Aneurisma da aorta ascendente

As patologias da aorta torácica são bastante comuns e mais da metade dos casos envolvem um distúrbio como o aneurisma da aorta ascendente. A doença ameaça complicações graves que se desenvolvem no curso natural das dilatações patológicas e está associada a abordagens complexas de tratamento de alta letalidade. Somente a detecção precoce do problema e a assistência oportuna do cirurgião podem reduzir a incidência de complicações e aumentar a taxa de sobrevivência nesta patologia.[1]

Epidemiologia

O aneurisma da aorta ascendente é uma das patologias aórticas comuns: a taxa de incidência é de cerca de 5 a 10 casos por cem mil habitantes anualmente. Ao mesmo tempo, mais casos afetam os homens (2,3 vezes mais). Os riscos também aumentam dependendo da idade.

O aneurisma ascendente é diagnosticado em cerca de metade de todos os pacientes com aneurismas da aorta torácica. A patologia é conhecida por complicações ameaçadoras frequentes que se desenvolvem no contexto do seu curso natural, é acompanhada por aumento da mortalidade e dificuldades terapêuticas, requer habilidades cirúrgicas especiais.

Os fatores mais comuns que afetam diretamente a probabilidade de complicações são a localização e o tamanho do aneurisma e a presença de doenças de base (especialmente patologias do tecido conjuntivo). Estudos mostram que a taxa de crescimento do aumento aneurismático pode ser de 1 mm por ano (para um diâmetro aórtico superior a 35 mm). Se o tamanho diametral exceder 50 mm, a taxa de crescimento aumenta para 5 mm por ano. No contexto do aumento da protuberância em sua parede, a probabilidade de formação de complicações aumenta acentuadamente.

Um aneurisma rompido se torna a causa mais comum de morte. Num período de cinco anos, este número é de cerca de 25-30%. A única maneira de reduzir a incidência de complicações e melhorar as taxas de sobrevivência é detectar o problema o mais cedo possível e realizar uma intervenção cirúrgica oportuna.

Causas Aneurismas da aorta ascendente

Os especialistas falam dos seguintes aspectos patogenéticos do desenvolvimento do aneurisma da aorta ascendente:

• processos degenerativos na artéria;
• patologias do tecido conjuntivo;
• Válvula aórtica bicúspide, patologias da válvula aórtica;
• processos inflamatórios infecciosos;
• lesões vasculares traumáticas.

Entre as causas geneticamente associadas mais comuns:

• Síndrome de Marfan?
• síndrome de Loeys-Dietz;
• síndrome de Ehlers-Danlo;
• Doença de Takayasu (aortoarterite inespecífica).

Outras possíveis causas raiz incluem:

• aterosclerose;
• sífilis;
• intervenções cirúrgicas (locais de cateterismo ou linhas de sutura da aorta ascendente estão em risco).

Fatores de risco

Os fatores de risco mais comuns para a formação de aneurisma da aorta ascendente incluem:

• aumento da pressão arterial;
• alterações nos vasos sanguíneos relacionadas com a idade;
• tabagismo, dependência de cocaína (de acordo com vários dados).[2]

A exposição das paredes da aorta a estressores, seus danos e extensibilidade prejudicada levam à formação gradual de aneurismas.

Alterações degenerativas na parede aórtica com preservação do mecanismo valvar normal e sinais de insuficiência aórtica devido à estereometria perturbada do esqueleto da raiz arterial são consideradas o fator etiológico básico no desenvolvimento da patologia ascendente. Esse desenvolvimento de insuficiência aórtica favorece a preservação da valva aórtica nativa durante a cirurgia reconstrutiva aórtica.

Patogênese

Até o momento, os processos de formação de aneurismas na aorta ascendente não estão completamente claros. Aparentemente, as enzimas proteolíticas, as chamadas metaloproteinases de matriz, que pertencem à família das proteases que mantêm a homeostase do tecido conjuntivo, têm um importante significado patogenético. As metaloproteinases básicas identificadas na aorta ascendente são a gelatinase-A e a gelatinase-B, que clivam o colágeno tipo IV, a elastina e o colágeno fibrilar. Estas metaloproteinases são produzidas por estruturas celulares individuais - em particular, células musculares lisas. Sua atividade é controlada por inibidores teciduais de TIMPs - em particular, TIMP-1, que forma uma conexão irreversível com metaloproteinases de matriz e é produzida por fibroblastos e células musculares lisas.

