Aneurisma da aorta ascendente

As patologias da aorta torácica são bastante comuns e mais da metade dos casos envolvem um distúrbio como um aneurisma da aorta ascendente. A doença ameaça complicações graves que se desenvolvem no curso natural das dilatações patológicas e estão associadas à alta letalidade e abordagens complexas do tratamento. Somente a detecção precoce do problema e a assistência oportuna do cirurgião podem reduzir a incidência de complicações e aumentar a taxa de sobrevivência nessa patologia. [1]

Epidemiologia

O aneurisma da aorta ascendente é uma das patologias da aorta comum: a taxa de incidência é de cerca de 5 a 10 casos por cem mil populações anualmente. Ao mesmo tempo, mais casos afetam os homens (2,3 vezes mais). Os riscos também aumentam dependendo da idade.

O aneurisma ascendente é diagnosticado em cerca de metade de todos os pacientes com aneurismas da aorta torácica. A patologia é conhecida por complicações ameaçadoras frequentes que se desenvolvem contra os antecedentes de seu curso natural, é acompanhado por aumento da mortalidade e dificuldades terapêuticas, requer habilidades cirúrgicas especiais.

Os fatores mais comuns que afetam diretamente a probabilidade de complicações são a localização e o tamanho do aneurisma e a presença de doenças de fundo (especialmente as patologias do tecido conjuntivo). Estudos mostram que a taxa de crescimento do aumento da aneurisma pode ser de 1 mm por ano (para um diâmetro aórtico maior que 35 mm). Se o tamanho diametral exceder 50 mm, a taxa de crescimento aumentará para 5 mm por ano. Contra o fundo do aumento da protuberância aumenta em sua parede: a probabilidade de formação de complicações aumenta acentuadamente.

Um aneurisma rompido se torna a causa mais comum de morte. Durante um período de cinco anos, esse número é de cerca de 25 a 30%. A única maneira de reduzir a incidência de complicações e melhorar as taxas de sobrevivência é detectar o problema o mais cedo possível e a intervenção cirúrgica oportuna.

Causas Aneurismas da aorta ascendente

Os especialistas falam dos seguintes aspectos patogenéticos do desenvolvimento de aneurisma aorta ascendente:

• Processos degenerativos na artéria;
• Patologias do tecido conjuntivo;
• Válvula aórtica bicúspide, patologias da válvula aórtica;
• Processos inflamatórios infecciosos;
• Lesões vasculares traumáticas.

Entre as causas mais comuns associadas geneticamente:

• Síndrome de Marfan;
• Síndrome de Loeys-Dietz;
• Síndrome de Ehlers-Danlo;
• Doença de Takayasu (aortoarterite inespecífica).

Outras possíveis causas de raiz incluem:

• Aterosclerose;
• Sífilis;
• Intervenções cirúrgicas (locais de cateterismo ou linhas de sutura da aorta ascendente estão em risco).

Fatores de risco

Os fatores de risco mais comuns para a formação de aneurisma aorta ascendente incluem:

• Aumento da pressão arterial;
• Mudanças relacionadas à idade nos vasos sanguíneos;
• Fumar, dependência de cocaína (de acordo com vários dados). [2]

A exposição das paredes da aórtica aos estressores, seus danos e prejudicação de extensibilidade levam à formação de aneurisma gradual.

Alterações degenerativas na parede aórtica com preservação do mecanismo normais da válvula e sinais de insuficiência aórtica devido à estereometria perturbada do esqueleto da raiz arterial são considerados o fator etiológico básico no desenvolvimento da patologia ascendente. Esse desenvolvimento de insuficiência aórtica favorece a preservação da válvula aórtica nativa durante a cirurgia reconstrutiva aórtica.

Patogênese

Até o momento, os processos de formação de aneurisma na aorta ascendente não são completamente claros. Aparentemente, as enzimas proteolíticas, as chamadas metaloproteinases da matriz, que pertencem à família protease que mantém a homeostase do tecido conjuntivo, têm um importante significado patogenético. As metaloproteinases básicas identificadas na aorta ascendente são gelatinase-A e gelatinase-B, que clivam o colágeno tipo IV, elastina e colágeno fibrilar. Essas metaloproteinases são produzidas por estruturas celulares individuais - em particular células musculares lisas. Sua atividade é controlada pelos inibidores de tecidos dos TIMPs - em particular, o TIMP-1, que forma uma conexão irreversível com metaloproteinases da matriz e é produzida por fibroblastos e células musculares lisas.

