Aneurisma na mulher

Em geral, um aneurisma é um segmento localmente dilatado do vaso, com tendência ao afinamento gradual de sua parede. Essa patologia se refere a processos irreversíveis: com o tempo, sob a influência do fluxo sanguíneo funcional, o segmento dilatado aumenta, aumentando o risco de ruptura e sangramento arterial intenso. Segundo as estatísticas, os aneurismas em mulheres são um pouco menos comuns do que em homens, mas apresentam maior frequência de complicações. Sem intervenção médica oportuna, tais complicações são inevitavelmente fatais.

Epidemiologia

Nos últimos anos, houve uma ligeira diminuição nas patologias vasculares em mulheres com mais de 65 anos. No entanto, apesar disso, a mortalidade por aneurismas permanece bastante alta, e a taxa de mortalidade em pacientes do sexo feminino é cerca de 5 a 10% maior do que em homens, embora a taxa de incidência seja menor.

As patologias vasculares são consideradas a causa mais frequente de mortalidade em mulheres e, nas últimas duas décadas, os cientistas fizeram progressos significativos no estudo dos efeitos da aterosclerose e das doenças cardiovasculares. Nos países europeus, mais de 50% de todas as mortes na população feminina são devidas a patologias cardiovasculares (nos homens, o número é de cerca de 43%). Alguns fatores de risco são específicos para as mulheres: em particular, existem distúrbios durante a gravidez, hipertensão gestacional e diabetes mellitus, distúrbios endócrinos intimamente associados ao desenvolvimento acelerado de patologias vasculares.

A letalidade por aneurismas em mulheres é maior do que em homens: quase um em cada dois pacientes morre; após a ruptura, uma pessoa vive em média até 11 horas. Entre a população feminina, os aneurismas são os mais vulneráveis ao desenvolvimento de aneurismas:

• Mulheres entre 45 e 80 anos;
• Fumantes;
• Pacientes com pressão alta não controlada, excesso de peso corporal, aterosclerose, metabolismo do colesterol prejudicado;
• Mulheres que têm parentes com aneurisma (nessa situação, os riscos são dobrados).

Apesar de haver menos mulheres fumantes do que homens, o risco de desenvolvimento de aneurisma devido ao tabagismo é 20 a 30% maior na população feminina em comparação com os homens. A combinação de nicotina com anticoncepcionais orais é considerada particularmente perigosa.

O impacto da obesidade é muito mais desfavorável. Assim, o sobrepeso aumenta os riscos relativos de desenvolvimento de aneurisma em mulheres em cerca de 64% (nos homens, esse número é de cerca de 46%).

A dislipidemia em termos de riscos de desenvolvimento de aneurisma é muito mais importante após o início da menopausa.

Causas aneurismas femininos

As principais causas dos aneurismas em mulheres são diversas doenças e condições que levam ao enfraquecimento e à perda de elasticidade da parede arterial. Essas condições são frequentemente:

• Alterações ateroscleróticas na parede vascular (esta causa é registrada em 70-90% dos casos);
• Processos inflamatórios no vaso (em particular, aortite) de origem sifilítica, micótica, gigantocelular;
• Trauma, dano mecânico à parede vascular;
• Anormalidades congênitas que afetam as estruturas do tecido conjuntivo (por exemplo, síndromes de Marfan ou Ehlers-Danlos);
• Patologias autoimunes (em particular, aortoarterite inespecífica);
• Causas iatrogênicas associadas a manipulações médicas (como intervenções reconstrutivas na artéria e seus ramos, cateterismo coronário, aortografia).

A aterosclerose da parede vascular é claramente considerada pelos especialistas como a principal causa.

