Hipospádia - Informações gerais

Hipospádia é uma malformação congênita do pênis, caracterizada por uma fenda na parede posterior da uretra no intervalo da cabeça ao períneo, uma fenda na borda ventral do saco prepucial, curvatura ventral da haste do pênis ou a presença de um dos sinais listados.

Nos últimos 30 anos, a incidência de nascimentos de crianças com hipospádia aumentou de 1:450-500 para 1:125-150 recém-nascidos. O aumento da incidência de nascimentos de crianças com diversas formas de hipospádia e a alta incidência de complicações pós-operatórias, que chega a 50%, levaram à busca por métodos ideais de tratamento cirúrgico dessa doença urológica em todo o mundo.

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Causas hipospádias

As causas da hipospádia são alterações patológicas no sistema endócrino, que resultam na virilização insuficiente da genitália externa do feto masculino. Atualmente, foi comprovada a participação do fator hereditário no desenvolvimento da hipospádia em crianças. Segundo urologistas, a frequência da hipospádia familiar varia de 10 a 20%. Atualmente, são conhecidas muitas síndromes nas quais ocorre uma ou outra forma de violação da diferenciação sexual da genitália externa, levando à formação de hipospádia em meninos.

Às vezes, fazer um diagnóstico correto é uma tarefa difícil, e uma solução equivocada pode levar a táticas equivocadas no processo de tratamento e, em alguns casos, a uma tragédia familiar. Nesse sentido, identificar o nível em que ocorreu um erro no complexo processo de formação dos órgãos genitais é um momento decisivo na fase de diagnóstico de um paciente com hipospádia.

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Formulários

As gônadas primárias são formadas entre a 4ª e a 5ª semana de desenvolvimento fetal. A presença do cromossomo Y garante a formação dos testículos. Supõe-se que o cromossomo Y codifique a síntese da proteína do antígeno Y, que facilita a transformação da gônada primária em tecido testicular. As diferenças fenotípicas embriogênicas se desenvolvem em duas direções: os ductos internos e a genitália externa se diferenciam. Nos estágios iniciais do desenvolvimento, o embrião contém ductos femininos (paramesonéfricos) e masculinos (mesonéfricos).

A genitália interna é formada pelos ductos de Wolff e Müller, que se localizam próximos um do outro nos estágios iniciais do desenvolvimento embrionário em ambos os sexos. Em embriões masculinos, os ductos de Wolff dão origem ao epidídimo, ao ducto deferente e às vesículas seminais, enquanto os ductos de Müller desaparecem. Em embriões femininos, os ductos de Müller dão origem às trompas de Falópio, ao útero e à parte superior da vagina, enquanto os ductos de Wolff regridem. A genitália externa e a uretra em fetos de ambos os sexos se desenvolvem a partir de um rudimento comum: o seio urogenital e o tubérculo genital, as pregas genitais e as elevações.

Os testículos fetais são capazes de sintetizar uma substância proteica (fator antimülleriano), que reduz os ductos paramesonéfricos em um feto masculino. Além disso, a partir da 10ª semana de desenvolvimento intrauterino, o testículo fetal, primeiro sob a influência da gonadotrofina coriônica humana (hCG) e, em seguida, de seu próprio hormônio luteinizante (LH), sintetiza uma grande quantidade de testosterona, que afeta os genitais externos indiferentes, causando sua masculinização. O tubérculo genital, aumentando de tamanho, transforma-se no pênis, o seio urogenital na próstata e na parte prostática da uretra, e as pregas genitais se fundem, formando a uretra masculina. O meato é formado pela retração do tecido epitelial para dentro da cabeça e se funde com a extremidade distal da uretra em formação na área da fossa escafoide. Assim, ao final do primeiro trimestre, ocorre a formação final dos genitais.

Deve-se observar que, para a formação dos órgãos genitais masculinos internos (ductos genitais), a ação direta da testosterona é suficiente, enquanto para o desenvolvimento dos órgãos genitais externos, é necessária a influência de seu metabólito ativo, a diidrotestosterona, formada diretamente na célula sob a influência de uma enzima específica, a 5-a-redutase.

Atualmente, muitas classificações de hipospádia têm sido propostas, mas somente a classificação de Barcat permite uma avaliação objetiva do grau de hipospádia, uma vez que a avaliação da forma do defeito é realizada somente após a correção cirúrgica da diáfise peniana.

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Classificação de hipospádia de Barcat

• Hipospadia anterior.
  • Capitato.
  • Coroa.
  • Caule anterior.
• Hipospadia média.
  • De tamanho médio.
• Hipospadia posterior.
  • Tronco posterior.
  • Em forma de barril.
  • Escrotal.
  • Perineal.

Apesar de sua óbvia vantagem, a classificação de Barcat apresenta uma desvantagem significativa. Ela não inclui uma forma especial dessa anomalia – a hipospádia sem hipospádia, que às vezes é chamada de hipospádia do tipo corda. No entanto, com base na patogênese da doença, "hipospádia sem hipospádia" é um termo mais apropriado para esse tipo de anomalia, visto que, em alguns casos, a causa do desvio ventral da haste peniana é exclusivamente a pele displásica da superfície ventral sem uma corda fibrosa pronunciada, e, às vezes, a corda fibrosa está combinada com processos displásicos profundos na própria região da uretra.

Nesse sentido, é lógico expandir a classificação de Barcat adicionando uma unidade nosológica separada - hipospádia sem hipospádia.

Por sua vez, existem quatro tipos de hipospádia sem hipospádia:

• Tipo I - desvio ventral da haste peniana é causado exclusivamente por pele displásica de sua superfície ventral;
• Tipo II - a curvatura do corpo do pênis é causada por uma corda fibrosa localizada entre a pele da superfície ventral do pênis e a uretra;
• Tipo III - a curvatura do corpo do pênis é causada por uma corda fibrosa localizada entre a uretra e os corpos cavernosos do pênis;
• O tipo IV resulta na curvatura do corpo do pênis devido a uma corda fibrosa pronunciada em combinação com um afinamento acentuado da parede da uretra (displasia da uretra).

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Diagnósticos hipospádias

Uma análise clínica profunda, incluindo uma gama completa de testes urodinâmicos, bem como diagnósticos urológicos de raios X, radioisótopos e endoscópicos de hipospádia, nos permite determinar as táticas de tratamento posterior do paciente.

Às vezes, na prática de um urologista pediátrico, há situações em que, devido a erros de diagnóstico, uma criança com cariótipo 46 XX, mas com genitais viris, é registrada no gênero masculino, e uma criança com cariótipo 46 XY, mas com genitais feminizados, é registrada no gênero feminino. A causa mais comum de problemas nesse grupo de pacientes é a cariótipo errôneo ou sua ausência. A mudança no gênero de passaporte de crianças, em qualquer idade, está associada a traumas psicoemocionais graves para os pais e para a criança, especialmente se a orientação psicossexual do paciente já tiver se manifestado.

Há casos em que meninas com hiperplasia congênita do córtex adrenal e hipertrofia clitoriana foram diagnosticadas com hipospádia, com todas as consequências que isso acarreta, e, ao contrário, um menino com síndrome de feminização testicular foi criado como menina até a puberdade. É frequentemente durante a puberdade que a ausência de menstruação oportuna atrai a atenção de especialistas, mas nessa época a criança já desenvolveu uma autoconsciência sexual, ou, em outras palavras, um gênero social.

Portanto, qualquer criança com anormalidades na genitália externa deve ser examinada em uma instituição especializada. Além disso, mesmo crianças com genitais inalterados devem ser submetidas a um exame ultrassonográfico dos órgãos pélvicos imediatamente após o nascimento. Atualmente, são conhecidas mais de 100 síndromes genéticas associadas à hipospádia. Com base nisso, é aconselhável consultar um geneticista, que, em alguns casos, ajuda a esclarecer o diagnóstico e a direcionar a atenção dos urologistas para as características da manifestação de uma determinada síndrome durante o tratamento.

Na solução deste problema, o aspecto endocrinológico é o mais importante, uma vez que as causas da hipospádia são baseadas em distúrbios do sistema endócrino, o que, por sua vez, explica a combinação da hipospádia com micropenia, hipoplasia escrotal, várias formas de criptorquidia e distúrbios de obliteração do processo vaginal do peritônio (hérnia inguinal e várias formas de hidrocele e cordão espermático).

Em alguns casos, crianças com hipospádia apresentam malformações congênitas dos rins e do trato urinário, portanto, a ultrassonografia do sistema urinário deve ser realizada em pacientes com qualquer forma de hipospádia. Os urologistas frequentemente encontram refluxo vesicoureteral, bem como hidronefrose, ureterohidronefrose e outras anormalidades no desenvolvimento do sistema urinário. Quando a hipospádia é combinada com hidronefrose ou ureterohidronefrose, a cirurgia plástica do segmento afetado do ureter é inicialmente realizada, e somente após 6 meses é aconselhável realizar o tratamento da hipospádia. Se um paciente com hipospádia apresentar refluxo vesicoureteral, sua causa deve ser esclarecida e eliminada.

