Medicamentos para asma brônquica

Os objetivos principais de tratamento de pacientes com asma bronquial:

• estabelecimento e manutenção de controle sobre manifestações de asma brônquica;
• prevenção de exacerbações da doença;
• manutenção da função respiratória em um nível o mais próximo possível do normal;
• manutenção de atividade vital normal;
• prevenção de efeitos colaterais no tratamento;
• prevenir o desenvolvimento de um componente irreversível de obstrução bronquial;
• prevenção da morte.

Critérios para o controle (curso controlado) de asma bronquial:

• sintomas mínimos (idealmente ausentes), incluindo asma noturna;
• exacerbações mínimas (extremamente raras);
• ausência de visitas de emergência ao médico;
• necessidade mínima de inalação de beta2-agonistas;
• falta de limitações de atividade, incluindo atividade física;
• flutuações diárias PSV <20%; efeitos colaterais mínimos (ou ausentes) de drogas;
• normal ou próximo ao PSV normal.

Os principais grupos de medicamentos usados para tratar a asma brônquica

Medicamentos anti-inflamatórios:

1. Cromoglicato de sódio (intal)
2. Nedokromil de sódio (tayled)
3. Ditk
4. Gyukokortikoidy (principalmente local - e forma de inalação e também no interior e parenteral)

Broncodilatadores:

1. Receptores adrenérgicos estimulantes:
   1. estimulantes de adrenoceptores alfa e beta-2 (adrenalina, efedrina);
   2. estimulantes dos receptores beta2 e beta1-adrenérgicos (isadrina, novrinina, euspirano);
   3. beta2-adrenostimulantes seletivos.
      • ação curta - salbutamol, terbutalina, salmefamol, ipradol;
      • longa duração - salmeterol, formoterol).
2. Agentes anticolinérgicos:
   1. brometo de ipratrópio (atrógeno);
   2. barba;
   3. trooventol;
3. Metilxantinas:
   1. aminofilina;
   2. teofilina

O tratamento de pacientes com asma brônquica deve ser individualizado, levar em conta as opções etiológicas, clínico-patogênicas e incluir:

• atividades de eliminação (eliminação do contato com significativo para o paciente e alérgenos potenciais, bem como irritantes inespecíficos);
• terapia medicamentosa (patogênica e sintomática);
• métodos de tratamento não medicamentoso (naturoterapia).

O principal significado na fase de exacerbação da asma brônquica é a terapia medicamentosa. Proporciona supressão de espasmos inflamatórios da mucosa brônquica e restauração de sua patência normal. Para tanto, são utilizados dois grupos principais de drogas: antiinflamatórios e broncodilatadores.

Efeitos no estágio patofisiológico

No estágio fisiopatológico, desenvolve-se broncoespasmo, inchaço, inflamação da mucosa brônquica e, como resultado, um ataque de sufocação. Muitas atividades nessa fase contribuem para a prisão imediata de um ataque de sufocamento.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Broncodilatadores

Broncodilatadores são um grande grupo de drogas que dilatam os brônquios. Broncodilatadores (broncodilatadores) são divididos da seguinte forma:

1. Receptores adrenérgicos estimulantes.
2. Metilxantinas
3. M holinoblokatory (holinolitiki).
4. Alfa-adrenoblokers.
5. Antagonistas de cálcio.
6. Spasmolytics

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Estimulantes de receptores adrenérgicos

No músculo liso dos brônquios são os receptores alfa e beta-2-adrenérgicos, por meio do qual o sistema nervoso simpático tem um efeito regulador sobre tom brônquica. Excitação de beta2-receptores leva à expansão dos brônquios, excitação alfa- (pós-sinápticos) adrenorenoretseptorov broncoconstritor efeito provoca constrição dos brônquios e vascular (isto reduz o edema da mucosa brônquica).

Mecanismo bronquiectasia após estimulação de beta2-adrenoceptor seguinte: estimulantes beta-2-adrenérgicos aumentar a actividade da adenilato-ciclase, o que conduz a um aumento do teor de 3,5-AMP cíclico, que, por sua vez, promove o transporte de iões de Ca ++ do retículo sarcoplasmático nas miofibrilas, o que atrasa interacção da actina e miosina no músculo dos brônquios, que como um resultado de repouso.

Estimulantes dos receptores beta-adrenérgicos não têm um efeito anti-inflamatório e não são os meios básicos para o tratamento da asma. Na maioria das vezes eles são usados para exacerbar a doença para impedir o ataque de sufocamento.

Os receptores adrenérgicos dos estimulantes estão divididos nos seguintes subgrupos:

• adrenostimuladores beta1,2 e alfa (epinefrina, efedrina, teofedrina, solutano, efatina);
• adrenorreceptores beta1 e beta2 (isadrina, novrinina, euspirano);
• beta2-adrenostimulantes seletivos.

Estimulantes beta1,2 e alfa-adrenérgicos

A adrenalina estimula os receptores beta2-adrenérgicos dos brônquios, o que leva à broncodilatação; estimula os receptores α, que causam espasmo dos vasos brônquicos e reduzem o edema brônquico. A estimulação dos receptores a-adrenérgicos também leva a um aumento da pressão arterial, a excitação dos receptores beta2 no miocárdio leva à taquicardia e ao aumento da demanda miocárdica de oxigênio.

A droga libera-se em ampolas de 1 ml da solução de 0,1% e usa-se para parar o ataque da asma bronquial. Injectada por via subcutânea 0,3-0,5 ml, na ausência de efeito após 10 minutos, a administração é repetida na mesma dose. A droga atua por 1-2 horas, é rapidamente destruída pela catecol-O-metiltransferase.

Os efeitos secundários possíveis da epinefrina (que desenvolvem com a sua aplicação frequente e particularmente nos idosos, simultaneamente CHD): taquicardia, arritmia, ocorrência de dor no coração (por aumento da exigência de oxigénio do miocárdio), suores, tremores, estimulação, midríase, aumento da pressão arterial, hiperglicemia.

Com o uso freqüente de adrenalina, o efeito do efeito colateral é possível: a partir da adrenalina é formada a metanefrina, bloqueando os receptores β nos brônquios, o que contribui para o aumento do broncoespasmo.

Contra-indicações para o uso de adrenalina:

• doença hipertensiva;
• exacerbação da DIC;
• diabetes mellitus;
• bócio tóxico.