Fatores de risco

Embora o aneurisma seja mais comum em homens do que em mulheres, no sexo frágil também existem vários fatores que podem levar ao desenvolvimento dessa patologia. Esses fatores incluem:

• Tabagismo (graças a um estudo, descobriu-se que quase 100% dos pacientes com aneurisma tinham um longo histórico de tabagismo (mais de 25 anos), e o desenvolvimento de complicações fatais em fumantes é 4 vezes mais comum do que em não fumantes);
• Idade maior que 45-55 anos (períodos de menopausa e pós-menopausa em mulheres);
• Histórico hereditário agravado;
• Hipertensão arterial de longa duração (valores de pressão arterial superiores a 140/90 mmHg);
• Estilo de vida sedentário, falta de atividade física;
• Sobrepeso, obesidade de qualquer grau;
• Colesterol alto no sangue.

Hipertensão, excesso de peso e dislipidemia aumentam o risco de desenvolvimento de aneurismas em mulheres em graus variados. Em relação aos fatores específicos para mulheres, há dados sobre o envolvimento da pré-eclâmpsia, diabetes gestacional e início da menopausa no desenvolvimento da patologia. Estudos demonstraram que as doenças cardiovasculares são frequentemente a causa de morte tanto em mulheres quanto em homens, mas sua prevalência ainda é maior entre as mulheres.

Patogênese

Os aneurismas em mulheres podem ser únicos, múltiplos, unicamerais ou multicamaras e, dependendo da configuração, podem ter formato de saco ou fusiforme. Um aneurisma dissecante requer uma descrição especial, caracterizada pela entrada de sangue entre as camadas vasculares, o que leva gradualmente à sua divergência e ao afinamento camada por camada da artéria.

Também é necessário distinguir entre aneurismas falsos e verdadeiros: os aneurismas falsos se distinguem pelo fato de que a aparência lembra uma protuberância da parede vascular, mas na verdade é um hematoma perivascular (a parede não é perturbada).

Aneurismas em mulheres podem ser congênitos - tais patologias se manifestam em idade precoce.

Além disso, para entender as características patogênicas, é necessário saber onde o alargamento aneurismático pode estar localizado:

• O aneurisma da aorta [ 1 ] em mulheres pode envolver os seguintes compartimentos:
  • Seção ascendente;
  • Arco;
  • Descendente;
  • Abdominal;
  • Seio de Valsalva.
• O aneurisma cerebral [ 2 ] pode afetar:
  • Artéria carótida interna;
  • A artéria cerebral anterior;
  • A artéria cerebral média;
  • O sistema vertebrobasilar.
• Um aneurisma dos isquiotibiais é uma protuberância da artéria principal que vai do terço inferior da coxa ao terço superior da tíbia. Assim, o vaso arterial dos isquiotibiais é uma continuação da artéria femoral superficial, que abaixo da articulação do joelho diverge nos vasos tibiais anterior e posterior e na artéria peroneal. Essa rede fornece sangue para a área do tornozelo, portanto, se um aneurisma se desenvolver nessa área, há um déficit de suprimento sanguíneo para o membro e ocorre isquemia aguda. [ 3 ]

A perda de elasticidade e o enfraquecimento da parede vascular predispõem ao desenvolvimento de aneurismas em mulheres. Tais processos desfavoráveis podem estar associados a características individuais congênitas ou à influência de fatores externos. Assim, na grande maioria dos casos, o mecanismo desencadeador é a aterosclerose, acompanhada pela formação de depósitos de colesterol nas paredes das artérias. Outras causas menos comuns incluem processos inflamatórios (bacterianos, fúngicos), patologias autoimunes, distúrbios do tecido conjuntivo (fibrose cística, síndrome de Marfan, etc.) e traumas (incluindo lesões decorrentes de manipulações terapêuticas e diagnósticas).

Sintomas aneurismas femininos

A apresentação clínica dos aneurismas difere ligeiramente, mas não significativamente, entre os sexos. Por exemplo, os homens são mais propensos a apresentar dor torácica em pressão ou compressão e dificuldades respiratórias semelhantes às da cardiopatia isquêmica. Nas mulheres, dor abdominal, tontura, falta de ar, fadiga desmotivada e distúrbios digestivos são mais comuns. Além disso, as pacientes do sexo feminino são mais propensas a desenvolver disfunção microvascular.