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Tratamento hipospádias

Compreender a patogênese da hipospádia determina as táticas corretas do cirurgião e contribui para o sucesso do tratamento da hipospádia.

O tratamento da hipospádia é realizado exclusivamente por meio de cirurgia. Antes da cirurgia, é necessário realizar um exame completo do paciente, permitindo diferenciar a hipospádia de outros distúrbios da formação sexual. Para tanto, além do exame geral do paciente, a cariotipagem é obrigatória (especialmente nos casos em que a hipospádia está associada à criptorquidia).

O tratamento cirúrgico da hipospádia tem os seguintes objetivos:

• endireitamento completo dos corpos cavernosos curvos, proporcionando uma ereção suficiente para a relação sexual;
• criação de uma uretra artificial a partir de tecidos desprovidos de folículos pilosos de diâmetro e comprimento suficientes, sem fístulas e estenoses;
• uretroplastia utilizando tecido do próprio paciente com suprimento sanguíneo adequado, garantindo o crescimento da uretra criada conforme os corpos cavernosos crescem fisiologicamente;
• deslocamento da abertura externa da uretra para o topo da cabeça do pênis com disposição longitudinal do meato;
• criando micção livre sem desvio ou respingos do jato;
• eliminação máxima de defeitos estéticos do pênis com a finalidade de adaptação psicoemocional do paciente à sociedade, especialmente ao iniciar relações sexuais.

Após a introdução das mais recentes conquistas científicas na medicina moderna, amplas oportunidades se abriram para reconsiderar uma série de conceitos em cirurgia plástica peniana. A disponibilidade de instrumentos microcirúrgicos, a ampliação óptica e o uso de material de sutura inerte tornaram possível minimizar o trauma cirúrgico e realizar operações bem-sucedidas em crianças a partir dos 6 meses de idade. A maioria dos urologistas modernos em todo o mundo prefere a correção de hipospádia em um estágio em idade precoce. Tentativas de alguns urologistas de realizar cirurgia em um estágio em recém-nascidos do sexo masculino ou em crianças de 2 a 4 meses não se justificaram. Na maioria das vezes, a correção da hipospádia é realizada entre 6 e 18 meses, pois nessa idade a proporção entre os tamanhos dos corpos cavernosos e o suprimento de material plástico (a própria pele do pênis) é ideal para a realização da intervenção cirúrgica.

Além disso, nessa idade, a realização de cirurgias corretivas tem um impacto mínimo no psiquismo da criança. Em geral, a criança esquece rapidamente os aspectos negativos do tratamento pós-operatório, o que não afeta seu desenvolvimento pessoal no futuro. Pacientes que passaram por múltiplas cirurgias para hipospádia frequentemente desenvolvem complexo de inferioridade.

Todos os tipos de tecnologias desenvolvidas de intervenções cirúrgicas podem ser condicionalmente divididos em três grupos:

• métodos que utilizam os próprios tecidos do pênis;
• métodos que utilizam tecido do paciente localizado fora do pênis;
• métodos que utilizam avanços na engenharia de tecidos.

A escolha do método geralmente depende do equipamento técnico da clínica, da experiência do cirurgião, da idade do paciente, da eficácia da preparação pré-operatória e das características anatômicas dos genitais.

Algoritmo para escolha de um método de tratamento cirúrgico de hipospádia

A escolha do método de tratamento cirúrgico depende diretamente do domínio de vários métodos pelo cirurgião, visto que vários métodos podem ser utilizados com igual sucesso para o mesmo tipo de defeito. Às vezes, a meatotomia é suficiente para resolver o problema, e às vezes são necessárias cirurgias microcirúrgicas complexas. Portanto, os fatores determinantes para a escolha de um método são os seguintes:

• localização do meato hipospádico;
• estreitamento do meato;
• tamanho do saco prepucial;
• a proporção dos tamanhos dos corpos cavernosos e da pele do pênis;
• displasia da pele da superfície ventral do pênis;
• grau de curvatura dos corpos cavernosos;
• tamanho da cabeça do pênis;
• profundidade do sulco na superfície ventral da glande do pênis;
• grau de rotação do pênis;
• tamanho do pênis;
• a presença de aderências do prepúcio e o grau de sua gravidade;
• tópico sobre eixo peniano, etc.

Atualmente, existem mais de 200 métodos conhecidos de correção cirúrgica da hipospádia. No entanto, este artigo apresenta operações que representam uma direção fundamentalmente nova na cirurgia plástica genital.

A primeira tentativa de correção cirúrgica de hipospádia foi feita por Dieffenbach em 1837. Apesar da ideia interessante da operação em si, infelizmente, ela não foi bem-sucedida.

A primeira tentativa bem-sucedida de uretroplastia foi realizada por Bouisson em 1861, usando pele escrotal rotacionada.

Em 1874, Anger usou um retalho assimétrico deslocado da superfície ventral do corpo peniano para criar uma uretra artificial.

No mesmo ano, Duplay utilizou um retalho cutâneo ventral tubularizado para cirurgia plástica uretral, segundo o princípio de Thiers, proposto para a correção de epispádias do tronco na década de 1960. A operação era realizada em um ou dois estágios. Nos casos de hipospádia distal, a operação era realizada em um estágio; nos casos de formas proximais, a cirurgia plástica da uretra era realizada vários meses após o endireitamento preliminar da haste peniana. Essa operação se tornou amplamente difundida em todo o mundo e, atualmente, muitos cirurgiões que não possuem a técnica de correção de hipospádias em um estágio utilizam essa tecnologia.

Em 1897, Nove e Josserand descreveram um método para criar uma uretra artificial usando um retalho de pele livre autólogo retirado de uma parte não pilosa da superfície do corpo (superfície interna do antebraço, abdômen).

Em 1911, L. Ombredan tentou uma correção completa da forma distal da hipospádia, na qual uma uretra artificial foi criada utilizando o princípio flip-flap, utilizando a pele da superfície ventral do pênis. O defeito da ferida resultante foi fechado com um retalho prepucial bipartido deslocado, utilizando o princípio desenvolvido por Thiersch.

Em 1932, Mathieu, usando o princípio de Bouisson, realizou uma correção bem-sucedida da forma distal da hipospádia.

Em 1941, Humby propôs usar a mucosa bucal para criar uma nova uretra.

Em 1946, Cecil, usando o princípio de Duplay e Rosenberger de 1891, realizou uma cirurgia plástica de três estágios da uretra na forma tronco-escrotal usando uma anastomose tronco-escrotal no segundo estágio do procedimento cirúrgico.

Em 1947, Memmelaar descreveu um método para criar uma uretra artificial utilizando um retalho livre de mucosa vesical. Em 1949, Browne descreveu um método de uretroplastia distal sem fechamento da superfície interna da uretra artificial, baseando-se na epitelização independente da superfície não tubularizada da uretra artificial.

O fundador de uma série de operações destinadas a criar uma uretra artificial usando um feixe vascular foi Broadbent, que em 1961 descreveu diversas variantes dessas operações.

Em 1965, Mustarde desenvolveu e descreveu um método incomum de uretroplastia usando um retalho de pele ventral tubularizado e rotacionado com tunelização da glande do pênis.

Em 1969-1971, N. Hodgson e Asopa desenvolveram a ideia do Broadbent e criaram uma série de tecnologias originais que tornaram possível corrigir formas graves de hipospádia em uma única etapa.

Em 1973, Durham Smith desenvolveu e implementou o princípio de um retalho epitelial profundo misto, que posteriormente se tornou difundido em todo o mundo para a correção de hipospádias e excisão de fístulas uretrais.

Em 1974, Cities e MacLaughlin utilizaram e descreveram pela primeira vez o teste de ereção artificial, no qual cloreto de sódio (solução injetável isotônica de cloreto de sódio a 0,9%) era injetado intracavernosamente após a colocação de um torniquete na base do pênis. Esse teste permitia uma avaliação objetiva do grau de curvatura da haste peniana.

Em 1980, Duckett descreveu uma variante de correção de hipospádia em um estágio, utilizando a pele da cúspide interna do prepúcio sobre um pedículo vascular. Em 1983, Koyanagi descreveu um método original de correção em um estágio da forma proximal de hipospádia com sutura uretral vertical dupla.

Em 1987, Snyder desenvolveu um método de uretroplastia usando a lâmina interna do prepúcio em um pedículo vascular usando o princípio de dois retalhos, ou uretroplastia onlay.

