Salmonellae - agentes causadores da febre tifoide e da febre paratifoide

A febre tifoide é uma doença infecciosa aguda grave, caracterizada por intoxicação generalizada profunda, bacteremia e danos específicos ao aparelho linfático do intestino delgado. A intoxicação manifesta-se por dor de cabeça intensa, turvação da consciência e delírio (tifoide, do grego typhos, "neblina"). A febre tifoide como entidade nosológica independente foi inicialmente tentada pelo médico russo A.G. Pyatnitsky em 1804, mas finalmente foi identificada em 1822 por R. Bretonneau, que diferenciou esta doença da tuberculose intestinal e sugeriu a natureza contagiosa da febre tifoide.

O agente causador da febre tifoide - Salmonella typhi - foi descoberto em 1880 por K. Ebert e isolado em cultura pura em 1884 por K. Gaffky. Logo, os agentes causadores da febre paratifoide A e B - S. paratyphi A e S. paratyphi B - foram isolados e estudados. O gênero Salmonella inclui um grande grupo de bactérias, mas apenas três delas - S. typhi, S. paratyphi A e S. paratyphi B - causam doenças em humanos com quadro clínico de febre tifoide. Morfologicamente, são indistinguíveis - bastonetes gram-negativos curtos com extremidades arredondadas, 1-3,5 μm de comprimento, 0,5-0,8 μm de diâmetro; não formam esporos ou cápsulas e têm mobilidade ativa (peritricosos). O conteúdo de G + C no DNA é de 50-52 mol %.

Os agentes causadores da febre tifoide e paratifoide são anaeróbios facultativos, a temperatura ótima para crescimento é de 37 °C (mas pode crescer na faixa de 10 a 41 °C), pH 6,8-7,2; eles não são exigentes em meios nutrientes. O crescimento em caldo é acompanhado por turbidez, em MPA colônias delicadas, redondas, lisas e translúcidas de 2-4 mm de diâmetro são formadas. No entanto, colônias de S. typhi com antígeno Vi são turvas. Colônias de S. paratyphi B são mais grosseiras, após alguns dias cristas peculiares são formadas ao longo de sua periferia. Em meio Endo, colônias de todas as três salmonelas são incolores, em ágar sulfito de bismuto elas são pretas. Em caso de dissociação em meio denso, colônias em forma R crescem. O ambiente seletivo para os patógenos da febre tifoide e paratifoide é a bile ou caldo biliar.

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Propriedades bioquímicas de patógenos tifoides e paratifóides

Patógenos tifoides e paratifóides apresentam reação positiva à RM, não formam indol, não liquefazem gelatina, reduzem nitratos a nitritos e não formam acetoína. S. typhi não cresce em ágar de jejum com citrato. As principais diferenças bioquímicas entre os patógenos tifoides e paratifóides são que o S. typhi fermenta glicose e alguns outros carboidratos, formando apenas ácido, enquanto o S. paratyphi A e o S. paratyphi B, com a formação de ácido e gás.

S. typhi é dividido em quatro tipos bioquímicos de acordo com sua capacidade de fermentar xilose e arabinose: I, II, III, IV.

Xilose + - + -

Arabinose - - + +

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Estrutura antigênica de patógenos tifoides e paratifóides

A Salmonella possui antígenos O e H. Ela é dividida em um grande número de sorogrupos, de acordo com os antígenos O, e em sorotipos, de acordo com os antígenos H (para mais informações sobre a classificação sorológica da Salmonella, consulte a próxima seção). S. typhi, S. paratyphi A e S. paratyphi B diferem entre si tanto nos antígenos O (pertencem a sorogrupos diferentes) quanto nos antígenos H.

