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Tratamento da miocardite em crianças
Última revisão: 04.07.2025

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Indicações de hospitalização por miocardite
As táticas de tratamento de pacientes com miocardite dependem da natureza da doença. A miocardite viral aguda geralmente evolui bem e termina em recuperação sem qualquer tratamento. Pacientes com miocardite aguda clinicamente expressa estão sujeitos à hospitalização.
Em 30 a 50% das crianças, a miocardite crônica adquire um curso recorrente, levando à progressão da insuficiência cardíaca crônica. Nesse caso, é necessário realizar um complexo consistente de medidas de tratamento e reabilitação em várias etapas, primeiro em um hospital e, em seguida, em um sanatório ou clínica ambulatorial. A fase de internação do tratamento de pacientes com miocardite crônica dura de 6 a 8 semanas e inclui tratamento não medicamentoso (medidas gerais) e medicamentoso, higienização de focos de infecção crônica, bem como reabilitação física inicial.
Tratamento não medicamentoso da miocardite em crianças
O tratamento não medicamentoso inclui a eliminação de fatores que podem suprimir a função miocárdica:
- limitação da atividade física (na fase aguda, recomenda-se limitar a atividade física da criança por 2 a 4 semanas, levando em consideração a gravidade da doença);
- uma dieta completa e racional com quantidades suficientes de vitaminas, proteínas e sal de cozinha limitado;
- O regime de ingestão de líquidos depende da quantidade de urina excretada (200-300 ml a menos), em média, a quantidade de líquido consumida por dia em crianças dos primeiros anos de vida com miocardite aguda é de 400 a 600 ml (sob controle da diurese).
Tratamento medicamentoso da miocardite em crianças
As principais direções do tratamento medicamentoso da miocardite são determinadas pelos principais elos da patogênese da doença: inflamação induzida por infecção, resposta imunológica inadequada, morte de cardiomiócitos (devido a necrose e distrofia progressiva, cardioesclerose miocárdica) e distúrbios do metabolismo dos cardiomiócitos. Deve-se levar em consideração que, em crianças, a miocardite frequentemente ocorre em um contexto de infecção focal crônica, que se torna um contexto desfavorável (intoxicação e sensibilização do organismo), contribuindo para o desenvolvimento e progressão da miocardite.
O tratamento medicamentoso da miocardite inclui várias direções:
- impacto em processos inflamatórios, autoimunes e alérgicos;
- redução da síntese de substâncias biologicamente ativas;
- restauração e manutenção da hemodinâmica;
- impacto no metabolismo miocárdico;
- tratamento ativo de focos de infecção.
Dependendo da etiologia, o tratamento da miocardite tem características próprias.
Na miocardite causada por agentes infecciosos, todos os pacientes necessitam de tratamento de suporte e sintomático não específico (repouso no leito com ativação gradual, desintoxicação e terapia geral de fortalecimento, vitaminas, anti-histamínicos), bem como a prescrição de medicamentos específicos, se possível.
Na miocardite que ocorre no contexto de doenças sistêmicas do tecido conjuntivo (lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide) ou doenças endócrinas (tireotoxicose, feocromocitoma), o tratamento da doença subjacente é indicado em primeiro lugar.
Na miocardite por reações alérgicas (na maioria das vezes a sulfonamidas, metildopa, antibióticos, picadas de insetos), recomenda-se eliminar a ação do alérgeno e, se necessário, prescrever medicamentos anti-histamínicos.
Na miocardite tóxica (álcool, cocaína, fluorouracil, ciclofosfamida, doxorrubicina, estreptomicina, ácido acetilsalicílico), está indicada a eliminação do fator desencadeante.
Tratamento etiotrópico da miocardite em crianças
A gravidade do processo inflamatório no miocárdio é determinada pela virulência do patógeno e pela adequação da resposta imunológica do organismo. A reação inflamatória mais pronunciada é causada por patógenos extracelulares (estreptococos, estafilococos, pneumococos). O tratamento etiotrópico da miocardite (geralmente aguda) causada por bactérias extracelulares é realizado com bastante sucesso pela prescrição de antibióticos (cefalosporinas, macrolídeos). A participação de patógenos intracelulares (na maioria dos casos representados por uma associação de microrganismos) no processo patológico da miocardite complica a completa higienização do organismo e predetermina uma abordagem diferente para a terapia etiotrópica. É necessário recorrer a ciclos repetidos de antibióticos que tenham a capacidade de afetar os patógenos não virais intracelulares mais comuns, para os quais são utilizados macrolídeos e fluoroquinolonas. Ao mesmo tempo, é necessário atuar sobre a infecção viral, inclusive prescrevendo medicamentos imunomoduladores.