Em 1989, Rich aplicou o princípio da dissecção longitudinal do retalho ventral para hipospádias distais em combinação com a técnica de Mathieu, realizando a uretroplastia com menos tensão tecidual, reduzindo assim a probabilidade de complicações pós-operatórias.

Em 1994, Snodgrass desenvolveu ainda mais a ideia usando a mesma técnica de dissecção da superfície ventral em combinação com o método Duplay.

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Técnica de operação

Para prestar assistência técnica na correção cirúrgica da hipospádia, o urologista deve ter um conhecimento profundo da anatomia do pênis. Esse conhecimento permite o alinhamento ideal dos corpos cavernosos, o corte de um retalho de pele que deve ser usado para criar uma uretra artificial, preservando o feixe vascular, e o fechamento da superfície da ferida sem danificar estruturas anatômicas importantes. A subestimação desse problema pode levar a complicações graves, incluindo incapacidade. O sucesso do tratamento da hipospádia depende em grande parte do equipamento técnico. Como regra, para a correção cirúrgica da hipospádia, os urologistas utilizam uma lupa binocular com ampliação de 2,5 a 3,5 vezes ou um microscópio, bem como instrumentos microcirúrgicos. Na maioria dos casos, utiliza-se um bisturi abdominal de 15 mm, pinças anatômicas e cirúrgicas com área mínima de captura tecidual, porta-agulhas atraumático, pinças tipo "beija-flor", pequenos ganchos simples e duplos e fio de sutura monofilamentar absorvível atraumático de 60-80. Durante a cirurgia, deve-se evitar o esmagamento dos tecidos utilizados na confecção da uretra artificial. Para isso, devem ser utilizados ganchos pequenos ou afastadores microcirúrgicos. Para a fixação a longo prazo dos tecidos em determinada posição, recomenda-se o uso de fios de sustentação que não causem danos ao retalho cutâneo.

Ao corrigir qualquer forma de hipospádia, é desejável realizar uma mobilização completa dos corpos cavernosos no espaço entre a fáscia superficial do pênis e a fáscia de Buck. Essa manipulação permite uma revisão completa dos corpos cavernosos e a excisão cuidadosa da corda fibrosa, que, mesmo nas formas distais de hipospádia, pode estar localizada da cabeça ao ângulo penoescrotal, limitando o crescimento posterior do pênis. A pele mobilizada do pênis permite uma fase mais livre de fechamento dos corpos cavernosos, eliminando a possibilidade de tensão tecidual. Um dos principais princípios da cirurgia plástica dos genitais, que contribui para a obtenção de um resultado bem-sucedido, continua sendo o princípio dos retalhos livremente dispostos, sem tensão tecidual.

Às vezes, após a mobilização da pele peniana, são observados sinais de distúrbio da microcirculação no retalho. Nesses casos, a cirurgia plástica uretral deve ser adiada para a próxima vez ou, após a realização da cirurgia plástica uretral, a área de tecido isquêmico deve ser deslocada para longe do pedículo vascular que alimenta a uretra, a fim de evitar trombose vascular.

Após a conclusão da cirurgia plástica uretral, é aconselhável deslocar a linha das suturas subsequentes para evitar a formação de fístulas uretrais no pós-operatório. Essa técnica foi utilizada por Thiersch há mais de 100 anos para corrigir o formato do tronco da epispádia.

A maioria dos urologistas concorda que, durante o procedimento cirúrgico, é necessário minimizar o uso de um eletrocoagulador ou utilizar modos de coagulação mínima. Alguns cirurgiões utilizam uma solução de epinefrina (adrenalina) a 0,001% para reduzir o sangramento tecidual. O espasmo dos vasos periféricos, em alguns casos, impede uma avaliação objetiva da condição dos retalhos cutâneos e pode levar a táticas errôneas durante a cirurgia. É muito mais eficaz usar um torniquete aplicado na base dos corpos cavernosos para obter o mesmo efeito. No entanto, deve-se observar que é necessário remover o torniquete dos corpos cavernosos por um tempo a cada 10-15 minutos. Durante a operação, recomenda-se irrigar a ferida com soluções antissépticas. Às vezes, os urologistas usam uma dose única diária de um antibiótico de amplo espectro em uma dose apropriada para a idade para fins profiláticos.

Ao final do procedimento cirúrgico, um curativo asséptico é aplicado ao pênis. A maioria dos cirurgiões tende a usar um curativo com glicerol (glicerina) em combinação com uma bandagem elástica porosa. Um ponto importante é a aplicação de uma bandagem de gaze frouxa embebida em glicerol (glicerina) estéril em uma única camada em espiral, da cabeça à base do pênis. Em seguida, uma fina bandagem elástica porosa (por exemplo, uma bandagem Conat 3 M) é aplicada sobre a bandagem de gaze. Uma tira de 20 a 25 mm de largura é cortada da bandagem. Em seguida, usando o mesmo princípio, uma camada de bandagem é aplicada em espiral, da cabeça à base do pênis. Não deve haver tensão na bandagem durante a aplicação. Ela deve apenas repetir os contornos da haste do pênis. Essa técnica permite manter o suprimento sanguíneo adequado no período pós-operatório, ao mesmo tempo em que limita o inchaço crescente do pênis. Por volta do 5º ao 7º dia do período pós-operatório, o inchaço do pênis diminui gradualmente e a bandagem se contrai devido às suas propriedades elásticas. A primeira troca do curativo geralmente é feita no 7º dia, se ele não estiver encharcado de sangue e mantiver sua elasticidade. A condição do curativo é avaliada visualmente e por palpação. Um curativo encharcado de sangue ou linfa seca rapidamente e não cumpre sua função. Nesse caso, ele deve ser trocado, umedecendo-o previamente com uma solução antisséptica e mantendo-o por 5 a 7 minutos.

Desvio de urina no pós-operatório

Um aspecto importante na cirurgia plástica dos genitais continua sendo a drenagem urinária no pós-operatório. Ao longo da longa história da cirurgia genital, esse problema foi resolvido por diversos métodos – desde os sistemas de drenagem mais complexos até a drenagem transuretral banal. Hoje, a maioria dos urologistas considera necessária a drenagem da bexiga por um período de 7 a 12 dias.

Muitos urologistas utilizam a drenagem por cistostomia no pós-operatório, às vezes em combinação com a derivação transuretral. Alguns autores consideram a uretrostomia por punção o método ideal para resolver esse problema, pois garante uma drenagem urinária adequada.

A grande maioria dos urologistas considera a derivação urinária eficaz, que permite manter o curativo no pênis sem contato com a urina por um longo período, um componente essencial de um conjunto de medidas que visam prevenir possíveis complicações.

Muitos anos de experiência na correção cirúrgica de hipospádia comprovam objetivamente a racionalidade do uso de derivação urinária transuretral em pacientes com qualquer tipo de defeito.

Uma exceção pode ser o caso de pacientes nos quais avanços da engenharia de tecidos foram utilizados para criar uma uretra artificial. Nesse grupo de pacientes, é lógico utilizar derivação urinária combinada - cistostomia por punção em combinação com derivação transuretral por até 10 dias.

O cateter ideal para drenagem vesical é o cateter uretral com aberturas laterais e finais nº 8 CH. O cateter deve ser inserido na bexiga a uma profundidade máxima de 3 cm para evitar contrações involuntárias do detrusor e vazamento de urina.

Não é recomendado o uso de cateteres com balão, pois isso causa irritação do colo vesical e contração constante do detrusor. Além disso, a remoção do cateter de Foley aumenta o risco de danos à uretra artificial. Isso ocorre porque o balão, inflado por 7 a 10 dias, não consegue retornar ao seu estado original no pós-operatório. A parede do balão excessivamente esticada leva a um aumento do diâmetro do cateter removido, o que pode contribuir para a ruptura parcial ou completa da uretra artificial.

Em alguns casos, o vazamento de urina além do cateter uretral persiste, apesar do posicionamento ideal da drenagem. Essa circunstância geralmente está associada à posição posterior do colo vesical, resultando em irritação constante da parede vesical pelo cateter. Nesses casos, é mais eficaz deixar um stent na uretra, inserido proximalmente ao meato hipospádia, em combinação com a drenagem vesical por cistostomia por punção [Fayzulin AK 2003].

O cateter uretral é fixado à cabeça do pênis a uma distância de 15 a 20 mm para facilitar a passagem da ligadura ao removê-lo. É aconselhável aplicar uma sutura dupla interrompida atrás da borda da bandagem e amarrá-la com um nó adicional ao cateter uretral. Dessa forma, o cateter uretral não puxará a cabeça do pênis, causando dor ao paciente. A extremidade externa do cateter é conectada a um receptor urinário ou é desviada para uma ou mais fraldas.