Em 1934, A. Felix e R. Pitt estabeleceram que S. typhi, além dos antígenos O e H, possui outro antígeno de superfície, que eles chamaram de antígeno de virulência (antígeno Vi). O antígeno Vi difere dos antígenos O e H em sua natureza química; consiste em três frações diferentes, mas sua base é um polímero complexo de ácido N-acetilgalactosaminourônico com peso molecular de 10 MD. O antígeno Vi é geralmente encontrado em culturas recém-isoladas, mas é facilmente perdido sob a influência de vários fatores (em particular, quando cultivado em temperaturas acima de 40 °C e abaixo de 20 °C, em meios com ácido carbólico, etc.) e, durante o armazenamento de culturas a longo prazo, é destruído a uma temperatura de 100 °C por 10 min. Por estar localizado mais superficialmente do que o antígeno O, sua presença impede a aglutinação da cultura de S. typhi com soro específico para O, portanto, tal cultura deve ser testada em uma reação de aglutinação com soro específico para Vi. Por outro lado, a perda do antígeno Vi leva à liberação do antígeno O e à restauração da aglutinação para O, mas a aglutinação para Vi é perdida. O conteúdo quantitativo do antígeno Vi em S. typhi pode variar muito, então F. Kauffmann propôs classificar S. typhi em três grupos, de acordo com o conteúdo do antígeno Vi:

• formas v puras (alemão viel - muitas);
• formas w puras (alemão wenig - pequeno);
• formas vw intermediárias.

Três mutantes incomuns de S. typhi foram descobertos: Vi-I, uma forma R na qual as células não possuem os antígenos H e O, mas retêm persistentemente o antígeno Vi; O-901, não possui os antígenos H e Vi; H-901, contém os antígenos O e H, mas não possui o antígeno Vi. Todos os três antígenos: O, H e Vi, têm propriedades imunogênicas pronunciadas. A presença de antígenos Vi permite que as culturas de S. typhi sejam submetidas à tipagem fágica. Existem dois tipos de fagos que lisam apenas as culturas que contêm o antígeno Vi: Vi-I, um fago universal que lisa a maioria das culturas de S. typhi contendo Vi; e um conjunto de fagos Vi-II que lisam seletivamente as culturas de S. typhi. Isso foi demonstrado pela primeira vez em 1938 por J. Craige e K. Ian. Usando fagos Vi do tipo II, eles dividiram S. typhi em 11 tipos de fagos. Em 1987, 106 tipos diferentes de fagos Vi de S. typhi foram identificados. Sua sensibilidade aos fagos correspondentes é uma característica estável, portanto, a tipagem de fagos é de grande importância epidemiológica.

Esquemas de tipagem de fagos para S. paratyphi A e S. paratyphi B também foram desenvolvidos, segundo os quais eles são divididos em dezenas de tipos de fagos. É significativo que os tipos de fagos da salmonela possam não diferir entre si por nenhuma outra característica.

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Resistência de patógenos tifoides e paratifóides

Os patógenos da febre tifoide e paratifoide sobrevivem no ambiente externo (água, solo, poeira), dependendo das condições, de vários dias a vários meses. Eles podem sobreviver em água corrente por até 10 dias, em água parada por até 4 semanas, em vegetais e frutas por 5 a 10 dias, em pratos por até 2 semanas, em manteiga e queijo por até 3 meses, em gelo por até 3 meses ou mais; o aquecimento a uma temperatura de 60 °C mata em 30 minutos e a fervura mata instantaneamente. Desinfetantes químicos convencionais os matam em poucos minutos. O teor de cloro ativo na água da torneira na dose de 0,5 a 1,0 mg/l ou a ozonização da água garantem sua desinfecção confiável contra salmonelas e outras bactérias intestinais patogênicas.

Fatores de patogenicidade de patógenos tifoides e paratifóides

A característica biológica mais importante dos agentes causadores da febre tifoide e paratifóide A e B é sua capacidade de resistir à fagocitose e se multiplicar nas células do sistema linfoide. Eles não formam exotoxinas. O principal fator de sua patogenicidade, além do antígeno Vi, é a endotoxina, que se caracteriza por uma toxicidade excepcionalmente alta. Fatores de patogenicidade como fibrinolisina, coagulase plasmática, hialuronidase, lecitinase, etc., são muito raramente encontrados nos agentes causadores da febre tifoide e paratifóide. A DNAase é encontrada com mais frequência (em 75-85% das culturas estudadas de S. typhi e S. paratyphi B). Foi estabelecido que cepas de S. typhi com um plasmídeo com mm 6 MD apresentam maior virulência. Portanto, a questão dos fatores de patogenicidade dessas salmonelas permanece pouco compreendida.