Outro possível mecanismo patogenético é devido à degeneração da mídia. O quadro histopatológico é representado pela doença de Erdheim ou medianecrose cística. A violação é diagnosticada no contexto de alterações relacionadas à idade no vaso arterial, ou patologias do tecido conjuntivo, válvula aórtica bicúspide. O aumento da pressão intra-aórtica acarreta adelgaçamento da íntima, degradação da matriz extracelular, acúmulo de proteoglicanos, dano e perda de fibras elásticas, necrose de células musculares lisas. Como resultado, a aorta torna-se inelástica e seu lúmen aumenta.

Segundo especialistas, é provável que ambos os mecanismos patogenéticos estejam envolvidos na formação de aneurismas ascendentes. Um papel especial é desempenhado pelas patologias hereditárias do tecido conjuntivo - trata-se de um grande grupo de doenças, que consiste, entre outras, em síndromes diferenciadas e indiferenciadas (fenótipos displásicos).[3]

Sintomas Aneurismas da aorta ascendente

Um aneurisma do segmento ascendente nem sempre se manifesta da mesma forma. Depende principalmente do tamanho da protuberância e de sua localização exata. Em alguns pacientes, não há quadro clínico algum - pelo menos até o desenvolvimento de uma complicação na forma de ruptura do aneurisma, embora este seja outro diagnóstico. As reclamações mais comuns são as seguintes:

• dor no peito (dor cardíaca ou no peito) devido à pressão da protuberância do aneurisma nas estruturas próximas, bem como à pressão do fluxo sanguíneo na parede vascular danificada;
• dispneia que tende a piorar progressivamente;
• A sensação de batimento cardíaco (coração “batendo forte”);
• tontura;
• dores de cabeça semelhantes a convulsões (especialmente com grandes aneurismas);
• inchaço da face e parte superior do corpo (causado pelo desenvolvimento da síndrome da veia cava superior).

Quando o processo patológico se espalha para o arco aórtico, outros sinais também se juntam:

• dificuldade em engolir devido à compressão do esôfago;
• rouquidão, tosse, causada pela compressão do nervo recorrente;
• aumento da salivação, diminuição da frequência cardíaca;
• congestão pulmonar, processos inflamatórios unilaterais nos pulmões.

Primeiros sinais

O aneurisma da seção ascendente aumenta lentamente e muitas vezes esse processo é assintomático, o que complica muito a detecção oportuna da doença. Muitos casos de pequenas dilatações patológicas não se rompem durante a vida. Mas os riscos de ruptura aumentam se a protuberância tiver tendência a aumentar constantemente, por isso é importante estar atento a quaisquer sinais desfavoráveis ​​​​de patologia, em particular:

• dores no peito inexplicáveis;
• dor nas costas inexplicável (principalmente entre as omoplatas).

Se houver desconforto no peito, desconforto na região do coração, se os parentes mais próximos tiveram casos de doenças semelhantes ou patologias do tecido conjuntivo, é necessário consultar imediatamente um médico para um diagnóstico completo.

Formulários

Atualmente, é utilizada a divisão dos aneurismas da aorta ascendente segundo Belov:

1. Dilatação patológica anuloaórtica.
2. Expansões patológicas supraanulares.
3. Extensões supravalvares ou supracomissurais.

Além disso, distinguem-se:

1. aneurisma verdadeiro, no qual todas as camadas da parede arterial são distendidas;
2. aneurisma dissecante (causado principalmente por anomalias hereditárias do tecido conjuntivo, calcificação arterial, processos inflamatórios);
3. Falso aneurisma, no qual há um suposto abaulamento da parede devido ao acúmulo de sangue parcialmente coagulado na superfície vascular externa em decorrência de uma lesão traumática.

