	9
Taiwan	Borras	9	6	84,0	9

* Sino-americanos.

Fatores que determinam o sucesso da ressecção hepática para carcinoma hepatocelular

• Tamanho menor que 5 cm
• Derrota de um lobo
• Presença de uma cápsula
• Sem invasão vascular
• Estágios iniciais da cirrose
• Idade relativamente jovem e bom estado geral dos pacientes.

A probabilidade de recorrência do carcinoma hepatocelular no tecido hepático remanescente em 2 anos é de 57%. Na Espanha, a sobrevida do carcinoma hepatocelular aumentou de 12,4 meses no grupo controle não tratado para 27,1 meses após a ressecção hepática; nos casos em que o tamanho do tumor não excedeu 5 cm, a sobrevida foi ainda maior. Resultados de estudos recentes indicam que a sobrevida em 1 ano após a ressecção hepática é de 55% a 80%, e em 5 anos, de 25% a 39%.

Transplante de fígado

Os resultados do transplante de fígado geralmente são insatisfatórios. Se o paciente sobreviver à operação, recidivas e metástases são frequentemente observadas, as quais são facilitadas pela terapia imunossupressora administrada para prevenir a rejeição do enxerto. O transplante é realizado em casos onde a ressecção é impossível: em cirrose grave, múltiplos e grandes linfonodos tumorais com danos em ambos os lobos do fígado e tumores localizados centralmente. Não é surpreendente que a condição dos pacientes após o transplante de fígado seja pior do que após sua ressecção; o transplante de fígado não deve ser realizado após a ressecção. O transplante é eficaz para tumores únicos pequenos (não mais do que 5 cm de diâmetro) irressecáveis e na presença de não mais do que três linfonodos tumorais (não mais do que 3 cm de diâmetro). A taxa de sobrevida global em 4 anos é de 75%, e a taxa de sobrevida de pacientes sem recidivas é de 83%. Os resultados do transplante são significativamente piores em pacientes HBsAg-positivos. Na cirrose hepática, o prognóstico é ruim.

Os melhores resultados são alcançados em pacientes nos quais o carcinoma hepatocelular foi detectado durante um exame preventivo ou após transplante realizado por outras indicações. Desde 1963, o transplante de fígado para carcinoma hepatocelular foi realizado em mais de 300 pacientes. As taxas de sobrevida em 1 e 5 anos foram de 42-71% e 20-45%, respectivamente. A taxa de recidiva é bastante alta, chegando a 65%. Depende do tamanho do tumor. Para tumores com menos de 5 cm de diâmetro, a expectativa de vida é de 55 ± 8 meses, enquanto para tumores maiores é de 24 ± 6 meses.

Quimioterapia sistêmica

O medicamento de escolha é a mitoxantrona, administrada por via intravenosa a cada 3 semanas. No entanto, resultados positivos são observados em apenas 27,3% dos pacientes.

Embolização arterial

A cateterização da artéria hepática através da artéria femoral e do tronco celíaco permite a embolização dos vasos que alimentam o tumor, e a introdução de quimioterápicos pelo cateter cria altas concentrações destes no tumor. No entanto, o método de embolização não é suficientemente eficaz devido ao desenvolvimento de colaterais arteriais.

A embolização é utilizada para tumores irressecáveis, recidivas tumorais e, em alguns casos, como etapa preliminar antes da ressecção. Este método pode ser utilizado como medida de emergência para sangramento intra-abdominal causado por ruptura tumoral.

O procedimento de embolização é realizado sob anestesia local ou geral e sob a "capa" de terapia antibacteriana. A veia porta deve estar pérvia. O ramo da artéria hepática que alimenta o tumor é embolizado com espuma de gelatina. Às vezes, são administrados medicamentos adicionais, como doxorrubicina, mitomicina ou cisplatina. O tumor sofre necrose completa ou parcial. A embolização com cubos de gelatina em combinação com a introdução de uma mola de aço melhora ligeiramente as taxas de sobrevida, mas estudos prospectivos controlados são necessários para uma avaliação final do método.

Os efeitos colaterais da embolização da artéria hepática incluem dor (que pode ser intensa), febre, náusea, encefalopatia, ascite e aumentos significativos nos níveis séricos de transaminases. Outras complicações incluem a formação de abscessos e a embolização de artérias que irrigam tecidos saudáveis.

A introdução de microcápsulas de mitomicina C nas artérias tumorais permite obter resultados positivos em 43% dos casos.

Microesferas de vidro de ítrio-90 podem ser usadas como uma forte fonte interna de irradiação tumoral se não ocorrer desvio venoso extra-hepático de sangue.