Tratamento da miocardite dependendo do patógeno
O agente causador da miocardite |
Terapia etiotrópica |
Vírus da gripe A e B |
Rimantadina por via oral 1,5 mg/kg/dia (crianças de 3 a 7 anos), 100 mg/dia (crianças de 7 a 10 anos). 150 mg/dia (crianças maiores de 10 anos), em 3 doses, durante 7 dias. O medicamento é prescrito no máximo 48 horas após o início dos sintomas. |
Varicela zoster, herpes simplex, vírus Epstein-Barr |
Aciclovir por via oral 15-80 mg/kg/dia ou por via intravenosa 25-60 mg/kg/dia em 3 doses por 7-10 dias |
Citomegalovírus |
Ganciclovir por via intravenosa 5 mg/kg/dia em 2 administrações por 14-21 dias + imunoglobulina humana anti-citomegalovírus (cytotect) 2 ml/kg 1 vez por dia por via intravenosa lentamente (5-7 ml/h) em dias alternados 3-5 infusões |
Clamídia e micoplasma |
Azitromicina por via oral 10 mg/kg/dia em 2 doses no primeiro dia, depois 5 mg/kg/dia uma vez ao dia do 2º ao 5º dia ou eritromicina intravenosa por gotejamento 20-50 mg/kg/dia, infusão a cada 6 horas |
Borrelia burgdorferi (doença de Lyme) |
Azitromicina por via oral 10 mg/kg/dia em 2 doses por 1 dia, seguida de 5 mg/kg uma vez ao dia por 4 dias ou benzilpenicilina intravenosa por gotejamento 50.000-100.000 UI/kg/dia em 6 doses por 2 a 3 semanas ou ceftriaxona intravenosa por gotejamento 50-100 mg/dia uma vez ao dia por 2 a 3 semanas. Devido aos frequentes distúrbios de condução, os pacientes necessitam de monitoramento constante dos dados de ECG. Se ocorrerem bloqueios AV de alto grau, pode ser necessária a estimulação cardíaca temporária. |
Staphylococcus aureus |
Antes de determinar a sensibilidade aos antibióticos, administra-se a terapia com vancomicina: 40 mg/kg/dia por via intravenosa, em 2 doses, durante 7 a 10 dias. Com base nos resultados da determinação da sensibilidade aos antibióticos, a terapia antimicrobiana é ajustada, se necessário. |
Corynebacterium diphtheriae |
É realizada uma administração emergencial de antitoxina diftérica. A dose depende da gravidade da doença. Imunoglobulina humana antidiftérmica (soro antidiftérico equino líquido concentrado e purificado) por via intravenosa, gota a gota, durante 1 hora, 20.000-150.000 UI em dose única + eritromicina intravenosa, gota a gota, 20-50 mg/kg/dia em 2-3 administrações ao longo de 14 dias. Devido ao desenvolvimento frequente de arritmias e distúrbios de condução, os pacientes necessitam de monitoramento constante dos dados do ECG e, se necessário, da administração de medicamentos antiarrítmicos. Se ocorrerem bloqueios AV de alto grau, pode ser necessária a utilização de marcapasso cardíaco temporário. |
Cryptococcus neolormans |
Anfotericina B IV lentamente 0,1-0,3 mg/kg uma vez ao dia, aumentando gradualmente a dose para 1,0 mg/kg/dia. A duração exata do tratamento não foi estabelecida. |
Toxoplasma gondii (toxoplasmose) |
Pirimetamina por via oral 2 mg/kg/dia em 2 doses por 3 dias, depois 1 mg/kg/dia em 2 doses uma vez a cada 2 dias por 4-6 semanas + sulfadiazina por via oral 120 mg/kg/dia em 3 doses por 4-6 semanas + ácido fólico por via oral 5-10 mg uma vez ao dia até o final da terapia com pirimetamina. O ácido fólico é administrado para prevenir a supressão da hematopoiese |
Trichinella spiralis (triquinose) |
Mebendazol 200 mg/dia em 3 doses por 10 dias |
Na miocardite reumática, independentemente da cultura do estreptococo beta-hemolítico A |
Benzilpenicilina intramuscular 50.000-100.000 UI/kg/dia 3 vezes ao dia durante 10 dias ou amoxicilina oral 45-90 mg/kg/dia 3 vezes ao dia durante 10 dias ou benzilpenicilina benzatina intramuscular 600.000 UI para crianças com menos de 25 kg e 1.200.000 UI para crianças com peso superior a 25 kg uma vez |
Não foi desenvolvido tratamento específico para miocardite causada pelos vírus Coxsackie A e B, vírus ECHO, vírus da poliomielite, enterovírus, bem como vírus da caxumba, sarampo e rubéola.
Terapia anti-inflamatória não específica
Além dos agentes infecciosos, processos inflamatórios e autoimunes têm impacto negativo direto no miocárdio, o que explica a necessidade de terapia anti-inflamatória e imunomoduladora.