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Imunidade pós-infecciosa

Febres tifoides e paratifóides persistentes, prolongadas e recorrentes são raras. A imunidade se deve ao surgimento de anticorpos contra os antígenos Vi, O e H, células de memória imunológica e aumento da atividade fagocitária. A imunidade pós-vacinação, ao contrário da pós-infecção, é de curta duração (cerca de 12 meses).

Epidemiologia da febre tifoide e da febre paratifóide

A fonte da febre tifoide e paratifoide A é apenas uma pessoa, um paciente ou um portador. A fonte da paratifoide B, além de humanos, também pode ser animais, incluindo aves. O mecanismo de infecção é fecal-oral. A dose infecciosa de S. typhi é de 105 células (causa doença em 50% dos voluntários), enquanto as doses infecciosas de Salmonella paratifoide A e B são significativamente maiores. A infecção ocorre principalmente por contato direto ou indireto, bem como por meio de água ou alimentos, especialmente leite. As maiores epidemias foram causadas por infecções por patógenos da água da torneira (epidemias hídricas).

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Sintomas de febre tifoide e paratifóide

O período de incubação da febre tifoide é de 15 dias, mas pode variar de 7 a 25 dias. Isso depende da dose infectante, da virulência do patógeno e do estado imunológico do paciente. A patogênese e o quadro clínico da febre tifoide e das paratifóides A e B são muito semelhantes. Os seguintes estágios são claramente identificados no desenvolvimento da doença:

• fase de invasão. O patógeno penetra no intestino delgado pela boca;
• através das vias linfáticas, a salmonela penetra nas formações linfoides da submucosa do intestino delgado (placas de Peyer e folículos solitários) e, multiplicando-se nelas, causa linfangite e linfadenite (uma espécie de grânulos tifoides);
• bacteremia - liberação do patógeno em grandes quantidades no sangue. A fase de bacteremia inicia-se no final do período de incubação e pode (na ausência de tratamento eficaz) continuar durante toda a doença;
• o estágio de intoxicação ocorre como resultado da degradação de bactérias sob a influência das propriedades bactericidas do sangue e da liberação de endotoxinas;
• estágio de difusão parenquimatosa. A salmonela é absorvida do sangue por macrófagos da medula óssea, baço, linfonodos, fígado e outros órgãos. O patógeno da febre tifoide acumula-se em grandes quantidades nos ductos biliares do fígado e na vesícula biliar, onde encontra condições favoráveis para sua reprodução e onde as propriedades bactericidas do sangue são enfraquecidas pela influência da bile;
• Estágio excretor-alérgico. À medida que a imunidade se desenvolve, inicia-se o processo de liberação do patógeno. Esse processo é realizado por todas as glândulas: salivar, intestinal, sudorípara, leite (durante a amamentação), sistema urinário e, especialmente ativamente, pelo fígado e vesícula biliar. A salmonela liberada da vesícula biliar entra novamente no intestino delgado, de onde parte dela é excretada com as fezes e parte invade novamente os linfonodos. A penetração secundária nos linfonodos já sensibilizados causa uma reação hiperérgica neles, que se manifesta na forma de necrose e ulceração. Este estágio é perigoso devido à possibilidade de perfuração da parede intestinal (úlceras), sangramento interno e desenvolvimento de peritonite;
• fase de recuperação. O processo de cicatrização da úlcera ocorre sem a formação de cicatrizes desfigurantes nas áreas limpas de depósitos necróticos.

