Tratamento fisioterapêutico da dor no ombro em doentes com acidente vascular cerebral

O AVC é uma das principais causas de morbidade e mortalidade em todo o mundo. Devido à incapacidade da população trabalhadora e aos custos de tratamento e reabilitação a longo prazo, o AVC causa enormes prejuízos econômicos à sociedade. O acidente vascular cerebral agudo, além das manifestações neurológicas, apresenta inúmeras comorbidades e complicações. Sabe-se que a dor na região do ombro e da cintura escapular em pacientes que sofreram AVC é uma patologia muito comum, com impacto negativo nos resultados da recuperação e na qualidade de vida dos pacientes após um AVC.

A prevalência da síndrome dolorosa pós-AVC na região do ombro, segundo diversos autores, varia de 16% a 80%. Essa alta frequência de lesões é amplamente explicada pelas peculiaridades da anatomia e biomecânica da articulação do ombro, bem como pela fisiologia do tecido tendíneo. As principais condições para a formação de dor na região do ombro são: alta mobilidade e estabilidade insuficiente da cabeça umeral na cavidade glenoide da escápula, vulnerabilidade das estruturas do sistema nervoso periférico na cintura escapular e no ombro, e cargas funcionais significativas no aparelho neuromuscular da articulação do ombro.

O tempo de ocorrência da síndrome da dor, de acordo com vários pesquisadores, varia de 2 semanas após o desenvolvimento de um acidente vascular cerebral a 2-3 meses ou dentro de um ano após um acidente vascular cerebral. De acordo com os resultados de estudos realizados em 2002, observou-se que em 34% dos pacientes, a dor no ombro se desenvolve no primeiro dia após um acidente vascular cerebral, em 28% - nas primeiras 2 semanas, e 87% dos pacientes indicaram a presença de dor 2 meses após um acidente vascular cerebral. Os mesmos autores observaram que períodos anteriores de ocorrência da síndrome da dor indicam um prognóstico desfavorável para a recuperação. Existem dados sobre o fator idade no desenvolvimento da dor na articulação do ombro. A dor no ombro ocorre mais frequentemente em pacientes com idade entre 40 e 60 anos, quando são observadas alterações degenerativas na área da articulação. Há uma relação direta entre a gravidade do acidente vascular cerebral e a gravidade da síndrome da dor na área do ombro no lado da paresia.

A dor no ombro em pacientes que sofreram um AVC pode ser causada por uma ampla gama de fatores etiológicos. Esses fatores podem ser divididos em dois grupos: o primeiro são as causas associadas a mecanismos neurológicos; o segundo são as causas locais causadas por danos aos tecidos periarticulares. As causas neurológicas da dor no ombro pós-AVC incluem síndrome regional complexa, dor pós-AVC de origem central, danos ao plexo braquial e alterações no tônus muscular do membro parético. Além disso, esse grupo pode incluir distúrbios sensoriais agnósticos, síndrome de negligência, comprometimento cognitivo e depressão. Os fatores locais no desenvolvimento da síndrome dolorosa na região do ombro em pacientes com hemiplegia incluem a seguinte gama de lesões: capsulite adesiva, rupturas rotacionais do manguito rotador do ombro devido a movimento ou posição incorretos do paciente, artrite da articulação do ombro, artrite da articulação acromioclavicular, tendovaginite do músculo bíceps, tendovaginite subdeltoidea, "síndrome de compressão do manguito rotador do ombro".

O tratamento para dor na região do ombro após um AVC deve ter como principais objetivos a normalização do tônus muscular (fisioterapia, terapia Bobath, massagem, injeções de toxina botulínica), a redução da dor (com uso de medicamentos dependendo dos fatores etiológicos da síndrome dolorosa), a redução do grau de subluxação (fixação da articulação do ombro com bandagens, cinesiotaping, eletroestimulação dos músculos do ombro) e o tratamento da inflamação da cápsula articular do ombro (injeções de esteroides). Além disso, é necessário garantir a conscientização, o interesse e a participação ativa do paciente no processo de reabilitação.