• Um aneurisma dissecante da aorta ascendente é uma complicação de um aneurisma existente no qual o sangue penetra entre as camadas das paredes da aorta, dissecando-as completamente. O aneurisma da aorta ascendente com sinais de descolamento deve ser tratado com urgência, pois é uma condição que literalmente ameaça a vida do paciente: como resultado da dissecção, a parede arterial se rompe, há perda sanguínea rápida e maciça, levando à morte.
• Quando falamos sobre patologia aneurismática combinada, geralmente queremos dizer que o aumento patológico afetou não uma, mas duas ou mais partes da artéria ao mesmo tempo. Assim, são comuns os aneurismas da raiz da aorta e da aorta ascendente: são afetados o anel aórtico-fibroso, os retalhos da valva aórtica, o arco e seios de Valsalva, a junção esquino-tabular até a boca do tronco braquiocefálico. Em alguns casos, a secção ascendente é afetada juntamente com o arco aórtico.
• Dependendo da configuração, os aneurismas podem ser em forma de saco (saccular) e fusiformes (fusiformes). Os aneurismas fusiformes da aorta ascendente não têm colo claro e podem ser bastante grandes sem manifestação precoce de sintomas.

Complicações e consequências

A principal e mais ameaçadora complicação é a ruptura do aneurisma da aorta torácica ascendente, que leva a sangramento grave e com risco de vida. Os principais sinais dessa ruptura podem ser:

• início súbito de dor intensa no peito;
• irradiação de dor nas costas, extremidades;
• tontura repentina, fraqueza generalizada;
• redução das leituras da pressão arterial;
• depressão da consciência, taquicardia;
• aumento da dormência nas extremidades, paralisia parcial.

Entre outras complicações possíveis, a trombose e o tromboembolismo resultante são mais comuns.

Complicações pós-operatórias são possíveis na forma de arritmias transitórias (supraventriculares, ventriculares), fibrilação atrial, sangramento, processos infecciosos e inflamatórios, às vezes é possível um desfecho fatal - em particular, como resultado de infarto do miocárdio perioperatório.

Diagnósticos Aneurismas da aorta ascendente

O diagnóstico de aneurisma ascendente começa com a coleta da anamnese e exame físico do paciente. O exame inclui:

• palpação da região torácica, avaliando a probabilidade de anomalias do tecido conjuntivo;
• medição da pressão arterial;
• avaliação do estado neurológico (verificar reflexos musculotendíneos e cutâneos);
• detecção de reflexos patológicos.

É possível envolver subespecialistas como hematologistas, geneticistas, neurologistas, oncologistas, imunologistas.

Os testes são solicitados como parte de investigações laboratoriais gerais:

• hemograma (determinação de marcadores inflamatórios);
• análise geral de sangue e urina (para avaliar o estado geral do corpo);
• exame citológico do líquido cefalorraquidiano obtido durante punção lombar.

O diagnóstico instrumental desempenha um papel importante no diagnóstico do aneurisma ascendente. Anteriormente, a radiografia de tórax em combinação com a aortografia era considerada o método principal. Atualmente, a aortografia invasiva é raramente utilizada. Foi substituído por métodos tomográficos e ecoCG. No entanto, a presença de aumento aneurismático pode ser suspeitada já na radiografia. A imagem em duas projeções fornece uma visualização aórtica típica do coração, o que se torna uma indicação para a realização de outros procedimentos diagnósticos esclarecedores. Outros sinais incluem:

• sombra aórtica dilatada (idealmente visualizada na projeção oblíqua esquerda);
• dilatação localizada no segmento ascendente da aorta;
• sombra alterada da configuração arterial ou mediastinal, em relação aos valores do estudo anterior;
• retração traqueal.

No entanto, o “padrão ouro” em termos diagnósticos continua sendo o ecoCG, que permite avaliar a morfologia, a funcionalidade, os aspectos etiológicos da lesão, o estado das câmaras cardíacas e a função coronariana.