Por sua vez, no quadro clínico da doença distinguem-se os seguintes períodos:

• 1ª fase inicial - incremento do estádio (1ª semana): aumento gradual da temperatura até 40-42 °C, aumentando a intoxicação e outras manifestações da doença.
• II - estágio de desenvolvimento máximo de todos os sintomas - ápice do estádio (2-3 semanas de doença): a temperatura permanece alta;
• III - estágio de declínio da doença - estádio decrementi (4ª semana da doença): diminuição gradual da temperatura e enfraquecimento da manifestação de outros sintomas;
• IV - fase de recuperação.

No 8º ou 9º dia da doença, e às vezes mais tarde, muitos pacientes desenvolvem uma erupção cutânea de roséola na pele do abdômen, tórax e costas. O aparecimento da erupção cutânea (pequenas manchas vermelhas) é consequência de processos inflamatórios produtivos locais de natureza alérgica nas camadas superficiais da pele próximas aos vasos linfáticos, que contêm o agente causador da doença em abundância. A recuperação clínica nem sempre coincide com a recuperação bacteriológica. Cerca de 5% dos que se recuperam tornam-se portadores crônicos de salmonela tifoide ou paratifoide. As razões subjacentes à transmissão de salmonela a longo prazo (mais de 3 meses e, às vezes, muitos anos) permanecem obscuras. Processos inflamatórios locais no trato biliar (às vezes no trato urinário), que frequentemente surgem em conexão com infecções tifoide-paratifoide ou são exacerbados como resultado dessas infecções, desempenham um certo papel na formação da transmissão. No entanto, sua transformação L desempenha um papel igualmente importante na formação de portadores a longo prazo de salmonelas tifoides e paratifóides A e B. As formas L da salmonela perdem os antígenos H, parcialmente O e Vi, e localizam-se, em geral, intracelularmente (dentro dos macrófagos da medula óssea), tornando-se, portanto, inacessíveis a quimioterápicos ou anticorpos, podendo persistir no organismo de uma pessoa recuperada por um longo período. Retornando às suas formas originais e restaurando completamente sua estrutura antigênica, as salmonelas tornam-se virulentas novamente, penetram novamente nos ductos biliares, causam uma exacerbação do processo de portador, são excretadas nas fezes e tornam-se fonte de infecção para outras pessoas. Também é possível que a formação do portador dependa de alguma deficiência do sistema imunológico.

Diagnóstico laboratorial da febre tifoide e da febre paratifóide

O método mais antigo e principal para o diagnóstico da febre tifoide e paratifóide é o bacteriológico - hemocultura ou mielocultura. Para isso, é realizada a punção de sangue ou medula óssea. É preferível inocular o sangue em meio Rapoport (caldo biliar com adição de glicose, indicador e flotação de vidro) na proporção de 1:10 (1 ml de sangue para 10 ml de meio). A cultura deve ser incubada a uma temperatura de 37 °C por pelo menos 8 dias, levando-se em consideração a possível presença de formas L - até 3-4 semanas. Para identificar a cultura isolada de salmonela, utilizam-se soros adsorvidos diagnósticos contendo anticorpos contra os antígenos O2 (S. paratyphi A), O4 (S. paratyphi B) e O9 (S. typhi) (levando-se em consideração suas propriedades bioquímicas). Se a cultura isolada de S. typhi não for aglutinada pelo soro O9, deve ser testada com soro Vi.

Para isolar S. typhi, pode-se utilizar exsudato obtido pela escarificação da roséola - culturas de roséola crescem.

O exame bacteriológico de fezes, urina e bile é realizado para confirmar o diagnóstico, monitorar a recuperação bacteriológica após a alta hospitalar e diagnosticar a presença de bactérias. Nesse caso, o material é inoculado preliminarmente em meio de enriquecimento (meio contendo substâncias químicas, como selenito, que inibem o crescimento de E. coli e outros representantes da microflora intestinal, mas não inibem o crescimento de salmonela) e, em seguida, do meio de enriquecimento em meio de diagnóstico diferencial (ágar Endo, ágar sulfito de bismuto) para isolar colônias isoladas e obter culturas puras delas, identificadas de acordo com o esquema acima. Para detectar antígenos O e Vi no soro sanguíneo e nas fezes de pacientes, podem ser utilizados RSC, RPGA com anticorpo diagnóstico, reações de coaglutinação, hemaglutinação de agregados e IFM. Para a identificação acelerada de S. typhi, é promissor o uso de um fragmento de DNA contendo o gene do antígeno Vi como sonda (tempo de identificação: 3 a 4 horas).