A efedrina é um estimulante indireto dos receptores alfa e beta-adrenérgicos. A droga desloca norepinefrina a partir dos terminais pré-sinápticos dos nervos simpáticos, retarda a sua recaptação, aumenta a sensibilidade dos receptores adrenérgicos a norepinefrina e epinefrina, liberta adrenalina a partir do córtex adrenal. Além disso, tem pouco efeito estimulante-alfa directa, aplicado para o alívio da asma brônquica e obstrução brônquica crónica. Para interromper o ataque, 1 ml de uma solução a 5% é injetado por via subcutânea. A ação começa em 15-30 minutos e dura cerca de 4-6 horas, ou seja, em comparação com adrenalina age depois, mas mais tempo. Na obstrução brônquica crónica é utilizado em comprimidos de 0,25 g (1 comprimido de 2-3 vezes por dia) inalações (0,5-1 ml de uma solução a 5% em solução diluída de cloreto de sódio isotónica, 1: 3, 1: 5).

Os efeitos colaterais são semelhantes aos da adrenalina, mas menos pronunciados e diminuem com o uso simultâneo de difenidramina.

Broncholitin contém efedrina, glaucina, sálvia, tome 1 colher de sopa. Colher 4 vezes ao dia.

Teofedrin - formulação combinada com a seguinte composição: teofilina, teobromina, a cafeína - em 0,5 g aminopirina, fenatsitin - a 0,2 g efedrina, fenobarbital, extracto de beladona - 0,2 g, Labelin - 0,0002 g

O efeito broncodilatador é causado pela efedrina, teofilina e teobromina. Geralmente é prescrito para obstrução brônquica crônica de 1 / 2-1 comprimido de manhã e à noite. Possível alívio de ataques leves de sufocamento.

Solutan é uma preparação combinada, tem um broncodilatador (holino-espasmolítico) e efeito expectorante. É usado para obstrução brônquica crônica de 10 a 30 gotas 3 vezes ao dia. Considere a possibilidade de intolerância à prímula e outros componentes da droga.

Efatin - vem na forma de um aerossol. Contém efedrina, atropina, novocaína. É prescrito para 2-3 respirações 3 vezes ao dia.

A droga pára os ataques de asma brônquica, no entanto, antes de usar a droga, você deve descobrir a tolerabilidade da novocaína.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

β2 e β1 adrenostimulators

β2- e .beta.1-adrenostimulyatorov estimulam os receptores adrenérgicos beta 2 brônquios e estendê-los, mas ao mesmo tempo estimular os receptores beta1-adrenérgico do miocárdio e provocar taquicardia, aumento da exigência de oxigénio do miocárdio. A estimulação dos receptores beta2 também provoca a dilatação da artéria brônquica e ramos da artéria pulmonar (talvez a "culpa brônquios" síndrome).

Shadrin (izopropilnoradrenalin) - disponível em comprimidos de 0,005 g, em tubos de ensaio para a inalação de 25 ml de solução a 0,5% e 100 ml de uma solução 1%, e uma medida de aerossol.

Para aliviar um leve ataque de asma brônquica, tome um comprimido sob a língua (ou mantenha-o na boca até que esteja completamente dissolvido). Com a administração sublingual, o efeito inicia 5-10 minutos e dura cerca de 2-4 horas.

Podem ser utilizados inalado 0,1-0,2 ml de 0,5% ou solução de 1% ou via calibrada medihalera inalador de dose - 0,04 mg por um efeito broncodilatador respiração começa após 40-60 segundos e dura 2-4 h droga é administrada em qualquer forma 03/02. Por dia.

O uso freqüente de Shadrin pode causar um aumento e uma ponderação de ataques de asma, devido ao fato de que o produto de decaimento da 3-metoxiisoprenalina tem um efeito bloqueador sobre os receptores beta2.

Os efeitos colaterais da droga: taquicardia, agitação, insônia, extrasístole.

Análogos do Shadrin:

• Novodrin (Alemanha) - frascos para inalações (100 ml de solução a 1%), comprimidos de 0,02 g para administração sublingual;
• euspirano em comprimidos de 0,005 ge frascos para inalação de 25 ml de solução a 1% (20 gotas por inalação). Aerossóis de dosagem de eupiran também estão disponíveis.

Beta2-adrenostimulyagory seletiva

Selectiva beta2-adrenostimulyatorov selectivamente (selectiva) estimular beta2-adrenérgicos brônquios, provocando a sua dilatação, quase nenhum efeito estimulante sobre beta1-adrenérgicos enfarte.

Eles são resistentes à ação da catecol-O-metiltransferase e monoamina oxidase.

O mecanismo de ação de beta2-adrenostimulants seletivos:

• excitação de beta2-adrenoreceptors e dilatação bronquial;
• melhoria da depuração mucociliar;
• depressão de degranulação de mastócitos e basófilos;
• prevenção da liberação de enzimas lisossomais de neutrófilos;
• uma diminuição na permeabilidade de membranlosolomes.

Os beta-adrenostimulantes seletivos são propostos para serem classificados da seguinte forma:

• seletiva:
  • curta duração: salbutamol (ventolin), terbutalina (bricanil), salmefamol, ipradol;
  • longa duração: salmeterol, formoterol, ácido sulfúrico, volmax, clenbuterol;
• tendo seletividade parcial: fenoterol (berotek), sulfato de orciprenalina (alupent, astomopent).

Beta2-adrenostimulantes seletivos prolongados

Os beta-adrenostimulantes seletivos prolongados foram sintetizados no final da década de 1980, a duração de ação desses fármacos foi de cerca de 12 horas, o efeito prolongado foi devido ao seu acúmulo no tecido pulmonar.

Salmeterol (enxofre) é usado na forma de um aerossol dosado 50 mg 2 vezes por dia. Esta dose é suficiente para pacientes com asma brônquica do pulmão e curso moderado. Com um curso mais grave da doença, uma dose de 100 mcg é administrada duas vezes ao dia.

Formoterol - usado na forma de um aerossol dosado 12-24 mcg 2 vezes ao dia ou em comprimidos de 20, 40, 80 mcg.

Volmax (salbutamol SR) é uma forma oral de ação prolongada de salbutamol. Cada comprimido contém 4 ou 8 mg de salbutamol, consistindo de uma camada externa impermeável e um núcleo interno. No invólucro exterior existe uma abertura que permite a libertação controlada dosmoticamente da preparação. O mecanismo de liberação controlada do salbutamol proporciona uma ingestão gradual da substância ativa por um longo período, o que permite prescrever a droga apenas 2 vezes ao dia e usá-la para a prevenção da asma brônquica.