Os sintomas costumam ser lentos para se detectar, mas os primeiros sinais são mais propensos a aparecer em pacientes que sofrem de hipertensão arterial, sobrepeso e obesidade, dislipidemia e outras patologias cardiovasculares. Os sintomas iniciais de aneurisma da aorta em mulheres podem ser os seguintes:

• Sensação de pressão nos órgãos internos (no peito, abdômen);
• Uma sensação de peso na área abdominal ou cardíaca;
• Tonturas, dores de cabeça sistemáticas;
• Veias salientes no pescoço;
• Falta de ar;
• Dor surda na área de localização do aneurisma.

Se for uma lesão dos vasos cerebrais, geralmente há os seguintes sinais de aneurisma cerebral em mulheres:

• Distúrbio do tônus muscular de um lado da musculatura facial;
• Dores de cabeça (frequentes, repentinas, bastante intensas);
• Pupilas dilatadas;
• Dor nos olhos, olhos embaçados;
• Dormência zonal, sensação prejudicada;
• Náuseas intermitentes, vômitos;
• Distúrbios visuais, visão dupla, fotofobia;
• Sensação de fadiga, fraqueza geral, depressão da consciência.

Em pacientes com aneurisma da aorta abdominal, preste atenção ao aparecimento de uma sensação de peso no abdômen (como se estivesse comendo demais), vômitos periódicos (tem uma conexão reflexa), arrotos e diminuição da micção. Palpatoriamente, é possível determinar a presença de uma formação pulsante na cavidade abdominal. Os sintomas de aneurisma da aorta abdominal em mulheres são frequentemente confundidos com patologias dos órgãos reprodutivos ou do sistema digestivo; portanto, para fazer o diagnóstico correto, é necessário consultar um médico o mais cedo possível e realizar um diagnóstico abrangente, envolvendo vários especialistas, incluindo ginecologista, urologista, gastroenterologista e infectologista. [ 4 ]

Se considerarmos os sintomas de um aneurisma cardíaco, os sintomas nas mulheres são mais frequentemente manifestados por dor intratorácica e sensação de pressão interna, aumento da fadiga, tonturas frequentes e palidez da pele. A dor no coração é mais frequentemente premente, cianose, inchaço da face e extremidades são notados. [ 5 ] No curso a longo prazo dos aneurismas, são característicos:

• Pneumonias frequentes;
• Dificuldade em engolir;
• Rouquidão na voz;
• Perturbação do ritmo cardíaco.

Os sintomas de um aneurisma do tendão da coxa em mulheres são:

• Frieza do membro afetado;
• Palidez e lividez da pele no lado da lesão;
• Dormência e perda de sensibilidade no membro afetado;
• Dor;
• Distúrbios tróficos.

Pode-se palpar uma massa tumoral pulsante e protuberante na região dos isquiotibiais. Pode haver inchaço no pé e no tornozelo e, menos frequentemente, dores agudas na perna.

É importante lembrar que um aneurisma da artéria isquiotibial frequentemente está associado a uma lesão da artéria femoral (região do ligamento inguinal), e as zonas de aneurisma podem ser múltiplas. Nesse caso, a probabilidade de perda completa da função do membro aumenta significativamente, podendo levar ao desenvolvimento de paralisia flácida. Na ausência de tratamento, os tecidos sofrem alterações irreversíveis, desenvolvendo-se gangrena. Trombose e tromboembolia também são complicações frequentes.

Complicações e consequências

Em aneurismas não complicados, a maioria das mulheres se queixa apenas de dores periódicas de pressão na área de localização da patologia, bem como da sensação de pulsação e da presença de uma massa pulsante palpável (por exemplo, na cavidade abdominal).