A partir do final da primeira semana da doença, os anticorpos aparecem no soro dos pacientes, portanto, em 1896, F. Widal propôs a reação de aglutinação em tubo de ensaio expandido para o diagnóstico de febre tifoide. A dinâmica do conteúdo de anticorpos para S. typhi é peculiar: os anticorpos para o antígeno O aparecem primeiro, mas seu título diminui rapidamente após a recuperação; os anticorpos H aparecem mais tarde, mas persistem após a doença e as vacinações por anos. Levando essa circunstância em consideração, a reação de Widal é realizada simultaneamente com O- e H-diagnosticums separados (bem como com paratifóide A- e B-diagnosticums) para excluir possíveis erros associados a vacinações ou a uma doença previamente sofrida. No entanto, a especificidade da reação de Widal não é alta o suficiente, portanto, o uso de RPGA, no qual o eritrócito diagnosticum é sensibilizado com O- (para detectar anticorpos O) ou Vi-antígeno (para detectar anticorpos Vi), revelou-se mais preferível. A mais confiável e específica é a última reação (Vi-hemaglutinação).

Diagnóstico de portador de febre tifoide e febre paratifóide

A única prova de transporte de bactérias é o isolamento de culturas de S. typhi, S. paratyphi A, S. paratyphi B do portador. O material para o estudo é o conteúdo duodenal, fezes e urina. A complexidade do problema é que os portadores nem sempre excretam o patógeno com esses substratos; há pausas, e bastante longas. Como métodos auxiliares que permitem estreitar o círculo de pessoas a serem examinadas, são utilizadas reações sorológicas (a detecção simultânea de anticorpos O-, H-, Vi- ou O-, Vi- indica a possível presença do patógeno no corpo) e um teste cutâneo alérgico com Vi-typhin. Este último contém antígeno Vi, que, ao interagir com anticorpos Vi-, causa uma reação alérgica local na forma de vermelhidão e inchaço por 20 a 30 minutos. Uma reação positiva com Vi-typhin indica a presença de anticorpos Vi no corpo e a possível presença de S. typhi. Anticorpos imunofluorescentes especiais (para os antígenos das formas L do patógeno) foram propostos para identificar as formas L do S. typhi. Um método original para identificar portadores da bactéria foi proposto por V. Moore. Ele envolve o exame de absorventes internos que são jogados simultaneamente em bueiros ao longo de toda a extensão da rede de esgoto de uma área povoada.

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Tratamento da febre tifoide e da febre paratifóide

O tratamento da febre tifoide baseia-se no uso de diversos antibióticos, aos quais os patógenos são altamente sensíveis (levomicetina, ampicilina, tetraciclinas, etc.). Os antibióticos reduzem a gravidade da doença e encurtam sua duração. No entanto, a transferência de plasmídeos R para a salmonela a partir de E. coli ou outras enterobactérias pode levar ao surgimento de clones epidêmicos perigosos entre elas.

Prevenção específica da febre tifoide e da febre paratifóide

Em vez das sete vacinas diferentes contra a febre tifoide utilizadas anteriormente, desde 1978 nosso país produziu apenas uma – uma monovacina contra a febre tifoide quimicamente adsorvida. No entanto, devido ao fato de a febre tifoide ter passado de uma epidemia para uma doença esporádica (e isso se tornou possível, em primeiro lugar, devido à melhoria dos sistemas de abastecimento de água e esgoto e ao aumento da cultura sanitária da população), a necessidade de imunização em massa contra ela desapareceu. Portanto, a vacinação contra a febre tifoide é realizada apenas em caso de indícios epidêmicos.