Cloridrato de Clenbuterol (espiro pent) - usado em comprimidos de 0,02 mg 2 vezes ao dia, em casos graves, você pode aumentar a dose para 0,04 mg 2 vezes ao dia.

Em contraste com o salbutamol e outros beta2-estimulantes de ação curta, o efeito de medicamentos prolongados não ocorre rapidamente, então eles são usados principalmente não para alívio, mas para a prevenção de ataques de sufocamento, inclusive noturnos. Estes fármacos também possuem efeitos anti-inflamatórios foram reduzida permeabilidade vascular, impede a activação de neutrófilos, linfócitos, macrófagos, inibem a libertação de histamina, leucotrienos e prostaglandinas a partir de mastócitos. Os estimulantes beta2 seletivos estendidos causam menos freqüentemente uma diminuição na sensibilidade dos receptores beta a eles.

Segundo alguns pesquisadores, beta2-adrenostimulants de longa duração devem ser mais freqüentemente combinados com glucocorticoids em inalações. Na Rússia, um beta-agonist da ação extensa de soltos produz-se na forma de 6 mgs pastilhas, a duração da ação é mais de 12 horas, tomadas 1-2 vezes por dia. É especialmente eficaz para a asma noturna.

Beta-adrenostimuladores seletivos de ação curta

Salbutamol (ventolin) está disponível nas seguintes formas:

• aerossol dosado, prescrever 1-2 respirações 4 vezes ao dia, 1 respiração = 100 mcg. Usa-se para parar um ataque da asma bronquial. Quando a utilização por inalação apenas 10-20% da dose administrada atinge as divisões brônquios distais e alveol.pri esta preparação, ao contrário de adrenalina e Shadrina não submetido a metilação com catecol-O-metiltransferase, isto é, Não se transforma nos pulmões em metabólitos com efeito beta-bloqueador. A maior parte do salbutamol inalado utilizado é depositado nas vias aéreas superiores, por ingestão, absorvida no tracto gastrointestinal, podem causar efeitos colaterais (palpitações, tremores), mas eles são suaves e só observada em 30% dos pacientes. O salbutamol é considerado um dos mais seguros simpatomiméticos - broncodilatadores. O fármaco também pode ser usado por inalao utilizando um nebulizador (5 mg em solução isotónica de cloreto de sódio, durante 5-15 minutos, não mais do que 4 vezes por dia), através spinhalera em forma de pó, 400 mg até 4 vezes por dia. O uso do sphaler permite aumentar a ingestão de salbutamol nos pequenos brônquios;
• comprimidos de 0,002 g e 0,004 g para administração oral, são aplicados 1-4 vezes ao dia para obstrução brônquica crónica numa dose diária de 8-16
  mg.

Ventodisk - uma nova forma de ventolin, consiste em 8 bolhas seladas em uma dupla camada de papel alumínio. Cada frasco contém o pó mais pequeno de salbutamol (200-400 μg) e partículas de lactose. A inalação da droga do ventodisco após perfurá-la com uma agulha é realizada com a ajuda de um inalador especial - diskhayler. O uso do ventodisk permite a introdução de salbutamol mesmo com respiração superficial. É inalado 4 vezes por dia para alívio de ataques de asma brônquica.

O salmefamol está disponível sob a forma de aerossóis medidos, é usado para parar o ataque da asma - 1-2 inalações 3-4 vezes por dia, uma respiração = 200 mcg.

Terbutalina (6krikanil) está disponível nas seguintes formas:

• aerossol dosado para aplacar um ataque de asma brônquica, marque 1 respiração 3-4 vezes por dia, 1 inspiração = 250 mcg;
• ampolas de 1 ml de solução a 0,05% são injetadas por via intramuscular em 0,5 ml a 4 vezes ao dia para interromper o ataque;
• comprimidos de 2,5 mg, administrados por via oral 1 comprimido 3-4 vezes ao dia para obstrução brônquica crônica;
• pastilhas de ação extensa em 5 e 7,5 mG (em 1 pastilha 2 vezes por dia).

O iprradol está disponível nas seguintes formas:

• Aerossol de dose de colocação de um ataque de asma bronquial, 1-2 inalações 3-4 vezes por dia, 1 inspiração = 200 mcg;
• as ampolas de 2 ml de uma solução de 1% prescrevem-se intravenosamente para alívio de um ataque da asma bronquial;
• comprimidos de 0,5 mg, aplicar 1 comprimido 2-3 vezes ao dia para o tratamento da obstrução brônquica crônica.

Os beta2-adrenostimulantes selectivos de acção rápida iniciam a sua acção com inalação após 5-10 minutos (em alguns casos antes), o máximo de acção é manifestado após 15-20 minutos, a duração da acção é de 4-6 horas.

Beta2-adrenostimulantes parcialmente seletivos

Estas drogas estimulam significativamente e, vantajosamente, beta2-adrenérgicos dos brônquios e produzir broncodilatação, mas receptores beta1-adrenérgico ainda, até certo ponto (especialmente no uso excessivo) estimular o miocárdio pode provocar taquicardia.

Alupent (astmopent, orciprenaline) é usado das seguintes formas:

• um aerossol medido por escavar um ataque de uma asma bronquial, marca ou nomeia em 1-2 inspirações 4 vezes por dia, uma inspiração é igual a 0,75 mgs;
• ampolas de amontoar um ataque de asma bronquial em 1 ml da solução de 0,05%, injetaram-se hipodérmicamente, intramuscularmente (1 ml); gotejamento intravenoso (1-2 ml em 300 ml de glicose a 5%);
• comprimidos de 0,02 g para o tratamento da obstrução brônquica crônica, tomar 1 comprimido 4 vezes ao dia no interior.

Fenoterol (berotek) está disponível na forma de um aerossol dosado. Usa-se para parar um ataque da asma bronquial. É prescrito para 1 inalação 3-4 vezes ao dia, 1 inalação = 200 mcg.

Nos últimos anos descarregados preparação combinada Ditek - medida de aerossol, uma dose contém 0,05 mg fenoterolgidrobromida (beroteka) e 1 mg de ácido dissódico hromoglitsinovoY (INTA).