A principal complicação que ameaça a vida de uma mulher com aneurisma pode ser a ruptura do alargamento patológico, [ 6 ] que é acompanhada por tal sintomatologia:

• O aparecimento de dor aguda na área de localização do foco aneurismático, ou um aumento acentuado da dor já existente;
• Irradiação de dor para as costas, virilha, mandíbula, ombros (dependendo da localização do aneurisma);
• Redução da pressão arterial;
• Quadro clínico de infarto do miocárdio, peritonite, acidente vascular cerebral (dependendo da localização);
• Aumento intenso dos sinais de anemia;
• Sinais de hemorragia interna.

Quando um aneurisma de um vaso cerebral se rompe, ocorre um derrame hemorrágico, o sistema nervoso é danificado e o paciente morre rapidamente.

Os principais riscos de um aneurisma de tendão da coxa são a alta probabilidade de embolização – bloqueio dos vasos arteriais a jusante por partículas de coágulo – ou oclusão da cavidade aneurismática. Tanto a primeira quanto a segunda complicação podem causar o desenvolvimento de isquemia aguda e gangrena do membro, causadas por uma perda acentuada de suprimento sanguíneo.

Diagnósticos aneurismas femininos

O algoritmo de diagnóstico quando há suspeita de aneurisma em uma mulher é o seguinte:

1. Coleta de anamnese.
2. Exame físico.
3. Dependendo das descobertas identificadas:

• Eletrocardiografia;
• Radiografia de tórax;
• Tomografia computadorizada de tórax;
• Um exame do abdômen, sistema digestivo;
• Raios-X da coluna vertebral, articulações dos ombros, costelas;
• Ecocardiograma;
• Angiografia;
• Ressonância magnética do cérebro.

Testes de laboratório:

• Bioquímica do sangue (colesterol, triglicerídeos, lipoproteínas, frações de lipoproteínas, nível de aterogenicidade, proteína total);
• Exames gerais de sangue e urina;
• Coagulograma;
• Creatinina, potássio, ureia;
• Glicose, tolerância à glicose;
• Estado hormonal.

A detecção de aneurismas assintomáticos em mulheres é frequentemente auxiliada precisamente pelo diagnóstico instrumental, que consiste na realização de ressonância magnética ou tomografia computadorizada, realizadas por outros motivos. Os métodos ideais de visualização são considerados:

• Exames de ressonância magnética e tomografia computadorizada;
• Exame cefalorraquidiano, angiografia cerebral.

Diagnóstico diferencial

Se uma mulher procura ajuda para dor no peito, o médico deve esclarecer todas as características da síndrome dolorosa, descobrir os fatores que aumentam ou aliviam a dor.

• O aumento da sensação de dor no momento da respiração ou da tosse indica o envolvimento da pleura, do mediastino ou do pericárdio no processo patológico. Também é possível que estruturas intratorácicas sejam afetadas, o que normalmente está associado à atividade motora.
• Patologias do trato digestivo superior são caracterizadas pela conexão da síndrome dolorosa com o consumo de alimentos.
• Se um efeito positivo for observado após tomar um comprimido de nitroglicerina, pode-se presumir dor anginosa, cardioespasmo e doença esofágica.
• Dificuldades de deglutição são observadas em patologias esofágicas, cardioespasmo, mas também podem estar presentes em aneurismas da aorta em mulheres.
• Se a dor for combinada com uma queda acentuada da pressão arterial e dispneia, é possível suspeitar não apenas de dissecção de aneurisma, mas também de infarto do miocárdio e embolia pulmonar. A combinação de dor com dispneia e cianose pode indicar a presença de pneumotórax, malformação cardíaca, pleuropneumonia e hipopneumonia pulmonar.
• Se houver temperatura corporal elevada, pode-se suspeitar da presença de processos infecciosos, inflamatórios ou tumorais, bem como infarto pulmonar, mediastinite, pericardite aguda.