Os procedimentos tomográficos (ressonância magnética, TCMS) ajudam a examinar minuciosamente a área de dilatação, a determinar o tamanho diametral, a espessura da parede, a relação com estruturas vizinhas, o estado das artérias coronárias, a presença de descolamento, trombos e o comprimento da área afetada. Segmento. A tomografia permite não só diagnosticar corretamente, mas também determinar as táticas cirúrgicas e avaliar ainda mais os resultados da cirurgia.[4]

Diagnóstico diferencial

Quando um paciente com suspeita de aneurisma ascendente é admitido, em primeiro lugar, devem ser excluídas condições separadas com risco de vida, como síndrome coronariana aguda, embolia pulmonar, dissecção de aneurisma e pneumotórax espontâneo. Todas essas patologias têm início agudo e se manifestam por dores agudas no peito, não eliminadas pelos agentes antianginosos. A dor é acompanhada de dificuldade para respirar, cianose, diminuição da pressão arterial até choque.

Para efeito de diagnóstico diferencial, são recomendadas as seguintes investigações:

• eletrocardiografia, ecocardiografia;
• radiografia de tórax e/ou tomografia computadorizada, ressonância magnética;
• angiografia angiopulmonar;
• esofagogastroduodenoscopia.

Existem muitas doenças que apresentam sintomas semelhantes. No entanto, é importante considerar a probabilidade de uma determinada patologia de acordo com a idade e as informações obtidas durante a anamnese.

Tratamento Aneurismas da aorta ascendente

Se o diagnóstico de um aneurisma ascendente for estabelecido sem progressão óbvia da patologia, os médicos usarão táticas conservadoras seguidas de monitoramento cuidadoso por cirurgiões vasculares e cardiologistas. Especialistas monitoram o estado geral, a pressão arterial e os indicadores de ECG. Como os métodos terapêuticos são aplicados:

• terapia hipotensora - para reduzir a pressão do fluxo sanguíneo na parede afetada do aneurisma;
• terapia anticoagulante - para prevenir a formação de coágulos sanguíneos e posterior tromboembolismo vascular;
• redução dos níveis de colesterol no sangue - tomando medicamentos hipocolesterolêmicos e correção dietética.

A intervenção cirúrgica é aplicada na presença de indicações adequadas (são descritas abaixo), bem como no desenvolvimento de condições de risco de vida (ruptura de um aneurisma, etc.).

Tratamento medicamentoso

O regime de tratamento do aneurisma ascendente é selecionado individualmente, com base nos resultados do diagnóstico. Presumivelmente, os medicamentos são prescritos:

• para reduzir a gravidade dos sintomas;
• normalizar o colesterol no sangue e o metabolismo das gorduras;
• para fortalecimento vascular geral;
• normalizar a circulação;
• para melhorar a composição do sangue e normalizar os processos de coagulação sanguínea.

Podem ser utilizadas estatinas, fibratos, nicotinatos, etc. Sinvastatina, Rosuvastatina, Omacor, Fenofibrato, Enduracin, etc. São prescritos como medicamentos antiateroscleróticos. Cada um desses medicamentos tem efeitos colaterais, por isso não os utilize de forma independente: é importante consultar um médico que irá comparar todas as informações sobre o estado do paciente e o quadro existente da doença.

Os analgésicos mais comuns para aneurisma da aorta ascendente:

• Dexcetoprofeno - comprimidos de 25 mg - com uso prolongado pode piorar a função renal, contribui para a retenção de água no organismo. O regime é individual.
• O ibuprofeno - comprimidos de 200-400 mg - requer uso cuidadoso, pois pode causar irritação e erosão da mucosa gástrica, desenvolvimento de reação alérgica (inclusive na forma de broncoespasmo).

Os remédios mais populares para reduzir as concentrações de colesterol no sangue:

• Sinvastatina - prescrita na dose inicial de 5 a 20 mg, com aumento adicional da quantidade após um mês. Os comprimidos são tomados à noite, uma vez ao dia. Possíveis efeitos colaterais: distúrbios digestivos, neuropatia periférica, dor de cabeça, tontura, erupções cutâneas.