Ditek tem a propriedade de prevenir a degranulação de mastócitos e expandir os brônquios (através da excitação dos receptores beta2-adrenérgicos dos brônquios). Portanto, ele pode ser usado tanto para a prevenção de ataques de asma quanto para sua parada. É prescrito 2 doses 4 vezes ao dia todos os dias, no caso de um ataque, mais 1-2 doses podem ser inaladas.

Efeitos colaterais no tratamento de beta-adrenostimuladores:

• O uso excessivo de medicamentos provoca taquicardia, extrassístole, ataques frequentes de angina pectoris, estes fenómenos são mais pronunciados em beta2-adrenostimulantes não seletivos e parcialmente seletivos;
• com internação de longo prazo de betabloqueadores ou sua superdosagem desenvolve resistência a eles, piorando a permeabilidade brônquica (o efeito da taquifilaxia).

Os efeitos secundários estão relacionados, por um lado, com o surgimento de produtos metabólicos betabloqueadores e a redução do número de casos, a quantidade de beta-receptores e, por outro lado, em violação da função de drenagem dos brônquios devido ao desenvolvimento da síndrome da "culpa" (alargamento dos vasos bronquiais e aumento do edema da mucosa brônquica). A fim de reduzir a síndrome de "circuito de luz" é recomendado para combinar a recepção 0-agonistas com aminofilina recepção ou efedrina (este último estimula o receptor de α, o estreitamento dos vasos e reduz o edema bronquial).

Os efeitos colaterais são menos freqüentes e menos pronunciados com estimulantes beta2-adrenérgicos seletivos.

Quando se trata de simpatomiméticos inalados, as seguintes regras devem ser observadas (o sucesso do tratamento para 80-90% depende da inspiração correta):

• antes da injeção, respire fundo;
• inspire lentamente em 1 a 2 segundos antes de pressionar a válvula inalatória (pressionar o botão deve ocorrer no momento da velocidade máxima de inspiração);
• Após a inalação, segure a respiração por 5-10 segundos.

Alguns pacientes não conseguem sincronizar a inspiração com o momento em que o medicamento é administrado. Tais pacientes é recomendado o uso de espaçadores de ultra-sons, inaladores individuais (nebulizadores), se deslocar para medicamentos de inalação na forma de pó através de spinhalerov, diskhalerov, turbohalerov ou ingestão de formas de comprimido.

Os espaçadores são recipientes com os quais os pacientes recebem um aerossol medido sem ter que coordenar a pressão na válvula do cilindro e inalar. O uso de um espaçador reduz os efeitos colaterais das drogas inaladas, incluindo os glicocorticoides, e aumenta sua ingestão nos pulmões.

Metilxantinas

Do grupo metilxatina, são utilizados teofilina, teobromina e eupilina.

Euphyllin é um composto de teofilina (80%) e etilenodiamina (20%), usado para dissolver melhor a teofilina. O principal componente da eupilina é a teofilina.

O mecanismo de ação da teofilina:

• inibe a fosfodiesterase, diminuindo assim a destruição e acumulando AMPc nos músculos lisos dos brônquios. Isso facilita o transporte de íons Ca ++ de miofibrilas para o retículo sarcoplasmático e, consequentemente, a interação de actina e miosina é retardada e o brônquio relaxa;
• inibe o transporte de iões de cálcio através dos canais lentos das membranas celulares;
• inibe a degranulação dos mastócitos e a liberação de mediadores da inflamação;
• bloqueia os receptores de purinas de adenosina dos brquios, enquanto elimina o efeito broncoespstico da adenosina e o efeito inibidor sobre a libertao de norepinefrina a partir das terminaes prsintticas dos nervos simpticos;
• melhora o fluxo sanguíneo renal e aumenta a diurese, aumenta a força e frequência das contrações do coração, reduz a pressão em um pequeno círculo de circulação, melhora a função dos músculos respiratórios e do diafragma.

Teofilina é considerada como um medicamento para o alívio da asma brônquica (eupilina) e como um meio de terapia básica.

A eufillina é produzida em ampolas de 10 ml de solução a 2,4%. A introdução intravenosa de 10-20 ml de solução isotónica de cloreto de sódio deve ser realizada muito lentamente (no prazo de 5 minutos). Com a administração rápida, uma queda na pressão arterial, tontura, náusea, zumbido, palpitação, vermelhidão da face, uma sensação de calor é possível.

Introduzida por via intravenosa, a eupilina atua por cerca de 4 horas, nos fumantes o efeito da droga é mais fraco e menos prolongado (cerca de 3 horas). A introdução por gotejamento intravenoso do medicamento prolonga o seu efeito até 6-8 horas e causa significativamente menos as reações adversas descritas acima. Por via intravenosa, 10 ml de uma solução a 2,4% em 300 ml de solução isotónica de cloreto de sódio são alimentados por gotejamento.

Significativamente menos muitas vezes para o alívio de um ataque da asma bronquial, a injeção intramuscular de 1 ml de uma solução de 24% de euphyllin usa-se, o seu efeito de intervalo é muito mais débil.

Com obstrução brônquica crônica, formas plurais de euphyllin são usadas.

No interior tomar eufillin, produzido em comprimidos de 0,15 g, é prescrito após as refeições. No entanto, ao tomar comprimidos, pode haver irritação gástrica, o aparecimento de náuseas, dor na região epigástrica.

Para reduzir esses fenômenos, você pode recomendar o uso de eupilina em cápsulas, o uso ecológico da eupilina e a efedrina aumentam o efeito broncodilatador de ambas as drogas.

Você pode fazer pó e aplicar em cápsulas 3 vezes ao dia:

• eufillin - 0,15 g
• efedrina - 0,025 g de papaverina - 0,02 g

A eufilina quando ingerida é melhor absorvida na forma de soluções alcoólicas.

Você pode recomendar as seguintes prescrições:

• eufillina - 5 g
• Álcool etílico 70% - 60 ml
• água destilada até - 300 ml

Tome 1-2 colheres de sopa 3-4 vezes ao dia.

• eufillina - 3 g
• efedrina - 0,4 g
• iodeto de potássio - 4 g
• Álcool etílico 50% - 60 ml
• água destilada até 300 ml

Tome 1-2 colheres de sopa 3-4 vezes ao dia após as refeições.