Se forem observadas leituras de pressão diferentes em ambos os braços, você deve pensar na possibilidade de aneurisma dissecante da aorta!

Tratamento aneurismas femininos

Se o diagnóstico de aneurismas em uma mulher, mas a patologia não for considerada propensa à progressão, os médicos tentam aderir a táticas conservadoras: registrar um prontuário com um cardiologista e um cirurgião vascular, monitorar regularmente o estado geral, a pressão arterial e o pulso, realizar um ECG, rastreando sistematicamente possíveis alterações no aneurisma e prevenindo o desenvolvimento de complicações.

Conforme as indicações, é prescrita terapia anti-hipertensiva, necessária para normalizar os valores da pressão arterial e evitar pressão excessiva do fluxo sanguíneo na parede fina do aumento patológico.

A necessidade de medicamentos anticoagulantes se deve à prevenção da formação de coágulos sanguíneos e de tromboembolismo. A redução dos níveis de colesterol é alcançada pela combinação de terapia medicamentosa e correção nutricional.

A intervenção cirúrgica para aneurismas em mulheres é indicada:

• Quando o lúmen do aneurisma está severamente dilatado;
• Com alto risco de complicações;
• Em casos de sintomas graves que limitam severamente a qualidade de vida do paciente.

Tratamento medicamentoso

Os medicamentos não são capazes de eliminar aneurismas em mulheres, mas aliviam o bem-estar geral das pacientes e reduzem a probabilidade de complicações. É possível prescrever os seguintes medicamentos:

• Bloqueadores dos canais de cálcio (Nimodipina) promovem vasodilatação, melhoram a circulação sanguínea e previnem espasmos vasculares.

Nimodipina

O medicamento é tomado por via oral, sem mastigar, com líquido, independentemente da ingestão de alimentos. Os intervalos entre as doses são de pelo menos 4 horas. A dosagem é prescrita por um médico (dose média diária - 360 mg). Não é prescrito para menores de 18 anos. O tratamento pode ser acompanhado por aumento transitório da atividade das transaminases hepáticas, diminuição da pressão arterial e dor de cabeça.

• Os anticonvulsivantes (fosfenitoína) estabilizam o sistema nervoso e inibem a propagação de impulsos nervosos patológicos.

Fosfenitoína (Fenitoína, Difenina)

É tomado por via oral imediatamente após uma refeição. A dosagem média é de 1 comprimido, 3 a 4 vezes ao dia (a critério do médico assistente). Em alguns casos, o medicamento pode causar tonturas, náuseas e, com o uso prolongado, osteoporose.

• Analgésicos (morfina) são usados para dores intensas que não podem ser controladas por analgésicos convencionais.

Morfina

Analgésico opioide com pronunciado efeito analgésico e antichoque. Inicia sua ação aproximadamente 25 minutos após a administração interna ou 12 a 14 minutos após a administração subcutânea. É prescrito e dispensado somente pelo médico assistente.

• Os anti-hipertensivos (Captopril, Labetalol) reduzem o tônus arterial total, prevenindo a ruptura do aneurisma.

Captopril	A dose inicial recomendada é de 25 a 50 mg por dia (dividida em duas doses). Pode ser combinada com diuréticos tiazídicos. Durante o tratamento, a dose será ajustada pelo médico assistente.
Labetalol	Tomar 0,1 g por via oral, com alimentos, 2 a 3 vezes ao dia. Se necessário, a dose pode ser aumentada. O medicamento não é administrado a mulheres com insuficiência cardíaca grave e bloqueio atrioventricular.