Outro possível mecanismo patogenético é devido à degeneração do meio. O quadro histopatológico é representado pela doença de Erdheim, ou medianecrose cística. A violação é diagnosticada no fundo das alterações relacionadas à idade no vaso arterial, ou patologias do tecido conjuntivo, válvula aórtica bicúspide. O aumento da pressão intra-aórtica implica afinamento da intima, degradação da matriz extracelular, acúmulo de proteoglicanos, danos e perda de fibras elásticas, necrose de células musculares lisas. Como resultado, a aorta se torna inelástica e seu lúmen aumenta.

Segundo especialistas, é provável que ambos os mecanismos patogenéticos estejam envolvidos na formação de aneurismas ascendentes. Um papel especial é desempenhado por patologias hereditárias do tecido conjuntivo - este é um grande grupo de distúrbios, que consiste, entre outros, de síndromes diferenciadas e indiferenciadas (fenótipos displásicos). [3]

Sintomas Aneurismas da aorta ascendente

Um aneurisma do segmento ascendente nem sempre se manifesta da mesma maneira. Depende principalmente do tamanho da protuberância e de sua localização exata. Em alguns pacientes, não há imagem clínica - pelo menos até o desenvolvimento de uma complicação na forma de ruptura do aneurisma, embora este seja outro diagnóstico. As queixas mais comuns são as seguintes:

• Dor no peito (dor cardíaca ou torácica) devido à pressão da protuberância do aneurisma nas estruturas próximas, bem como à pressão do fluxo sanguíneo na parede vascular danificada;
• Dispnéia que tende a ficar progressivamente pior;
• A sensação de um batimento cardíaco (coração "batendo");
• Tontura;
• Dores de cabeça semelhantes a crises (especialmente com grandes aneurismas);
• Inchaço da face e parte superior do corpo (causada pelo desenvolvimento da síndrome da veia cava superior).

Quando o processo patológico se espalha para o arco aórtico, outros sinais também se juntam:

• Dificuldade em engolir devido à compressão do esôfago;
• Rouquidão, tosse, causada pela compressão do nervo recorrente;
• Aumento da salivação, redução da freqüência cardíaca;
• Congestão pulmonar, processos inflamatórios unilaterais nos pulmões.

Primeiros sinais

O aneurisma da seção ascendente aumenta lentamente e, muitas vezes, esse processo é assintomático, o que complica bastante a detecção oportuna da doença. Muitos casos de pequenas dilatações patológicas não se rompem durante a vida. Mas os riscos de ruptura aumentam se a propensão for propensa a um aumento constante, por isso é importante prestar atenção a quaisquer sinais desfavoráveis de patologia, em particular:

• Dores no peito inexplicáveis;
• Dor nas costas inexplicável (principalmente entre as omoplatas).

Se houver desconforto no peito, sensações desagradáveis na área do coração, se os parentes mais próximos tiveram casos de doenças semelhantes ou patologias do tecido conjuntivo, é necessário visitar um médico sem demora para um diagnóstico completo.

Formulários

Atualmente, é usada a divisão de aneurismas aórticos ascendentes de acordo com Belov:

1. Dilatação patológica anuloaórtica.
2. Expansões patológicas supraanulares.
3. Extensões supravalvar, ou supracomissurais.

Além disso, Distinguished:

1. O verdadeiro aneurisma, no qual todas as camadas da parede arterial são esticadas;
2. Dissecar o aneurisma (causado principalmente por anormalidades do tecido conjuntivo hereditário, calcificação arterial, processos inflamatórios);
3. Um falso aneurisma, no qual há uma suposta protuberância da parede devido ao acúmulo de sangue parcialmente coagulado na superfície vascular externa como resultado de uma lesão traumática.