Para o tratamento da obstrução bronquial crônica e a prevenção de ataques de asma noturnos, eufillin em velas usa-se largamente:

• eufillina - 0,36 g
• manteiga de cacau - 2 g

Eufillin em supositórios é válido durante aproximadamente 8-10 horas Introduzir 1 supositório no ânus de noite (preferivelmente depois de esvaziamento espontâneo do intestino ou depois de um enema de limpeza preliminar). Possível administração repetida pela manhã.

Você pode usar o diprofilina supositório para 0,5 g Esta é 7-beta, 3-dihidroxipropil) - teofilina, que por propriedades farmacológicas está perto de euphyllin.

Teofilina - é usado para tratar a obstrução brônquica crônica. Produzido na forma de pós (tomados 0,1-0,2 g 3 vezes ao dia), em supositórios de 0,2 g (introduzidos no reto à noite para prevenir ataques noturnos de asma). Podemos recomendar uma cópia de B. Ye. Votchal:

• Teofilina - 1,6 g
• efedrina - 0,4 g
• barbitol de sódio - 3 g
• Álcool etílico 50% - 60ml
• água destilada - até 300 ml

Tome 1-2 colheres de sopa 3 vezes ao dia.

Preparações de teofilina de ação prolongada

As principais desvantagens da teofilina incluem convencional pequena amplitude de acção terapêutica (10-20 ug / ml) em flutuações do nível do sangue do fármaco entre as doses, a eliminação rápida do corpo, a necessidade de ingestão 4 vezes por dia.

Na década de 1970, apareceram preparações de teofilina de ação prolongada. Vantagens de drogas prolongadas são as seguintes:

• redução no número de recepções;
• aumentar a precisão da dosagem;
• efeito terapêutico mais estável;
• prevenção de ataques de asma bronquial em resposta a stress físico;
• prevenção de ataques noturnos e matinais de sufocamento.

As preparações de teofilina prolongada dividem-se em 2 grupos: preparações da primeira geração (12 horas eficazes e nomeavam-se duas vezes por dia) e preparações da segunda geração (24 horas válidas e se prescrevem uma vez por dia).

O tratamento com ação prolongada da teofilina é aconselhável para conduzir sob o controle da concentração da droga no sangue. Teofilina tem uma pequena amplitude de efeito terapêutico.

A concentração terapêutica mínima de teofilina no sangue é de 8-10 μg / ml, uma concentração acima de 22 μg / ml é considerada tóxica.

A maioria das terapias de teofilina tem uma semi-vida de 11-12 horas, a concentração terapêutica no sangue é atingida após 3-5 semi-vidas, i.e. Após 36-50 horas ou 3 dias após o início do tratamento. Avaliar o efeito e corrigir a dose de teofilina não antes de 3 dias após o início do tratamento.

Em casos leves, intoxicação com teofilina manifesta-se por náuseas, vômitos, taquicardia, em mais graves - arritmias ventriculares, hipotensão arterial, hipoglicemia. A complicação mais formidável da overdose de teofilina são as convulsões (devido ao bloqueio dos receptores centrais de adenosina).

Em intoxicação com teofilina, o estômago é lavado, carvão ativado, agentes sintomáticos (antiarrítmico, anticonvulsivante, preparações de potássio), em casos mais graves, hemosorção.

Fumar promove a remoção da teofilina do corpo. Em fumantes a concentração máxima de teofilinas prolongadas é quase 2 vezes menor que a de não-fumantes.

A farmacocinética das teofilinas é caracterizada por ritmos circadianos. Quando administrada pela manhã, dose de teofilina, a taxa de absorção é maior que a dose noturna. Com uma ingestão duas vezes de drogas prolongadas, a concentração diária máxima cai às 10h, a noite às 2h da manhã.

Em nosso país, das preparações de teofilina extensas, o teopec, teobsolong usa-se muitas vezes.

Teopek - pílulas da teofilina de ação prolongada, contêm 0,3 g de teofilina em combinação com um transportador de polímero composto, que fornece uma liberação dosada de teofilina no trato gastrointestinal. Depois de receber theopeke, a concentração máxima de teofilina no sangue é observada após 6 horas.

A libertação de teofilina a partir de comprimidos de teopeka ocorre apenas quando lavada com água numa quantidade de pelo menos 250 ml. Isso cria uma maior concentração de teofilina no sangue.

O comprimido pode ser dividido ao meio, mas não pode ser esmagado.

De acordo com as instruções, nos primeiros 1-2 dias, a droga é prescrita para 0,15 g (1/2 comprimido) 2 vezes por dia, em seguida, uma dose única é aumentada para 0,3 g 2 vezes por dia (manhã e noite).

Em 1990, VG Kukes publicou os seguintes dados sobre a farmacologia clínica da theopeca:

• recepção de dose única 0,3 g não causa alterações na condição do paciente, com o tratamento do curso pela theopec o efeito foi observado em 3-5 dias;
• na ausência de efeito, aumentando a dose para 400, 450, no máximo até 500 mg da teopeca por recepção leva a um efeito broncodilatador significativo. A concentração ideal de teofilina no sangue é criada tomando 2 vezes ao dia;
• a droga reduz confiavelmente a pressão na artéria pulmonar. Yu.B. Belousov (1993) apresenta as seguintes recomendações para o tratamento das crises:
• é aconselhável iniciar o tratamento com uma dose mínima única;
• uma dose única mínima é aumentada gradualmente após 3-7 dias em 50-150 mg, dependendo do efeito clínico e da concentração de teofilina no sangue;
• a droga é usada 2 vezes ao dia;
• em ataques noturnos frequentes de uma dispnéia 2/3 de uma dose diária marcam ou nomeiam de tarde, 1/3 - de manhã;
• aplicação da droga à noite em dose dupla leva a um aumento na concentração de teofilina no soro acima da norma;
• em pacientes com ataques noturnos de asma, o uso de uma vez mais racional da droga à noite em uma dose de 300-450 mgs;
• na ausência de uma dependência estrita do ataque de asma na hora do dia, 300 mg são prescritos pela manhã e à noite.

Theotard-retard-capsule contém 200, 350 ou 500 mg de teofilina anidra. Após ingestão, 100% é absorvido. Durante os primeiros 3 dias, a droga é tomada 1 cápsula 2 vezes ao dia (200 mg para crianças, 350 mg para adultos e 500 mg, se necessário).