Combinações de medicamentos com efeito hipotensor pronunciado, permitindo controlar a pressão arterial:

• Inibidor do SRAA + diurético;
• Inibidor do sistema renina-angiotensina + bloqueadores dos canais de cálcio;
• inibidor de renina + bloqueador do receptor de angiotensina II;
• bloqueador dos canais de cálcio + diurético;
• beta-adrenobloqueadores + diurético;
• diurético tiazídico + diurético economizador de potássio;
• bloqueador dos canais de cálcio + beta-adrenobloqueador.

O tratamento deve ser constante, com acompanhamento sistemático por médico e, se necessário, com correção medicamentosa. Se a terapia conservadora for ineficaz ou se houver alto risco de complicações, a cirurgia é utilizada.

Tratamento cirúrgico

Os cirurgiões usam várias técnicas e operações de preservação de válvulas em sua prática. Consideremos os mais comuns deles.

• A prótese supracoronária da aorta ascendente é apropriada para pacientes com insuficiência aórtica concomitante devido à dilatação da crista sinotubular. O método consiste na excisão da secção ascendente ao nível da crista com posterior anastomose proximal com prótese aórtica sintética.
• A ressuspensão cirúrgica da valva aórtica (Wolfe) é utilizada em caso de dilatação do seio não coronariano ou dissecção aórtica com avanço para o seio não coronariano. A artéria é cortada ao nível da crista sinotubular e o seio não coronário é dissecado. Se houver dissecção, são colocadas suturas em forma de U nas cúspides, ressuspendendo a válvula aórtica.
• O reimplante da valva aórtica (David) elimina a dilatação do anel fibroso da valva, a dilatação do seio de Valsalva e da junção sinotubular. Durante a operação, a estereometria perturbada da raiz da aorta é restaurada e seus elementos, incluindo o anel fibroso da válvula aórtica, são estabilizados. Isto ajuda a prevenir a dilatação do anel fibroso e o desenvolvimento de regurgitação recorrente.
• A remodelação da raiz aórtica (Yacoub) envolve o uso de uma prótese em forma de coroa de lâmina tripla de acordo com os seios de Valsalva. A fixação da prótese é feita nas laterais ao longo dos arcos do arco.
• O reimplante da raiz aórtica no implante consiste na excisão completa da raiz aórtica até o nível da junção aórtico-ventricular e mobilização do segmento proximal das artérias coronárias. A operação permite remodelação e fortalecimento da parede radicular da aorta, estabilização do anel fibroso valvar e da crista sinotubular, com preservação da estereometria dos elementos radiculares da aorta.

Indicações para cirurgia de aneurisma de aorta ascendente

O principal critério indicativo para avaliação da necessidade de intervenção cirúrgica é o diâmetro do aneurisma, pois está correlacionado com os riscos de descolamento ou ruptura do vaso aórtico. Em geral, as indicações básicas são consideradas as seguintes:

• o tamanho do diâmetro da raiz arterial é superior a 50 mm;
• A presença de síndrome de Marfan ou outras patologias genéticas (Turner, Ehlers-Danlo, válvula aórtica bicúspide, aneurismas familiares) mesmo com diâmetros aórticos menores;
• expansão do diâmetro superior a 5 mm por ano;
• tamanho do diâmetro da seção ascendente ou raiz superior a 45 mm no contexto da insuficiência aórtica existente.

Dieta para aneurisma de aorta ascendente

A dieta de uma pessoa que sofre de aneurisma da aorta ascendente deve incluir necessariamente:

• todos os tipos de vegetais, frutas, ervas, frutas vermelhas;
• cereais, sementes, nozes;
• frutos do mar;
• óleos vegetais virgens.

Devem ser excluídos:

• carne vermelha, miudezas, salsichas;
• carboidratos rápidos, doces, doces;
• alimentos gordurosos, gorduras trans;
• sal, alimentos em conserva e defumados.

Na hora de escolher laticínios, é preferível dar preferência ao kefir desnatado, leite fermentado cozido, iogurte natural, queijo cottage, queijo duro (teor de gordura - até 45%). A frequência das refeições é de 4 a 5 vezes ao dia, em porções de 150 a 200 g. É importante beber bastante água limpa. Café e chá são indesejáveis. É permitido, em vez do chá, beber uma decocção de roseira brava, infusão de camomila ou erva-cidreira. Não é categoricamente recomendado comer demais!