Os AINEs tradicionais são amplamente utilizados no tratamento complexo da miocardite. Eles têm um efeito anti-inflamatório ativo, reduzem a fosforilação oxidativa, levando à limitação da formação de trifosfato de adenosina (ATP), reduzem o aumento da permeabilidade capilar e têm um efeito estabilizador nas membranas dos lisossomos.
Deve-se levar em consideração que em caso de etiologia viral da miocardite na fase aguda da doença (primeiras 2-3 semanas), a administração de AINEs é contraindicada, pois podem aumentar os danos aos cardiomiócitos, mas em um período posterior seu uso é justificado.
Os AINEs devem ser tomados internamente após as refeições, regados com geleia ou leite:
- ácido acetilsalicílico por via oral após as refeições 0,05 mg/kg/dia em 4 doses por 1 mês, depois 0,2-0,25 mg/kg/dia em 4 doses por 1,5-2 meses, ou
- diclofenaco por via oral após as refeições ou retal 3 mg/kg/dia em 3 doses por 2 a 3 meses, ou
- indometacina por via oral após as refeições ou por via retal 3 mg/kg/dia em 3 doses por 2-3 meses.
O ácido acetilsalicílico é o medicamento de escolha para o tratamento da febre reumática e da doença de Kawasaki. Para a doença de Kawasaki, o ácido acetilsalicílico é prescrito por via oral na dose de 30 a 40 mg/kg/dia em 4 doses por 14 dias, seguido de 3 a 5 mg/kg/dia em 4 doses por 1,5 a 2 meses.
Tratamento da miocardite em crianças com glicocorticoides
Os glicocorticoides são prescritos apenas em casos extremamente graves de miocardite (insuficiência cardíaca progressiva grave ou distúrbios graves do ritmo refratários à terapia antiarrítmica) e em casos em que um componente autoimune pronunciado de inflamação foi comprovado (anticorpos contra o miocárdio foram detectados em altos títulos).
A prescrição justificada de glicocorticosteroides ajuda a interromper rapidamente as reações inflamatórias e autoimunes. A prednisolona deve ser prescrita em um curto período de tempo. Os efeitos clínicos positivos após a prescrição de prednisolona são notados rapidamente (edema, diminuição da dispneia, aumento da fração de ejeção). Considerando que patógenos intracelulares crônicos persistem no corpo durante miocardite crônica e prolongada, um tratamento antiviral deve ser iniciado antes da prescrição de glicocorticosteroides.
- Prednisolona por via oral 1 mg/kg por dia em 3 doses durante 1 mês, seguida de uma redução gradual de 1,25 mg a cada 3 dias durante 1,0-1,5 meses.
Se o efeito for insuficiente, a dose de manutenção de prednisolona (0,5 mg/kg/dia) continua a ser tomada conforme indicado por vários meses (6 meses ou mais).
Para miocardite reumática aguda, as seguintes prescrições são recomendadas:
- prednisolona por via oral 0,7-1,0 mg/kg por dia em 3 doses, levando em consideração o biorritmo fisiológico do córtex adrenal por 2-3 semanas, depois
- diclofenaco 2-3 mg/kg em 3 doses por 1-1,5 meses.
Medicamentos que afetam o processo autoimune
Como medicamentos imunomoduladores com ação antiviral, recomenda-se o uso de interferons exógenos, indutores endógenos de interferon e imunoglobulinas antivirais no período agudo da doença. Atualmente, estes são os únicos medicamentos eficazes em caso de dano miocárdico viral. Seu uso também é aconselhável em caso de recidivas de miocardite crônica.
- Imunoglobulina humana normal |IgG + IgA + IgM] por via intravenosa 2 g/kg uma vez ao dia, 3-5 dias.
- Interferon alfa-2 (supositórios) 150 mil UI (para crianças menores de 7 anos); 500 mil UI (para crianças maiores de 7 anos) 2 vezes ao dia durante 14 dias, 2 ciclos com intervalo de 5 dias.
Durante o período de convalescença e remissão, a criança recebe um tratamento preventivo com vacinas, com medicamentos que restauram o sistema de fagocitose, ativando a atividade funcional dos granulócitos neutrofílicos e dos monócitos-macrófagos. Em nossa prática, utilizamos a vacina terapêutica de baixo peso molecular de origem ribossômica, ribomunil.
Ribomunil (independentemente da idade) é prescrito por via oral pela manhã, com o estômago vazio, 3 comprimidos de dose única, 1 comprimido de dose tripla ou um sachê (após diluição em um copo d'água), 4 dias por semana, durante 3 semanas no primeiro mês de tratamento e, em seguida, nos primeiros 4 dias de cada mês, durante os 5 meses seguintes. Para crianças pequenas, recomenda-se a prescrição do medicamento na forma granulada.