Teobiolong comprimidos de ação prolongada, contendo 0,1 teofilina em combinação com um polímero biossolúvel. Atribuir dentro depois de comer (sem esmagar e não se dissolvendo na água). O tratamento começa com uma dose de 0,1 g duas vezes ao dia com um intervalo de 12 horas e, após 2-3 dias, na ausência de efeitos colaterais, a dose é aumentada: 0,2 a 0,3 g é prescrita 2 a 3 vezes ao dia, dependendo da eficácia terapêutica e tolerabilidade.

A dose única não deve exceder 0,3 g, diariamente - 0,6 g.

O aumento da dose única é superior a 0,3 e a dose diária acima de 0,6 g só é permitida em casos raros, sob supervisão médica rigorosa e sob o controlo da concentração de teofilina no sangue, que não deve exceder 20 μg / ml.

Comparado com o theopic, a droga atua um pouco mais e causa mais frequentemente palpitações e dores de cabeça.

No exterior, diferentes preparações prolongadas de teofilina estão disponíveis na forma de comprimidos ou cápsulas com grânulos chamados Teodur, Teotard, Durofillin Retard, Retafil e outros.

O teor de teofilina em comprimidos e cápsulas é de 0,1 a 0,5 g.

Retafil - é liberado em comprimidos de 0,2 e 0,3 g Na primeira semana de tratamento, a dose diária da droga é de 300 mg. Em seguida, a dose é aumentada para 600 mg. A droga toma-se 2 vezes por dia - de manhã e de tarde.

Os efeitos colaterais da teofilina

A gravidade e a natureza dos efeitos colaterais da teofilina dependem da concentração da droga no sangue. Em uma concentração de teofilina de 15-20 mcg / ml, são possíveis efeitos colaterais por parte dos órgãos digestivos (náusea, anorexia, vômito, diarreia). Quando a concentração de teofilina é de 20-30 μg / ml, o sistema cardiovascular é afetado, que se manifesta por taquicardia, arritmias cardíacas. Nos casos mais graves, o desenvolvimento de flutter e fibrilação ventricular é possível. O risco de efeitos desfavoráveis no sistema cardiovascular aumenta em pessoas com mais de 40 anos, bem como em pacientes com DCI.

Em concentrações mais elevadas de teofilina no sangue marcadas alterações no sistema nervoso central (insônia, tremor nas mãos, agitação psicomotora, convulsões). Em alguns casos, pode haver distúrbios metabólicos - hiperglicemia, hipocalemia, hipofosfatemia, acidose metabólica, alcalose respiratória. Às vezes a poliúria se desenvolve.

Para evitar o desenvolvimento de efeitos colaterais ao tratar a teofilina com ação prolongada, é necessário considerar os seguintes fatores:

• idade do paciente;
• gravidade do curso de asma bronquial;
• doenças concomitantes;
• possíveis interações com outras drogas;
• a viabilidade de monitorar a concentração de teofilina no sangue com o uso prolongado.

Contra-indicações para teofilinas prolongadas: aumento da sensibilidade individual à teofilina, gravidez, amamentação, epilepsia, tireotoxicose, infarto do miocárdio.

M holinoblokatory (holinolitiki)

O sistema parassimpático e os receptores colinérgicos desempenham um papel importante na formação da hiper-reatividade brônquica e no desenvolvimento da asma brônquica. Receptores colinérgicos hiperestimulação leva ao aumento da desgranulação dos mastócitos com a libertação de um grande número de mediadores de inflamação que contribui para o desenvolvimento de reacções inflamatórias e broncoespásticas brônquicas e seus equivalentes.

Consequentemente, uma diminuição na atividade dos receptores colinérgicos pode ter um efeito benéfico no curso da asma brônquica.

A densidade máxima de receptores colinérgicos é característica de brônquios grandes e menos pronunciados de médio calibre. Em pequenos brônquios, os receptores colinérgicos são muito menores e desempenham um pequeno papel no desenvolvimento de seu espasmo. Isto explica a menor eficácia dos anticolinérgicos no tratamento da asma brônquica em comparação com os estimulantes dos receptores beta-adrenérgicos. Ao contrário dos receptores colinérgicos, os receptores adrenérgicos estão localizados uniformemente por toda a árvore brônquica, com uma ligeira predominância de receptores α nos brônquios médios e receptores beta nos menores. É por isso que os beta-adrenostimulantes são altamente eficazes em doenças que ocorrem com a obstrução de pequenos brônquios - asma brônquica e bronquite distal.

Os M-colinolíticos bloqueiam estruturas M-colinérgicas e, assim, reduzem o efeito broncoconstritor do nervo vago.

Estes meios são mostrados principalmente no desenvolvimento da variante vagotónica (colinérgica) da asma brônquica. Nestes casos, os fenômenos sistêmicos da vagotonia são freqüentemente encontrados: combinação com úlcera duodenal, inclinação para hipotensão arterial, bradicardia, hiperidrose palmar, etc.

Bastante muitas vezes os anticolinérgicos também podem ser eficazes na asma bronquial atônica, bronquite obstrutiva crônica.

Os anticolinérgicos mais utilizados.

Atropina - pode ser usado para parar o ataque de asma, para este efeito, injectar 0,5-1 ml de solução a 0,1% por via subcutânea. Num certo número de casos, é possível obter um efeito de paragem por inalação de um aerossol finamente disperso (0,2-0,3 mg de atropina numa diluição de 1: 5, 1:10) durante 3-5 minutos. O efeito terapêutico dura cerca de 4-6 horas.A atropina é eficaz na obstrução brônquica de gravidade moderada. Em caso de uma sobredosagem de secura de atropina na boca, pupilas dilatadas, ruptura da acomodação, taquicardia, hipotensão do intestino, dificuldade em urinar. A atropina é contraindicada em casos de glaucoma.

Platifillin - 1 ml de solução a 0,2% é administrada subcutaneamente 1-3 vezes por dia, pós - dentro de 0,002-0,003 g 3 vezes por dia. Aplique em injeções para escavar um ataque de asma bronquial, em pó - para o tratamento da obstrução bronquial crônica.

Metacina - 1 ml de solução a 0,1% é injetado por via subcutânea para interromper um ataque de asma. Como a ação antiespasmódica supera a atropina, tem efeitos colaterais menos pronunciados. Nos comprimidos, 0,002 g 3 vezes ao dia é usado para tratar a obstrução brônquica crônica.