• Um aneurisma de dissecação da aorta ascendente é uma complicação de um aneurisma existente no qual o sangue penetra entre as camadas das paredes da aórtica, dissecando-as completamente. O aneurisma da aorta ascendente com sinais de desapego deve ser tratado com urgência, pois é uma condição que literalmente ameaça a vida do paciente: como resultado da dissecção, a parede arterial se rompe, há uma rápida e maciça perda de sangue, levando à morte.
• Quando falamos sobre patologia aneurismática combinada, geralmente queremos dizer que o aumento patológico afetou não um, mas duas ou mais partes da artéria ao mesmo tempo. Assim, os aneurismas da raiz aórtica e da aorta ascendente são comuns: o anel aórtico, os retalhos da válvula aórtica, o arco e os seios de Valsalva, a junção schno-tabular até a boca do tronco braquiocefálico são afetados. Em alguns casos, a seção ascendente é afetada junto com o arco aórtico.
• Dependendo da configuração, os aneurismas podem ser em forma de SAC (sacular) e em forma de fuso (fusiforme). Os aneurismas fusiformes da aorta ascendente não têm um pescoço claro e podem ser bastante grandes sem a manifestação precoce dos sintomas.

Complicações e consequências

A complicação principal e mais ameaçadora é um aneurisma rompido da aorta torácica ascendente, que leva a um sangramento grave e com risco de vida. Os principais sinais de tal ruptura podem ser:

• Início repentino de intensa dor no peito;
• Irradiação da dor nas costas, extremidades;
• Tontura repentina, fraqueza generalizada;
• Diminuindo as leituras da pressão arterial;
• Depressão da consciência, taquicardia;
• Crescente dormência nas extremidades, paralisia parcial.

Entre outras complicações possíveis, a trombose e o tromboembolismo resultante são mais comuns.

Complicações pós-operatórias são possíveis na forma de arritmias transitórias (supraventricular, ventricular), fibrilação atrial, sangramento, processos infecciosos e inflamatórios, às vezes é possível o resultado fatal - em particular, como resultado de infarto do miocárdio perioperatório.

Diagnósticos Aneurismas da aorta ascendente

O diagnóstico de um aneurisma ascendente começa com a coleta de anamnese e exame físico do paciente. O exame inclui:

• Palpação da área do peito, avaliando a probabilidade de anormalidades do tecido conjuntivo;
• Medição da pressão arterial;
• Avaliação do status neurológico (verifique os reflexos musculostendinosos e cutâneos);
• Detecção de reflexos patológicos.

É possível envolver subespecialistas como hematologistas, geneticistas, neurologistas, oncologistas, imunologistas.

Os testes são ordenados como parte das investigações gerais de laboratório:

• Hemograma (determinação de marcadores inflamatórios);
• Análise geral de sangue e urina (para avaliar a condição geral do corpo);
• Exame citológico do líquido cefalorraquidiano obtido durante a punção lombar.

O diagnóstico instrumental desempenha um papel importante no diagnóstico de aneurisma ascendente. Anteriormente, a radiografia torácica em combinação com a aortografia era considerada o método principal. Atualmente, a aortografia invasiva raramente é usada. Foi substituído por métodos tomográficos e ECHOCG. No entanto, a presença de aumento aneurismático pode ser suspeita de já na radiografia. A imagem em duas projeções fornece uma visualização aórtica típica do coração, que se torna uma indicação para o desempenho de outros procedimentos de diagnóstico esclarecedores. Outros sinais incluem:

• Sombra aórtica dilatada (visualizada de maneira ideal na projeção oblíqua esquerda);
• Dilatação localizada no segmento ascendente da aorta;
• Uma sombra alterada da configuração arterial ou mediastinal, em comparação com os valores do estudo anterior;
• Retração traqueal.

No entanto, o "padrão-ouro" em termos de diagnóstico permanece ECHOCG, que permite avaliar a morfologia, a funcionalidade, os aspectos etiológicos da lesão, o estado das câmaras cardíacas e a função coronariana.