O carcinoma hepatocelular é insensível à radioterapia.

Os resultados da embolização são ambíguos. Em alguns pacientes, não produz efeito significativo, enquanto em outros prolonga a vida. O prognóstico depende do formato do tumor, do seu tamanho, da invasão da veia porta, da presença de ascite e icterícia. Tumores sem cápsula são resistentes à embolização. Este método de tratamento é mais eficaz para tumores hepáticos carcinoides, nos quais é possível obter melhora clínica significativa e redução do seu tamanho.

óleo iodado

O iodolipol, que é óleo de semente de papoula iodado, permanece no tumor por 7 dias ou mais após sua introdução na artéria hepática, mas não permanece no tecido saudável. O iodolipol é usado para diagnosticar tumores muito pequenos. O grau de contraste tumoral e sua duração são fatores prognósticos importantes. O iodolipol é usado para a administração seletiva de citostáticos lipofílicos ao tumor - epirrubicina, cisplatina ou ^131I -iodolipol. Esses medicamentos aumentam a expectativa de vida dos pacientes, sem diferença significativa na eficácia entre eles. Os medicamentos podem ser readministrados após 3 a 6 meses. Essa terapia é eficaz para tumores pequenos.

A embolização arterial com iodolipol em combinação com um quimioterápico pode servir como terapia adjuvante após a ressecção hepática. Apesar da melhora do quadro clínico dos pacientes, o método não reduz a frequência de recidivas nem prolonga a sobrevida dos pacientes.

Infelizmente, células tumorais viáveis geralmente permanecem dentro do tumor e no tecido circundante, portanto, uma cura completa é impossível.

Injeção percutânea de álcool etílico

Pequenos nódulos tumorais (não mais que 5 cm de diâmetro), se não houver mais que três deles, podem ser tratados pela administração percutânea de álcool puro sob controle visual com ultrassom ou tomografia computadorizada. Esse tratamento pode ser realizado em regime ambulatorial. O medicamento é administrado 2 vezes por semana, 2-12 ml cada. O curso do tratamento inclui 3 a 15 procedimentos. Para tumores grandes, uma única administração de 57 ml de álcool sob anestesia geral é possível. No entanto, esse tratamento não é recomendado para cirrose hepática avançada. O álcool causa trombose das artérias que alimentam o tumor, sua isquemia e necrose de coagulação do tecido tumoral. O método é usado apenas para tumores encapsulados. Em casos raros, observa-se necrose tumoral completa. A eficácia do tratamento é monitorada por ressonância magnética.

O etanol pode ser administrado antes da próxima ressecção hepática e, em caso de recorrência do tumor, a administração pode ser repetida. A alcoolização é usada na presença de múltiplos focos tumorais, bem como para estancar sangramentos em caso de ruptura do tumor.

Injeções percutâneas de etanol no carcinoma hepatocelular

• Tumores com diâmetro não superior a 5 cm
• Não mais do que três focos tumorais
• Anestesia local
• Controle visual por ultrassom ou TC
• Introdução de 2-12 ml de etanol não diluído

Os efeitos colaterais são semelhantes aos observados após a embolização. A sobrevida em três anos em pacientes com cirrose hepática do grupo Child A é de 71%, e em pacientes do grupo B, de 41%.

Uso de anticorpos marcados

Um radioisótopo ligado a anticorpos monoclonais contra antígenos na superfície de uma célula tumoral é administrado por via intravenosa ou na artéria hepática. Ao conjugar esses anticorpos, agentes antitumorais, como ^{a 131I} -ferritina, podem ser administrados seletivamente ao tecido tumoral. Atualmente, não há evidências convincentes da eficácia desse tratamento.

Imunoterapia

O crescimento tumoral pode ser devido à incapacidade do hospedeiro de gerar uma resposta imune suficiente para lisar um número significativo de células tumorais. A estimulação da resposta imune com células killer ativadas por linfocina autóloga em combinação com interleucina-2 causa lise tumoral. O tratamento é bem tolerado, mas sua eficácia ainda não foi comprovada.

Uso de medicamentos hormonais

Estudos experimentais demonstraram que os hormônios sexuais masculinos e femininos afetam carcinomas induzidos quimicamente. Pacientes com carcinoma hepatocelular possuem receptores de estrogênio e androgênio na superfície das células tumorais. Há um relato de que o tamoxifeno (10 mg duas vezes ao dia) aumenta significativamente a sobrevida de pacientes com carcinoma hepatocelular, mas estudos posteriores não confirmaram isso.

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