Geralmente, o cateter uretral é removido no intervalo de 7 a 14 dias, com atenção à natureza do fluxo. Em alguns casos, é necessário realizar a bougienagem da uretra artificial. Como essa manipulação é extremamente dolorosa, ela é realizada sob anestesia. Após a alta hospitalar, é necessário realizar um exame de controle após 1, 2 semanas, 1, 3 e 6 meses e, posteriormente, uma vez por ano até o final do crescimento do pênis, concentrando a atenção dos pais na natureza do fluxo e na ereção.

Drenagem de feridas

A drenagem da ferida pós-operatória é realizada apenas nos casos em que é impossível aplicar uma bandagem compressiva em toda a área da intervenção cirúrgica: por exemplo, se a anastomose uretral for aplicada proximalmente ao ângulo penoescrotal.

Para isso, utiliza-se um tubo fino nº 8 CH com múltiplos orifícios laterais ou um dreno de borracha, que é retirado pela lateral da linha de sutura da pele. Geralmente, o dreno é removido no dia seguinte à operação.

Características dos métodos individuais de correção cirúrgica da hipospádia

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Método MAGPI

A indicação para o uso desta técnica é a localização do meato hipospádico na região do sulco coronário ou da cabeça do pênis sem deformação ventral deste último.

A operação começa com uma incisão limítrofe ao redor da glande do pênis, a 4-5 mm do sulco coronário, com a incisão da superfície ventral sendo feita 8 mm proximal ao meato hipospádico.

Ao fazer uma incisão, é necessário ter o máximo de cautela devido ao afinamento do tecido da parte distal da uretra sobre a qual a incisão é feita e ao risco de formação de fístula uretral no período pós-operatório.

A pele é incisada em toda a sua espessura até a fáscia de Buck. Em seguida, a pele do pênis é mobilizada, permitindo a preservação dos vasos que a alimentam. Após a incisão da pele do pênis, a fáscia superficial é levantada com pinça e dissecada com tesoura vascular. Os tecidos são separados abruptamente entre a fáscia superficial e a fáscia de Buck. Com a dissecção adequada da fáscia, a mobilização da pele ocorre praticamente sem derramamento de sangue.

Em seguida, utilizando uma tesoura vascular, espalhe delicadamente os tecidos moles do pênis ao longo da incisão cutânea, movendo-se gradualmente da superfície dorsal para as laterais do pênis no espaço interfascial. Atenção especial deve ser dada às manipulações na área da superfície ventral, pois é ali que a pele do pênis, a fáscia superficial e a membrana proteica (fáscia de Buck) estão intimamente fundidas, o que pode levar a lesões na parede da uretra.

A pele é removida do corpo do pênis até a base, como uma meia, o que permite a eliminação da torção da pele, que às vezes acompanha formas distais de hipospádia, e também a criação de um retalho de pele móvel.

O próximo passo é fazer uma incisão longitudinal ao longo da fossa escafoide do pênis, incluindo a parede dorsal do meato da hipospádia, para fins de meatotomia, uma vez que as formas distais de hipospádia são frequentemente acompanhadas de estenose do meato.

A incisão é profunda o suficiente para cruzar a ponte de tecido conjuntivo localizada entre o meato hipospádico e a borda distal da fossa navicular. Dessa forma, o cirurgião consegue suavizar a superfície ventral da glande, eliminando o desvio ventral do jato urinário durante a micção.

A ferida na parede dorsal do meato assume a forma de um losango, o que garante a eliminação de qualquer estreitamento do meato. A ferida ventral é suturada com 2 a 3 pontos transversais usando fio monofilamentar (PDS 7/0).

Para a glanuloplastia, utiliza-se um gancho de ponta única ou uma pinça microcirúrgica, com a ajuda da qual a borda da pele proximal ao meato hipospádico é elevada em direção à cabeça, de modo que a borda ventral da ferida cirúrgica se assemelhe a um V invertido.

As bordas laterais da ferida na cabeça são suturadas com 2-3 pontos em U ou interrompidos sem tensão em um cateter uretral do tamanho adequado à idade.

Ao fechar um defeito de ferida com os restos de pele mobilizada, não existe um método único que seja universal para todos os casos de enxerto de pele, visto que o grau de displasia cutânea ventral, a quantidade de material plástico na haste do pênis e o tamanho do saco prepucial variam significativamente. O método mais comumente utilizado para fechar um defeito de pele é o proposto por Smith, que envolve a divisão do saco prepucial com uma incisão longitudinal ao longo da superfície dorsal. Os retalhos de pele resultantes são então enrolados ao redor da haste do pênis e suturados juntos ou um sob o outro na superfície ventral.

Na maioria dos casos, a pele remanescente é suficiente para fechar livremente o defeito sem qualquer movimentação do tecido, e a excisão dos remanescentes do prepúcio é uma etapa obrigatória do ponto de vista estético.

Em alguns casos, o princípio de Tiersh-Nesbit é utilizado para fechar o defeito da ferida ventral, no qual uma abertura é criada na zona avascular do retalho cutâneo dorsal, através da qual a glande peniana é movimentada dorsalmente, e o defeito na superfície ventral é coberto com tecido do prepúcio fenestrado. A borda coronária da ferida é então suturada à borda dessa abertura, e a ferida na superfície ventral da haste peniana é suturada longitudinalmente com uma sutura contínua.

Uretroplastia do megalomeu sem uso do prepúcio (MIP)

A indicação para o uso desta tecnologia é a forma coronal da hipospádia sem deformação ventral da haste peniana, confirmada por um teste de ereção artificial.

O princípio da operação baseia-se na técnica de Tiersch-Duplay, sem a utilização de tecido prepucial. A operação inicia-se com uma incisão em U ao longo da superfície ventral da glande, com uma borda do megameato ao longo da borda proximal (Fig. 18-89a). Tesouras afiadas são utilizadas para isolar cuidadosamente as paredes laterais da futura uretra, sem cruzar o corpo esponjoso fendido da uretra. Na maioria das vezes, não há necessidade de isolamento profundo das paredes, uma vez que a fossa escafoide profunda permite a formação de uma nova uretra sem a menor tensão.

A uretra é moldada em um cateter uretral. O cateter transuretral deve se mover livremente no lúmen do canal criado. O material de sutura ideal é um fio monofilamentar absorvível 6/0-7/0.

Para evitar vazamentos de urina parauretral no pós-operatório, utiliza-se uma sutura uretral contínua de precisão. Uma sutura cutânea é aplicada de maneira semelhante.

Realocação uretral com glanuloplastia e plastia de prepúcio para hipospádia distal

As indicações para este método são hipospádias glandulares e coronais sem sinais de displasia da uretra distal. No início da operação, a bexiga é cateterizada. A operação começa com uma incisão na pele submeatal em forma de crescente, feita 2 a 3 mm abaixo do meato.

Esta incisão é estendida verticalmente, contornando o meato em ambos os lados e continuando para cima até que se fundam no topo da glande do pênis. O meato é isolado usando um método afiado e rombudo, então a uretra distal é mobilizada. Há uma camada fibrosa atrás da uretra. É muito importante não perder a camada durante o isolamento da uretra e não danificar sua parede e corpos cavernosos. Nesta fase da operação, atenção especial é dada à manutenção da integridade da uretra e da pele fina do pênis, o que ajuda a reduzir o risco de fístulas pós-operatórias. A mobilização da uretra é considerada completa quando o meato uretral atinge o topo da glande do pênis sem tensão. Para excisar a corda restante perto do sulco coronário, duas incisões são feitas, cada uma das quais é cerca de 1/4 de sua circunferência. Após a mobilização completa da uretra, sua reconstrução começa. O meato é suturado ao topo da glande com uma sutura interrompida. A cabeça é fechada sobre a uretra deslocada com suturas interrompidas. A pele do prepúcio recebe uma aparência natural por meio da dissecção transversal de sua parte ventral em ambos os lados e da conexão vertical. Assim, a cabeça é coberta com o prepúcio restaurado. Após a operação, o pênis adquire uma aparência normal, o meato está no topo da cabeça e a pele do prepúcio margeia a cabeça. O cateter transuretral é removido no 7º dia após a operação.

Método de uretroplastia do tipo Mathieu (1932)

A indicação para o uso desta tecnologia é a forma glandular de hipospádia sem deformação da haste peniana com fossa escafoide bem desenvolvida, na qual o defeito uretral é de 5 a 8 mm em combinação com pele completa da superfície ventral que não apresenta sinais de displasia.

A operação é realizada em uma única etapa. Duas incisões longitudinais paralelas são feitas ao longo das bordas laterais da fossa navicular, lateralmente ao meato hipospádico e proximalmente a este último, ao longo da extensão da deficiência do tubo uretral. A largura do retalho cutâneo é metade do comprimento da circunferência da uretra criada. As extremidades proximais das incisões são conectadas entre si.