O processo de reabilitação começa com restrições à carga sobre a articulação afetada. O paciente pode realizar movimentos que não causem aumento da dor. É necessário evitar um longo período de imobilização, que agrava ainda mais a insuficiência funcional da articulação e leva à limitação persistente dos movimentos.

A estimulação elétrica de membros paréticos tem um bom efeito terapêutico. Na paralisia central, a estimulação elétrica cria aferentação centrípeta, que promove a desinibição de centros cerebrais bloqueados ao redor da área isquêmica, melhora a nutrição e o trofismo dos músculos paralisados e previne o desenvolvimento de contraturas. A determinação dos parâmetros de corrente para a estimulação elétrica baseia-se em dados eletrodiagnósticos e é realizada estritamente individualmente, uma vez que em condições patológicas a excitabilidade do aparelho neuromuscular varia dentro de amplos limites. O formato do pulso selecionado deve corresponder às capacidades funcionais do músculo. Músculos antagonistas que estão em hipertonicidade não são estimulados. Com o surgimento de movimentos ativos, a estimulação elétrica é substituída por exercícios terapêuticos. A estimulação elétrica não é usada no AVC hemorrágico, especialmente nos períodos agudo e inicial do AVC. De acordo com vários estudos, a estimulação elétrica funcional (FES) reduz o grau de subluxação, mas não há base de evidências convincente sobre a redução da síndrome dolorosa.

A neuroestimulação elétrica transcutânea (TENS), diferentemente de outros métodos de ação analgésica (amplipulso, DDT, terapia de interferência, etc.), ao utilizar impulsos bipolares curtos (0,1-0,5 ms) com frequência de 2-400 Hz, é capaz de excitar fibras nervosas sensoriais sem envolver as motoras. Assim, impulsos excessivos são criados ao longo dos aferentes cutâneos, que excitam neurônios inibitórios intercalares em nível segmentar e bloqueiam indiretamente a sinalização da dor na área dos terminais dos aferentes primários da dor e nas células do trato espinotalâmico. O fluxo aferente resultante de impulsos nervosos no sistema nervoso central bloqueia os impulsos dolorosos. Como resultado, a dor cessa ou diminui por algum tempo (3-12 horas). O mecanismo do efeito analgésico pode ser explicado a partir da teoria do "controle de comporta", segundo a qual a estimulação elétrica causa ativação de fibras nervosas cutâneas de baixo limiar do tipo A, com um subsequente efeito facilitador sobre os neurônios da substância gelatinosa. Isso, por sua vez, leva ao bloqueio da transmissão da aferentação da dor ao longo das fibras de alto limiar do tipo C.

Os pulsos de corrente utilizados na TENS são comparáveis em duração e frequência à frequência e duração dos pulsos em fibras A mielinizadas espessas. O fluxo de impulsos aferentes rítmicos ordenados que ocorre durante o procedimento é capaz de excitar neurônios da substância gelatinosa dos cornos posteriores da medula espinhal e bloquear, em seu nível, a condução de informações nocigênicas (dolorosas) vindas através de fibras finas amielínicas dos tipos A e C. Um certo papel também é desempenhado pela ativação dos sistemas serotoninérgico e peptidérgico do cérebro durante a TENS. Além disso, a fibrilação dos músculos da pele e da musculatura lisa das arteríolas que ocorre em resposta à estimulação rítmica ativa os processos de destruição de substâncias algogênicas (bradicinina) e mediadores (acetilcolina, histamina) no foco da dor. Os mesmos processos fundamentam a restauração da sensibilidade tátil prejudicada na zona da dor. Na formação do efeito terapêutico da TENS, o fator sugestivo também é de grande importância. A localização dos eletrodos é determinada pela natureza da patologia.

Geralmente, eletrodos de várias configurações e tamanhos são colocados em ambos os lados da área dolorosa, ao longo do tronco nervoso ou em pontos de acupuntura. Métodos segmentares de ação também são usados. Na maioria das vezes, dois tipos de eletroanalgesia de pulso curto são usados. O primeiro deles usa pulsos de corrente de até 5-10 mA, seguidos com uma frequência de 40-400 Hz. De acordo com autores estrangeiros, diferentes tipos de síndrome dolorosa são afetados por diferentes modos TENS. Pulsos de alta frequência (90-130 Hz) afetam a dor aguda e a dor superficial. Nesse caso, o efeito não aparecerá imediatamente, mas será persistente. Pulsos de baixa frequência (2-5 Hz) são mais eficazes na síndrome dolorosa crônica e o efeito não é persistente.