Os procedimentos tomográficos (ressonância magnética, MSCT) ajudam a examinar minuciosamente a área de dilatação, para determinar o tamanho diamétrico, a espessura da parede, a relação com as estruturas vizinhas, o estado das artérias coronárias, a presença de desapego, trombos e o comprimento do segmento afetado. A tomografia possibilita não apenas diagnosticar corretamente, mas também determinar as táticas cirúrgicas e avaliar ainda mais os resultados da cirurgia. [4]

Diagnóstico diferencial

Quando um paciente com suspeito de aneurisma ascendente é admitido, antes de tudo, condições de risco de vida separadas, como síndrome coronariana aguda, embolia pulmonar, dissecção de aneurisma, pneumotórax espontâneo deve ser excluído. Todas essas patologias têm um início agudo e são manifestadas por dor aguda no peito, não eliminada por agentes antianginais. A dor é acompanhada de dificuldade em respirar, cianose, diminuição da pressão arterial em choque.

Para fins de diagnóstico diferencial, são recomendadas as seguintes investigações:

• Eletrocardiografia, ecocardiografia;
• Radiografia torácica e/ou tomografia computadorizada, ressonância magnética;
• Angiografia angiopulmonar;
• Esofagogastroduodenoscopia.

Existem muitas doenças que apresentam sintomas semelhantes. No entanto, é importante considerar a probabilidade de uma patologia específica de acordo com a idade e as informações obtidas durante o histórico.

Tratamento Aneurismas da aorta ascendente

Se o diagnóstico de um aneurisma ascendente for estabelecido sem uma progressão óbvia de patologia, os médicos usam táticas conservadoras seguidas de monitoramento cuidadoso por cirurgiões vasculares e cardiologistas. Os especialistas monitoram a condição geral, a pressão arterial e os indicadores de ECG. Como os métodos terapêuticos são aplicados:

• Terapia hipotensiva - para reduzir a pressão do fluxo sanguíneo na parede de aneurisma afetada;
• Terapia anticoagulante - para impedir a formação de coágulos sanguíneos e outros tromboembolismo vascular;
• Redução dos níveis de colesterol no sangue - tomando medicamentos hipocolesterolêmicos e correção dietética.

A intervenção cirúrgica é aplicada na presença de indicações apropriadas (elas são descritas abaixo), bem como no desenvolvimento de condições com risco de vida (ruptura de um aneurisma, etc.).

Tratamento medicamentoso

O regime de tratamento para aneurisma ascendente é selecionado individualmente, com base nos resultados dos diagnósticos. Presumivelmente, os medicamentos são prescritos:

• Reduzir a gravidade dos sintomas;
• Normalizar o colesterol no sangue e o metabolismo da gordura;
• Para fortalecimento vascular geral;
• Normalizar a circulação;
• Melhorar a composição do sangue e normalizar os processos de coagulação sanguínea.

Estatinas, fibratos, nicotinatos, etc. podem ser usados. A sinvastatina, rosuvastatina, omacor, fenofibrato, enduracina etc. são prescritas como medicamentos anti-heroscleróticos. Cada um desses medicamentos tem efeitos colaterais, portanto, não os use de forma independente: é importante consultar um médico que comparará todas as informações sobre a condição do paciente e a imagem existente da doença.

Os analgésicos mais comuns para o aneurisma aorta ascendente:

• Dextotoprofeno - 25 mg comprimidos - Com uso prolongado, pode piorar a função renal, contribui para a retenção de água no corpo. O regime é individual.
• O ibuprofeno - 200-400 mg de comprimidos - requer uso cuidadoso, pois pode causar irritação e erosão da mucosa gástrica, desenvolvimento da reação alérgica (inclusive na forma de broncoespasmo).

Os remédios mais populares para diminuir as concentrações de colesterol no sangue:

• SIMVASTATINO - Prescrita em uma dose inicial de 5-20 mg, com um aumento adicional no valor após um mês. Os comprimidos são tirados à noite, uma vez por dia. Possíveis efeitos colaterais: distúrbios digestivos, neuropatia periférica, dor de cabeça, tontura, erupções cutâneas.