Extrato de beladona - usado em pós com obstrução brônquica crônica de 0,015 g 3 vezes ao dia.

Aqui estão algumas das prescrições que contêm colinolíticos, para o alívio de ataques leves de asma e para o tratamento da obstrução brônquica crônica:

• Metazina 0,004 g
• Extrato de Belladonna 0,01 g
• Efedrina 0,015 g
• Teofilina 0,1 g

Tome 1 pó 3 vezes ao dia.

• 0,15 Eufillina
• Efedrina 0,025
• difenidramina 0025
• Papaverina 0,03
• Platifillin 0,003

Tome 1 pó 3 vezes ao dia.

• Euphypia 0 15 g
• Platifilina 0,003 g
• Efedrina 0,015 g
• Fenobarbital 0,01 g

Tome 1 pó 3 vezes ao dia.

O brometo de ipratrópio (atrovent), um derivado quaternário da atropina, é uma droga anticolinérgica que atua predominantemente nos receptores colinérgicos brônquicos. Caracteriza-se por uma elevada actividade como um antagonista competitivo do neurotransmissor acetilcolina se liga aos receptores colinérgicos no músculo liso brônquico e inibe a vagusoposredovannuyu broncoconstrição. O brometo de ipratrópio é mais seletivo para os receptores colinérgicos, que é expresso em uma atividade broncodilatadora mais alta do que a atropina e menor supressão da mucosa quando inalado.

Com a administração de inalação da droga, a sua absorção é mínima. Podemos supor que sua ação é de natureza local, sem acompanhamento de efeitos sistêmicos. A ação do brometo de ipratrópio começa 5-25 minutos após a inalação, atinge um máximo de 90 minutos em média, a duração de ação é de 5-6 horas, aumentando a dose aumenta a duração da ação. Em comparação com a atropina, o efeito do fármaco sobre os brônquios é mais forte e prolongado, com efeito menos pronunciado sobre os receptores colinérgicos de outros órgãos (coração, intestino, glândulas salivares). A este respeito, atroventa significativamente menos efeitos colaterais e melhor tolerabilidade em comparação com a atropina.

O Atrovent é utilizado para alívio de ataques suaves de asfixia (principalmente com formas vagotônicas), bem como em bronquite obstrutiva tônica com hiperatividade do sistema colinérgico. Além disso, o atrovente está indicado na discinesia traqueobrônquica, com esforço físico de asma e no caso de obstrução brônquica crônica do tipo enfisematoso. Produzido sob a forma de um aerossol dosado. Atribuir 2 respirações (1 respiração = 20 μg) 3-4 vezes ao dia.

O atvent também é produzido de outras formas:

• cápsulas para inalação (em uma cápsula 0,2 mgs) - inalada 1 cápsula 3 vezes por dia;
• solução de inalação - uma solução de 0,025% da droga usa-se (em 1 ml contém 0,25 mgs) para 4-8 baixas usando um nebulizador 3-5 vezes por dia.

Brometo de oxitrópio - próximo ao atrovente.

Trventol - uma droga doméstica, por ação está perto de atroventu. É prescrito para 2 inalações (1 inspiração = 40 mcg) 3-4 vezes ao dia para a ingestão profilática e 2 inalações para interromper um ataque de sufocamento. Após uma única inalação de 80 mcg, o efeito broncodilatador começa em 20-30 minutos, atinge um máximo após 1 h e dura até 5 h.

Atrovent e troventol combinam-se bem com estimulantes dos receptores beta2-adrenérgicos.

Berodual é uma preparação combinada de aerossol contendo atrovente colinolítico e beta-beta-adrenostimulator berotek (fenoterol). Esta combinação permite obter um efeito broncodilatador com uma dose menor de fenoterol (beroteka). Cada dose de berodual contém 0,5 mg de fenoterol e 0,02 mg de atrovent. O medicamento é indicado para alívio de crises agudas de sufocamento, bem como para o tratamento da obstrução brônquica crônica. A dose habitual para adultos é de 1-2 doses de aerossol, 3 vezes por dia, se necessário 4 vezes por dia. O começo da droga - depois de 30 segundos, o efeito máximo desenvolve-se depois de 2 horas, a duração da ação não excede 6 horas.

Indicações gerais para o uso de anticolinérgicos na asma brônquica:

• s�drome bronco-obstrutiva no fundo de doen�s inflamat�ias dos br�quios (M-holinoblokatory - um meio de escolha);
• obstrução brônquica, provocada por esforço físico, frio, inalação de poeira, gases;
• síndrome bronco-obstrutiva com broncorréia grave;
• prendendo o ataque de sufocação em pacientes com contra-indicações para a nomeação de beta2-adrenostimulyatorov.

Alfa-bloqueadores

Bloqueie os receptores α dos brônquios e, assim, pode causar um efeito broncodilatador. No entanto, esta ação é fraca e uso generalizado dessas drogas no tratamento da asma brônquica não é recebido.

Droperidol - 1 ml de solução a 0,025% é administrado por via intramuscular ou intravenosa, por vezes, é usado na terapia complexa da primeira fase do estado asmático. A droga tem um efeito calmante, pode aliviar a excitação dos pacientes em estado de estado asmático.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Antagonistas do cálcio

Antagonistas do cálcio são substâncias que inibem a entrada de íons de cálcio nas células através de canais de cálcio dependentes do potencial.

Os antagonistas do cálcio podem prevenir e reduzir os mecanismos patogénicos da asma (broncoconstrição, a hipersecreção de muco, edema inflamatório da mucosa brônquica), porque estes processos e quimiotaxia de eosinófilos libertação a partir de mastócitos de substâncias biologicamente activas (histamina, agente de acção lenta) depende da penetração de iões cálcio nas células correspondentes através de canais de cálcio lentos.

No entanto, os estudos clínicos não mostraram um efeito significativo dos antagonistas do cálcio no tratamento da asma brônquica atópica.

Ao mesmo tempo, verificou-se que os antagonistas do cálcio podem prevenir o desenvolvimento de hipertensão pulmonar hipoxêmica em pacientes com asma brônquica. Para isso, você pode usar nifedipina (Corinfar, foridone, kordafen) 10-20 mg 3-4 vezes ao dia dentro (com esforço físico de asma - debaixo da língua).

Antagonistas do cálcio também são úteis na combinação de asma brônquica com hipertensão arterial.