Apesar do uso generalizado de injeções de toxina botulínica no tratamento de dor no ombro após acidente vascular cerebral, não há evidências convincentes da eficácia desse método.

Anteriormente, acreditava-se que as injeções de esteroides ajudavam a aliviar a dor, reduzindo a duração natural da fase dolorosa. No entanto, de acordo com pesquisas realizadas nos últimos anos, as injeções intra-articulares de esteroides não afetam a dor na articulação do ombro.

Apesar do pequeno número de estudos sobre o efeito da massagem na regressão da dor na região do ombro após um AVC, pesquisadores observam seu efeito positivo não apenas no grau da síndrome dolorosa, mas também nos resultados de recuperação e na qualidade de vida de pacientes pós-AVC. Mok E. e Woo C. (2004) examinaram 102 pacientes, divididos em grupos principal e controle. O grupo principal recebeu uma sessão de massagem nas costas de 10 minutos durante 7 dias. Antes e depois das sessões de massagem, os pacientes foram avaliados quanto ao grau da síndrome dolorosa na região do ombro, nível de ansiedade, frequência cardíaca e pressão arterial. Os pacientes do grupo principal notaram melhora em todos os indicadores.

Observou-se uma redução significativa na síndrome dolorosa com o uso de aromaterapia em combinação com acupressão. Em 2007, estudos foram conduzidos na Coreia envolvendo 30 pacientes. Os pacientes foram divididos em grupos principal e controle. Os pacientes do grupo principal receberam sessões de massagem de acupuntura de 20 minutos, duas vezes ao dia, durante duas semanas, com óleos aromáticos (lavanda, menta e alecrim), enquanto os pacientes do grupo controle receberam apenas massagem de acupuntura. Após um tratamento de duas semanas, os pacientes do grupo principal notaram uma regressão significativa na intensidade da síndrome dolorosa.

Recentemente, estudos internacionais foram conduzidos sobre o efeito do bloqueio do nervo supraescapular por injeção de suspensão de depot-medrol (metilprednisolona) com anestésico. O nervo supraescapular fornece inervação sensível da cápsula articular do ombro. O procedimento visa criar anestesia e é realizado três vezes com intervalo semanal. A farmacopuntura – a introdução de um fármaco em pontos de acupuntura – tem se mostrado eficaz. Além da novocaína e da lidocaína, o Traumeel S é usado com sucesso como fármaco injetável. Utiliza-se 1 ampola (2,2 ml) por sessão.

Traumeel S é um preparado homeopático que contém ervas: arnica, beladona, acônito, calêndula, hamamélis, camomila, mil-folhas, erva-de-são-joão, confrei, margarida, equinácea, além de substâncias necessárias para reduzir a inflamação e a dor nas articulações, além de melhorar o trofismo dos tecidos periarticulares (ligamentos, tendões, músculos). Além disso, Traumeel S reduz o inchaço e os hematomas na área articular e previne a formação de novos; participa da regeneração de tecidos danificados; alivia a dor; reduz o sangramento; fortalece e tonifica as veias; melhora a imunidade. A introdução da pomada na articulação afetada por fonoforese ultrassônica é eficaz.

Além disso, a eletroterapia com correntes moduladas sinusoidais (SMT) e diadinâmicas (DDT), bem como a eletroforese de misturas analgésicas e anti-inflamatórios não esteroidais, como o gel fastum, são utilizadas para o alívio da dor. O Instituto de Pesquisa em Neurologia da Academia Russa de Ciências Médicas utiliza métodos de eletropulsoterapia para alívio da dor como tratamento analgésico: analgesia por estimulação transcutânea, correntes moduladas diadinâmicas e sinusoidais, bem como terapia magnética pulsada. Deve-se observar que os métodos fisioterapêuticos são ineficazes na capsulite.

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