Combinações de medicamentos que têm um efeito hipotensivo pronunciado, permitindo controlar a pressão arterial:

• Inibidor de raas + diurético;
• Inibidor do sistema renina-angiotensina + bloqueadores de canais de cálcio;
• Inibidor da renina + bloqueador do receptor de angiotensina II;
• Bloqueador de canais de cálcio + diurético;
• Beta-adrenoblockers + diurético;
• Diurética diurética de tiazida + economia de potássio;
• Bloqueador de canais de cálcio + beta-adrenoblocker.

O tratamento deve ser constante, com o monitoramento sistemático por um médico e, se necessário, com a correção de medicamentos. Se a terapia conservadora for ineficaz ou se houver um alto risco de complicações, a cirurgia é usada.

Tratamento cirúrgico

Os cirurgiões usam várias técnicas e operações de preservação da válvula em sua prática. Vamos considerar o mais comum deles.

• A prótese supracoronária da aorta ascendente é apropriada para pacientes com insuficiência aórtica concomitante devido à dilatação da crista sinotubular. O método consiste em excisão da seção ascendente no nível da crista, com anastomose proximal com uma prótese aórtica sintética.
• A ressuspensão da válvula aórtica operatória (Wolfe) é usada em caso de dilatação do seio não coronário ou dissecção aórtica com avanço no seio não coronário. A artéria é cortada no nível da crista sinotubular e o seio não coronário é dissecado. Se houver uma dissecção, as suturas em forma de U serão colocadas nas cúspides, ressuspensando a válvula aórtica.
• O reimplante de válvula aórtica (David) elimina a dilatação do anel fibroso da válvula, a dilatação do seio de Valsalva e a junção sinotubular. Durante a operação, a estereometria perturbada da raiz aórtica é restaurada e seus elementos, incluindo o anel fibroso da válvula aórtica, são estabilizados. Isso ajuda a impedir a dilatação do anel fibroso e o desenvolvimento da regurgitação recorrente.
• A remodelação da raiz aórtica (YACOUB) envolve o uso de uma prótese em forma de coroa com lâmina tripla de acordo com os seios de Valsalva. A fixação da prótese é para os lados ao longo dos arcos do arco.
• O reimplante da raiz aórtica no implante consiste em completa excisão da raiz aórtica ao nível da junção aórtica-ventricular e mobilização do segmento proximal das artérias coronárias. A operação permite a remodelação e fortalecimento da parede da raiz aórtica, a estabilização do anel fibroso da válvula e a crista sinotubular, com estereometria preservada dos elementos radiculares aórticos.

Indicações para cirurgia para aneurisma aorta ascendente

O principal critério indicativo para avaliar a necessidade de intervenção cirúrgica é o diâmetro do aneurisma, pois está correlacionado com os riscos de desapego ou ruptura do vaso aórtico. Em geral, as indicações básicas são consideradas as seguintes:

• O tamanho do diâmetro da raiz arterial é maior que 50 mm;
• A presença de síndrome de Marfan ou outras patologias genéticas (Turner, Ehlers-Danlo, válvula aórtica bicúspide, aneurismas familiares), mesmo com diâmetros aórticos menores;
• Expansão de diâmetro de mais de 5 mm por ano;
• Tamanho do diâmetro da seção ascendente ou raiz superior a 45 mm contra o fundo da insuficiência aórtica existente.

Dieta para aneurisma aorta ascendente

A dieta de uma pessoa que sofre de um aneurisma da aorta ascendente deve necessariamente incluir:

• Todos os tipos de vegetais, frutas, ervas, bagas;
• Cereais, sementes, nozes;
• Frutos do mar;
• Óleos vegetais da Virgem.

Deve ser excluído:

• Carne vermelha, miudezas e produtos de salsicha;
• Carboidratos rápidos, doces, doces;
• Alimentos gordurosos, gorduras trans;
• Sal, alimentos em conserva e defumado.

Ao escolher produtos lácteos, é melhor dar preferência a kefir com baixo teor de gordura, ryazhenka, iogurte natural, queijo cottage, queijo duro (teor de gordura - até 45%). A frequência das refeições-4-5 vezes ao dia, em partes de 150-200 g. É importante beber uma quantidade suficiente de água limpa. Café e chá são indesejáveis. É permitido em vez de chá beber uma decocção de quadris de rosas, infusão de camomila ou melissa. Não é categoricamente recomendado para comer demais!