Para cobrir de forma confiável a uretra criada, o tecido esponjoso da glande é mobilizado. Esta é uma tarefa muito delicada, realizada por meio de dissecção cuidadosa ao longo da ponte de tecido conjuntivo entre o corpo cavernoso da glande e os corpos cavernosos até que o retalho rotacionado seja colocado no nicho recém-criado, e as bordas da glande sejam fechadas livremente sobre a uretra formada.

A extremidade proximal do retalho cutâneo é mobilizada até o meato hipospádico e rotacionada distalmente, aplicando-a ao retalho de base de modo que os cantos do ápice do retalho isolado coincidam com os ápices das incisões no retalho de base, de acordo com o tipo flip-flap. Os retalhos são suturados com uma sutura intradérmica de precisão contínua lateral, do ápice da cabeça até a base do retalho no cateter uretral.

O próximo passo é suturar as bordas mobilizadas da glande com pontos separados sobre a uretra formada. O excesso de tecido prepucial é ressecado ao nível do sulco coronal. A operação é concluída com a aplicação de uma bandagem compressiva com glicerol (glicerina). O cateter é removido entre o 10º e o 12º dia após a operação.

Método de uretroplastia tipo Tiersch-Duplay

A indicação para esta operação é a forma coronal ou glandular da hipospádia na presença de uma cabeça do pênis bem desenvolvida com sulco escafoide pronunciado.

O princípio da operação baseia-se na criação de um retalho tubularizado na superfície ventral do pênis e, portanto, apresenta contraindicações bem fundamentadas. Esta operação é indesejável em pacientes com hipospádia troncular e proximal, uma vez que a uretra criada de acordo com o princípio de Tiersch e Duplay é praticamente desprovida de vasos principais de alimentação e, portanto, não apresenta perspectivas de crescimento. Crianças com hipospádia proximal, operadas com esta técnica, sofrem da síndrome da "uretra curta" na puberdade. Além disso, a frequência de complicações pós-operatórias após o uso desta técnica é a mais alta.

A operação inicia-se com uma incisão em U ao longo da superfície ventral do pênis, com uma borda do meato hipospádico ao longo da borda proximal. Em seguida, as bordas da ferida na glande são mobilizadas, penetrando ao longo do septo de tecido conjuntivo entre o tecido esponjoso da glande e os corpos cavernosos. Em seguida, o retalho central é suturado em um tubo com um cateter CH nº 8-10 com sutura contínua de precisão, e as bordas da glande são suturadas com pontos separados sobre a uretra formada. A operação é concluída com a aplicação de uma bandagem compressiva com glicerol (glicerina).

Método de uretroplastia com mucosa bucal. Em 1941, G. A. Humby propôs pela primeira vez o uso da mucosa bucal como material plástico para a correção cirúrgica de hipospádia. Muitos cirurgiões utilizaram esse método, mas J. Duckett promoveu ativamente o uso da mucosa bucal para a reconstrução da uretra. Muitos cirurgiões evitam o uso dessa tecnologia devido à alta frequência de complicações pós-operatórias, que varia de 20 a 40%.

Existem cirurgias de um e dois estágios na reconstrução da uretra utilizando a mucosa da bochecha. Por sua vez, as cirurgias de um estágio são divididas em três grupos:

• cirurgia plástica da uretra com retalho tubularizado da mucosa bucal;
• cirurgia plástica da uretra usando o princípio do "patch";
• método combinado.

Em qualquer caso, a mucosa bucal é inicialmente coletada. Mesmo em um adulto, o tamanho máximo do retalho que pode ser obtido é de 55-60 x 12-15 mm. É mais conveniente coletar o retalho da bochecha esquerda se o cirurgião for destro, em pé à esquerda do paciente. É importante lembrar que o retalho deve ser retirado estritamente do terço médio da superfície lateral da bochecha para evitar lesões nos ductos das glândulas salivares. Uma condição importante é a distância do canto da boca, pois uma cicatriz pós-operatória pode levar à deformação da linha da boca. Ransley (2000), pelo mesmo motivo, não recomenda o uso da membrana mucosa do lábio inferior para esse fim. Em sua opinião, uma cicatriz pós-operatória leva à deformação do lábio inferior e à dicção prejudicada.

Antes da retirada do retalho, injeta-se uma solução de lidocaína a 1% ou procaína (novocaína) a 0,5% sob a mucosa da bochecha. O retalho é recortado de forma abrupta e o defeito da ferida é suturado com pontos separados, utilizando fios de categute cromados 5/0. Em seguida, também de forma abrupta, os restos dos tecidos subjacentes são removidos da superfície interna da mucosa. O retalho processado é então utilizado para o fim a que se destina. Nos casos em que a uretra é formada de acordo com o princípio de um retalho tubular, este último é formado no cateter com uma sutura contínua ou interrompida. Em seguida, a uretra formada é suturada de ponta a ponta com o meato hipospádico e o meato é criado, fechando as bordas da cabeça dissecada sobre a uretra artificial.

Ao criar uma uretra usando o princípio do "patch", deve-se lembrar que o tamanho do retalho mucoso implantado depende diretamente do tamanho do retalho cutâneo de base. No total, eles devem corresponder ao diâmetro da uretra formada. Os retalhos são suturados com uma sutura lateral contínua usando fios absorvíveis 6/0-7/0 em um cateter uretral. A ferida é fechada com os restos de pele da haste peniana.

Menos comumente, a mucosa bucal é utilizada quando há deficiência de material plástico. Nessas situações, parte da uretra artificial é moldada usando um dos métodos descritos, e a deficiência do tubo uretral é eliminada com um retalho livre da mucosa bucal.

Operações semelhantes em pacientes com crescimento completo dos corpos cavernosos são certamente de interesse. No entanto, no que diz respeito à prática urológica pediátrica, a questão permanece em aberto, visto que é impossível excluir o atraso no desenvolvimento da uretra artificial em relação ao crescimento dos corpos cavernosos do pênis. Em pacientes com hipospádia, operados precocemente com essa tecnologia, é possível o desenvolvimento da síndrome da uretra curta e deformação ventral secundária da haste peniana.

Técnica de uretroplastia utilizando folheto prepucial interno tubularizado sobre pedículo vascular

A técnica de Duckett é utilizada para a correção em um único estágio das formas posterior e média de hipospádia, dependendo da reserva de material plástico (tamanho do prepúcio). A tecnologia também é utilizada em formas graves de hipospádia com deficiência cutânea acentuada, a fim de criar uma uretra artificial nas seções escrotal e tronco escrotal. Um ponto importante é a criação de um fragmento proximal do tubo uretral a partir de pele desprovida de folículos pilosos (neste caso, da camada interna do prepúcio), com a perspectiva de uretroplastia distal com tecidos locais. O fator determinante é o tamanho do saco prepucial, que limita as possibilidades de cirurgia plástica da uretra artificial.

A operação inicia-se com uma incisão na borda da glande, a 5-7 mm do sulco coronal. A pele é mobilizada para a base do pênis de acordo com o princípio descrito acima. Após a mobilização da pele peniana e a excisão da corda fibrosa, é feita uma avaliação da verdadeira deficiência da uretra. Em seguida, um retalho de pele transversal é recortado da camada interna do prepúcio. Uma incisão na superfície interna do prepúcio é feita até a profundidade da pele da camada interna do prepúcio. O comprimento do retalho depende do tamanho do defeito do tubo uretral e é limitado pela largura do saco prepucial. O retalho é suturado em um tubo em um cateter com uma sutura intradérmica de precisão contínua usando fios absorvíveis monofilamentares atraumáticos. Os remanescentes das camadas interna e externa do prepúcio são estratificados na zona avascular e posteriormente utilizados para fechar o defeito da ferida da superfície ventral do pênis. Uma etapa importante desta operação é a mobilização cuidadosa da uretra artificial da placa epitelial externa sem danificar o pedículo vascular. Em seguida, o tubo uretral mobilizado é girado para a superfície venosa, à direita ou à esquerda da haste peniana, dependendo da localização do pedículo vascular, a fim de minimizar a torção dos vasos nutridores. A uretra formada é suturada ao meato hipospádico de ponta a ponta com uma sutura nodal ou contínua.