GB Fedoseev (1990) estudou a influência de coronfar na patência bronquial e recebeu os seguintes resultados:

• A administração única de 20 mg não causa alterações significativas na permeabilidade brônquica, i.e. Não tem efeito broncodilatador;
• nifedipine reduz a sensibilidade e hiperreatividade dos brônquios a acetalcolina é mais eficaz dose diária de 60 mg, dose total de 840 mg;
• antagonistas do cálcio devem tratar pacientes com asma brônquica, com reatividade melhorada e sensibilidade brônquica sob a influência de uma única exposição à droga.

[31]

Spasmolytics

De agentes spasmolytic, principalmente isoquinoline derivados - papaverine e no-shpa usam-se. O mecanismo de efeitos espasmoliticos destas drogas não é completamente claro. Nos últimos anos, foi estabelecido que eles são inibidores da fosfodiesterase e causam o acúmulo intracelular de AMPc, o que acaba levando a um relaxamento dos músculos lisos, incluindo os tubos brônquicos. Essas drogas podem ser usadas para melhorar a permeabilidade brônquica, mas geralmente em combinação com outros broncodilatadores.

Papaverina - usada em comprimidos de 0,04 g 3 vezes ao dia no interior; Injeções - 2 ml de solução de 1% intramuscularmente.

But-shpa - aplicação em comprimidos para 0,04 g 3 vezes ao dia no interior - em injeções - 2 ml de solução por via intramuscular, por via intravenosa.

GB Fedoseev propõe a realização hronoprofilaktiku chronotherapy e asma. Mais obstrução brônquica deterioração observada num período de entre 0 a 8 horas (em muitos pacientes durante a noite a 4 h). Medicamentos, especialmente inalado: broncodilatadores, é necessário de forma a coincidir com o momento do ataque esperado. Inalação beta-agonistas administrado 30-45 min antes da obstrução brônquica ataque antecipado, Intalum - 15-30 minutos beklometa - durante 30 min, aminofilina recepção - para 45-60 min.

Expectorantes e fitoterapia

Com a asma brônquica, justifica-se o uso de expectorantes, pois, facilitando a saída do escarro, melhoram a permeabilidade brônquica e permitem um alívio mais rápido da exacerbação da asma brônquica.

Aqui você vai encontrar os remédios medicinais e ervas que são mais adequados para o tratamento da asma brônquica, devido à sua boa tolerabilidade.

Bromexina (bisolvona) - é administrada em uma dose de 8 mgs, em pastilhas, 3 vezes por dia. Pode ser usado sob a forma de inalação: 2 ml da droga é diluída com água destilada na proporção de 1: 1, o efeito ocorre após 20 minutos e dura 4-8 horas, 2-3 inalações por dia. Em casos muito graves, administra-se bromexina 2 ml a 0,2% por via subcutânea, intramuscular e intravenosa, 2-3 vezes por dia. O curso do tratamento é de 7-10 dias. A droga é bem tolerada.

Likorin - um alcalóide, contido em fábricas da família Amarylla e lírio. Fortalece a secreção das glândulas brônquicas, dilui o escarro, reduz o tom dos músculos brônquicos. Atribuído dentro de 0,1-0,2 mg 3-4 vezes ao dia.

Glitsiram - aplicado a 0,05 g 3 vezes ao dia em comprimidos no interior, o fármaco é obtido a partir da raiz de alcaçuz, tem expectorante, anti-inflamatório e estimula as glândulas supra-renais.

A infusão de ervas de thermopsis - prepara-se de 0.8 g por 200 ml de água, tomada 1 colher de sopa 6 vezes por dia.

Iodeto de potássio - aplicar uma solução de 3% de 1 colher de sopa 5-6 vezes ao dia. Deve-se notar que nem todos os pacientes toleram bem os iodetos.

Medicina Traskova antiasmático em 1 litro de medicamento continha iodeto de sódio e iodeto de potássio de 100 gramas, a infusão de um conjunto de ervas medicinais (folhas de urtiga, erva rabo de cavalo, folhas de hortelã - 32 g, grama goritsveta, frutas, anis, agulhas de pinheiro - por 12,5 g rosehip - 6 g), além disso glicerol - 100 g de nitrato de prata - 0,003 g, soda - 19 anos, ele levou 1 colher de chá três vezes ao dia em leite morno 30 minutos após uma refeição. O curso do tratamento é de 4-5 semanas.

Medicamentos com plantas medicinais com ação expectorante (mãe e madrasta, banana, tília, tomilho).

Ε. Shmerko e I. Mazan (1993), juntamente com a ingestão de doses, recomendam a fitoaplicação à metade posterior do tórax. Eles ajudam a expectorar e relaxar os músculos dos brônquios.

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

O método do tratamento da asma bronquial com a introdução de novocain aos pontos de Zakharyin-Ged

Na asma bronquial, reacções cutâneas variar em zonas Zakharyin-Guesde, enquanto em alguns casos, há um efeito positivo de acupuntura, incluindo, quando expostos a estes pontos. Gurskaya LI (1987), propôs um método para o tratamento de asma bronquial através da introdução de 1% solução de novocaína zona Zakharyin-Guesde em vista da sua acção dupla: da agulha de injecção (efeito acupuntura) e o efeito sobre as zonas de fecho novocaine nervo Zakharyin-Guesde.

Os pacientes administrados 1% de solução de novocaína zona Zakharyin-Guesde simultaneamente (sem necessidade de remover a agulha) primeiro por via intradérmica, em seguida, move-se a agulha e o medicamento é administrado subcutaneamente. Este método não pode ser usado para tratar pacientes com intolerância à novocaína.

Novocaine injeta-se nas zonas de Zakharyin-Geda em ciclos: o primeiro ciclo é 12 dias, o segundo ciclo - 10 dias, o terceiro - 8 dias, o quarto - 6 dias, o quinto - 4 dias.

Para conseguir um efeito terapêutico, muitas vezes é suficiente conduzir apenas um ou dois ciclos de tratamento com várias interrupções entre eles, dependendo da condição do paciente; os ciclos subseqüentes (até o quinto) conduzem-se segundo o esquema do primeiro ciclo do tratamento que leva em conta o número de dias de cada ciclo.

Se necessário, a dose de novocaína para administração em cada zona pode ser aumentada para 1-2 ml. As zonas mais sensíveis são 1, 2, 3, 4. A partir destas zonas, o tratamento com novocaína é iniciado em todos os ciclos.