Priapismo

Priapismo é uma ereção patológica prolongada, não associada à excitação sexual, que dura mais de 4 horas e não melhora após a relação sexual.

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Epidemiologia

A prevalência de priapismo é de 0,11-0,40% entre pacientes em clínicas urológicas.

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Sintomas priapismo

Os sintomas do priapismo variam e dependem do tipo patogênico.

Priapismo isquêmico

A variante isquêmica (veno-oclusiva, de baixo fluxo) é responsável por 95% dos casos de priapismo. Geralmente, trata-se de uma ereção rígida e dolorosa que ocorre como resultado da estagnação do sangue e da diminuição da pressão parcial de oxigênio nos corpos cavernosos do pênis (pO2 < 30 mm Hg, pCO2 > 60 mm Hg, pH < 7,3). Esse tipo de priapismo é caracterizado pela velocidade mínima do fluxo sanguíneo nos corpos cavernosos ou por sua cessação completa. Caso essa doença se desenvolva, deve-se prestar atendimento de emergência. Sem tratamento, o desfecho do priapismo isquêmico é a fibrose do tecido cavernoso do pênis, que cursa com um quadro clínico de disfunção erétil (impotência).

Alterações ultraestruturais no tecido cavernoso do pênis se desenvolvem após 12 horas e, após 24 horas, o dano torna-se irreversível. Se o priapismo durar mais de 24 horas, a disfunção erétil se desenvolve em 89% dos casos.

O priapismo isquêmico pode ser causado por diversas doenças do sangue ( leucemia, anemia falciforme, eritrocitose), processos neoplásicos do sistema nervoso central, intoxicação por drogas e álcool. O priapismo se desenvolve em 30% dos pacientes com câncer de próstata, 30% dos pacientes com câncer de bexiga e 11% dos pacientes com câncer renal. Às vezes, o priapismo ocorre com malária e raiva, mais frequentemente no período agudo. O priapismo também pode ser provocado pela ingestão de diversos medicamentos (psicotrópicos, andrógenos, antidepressivos, alfabloqueadores, anti-hipertensivos, anticoagulantes), incluindo aqueles administrados por via intracavernosa (priapismo farmacológico).

Priapismo não isquêmico

O priapismo não isquêmico (arterial, de alto fluxo) geralmente se desenvolve como resultado de dano às artérias cavernosas do pênis ou como resultado de trauma no períneo ou no pênis, o que leva à formação de uma fístula arteriolacunar. Este tipo de priapismo não é acompanhado de acidose e não requer atendimento médico de emergência. O prognóstico em termos de preservação da função erétil é favorável. Os sintomas do priapismo não isquêmico incluem rigidez parcial persistente do pênis, que geralmente se desenvolve várias horas após a lesão. Uma ereção rígida completa se desenvolve sob estimulação sexual ou genital. Não há dor. Em alguns casos, a resolução espontânea do priapismo é possível vários dias ou meses após o seu início.

Em vários casos, o fator etiológico no desenvolvimento do priapismo isquêmico e não isquêmico não pode ser estabelecido, e então estamos falando de uma forma idiopática de priapismo.

Priapismo recorrente

O priapismo recorrente (recorrente, noturno intermitente) é um tipo de priapismo isquêmico. Nesse tipo de priapismo, ereções longas e dolorosas se alternam com curtos períodos de detumescência. Esse tipo de priapismo é pouco estudado e ocorre em doenças do sistema nervoso central e periférico, doenças hematológicas e também pode ser psicogênico.

Diagnósticos priapismo

O diagnóstico do priapismo não é difícil e se baseia em dados anamnésicos, dados de exame e palpação do pênis.

Em caso de priapismo intermitente, é necessário um diagnóstico abrangente com exame do sistema nervoso central e do sistema nervoso periférico.

Diagnóstico laboratorial

• Exame de sangue clínico.
• Determinação da composição gasosa do sangue nos corpos cavernosos do pênis.
• Dopplerografia dos vasos do pênis, que no caso de priapismo não isquêmico permite detectar a presença de uma fístula arterial.