A anastomose entre a uretra artificial e a glande peniana é realizada pelo método de Hendren. Para isso, a camada epitelial é dissecada até os corpos cavernosos, após o que a extremidade distal da uretra criada é colocada na cavidade formada e suturada às bordas da fossa escafoide com suturas interrompidas sobre a uretra formada. Às vezes, em crianças com glande peniana pequena, é impossível fechar as bordas da glande. Nesses casos, utiliza-se a técnica de Browne, descrita em 1985 por B. Belman. Na versão clássica, a tunelização da glande peniana foi utilizada para criar uma anastomose da porção distal da uretra artificial. Segundo o autor, a estenose da uretra ocorreu com uma frequência superior a 20%. O uso do princípio de Hendren e Browne permite uma redução de 2 a 3 vezes na incidência dessa complicação pós-operatória. Para fechar os corpos cavernosos do pênis, utiliza-se pele previamente mobilizada da camada externa do prepúcio, dissecada ao longo da superfície dorsal e rotacionada para a superfície ventral segundo o princípio de Culp.

Método de uretroplastia em ilha sobre pedículo vascular segundo o princípio do patch de Snyder-III

Esta tecnologia é utilizada em pacientes com formas coronais e diafisárias de hipospádia (formas anterior e média de acordo com Barcat) sem curvatura da haste peniana ou com curvatura mínima. Pacientes com curvatura acentuada da haste peniana frequentemente necessitam de transecção da pele ventral para o endireitamento completo dos corpos cavernosos. A tentativa de endireitar o pênis com corda fibrosa pronunciada por plicatura dorsal leva a um encurtamento significativo do comprimento da haste peniana.

A cirurgia não é indicada em pacientes com prepúcio hipoplásico. Antes da cirurgia, é necessário avaliar a correspondência entre os tamanhos da cúspide interna do prepúcio e a distância do meato hipospádico ao ápice da glande.

A operação inicia-se com uma incisão em U ao longo da superfície ventral do pênis, com uma borda do meato hipospádico ao longo da borda proximal. A largura do retalho ventral é moldada de modo a não ser inferior à metade do comprimento da circunferência da uretra, relacionado à idade. Em seguida, a incisão é estendida para os lados, contornando a glande, recuando 5 a 7 mm do sulco coronal. A mobilização da pele é realizada utilizando o método descrito acima. A corda fibrosa é excisada ao longo das laterais do retalho ventral. Em caso de curvatura persistente da haste peniana, a plicatura é realizada ao longo da superfície dorsal.

O próximo passo é cortar um retalho cutâneo transversal da camada interna do prepúcio, de tamanho correspondente ao retalho ventral. A incisão é feita até a profundidade da pele da camada interna do prepúcio. Em seguida, o retalho prepucial é mobilizado na zona avascular, estratificando as camadas do prepúcio. A "ilha" de pele é mobilizada até se deslocar para a superfície ventral sem tensão. Os retalhos são suturados com uma sutura subcutânea contínua em um cateter uretral. Primeiramente, a borda mesentérica é suturada e, em seguida, a oposta. As bordas mobilizadas da glande são suturadas com pontos interrompidos sobre a uretra formada. Os corpos cavernosos expostos são cobertos com os restos da pele mobilizada.

Método combinado de uretroplastia pelo método FIII-Duplау

A indicação cirúrgica é a forma escrotal ou perineal da hipospádia (posterior segundo a classificação de Barcat), na qual o meato localiza-se inicialmente no escroto ou no períneo a uma distância de pelo menos 15 mm proximalmente.

A operação inicia-se com uma incisão na borda da glande peniana, a 5-7 mm do sulco coronal. Ao longo da superfície ventral, a incisão é estendida longitudinalmente até o ângulo penoescrotal. Em seguida, a pele do pênis é mobilizada até a transição para o escroto ao longo da superfície ventral. Ao longo das superfícies dorsal e lateral, a pele é mobilizada até o espaço penossifisário com dissecção do ligamento suspensor do pênis.

Na etapa seguinte, a uretroplastia é realizada utilizando a técnica F III, e a abertura entre o meato hipospádico e o ângulo penoescrotal é realizada utilizando o método Duplay. N. Hodgson sugere a sutura de fragmentos da uretra artificial ponta a ponta com um cateter uretral CH nº 8. Sabe-se que o número de complicações pós-operatórias com o uso de anastomoses terminais atinge 15-35%. Para minimizar as complicações, utiliza-se atualmente o princípio onlay-tube ou onlay-tube-onlay, descrito a seguir. O defeito da ferida é suturado com uma sutura contínua em torção. A operação é tradicionalmente concluída com a aplicação de um curativo com glicerol (glicerina).

O princípio combinado da uretroplastia para formas proximais de hipospádia também pode consistir em um retalho de pele tubularizado em ilha da camada interna do prepúcio (princípio de Duckett) e o método Duplay, bem como a tecnologia Asopa em combinação com o método Duplay.

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Método de uretroplastia F-II

Este método de correção cirúrgica de hipospádia baseia-se no princípio desenvolvido por N. Hodgson (1969-1971). Mas, em essência, é uma modificação de um método já conhecido. É usado para formas anteriores e médias de hipospádia.

Em 50% dos pacientes com hipospádia distal, é diagnosticada estenose congênita do meato. A cirurgia inicia-se com uma meatotomia lateral bilateral, segundo Duckett. O comprimento das incisões varia de 1 a 3 mm, dependendo da idade do paciente e da gravidade da estenose. A linha de incisão é preliminarmente esmagada com uma pinça hemostática tipo mosquito e, após a dissecção do meato, uma sutura nodal é aplicada na área da incisão, mas somente se for observado vazamento de sangue pelas bordas da ferida. Após a eliminação da estenose do meato, inicia-se a etapa principal da intervenção cirúrgica.

Uma incisão em U é feita na superfície ventral do pênis, com uma borda do meato ao longo da borda proximal. Na versão clássica, a largura do retalho da base é igual à metade do comprimento da circunferência da uretra. Uma incisão modificada na superfície ventral é feita ao longo da borda da fossa escafoide, que nem sempre corresponde à metade do comprimento da circunferência da uretra. Na maioria das vezes, o formato dessa incisão assemelha-se a um vaso com colo alargado, colo estreito e base alargada.

Nesses casos, o retalho oposto é moldado de forma que, quando aplicados, se obtenha um tubo perfeitamente uniforme. Nos locais onde se formou uma expansão no retalho de base, cria-se um estreitamento no retalho doador e vice-versa.

Uma incisão moldada na superfície ventral é feita para preservar ao máximo o tecido da glande para o estágio final da glanuloplastia e para fornecer acesso mais conveniente ao sulco intercavernoso do tecido conjuntivo que separa o tecido esponjoso da glande do pênis e dos corpos cavernosos.

A mobilização da pele peniana é realizada utilizando tecnologia padrão até o ângulo penoescrotal. Nos casos em que a veia dorsal profunda do pênis possui um vaso perfurante conectado ao retalho cutâneo, os cirurgiões tentam não cruzá-lo. A preservação máxima da angioarquitetura venosa do pênis ajuda a reduzir a estase venosa e, consequentemente, a diminuir o grau de edema peniano no pós-operatório. Para tanto, o vaso perfurante é mobilizado até o nível em que o retalho dorsal é colocado livremente, sem a menor tensão, após mover o retalho cutâneo para a superfície ventral. Nos casos em que a mobilização do retalho é impossível devido à tensão do vaso, a veia é ligada e dissecada entre as ligaduras sem coagulação. A coagulação do vaso perfurante pode levar à trombose dos principais troncos venosos.

O retalho prepucial para a formação da uretra é cortado na espessura da pele da camada externa do prepúcio. Apenas a pele é cortada, sem danificar o tecido subcutâneo rico em vasos que alimenta o retalho prepucial.

A haste peniana é movimentada utilizando a técnica de Tiersch-Nesbit. Dada a presença de incisões de meatotomia, tornou-se necessário modificar o princípio de sutura dos retalhos cutâneos. Neste caso, a sutura nodal básica é aplicada às 3 horas da borda direita do meato e, em seguida, durante a sutura dos retalhos uretrais, o retalho dorsal é suturado à túnica albugínea em estreita proximidade com a borda ventral. Esta técnica permite a criação de uma linha hermética da sutura uretral sem dificuldades técnicas e evitando vazamentos urinários.

De acordo com o método proposto por N. Hodgson, a superfície ventral da glande permanece constituída de pele do prepúcio, o que cria um defeito estético evidente com um bom resultado funcional. Posteriormente, quando o paciente inicia a vida sexual, esse tipo de glande causa questionamentos indelicados e até reclamações por parte dos parceiros sexuais, o que, por sua vez, às vezes leva a colapsos nervosos e ao desenvolvimento de complexo de inferioridade no paciente submetido à cirurgia.

Na modificação da etapa final desta operação (F-II), propõe-se uma variante para a solução deste problema. A essência reside na desepitelização da secção distal da uretra artificial com tesouras microcirúrgicas e na sutura das bordas da cabeça do pênis sobre a uretra formada. Esta técnica permite imitar a aparência natural da cabeça do pênis.