Pessoas que seguem um regime alimentar semelhante reduzem o risco de desenvolver complicações de aneurisma em cerca de 30%.

Prevenção

As recomendações em termos de prevenção do desenvolvimento de aneurismas ascendentes são especialmente importantes para quem tem predisposição hereditária à patologia ou ambiente epidemiológico desfavorável. Para preservar a própria saúde, é necessário aderir a um estilo de vida saudável, e isso se aplica a absolutamente todas as pessoas, mesmo aquelas que não correm risco.

O controle do estado do sistema vascular pode ser alcançado por meio de medidas como correção alimentar, exercícios terapêuticos, trabalho e descanso adequados, redução da quantidade de sal na dieta, eliminação do tabagismo, normalização do peso corporal.

É importante perceber que comer alimentos não tem apenas a ver com saciedade ou prazer energético, mas também com a introdução de várias substâncias no corpo - tanto vitais como potencialmente perigosas. Com alto risco de desenvolver um aneurisma do aneurisma ascendente, deve-se reduzir drasticamente a parte das gorduras animais na dieta. Recomenda-se dar preferência aos peixes do mar, produtos com fibras. É indesejável que o cardápio contenha manteiga, fígado, gema de ovo, banha. Mas a presença de aveia, óleo vegetal, vegetais, verduras é bem-vinda.

Muitos problemas, incluindo o desenvolvimento de patologias aneurismáticas, são causados ​​pelo tabagismo ativo e passivo. Apenas um maço de cigarros por dia aumenta a carga no sistema cardiovascular em 5 vezes. A nicotina contribui para o aumento da pressão arterial, afeta negativamente a viscosidade do sangue e agrava o curso da aterosclerose. Uma pessoa que se livrou de um mau hábito reduz o fator letal de doenças cardiovasculares em 30-40%, independentemente do tempo de tabagismo ou da idade. Quanto às bebidas alcoólicas, o seu consumo deve ser minimizado ou totalmente eliminado.

É importante controlar o peso corporal, evitar situações estressantes e evitar a hipodinamia. Os exercícios cardiovasculares moderados fortalecem o sistema cardiovascular, e exercícios simples podem ser realizados até em casa: exercícios respiratórios, caminhar no local ou correr no local com os joelhos elevados.

Outro ponto preventivo obrigatório é o monitoramento sistemático dos indicadores de pressão arterial. Sabe-se que a hipertensão é um dos fatores de risco comuns para o desenvolvimento de aneurisma ascendente e sua posterior dissecção.

É importante consultar o seu médico regularmente:

• pessoas com mais de 40 anos;
• para fumantes;
• pacientes com diabetes, obesidade, hipertensão, doença renal, aterosclerose;
• pessoas que vivem em condições ambientais desfavoráveis;
• viver um estilo de vida passivo;
• que têm predisposição hereditária para patologias do aparelho cardiovascular.

Previsão

Na ausência das medidas terapêuticas necessárias, o prognóstico dos pacientes com aneurismas ascendentes é desfavorável, pois existe alto risco de ruptura das paredes vasculares ou trombose. Se a patologia foi detectada a tempo e o paciente foi submetido à cirurgia adequada, o prognóstico pode ser considerado muito mais otimista.

Para melhorar o resultado prognóstico, recomenda-se que os pacientes sejam submetidos a exames regulares com um cardiologista, neurologista. É igualmente importante levar um estilo de vida saudável e moderadamente ativo, controlar os níveis de colesterol no sangue, parar de fumar, evitar a hipodinamia e o esforço físico excessivo.

Caso haja agravamento da anamnese hereditária - por exemplo, se algum dos familiares sofreu de aneurisma com ou sem ruptura - é necessário repetir o exame duas vezes por ano (semestralmente), com obrigatoriedade de ultrassonografia do cérebro, ultrassonografia de o coração.

O aneurisma da aorta ascendente, que se caracteriza por aumento intenso, grande tamanho, apresenta risco máximo de complicações e só pode ser eliminado por intervenção cirúrgica.