O diagnóstico diferencial do priapismo é realizado com base na anamnese, dados clínicos (exame da genitália externa), estudos instrumentais e laboratoriais.

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Tratamento priapismo

O tratamento do priapismo (forma não isquêmica) pode ser expectante ou envolver arteriografia seletiva com embolização da fístula arterial. Consequentemente, a escolha do tratamento depende do estado da função erétil.

O tratamento do priapismo (forma isquêmica) consiste em medidas de emergência complexas, incluindo principalmente a terapia de aspiração-irrigação com administração intracavernosa de agonistas alfa-adrenérgicos (epinefrina, fenilefrina, norepinefrina), que aumentam a probabilidade de interrupção do priapismo em 43-81% dos casos. O uso combinado de anticoagulantes e sedativos é aconselhável. O priapismo que se desenvolveu em decorrência de doenças hematológicas é frequentemente interrompido com o tratamento ativo da doença subjacente. Durante todo o período de tratamento conservador do priapismo, é necessário monitorar a pressão arterial e a frequência cardíaca e, em alguns casos, o ECG contínuo é indicado. As tentativas de interromper o priapismo com terapia de aspiração-irrigação devem ser feitas por pelo menos 1 hora.

Claro, é necessário levar em consideração a duração do priapismo - a eficácia das medidas conservadoras é mínima após 48 horas ou mais do início da doença.

Tratamento cirúrgico do priapismo

Se o tratamento conservador for ineficaz, indica-se o tratamento cirúrgico do priapismo, cujo princípio é criar uma drenagem venosa adequada dos corpos cavernosos do pênis. Na maioria das vezes, a drenagem é realizada através de corpos esponjosos intactos com fluxo venoso preservado.

• Derivação percutânea (derivação distal). A essência do método é a formação de uma fístula entre os corpos cavernosos e o corpo esponjoso. A intervenção cirúrgica é realizada sob anestesia local. Uma agulha de biópsia (método Winter) ou bisturi (método Ebbehoj) é utilizada para fazer uma punção na zona apical dos corpos cavernosos.
• Bypass aberto (bypass distal) - técnica de Al-Ghorab. Em essência, trata-se de uma modificação da operação de Winter. Sob anestesia geral, paralelamente ao sulco coronário na superfície dorsal da cabeça do pênis, é feito o acesso às partes apicais dos corpos cavernosos. Aberturas com 5 mm de diâmetro são formadas de forma abrupta. Os corpos cavernosos são lavados com uma solução de heparina sódica.
• Derivação proximal - Técnica de Quackles. Este tipo de derivação é realizado quando a fístula espongiocavernosa distal é ineficaz. Sob anestesia geral, com instalação prévia de um cateter uretral, a túnica albugínea dos corpos cavernosos é isolada por uma incisão na linha média (transversal escrotal ou perineal). Janelas elípticas são formadas bilateralmente na túnica albugínea dos corpos cavernosos. Uma janela semelhante é formada no corpo esponjoso da uretra. Os corpos cavernosos são lavados com solução de heparina sódica e uma fístula espongiocavernosa é formada.
• Anastomose safeno-cavernosa - Técnica de Grayhack. Raramente utilizada quando o shunt proximal é ineficaz.

Manejo adicional do priapismo

No pós-operatório, pacientes com priapismo devem receber terapia anti-inflamatória e anticoagulante, com monitoramento ativo dos parâmetros de coagulação sanguínea durante o dia. No pós-operatório tardio, recomenda-se a realização de medidas complexas de reabilitação com o objetivo de melhorar a perfusão dos corpos cavernosos, a fim de prevenir o desenvolvimento de disfunção erétil (impotência).

O tratamento do priapismo (forma intermitente) é uma tarefa complexa, visto que o priapismo e seus aspectos etiológicos e patogênicos não foram suficientemente estudados. Existem dados sobre o uso bem-sucedido de doses terapêuticas de digoxina e hormônios gonadotrópicos. Em alguns casos, o tratamento complexo do priapismo, incluindo tratamento psicofarmacológico, fisioterapêutico e psicoterapia, não deixa de apresentar resultados.