Para tanto, a epiderme é excisada com tesoura microcirúrgica curvada ao longo do plano, sem capturar os tecidos subjacentes, a fim de preservar os vasos do retalho cutâneo, recuando 1-2 mm do meato artificial. A meepitelização é realizada até o nível de projeção do sulco coronal. Em seguida, as bordas laterais da ferida na cabeça do pênis são suturadas sobre a uretra criada com pontos interrompidos, sem tensionar o tecido cutâneo. Assim, é possível fechar a superfície ventral da cabeça do pênis, o que permite que a aparência da cabeça do pênis seja o mais próxima possível do estado fisiológico. O estágio final da operação não difere do método padrão descrito acima.

Método de uretroplastia para hipospádia sem hipospádia tipo IV (F-IV, FV)

Uma das opções para a correção de hipospádia sem hipospádia tipo IV é a técnica de substituição de um fragmento da uretra displásica, baseada nas cirurgias dos tipos N. Hodgson (F-IV) e Ducken (FV). O princípio da cirurgia é preservar a parte cefálica da uretra e substituir o fragmento displásico da parte troncular da uretra por uma inserção de pele da superfície dorsal do pênis ou da cúspide interna do prepúcio em um pedículo com dupla anastomose uretral do tipo onlay-tube-onlay.

A operação F-IV começa com uma incisão na borda ao redor da glande. A pele na superfície ventral em hipospádias sem hipospádias geralmente permanece inalterada, portanto, uma incisão longitudinal ao longo da superfície ventral não é feita. A pele é removida do pênis como uma meia até a base da haste. A excisão dos fios fibrosos superficiais é realizada. Em seguida, a ressecção do tubo uretral displásico, desprovido do corpo cavernoso, é realizada do sulco coronário até o início do corpo esponjoso da uretra. Em alguns casos, a corda fibrosa está localizada entre a uretra displásica e os corpos cavernosos. A corda é excisada sem problemas específicos devido ao amplo acesso. O grau de retificação da haste peniana é determinado usando um teste de ereção artificial.

O próximo passo é recortar um retalho cutâneo retangular na superfície dorsal do retalho cutâneo, cujo comprimento corresponde ao tamanho do defeito uretral e a largura ao comprimento da circunferência da uretra, levando em consideração a idade do paciente.

Em seguida, duas aberturas são formadas nas seções proximal e distal do retalho criado para posterior movimentação da haste peniana. O retalho epitelial é suturado ao cateter com sutura contínua, recuando 4 a 5 mm das extremidades do retalho. Essa técnica permite aumentar a área transversal das anastomoses terminais e, consequentemente, reduzir a frequência de estenose uretral, visto que a experiência do tratamento cirúrgico da hipospádia demonstrou que, em quase todos os casos, o estreitamento da uretra ocorre precisamente na área das articulações terminais.

O pênis é então movido duas vezes ao longo do Nesbit: primeiro através da abertura proximal para a superfície dorsal e, em seguida, através da abertura distal para o lado ventral. Este último movimento é precedido pela criação de uma anastomose tubular entre a extremidade proximal da uretra artificial e o meato hipospádico. Após o segundo movimento da haste peniana através da abertura distal, uma anastomose distal é criada entre a extremidade eferente da nova uretra e a extremidade aferente da seção glandular da uretra própria, utilizando o princípio da anastomose tubular semelhante ao primeiro. As anastomoses uretrais são criadas utilizando um cateter uretral CH nº 8-10.

Para fechar o defeito cutâneo na superfície dorsal do pênis, realiza-se uma mobilização suave das bordas laterais da ferida do retalho dorsal. Em seguida, a ferida é fechada suturando-se as bordas com uma sutura contínua. A pele remanescente ao redor da glande também é suturada continuamente com a borda distal do retalho mobilizado. O defeito na superfície ventral do pênis é fechado com uma sutura intradérmica longitudinal. Ao realizar a uretroplastia, é necessário evitar a menor tensão do tecido, o que leva à necrose marginal e à divergência da linha de sutura.

Um procedimento de Duckett modificado (FV) também pode ser usado para corrigir hipospádia sem hipospádia em combinação com displasia uretral.

O fator determinante para a realização desta operação é a presença de um prepúcio bem desenvolvido, com largura da cúspide interna suficiente para criar o fragmento ausente da uretra. A característica distintiva desta operação em comparação com a operação de Duckett clássica é a preservação da secção glandular da uretra com uma anastomose uretral dupla do tipo onlay-tube-onlay, após a criação de uma uretra artificial a partir da cúspide interna do prepúcio e sua movimentação para a superfície ventral do pênis. O defeito cutâneo é fechado de acordo com o princípio descrito acima.

Técnica de uretroplastia com retalho lateral (F-VI)

Trata-se de uma modificação da operação de Broadbent (1959-1960). A diferença fundamental dessa tecnologia é a mobilização total dos corpos cavernosos em pacientes com hipospádia posterior. O método também envolve a divisão do retalho cutâneo usado para criar uma uretra artificial com meato hipospádico. A técnica de Broadbent utilizava uma anastomose uretral de acordo com o princípio de Duplay e, em uma versão modificada, de acordo com o princípio término-terminal, onlay-tubo ou onlay-tubo-onlay.

A operação inicia-se com uma incisão limítrofe ao redor da cabeça do pênis. A incisão é então estendida ao longo da superfície ventral até o meato hipospádico, com uma borda deste último recuando 3 a 4 mm da borda. Após mobilizar a pele do pênis até a base do tronco com a intersecção do ligamento suspensor do pênis, realiza-se a excisão da corda fibrosa.

Após avaliar a verdadeira deficiência da uretra após o endireitamento do pênis, é óbvio que ela geralmente excede significativamente a reserva de material plástico da própria haste do pênis. Portanto, para criar uma uretra artificial, uma das bordas da ferida cutânea, que apresenta sinais mínimos de isquemia, é usada em toda a sua extensão. Para isso, quatro suportes são aplicados na suposta área de criação do retalho, correspondendo em comprimento à deficiência da uretra. Em seguida, as bordas do retalho são marcadas com um marcador e as incisões são feitas ao longo dos contornos designados. A profundidade da incisão ao longo da parede lateral não deve exceder a espessura da própria pele, a fim de preservar o pedículo vascular. O formato do retalho é criado usando a tecnologia onlay-tube-onlay descrita acima.

Um ponto particularmente importante é o isolamento do pedículo vascular, visto que a espessura do retalho de camada completa nem sempre permite que essa manipulação seja realizada facilmente. Por outro lado, o comprimento do pedículo vascular deve ser suficiente para a rotação livre da nova uretra para a superfície ventral, com a linha de sutura uretral direcionada para os corpos cavernosos. A uretra artificial é formada de acordo com o princípio onlay-tube-onlay. Após o deslocamento da uretra para a superfície ventral, às vezes ocorre uma rotação axial da haste peniana de 30 a 45°, que é eliminada pela rotação do retalho cutâneo na direção oposta. A operação é concluída com a aplicação de uma bandagem compressiva com glicerol (glicerina).

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Método de correção de hipospádia baseado no princípio onlay-tube-onlay e onlay-tube (F-VllI, F IX)

A estenose da uretra é uma das complicações mais graves que surgem após a cirurgia plástica nas formas posteriores e médias de hipospádia. A bougienagem da uretra e a dissecção endoscópica da parte estreitada da uretra frequentemente levam à recidiva da estenose e, por fim, à necessidade de nova cirurgia.

A estenose uretral geralmente se forma na área da anastomose uretral proximal, imposta pelo princípio término-terminal. Na busca por um método racional para a correção do defeito, foi desenvolvido um método que permite evitar o uso de anastomose terminal, denominado onlay-tube-onlay.

A operação começa com uma incisão em forma de U. Para isso, um retalho semelhante à letra U é cortado ao longo da superfície ventral da glande do pênis. A largura do retalho é formada de acordo com o diâmetro da uretra, sendo metade do comprimento da circunferência da uretra. Em seguida, a incisão é estendida ao longo da linha média da superfície ventral do tronco, da base da incisão em forma de U até o meato hipospádico, recuando h = 5-7 mm de sua borda distal. Ao redor do meato, um retalho de pele é cortado, voltado para o ângulo na direção distal. A largura do retalho também é metade do comprimento da circunferência da uretra. O próximo passo é fazer uma incisão limítrofe ao redor da glande do pênis até que as linhas de incisão se fundam na superfície ventral.

A pele da haste peniana é mobilizada de acordo com o princípio descrito acima. Em seguida, a corda fibrosa é excisada até que os corpos cavernosos estejam completamente esticados. Em seguida, eles começam a criar uma uretra artificial.