As pessoas que seguem um regime alimentar semelhante reduzem o risco de desenvolver complicações de aneurisma em cerca de 30%.

Prevenção

As recomendações em termos de impedir o desenvolvimento de aneurismas ascendentes são especialmente importantes para aqueles que têm uma predisposição hereditária à patologia ou um ambiente epidemiológico desfavorável. Para preservar sua própria saúde, é necessário aderir a um estilo de vida saudável, e isso se aplica a absolutamente a todas as pessoas, mesmo aqueles que não estão em risco.

Controle o estado do sistema vascular pode ser alcançado por medidas como correção dietética, exercício terapêutico, trabalho adequado e descanso, reduzindo a quantidade de sal na dieta, eliminando o tabagismo, a normalização do peso corporal.

É importante perceber que comer alimentos não é apenas sobre saciedade ou prazer, mas também sobre a introdução de várias substâncias no corpo - vital e potencialmente perigosas. Com alto risco de desenvolver um aneurisma do aneurisma ascendente, deve reduzir acentuadamente a parte de gorduras animais na dieta. Recomenda-se dar preferência a peixes do mar, produtos com fibras. É indesejável que o menu contenha manteiga, fígado, gemas, banha de porco. Mas a presença de aveia, óleo vegetal, vegetais, verduras é bem-vindo.

Muitos problemas, incluindo o desenvolvimento de patologias aneurismáticas, são causados por um tabagismo ativo e passivo. Apenas um pacote de cigarros diariamente aumenta a carga no sistema cardiovascular em 5 vezes. A nicotina contribui para um aumento da pressão arterial, afeta negativamente a viscosidade do sangue, agrava o curso da aterosclerose. Uma pessoa que se livrou de um mau hábito reduz o fator de resultado letal de doenças cardiovasculares em 30 a 40%, independentemente da duração do tabagismo ou da idade. Quanto às bebidas alcoólicas, seu consumo deve ser minimizado ou eliminado por completo.

É importante controlar o peso corporal, evitar situações estressantes e evitar a hipodinâmia. Exercícios cardio moderados fortalecem o sistema cardiovascular, e exercícios simples podem ser realizados mesmo em casa: exercícios respiratórios, andando no local ou correndo no local com os joelhos erguidos.

Outro ponto preventivo obrigatório é o monitoramento sistemático dos indicadores de pressão arterial. Sabe-se que a hipertensão é um dos fatores de risco comuns para o desenvolvimento do aneurisma ascendente e sua dissecção adicional.

É importante consultar seu médico regularmente:

• Pessoas com mais de 40 anos;
• Para fumantes;
• Pacientes com diabetes, obesidade, hipertensão, doença renal, aterosclerose;
• Pessoas que vivem em condições ambientais desfavoráveis;
• Viver um estilo de vida passivo;
• Que têm uma predisposição hereditária às patologias do aparelho cardiovascular.

Previsão

Na ausência das medidas terapêuticas necessárias, o prognóstico para pacientes com aneurismas ascendentes é desfavorável, pois há um alto risco de ruptura das paredes vasculares ou trombose. Se a patologia foi detectada no tempo e o paciente foi submetido a uma cirurgia apropriada, o prognóstico poderá ser chamado de muito mais otimista.

Para melhorar o desfecho prognóstico, os pacientes são recomendados para serem submetidos a exames regulares com um cardiologista, neurologista. É igualmente importante liderar um estilo de vida saudável e moderadamente ativo, controlar os níveis de colesterol no sangue, parar de fumar, evitar a hipodinamia e o esforço físico excessivo.

Se houver agravamento da anamnese hereditária - por exemplo, se algum dos parentes sofreu um aneurisma com ou sem ruptura - é necessário repetir o exame duas vezes por ano (a cada seis meses), com ultrassom obrigatório do cérebro, ultrassom do coração.

O aneurisma da aorta ascendente, que é caracterizada por intensa aumento, tamanho grande, tem o risco máximo de complicações e pode ser eliminado apenas pela intervenção cirúrgica.