Tratamento cirúrgico

O tratamento neurocirúrgico geralmente consiste nessas variações padrão de tratamento:

• A dissecção (clipagem) do aneurisma é uma intervenção aberta na qual uma pinça especial é utilizada para interceptar o segmento vascular afetado. A operação é eficaz, mas o período de recuperação e reabilitação é bastante longo. [ 7 ]
• A embolização endovascular de aneurisma é uma opção de tratamento minimamente invasiva que não envolve acesso aberto e se caracteriza por um período mínimo de recuperação. Uma estrutura especial em formato de espiral é inserida na artéria danificada, bloqueando o fluxo sanguíneo no saco aneurismático. [ 8 ]

A escolha de uma ou outra intervenção cirúrgica está associada a diversos fatores individuais, sendo, portanto, discutida pelos médicos separadamente para cada caso específico. Cirurgias programadas aumentam a taxa de sobrevida de pacientes com aneurismas, portanto, recomenda-se não evitar esse tipo de tratamento se o tamanho das protuberâncias patológicas for grande. No entanto, deve-se observar que em cerca de 10% dos casos, as mulheres apresentam não um, mas dois ou mais aneurismas de outras localizações, o que deve ser levado em consideração ao realizar medidas diagnósticas complexas.

Prevenção

As medidas preventivas para evitar aneurismas em mulheres são inespecíficas e consistem no seguinte:

• Eliminação completa do tabagismo (incluindo o fumo passivo);
• Reduzir o consumo de bebidas alcoólicas, até o abandono completo das mesmas;
• Educação física e desporto;
• Eliminar fatores que podem afetar negativamente a pressão arterial (estresse, patologias renais, etc.);
• Impacto e prevenção de condições que contribuem para a formação de aneurismas em mulheres (aterosclerose);
• Encaminhamento obrigatório para médicos em caso de arritmias inexplicáveis, dores no peito, abdômen, cabeça;
• Exames preventivos sistemáticos e completos por cardiologistas e cirurgiões vasculares.

Se uma mulher já foi diagnosticada com um aneurisma, as medidas preventivas devem ser direcionadas para evitar o desenvolvimento de complicações:

• O tratamento anticoagulante é selecionado com competência para prevenir trombose no lúmen dilatado;
• Atividade física corrigida, eliminando atividades que possam provocar tensão excessiva da parede fina do aneurisma e, consequentemente, sua ruptura;
• São prescritos medicamentos anti-hipertensivos (para normalizar os valores da pressão arterial);
• Proporciona completa calma psicológica (situações estressantes são um fator bastante comum no desenvolvimento de complicações de aneurismas em mulheres).

Além disso, é necessário o controle hormonal do quadro pelo médico assistente.

Previsão

As complicações que se desenvolvem em aneurismas tornam-se, na maioria dos casos, as principais indicações para intervenção cirúrgica urgente. Em mulheres com aneurismas, a probabilidade de efeitos adversos é bastante alta, sendo que em 20% dos casos se deve ao desconhecimento da patologia existente ou a falsas esperanças de cura.

A taxa de sucesso das cirurgias eletivas é bastante alta e, após intervenção cirúrgica oportuna, em muitos casos, a recuperação ocorre. Em cirurgias realizadas para tratar complicações, os resultados do tratamento dependem da urgência e da oportunidade da intervenção. Por exemplo, a cirurgia para aneurisma rompido da artéria isquiotibial nas primeiras seis horas após a ruptura pode salvar o membro em 80% dos pacientes. Em todos os outros casos, o tratamento pode consistir apenas na amputação da perna afetada.

Na ausência de medidas terapêuticas adequadas, o prognóstico para mulheres com aneurismas aórticos e cerebrais é considerado desfavorável, pois há risco aumentado de ruptura ou complicações trombóticas. Se o problema for detectado precocemente e a paciente for submetida à cirurgia, o prognóstico é considerado mais otimista.

Para prevenir complicações de aneurismas em mulheres, recomenda-se a realização de exames anuais e regulares com um médico de família, cardiologista e neurologista. É igualmente importante manter um estilo de vida saudável, controlar o colesterol e a pressão arterial, eliminar completamente o tabagismo, evitar a inatividade física e ajustar a alimentação.