Na superfície dorsal do retalho cutâneo, é recortada uma ilha moldada, semelhante a um rolo de massa de duas mãos. O comprimento de todo o retalho dorsal é moldado dependendo da deficiência do tubo uretral. O fragmento estreito proximal do retalho deve corresponder em largura e comprimento à ilha cutânea proximal da superfície ventral, e o fragmento estreito distal de pele mobilizada é criado de forma semelhante ao distal na haste peniana. O momento fundamental no processo de moldagem dos retalhos continua sendo a proporção exata dos ângulos de incisão. É a compreensão espacial da configuração da futura uretra que permite evitar estenose no período pós-operatório.

A ilha de pele formada no retalho de pele dorsal é mobilizada usando duas pinças microcirúrgicas. Em seguida, uma janela é criada na base do retalho usando um método rombudo, através do qual os corpos cavernosos expostos são transferidos dorsalmente. O fragmento dorsal estreito proximal é suturado ao ventral proximal usando o princípio onlay com uma sutura intradérmica contínua até o ponto indicado na figura pelo número 3. Os pontos iniciais nos retalhos dorsal e ventral devem coincidir. O fragmento principal da uretra artificial também é suturado em um tubo continuamente. A seção distal é formada de forma semelhante à proximal em uma imagem espelhada. A uretra é criada em um cateter uretral CH nº 8.

O princípio onlay-tube-onlay é utilizado quando a glande está subdesenvolvida e o cirurgião tem dúvidas na fase de seu fechamento. Em pacientes com glande bem desenvolvida, o princípio onlay-tube é utilizado (Fig. 18-96).

Para isso, uma ilha de pele é recortada na superfície ventral, contornando o meato, de acordo com o princípio descrito acima. Na superfície dorsal, é criada uma aba semelhante a um rolo de massa manuseável com uma mão, com o cabo voltado para a base do corpo do pênis. Após a criação do tubo uretral, a seção distal da uretra artificial é desepitelizada apenas o suficiente para fechar as bordas mobilizadas da cabeça sobre a uretra. As bordas da cabeça são suturadas com pontos interrompidos sobre a uretra criada. Os corpos cavernosos expostos são cobertos com pele mobilizada do pênis.

Método de uretroplastia em crianças com hipospádia posterior utilizando o seio urogenital (F-VII)

O seio urogenital é frequentemente detectado em crianças com formas graves de hipospádia. Normalmente, durante a formação dos genitais, o seio se transforma na próstata e na uretra posterior. No entanto, em 30% dos pacientes com formas graves de hipospádia, o seio é preservado. O tamanho do seio é variável e pode oscilar de 1 a 13 cm, e quanto maior o grau de violação da diferenciação sexual, maior o seio. Quase todos os pacientes com seio pronunciado não têm próstata, e os vasos deferentes estão completamente obliterados ou abertos no seio. O revestimento interno do seio urogenital é geralmente representado pelo urotélio, adaptado aos efeitos da urina. Dada essa circunstância, surgiu a ideia de usar o tecido do seio urogenital para cirurgia plástica da uretra.

Essa ideia foi colocada em prática pela primeira vez em um paciente com hermafroditismo verdadeiro, com cariótipo 46 XY e genitais viris.

Durante o exame clínico, a criança foi diagnosticada com hipospádia perineal, com presença de uma gônada no escroto à direita e uma gônada no canal inguinal à esquerda. Durante a cirurgia, durante a revisão do canal inguinal à esquerda, foi detectado um ovoteste, confirmado histologicamente, ou seja, uma gônada mista com células germinativas femininas e masculinas. A gônada mista foi removida. O seio urogenital foi isolado, mobilizado e rotacionado distalmente.

O seio foi então modelado em um tubo usando o princípio de Mustarde até o ângulo penoescrotal. A parte distal da uretra artificial foi moldada usando o método de Hodgson-III.

Cirurgia plástica uretral por engenharia de tecidos (FVX)

A necessidade de utilizar material plástico sem folículos capilares é ditada pela alta frequência de complicações pós-operatórias remotas. O crescimento de pelos na uretra e a formação de cálculos no lúmen da uretra criada criam problemas significativos para a vida do paciente e grandes dificuldades para o cirurgião plástico.

Atualmente, tecnologias baseadas nas conquistas da engenharia de tecidos estão se tornando cada vez mais difundidas no campo da cirurgia plástica. Com base nos princípios do tratamento de pacientes queimados com queratinócitos e fibroblastos alogênicos, surgiu a ideia de usar células autólogas da pele para a correção de hipospádia.

Para isso, uma amostra de pele de 1-3 cm2 é retirada do paciente em uma área escondida, imersa em um conservante e entregue a um laboratório biológico.

Queratinócitos humanos são utilizados no trabalho, uma vez que as relações epitélio-mesenquimais não são específicas de cada espécie (Cunha et al., 1983; Hatten et al., 1983). Retalhos de pele medindo 1x2 cm são colocados em meio de Eagle contendo gentamicina (0,16 mg/ml) ou 2000 U/ml de benzilpenicilina e 1 mg/ml de estreptomicina. Os retalhos de pele preparados são cortados em tiras medindo 3x10 mm, lavados em solução tampão, colocados em solução de dispase a 0,125% em meio DMEM e incubados a 4 °C por 16-20 h ou em solução de dispase a 2% por 1 h a 37 °C. Em seguida, a epiderme é separada da derme ao longo da linha da membrana basal. A suspensão de queratinócitos epidérmicos obtida por pipetagem é filtrada em malha de náilon e precipitada por centrifugação a 800 rpm por 10 min. O sobrenadante é então drenado e o sedimento é suspenso em meio de cultura e semeado em frascos plásticos (Costaf) na concentração de 200 mil células/ml de meio. Em seguida, os queratinócitos são cultivados por 3 dias em meio nutriente completo: DMEM: F12 (2:1) com 10% de soro fetal bovino, 5 μg/ml de insulina solúvel (humana geneticamente modificada), 10"6 M de isoproterenol*3, 5 μg/ml de transferrina. Em seguida, as células são cultivadas em meio DMEM:F12 (2:1) com 5% de soro sanguíneo, 10 ng/ml de fator de crescimento epidérmico, insulina e transferrina, e o meio é trocado regularmente. Após a formação de uma camada multicamadas, os queratinócitos suprabasais diferenciados são removidos, para os quais a cultura é incubada por três dias em meio DMEM sem Ca. Em seguida, a cultura de queratinócitos é transferida para um meio completo e, após 24 horas, passada para a superfície de um equivalente de tecido vivo formado por fibroblastos envoltos em um gel de colágeno.

Preparação de equivalente de tecido vivo

A base mesenquimal do transplante, gel de colágeno com fibroblastos, é preparada conforme descrito acima e vertida em placas de Petri com uma esponja Spongostan. A polimerização final do gel com a esponja e os fibroblastos encapsulados ocorre a 37 °C por 30 minutos em uma incubadora de CO₂. No dia seguinte, queratinócitos epidérmicos são implantados na superfície do equivalente dérmico na concentração de 250 mil células/ml e cultivados por 3 a 4 dias em uma incubadora de CO₂ em meio completo. No dia anterior ao transplante, o equivalente vivo é transferido para um meio completo sem soro.

Como resultado, após algumas semanas, obtém-se uma estrutura celular tridimensional em uma matriz biodegradável. O equivalente dérmico é entregue à clínica e moldado na uretra, costurado em um tubo ou utilizando o princípio onlay para uretroplastia. Na maioria das vezes, essa tecnologia é usada para substituir as seções perineal e escrotal da uretra artificial, onde o risco de crescimento de pelos é maior. O cateter uretral é removido no 10º dia. Após 3 a 6 meses, a uretroplastia distal é realizada utilizando um dos métodos acima.

Ao avaliar os resultados do tratamento cirúrgico da hipospádia, é necessário atentar para os aspectos funcionais e estéticos que permitam minimizar o trauma psicológico do paciente e adaptá-lo de forma ideal à sociedade.

Prevenção

A prevenção desta doença deve incluir a exclusão de medicamentos, fatores ambientais externos e produtos alimentares que interferem no desenvolvimento normal do feto e são denominados na literatura pelo termo "disruptores". Disruptores são compostos químicos que alteram o estado hormonal normal do corpo.

Isso inclui todos os tipos de hormônios que bloqueiam a síntese ou substituem os hormônios do próprio corpo. Por exemplo, quando há risco de aborto espontâneo, os ginecologistas costumam recorrer à terapia hormonal – geralmente hormônios femininos, que, por sua vez, bloqueiam a síntese dos hormônios masculinos responsáveis pela formação dos órgãos genitais. Os desreguladores também incluem compostos químicos não hormonais que entram no corpo da gestante com alimentos (vegetais e frutas tratados com inseticidas e fungicidas).

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