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Tratamento da miocardite em crianças com citostáticos
Na miocardite subaguda e crônica, glicocorticosteroides podem ser usados em combinação com imunossupressores (ciclosporina). Não foram obtidas evidências convincentes da eficácia da terapia imunossupressora, embora, segundo alguns dados, 60% dos pacientes tenham apresentado melhora. A ciclosporina é prescrita por via oral na dose de 3 a 5 mg/kg/dia em 2 doses, durante 3 a 4 semanas.
Terapia cardiotrófica e metabólica
Para melhorar o metabolismo energético no miocárdio, medicamentos metabólicos são incluídos na terapia complexa da insuficiência miocárdica.
Em caso de fração de ejeção ventricular esquerda diminuída, síndrome de "baixa ejeção" ou sinais de remodelação miocárdica, utiliza-se Neoton. Após a administração intravenosa de Neoton, as manifestações de deficiência energética são interrompidas, pois, ao penetrar diretamente na célula, promove a contração completa das miofibrilas.
O Neoton é administrado por via intravenosa por gotejamento, 1-2 g em 50-100 ml de solução de glicose a 5%, 1-2 vezes ao dia, a duração do tratamento é de 7 a 10 dias.
Na miocardite crônica, a otimização do suprimento energético miocárdico pode ser alcançada pela redução do consumo miocárdico de ácidos graxos livres, diminuição da intensidade de sua oxidação, estimulação da síntese (mistura glicose-insulina) e reposição de macroergs (neoton). Para tanto, são utilizados inibidores diretos da β-oxidação de ácidos graxos livres (trimetazidina), bem como inibidores do complexo carnitina-palmitina, que garantem o suprimento de ácidos graxos para as mitocôndrias (meldonium, levocarnitina):
- trimetazidina por via oral 35 mg 2 vezes ao dia durante 1 mês, ou
- levocarnitina por via intravenosa por gotejamento 5-10 ml de solução a 10% uma vez ao dia durante 5 dias ou por via oral 50-200 mg/kg por dia em 1-2 doses durante 1-2 meses, ou
- meldonium por via oral 100 mg 2 vezes ao dia durante 1 mês.
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Tratamento sintomático da miocardite
Tratamento da insuficiência cardíaca aguda
No tratamento da insuficiência cardíaca aguda, duas etapas podem ser distinguidas: atendimento de emergência e terapia de suporte, que envolve tanto o impacto na doença subjacente quanto a terapia cardíaca.
Primeiramente, o paciente deve ser colocado em posição elevada (o que reduzirá o fluxo de sangue venoso para o coração - reduzirá a pré-carga), deve-se estabelecer a inalação de oxigênio (através de álcool etílico a 30%) ou com 2-3 ml de polioximetilheptametiltetrasiloxano a 10% (antiespumante) e aplicar torniquetes venosos nas extremidades inferiores.
Para reduzir o volume de fluido circulante, um diurético de ação rápida é administrado por via intravenosa:
- furosemida por via intravenosa 2-5 mg/kg por dia em 1-2 administrações até melhora clínica.
A primeira dose de furosemida é metade ou um terço da dose diária. Em seguida, dependendo da gravidade da insuficiência cardíaca, a administração de furosemida é alterada para intramuscular ou oral, e a dose é titulada e reduzida para 0,5-1,0 mg/kg por dia.
Para aliviar o broncoespasmo secundário e reduzir a hipertensão pulmonar, também é administrada uma solução de aminofilina a 2,4% por via intravenosa: 1 ml/ano de vida (máximo de 5 ml) da solução a 2,4% até melhora clínica. A administração de mais de 5 ml de aminofilina pode aumentar a taquicardia e a hipotensão arterial.
No edema pulmonar, a trimeperidina é de grande importância; é administrada por via intravenosa ou intramuscular. O medicamento tem efeito sedativo, ajuda a reduzir a sensibilidade do centro respiratório à hipóxia e também leva à redistribuição do sangue devido ao efeito nos vasos periféricos, com diminuição do fluxo venoso para as partes direitas do coração:
- solução de trimeperidina 2%, dose única intravenosa 0,1 ml/ano de vida até melhora clínica do quadro.
Em situações críticas, são utilizados glicocorticosteroides; seu efeito hemodinâmico favorável está associado a efeitos inotrópicos, vasodilatadores, broncoespasmolíticos, antialérgicos e antichoque positivos:
- prednisolona por via intravenosa 3-5 mg/kg por dia, recomenda-se administrar imediatamente metade da dose diária, depois - de acordo com a condição.
Em caso de distúrbio circulatório hipocinético, são utilizados glicosídeos cardíacos. É dada preferência a medicamentos de ação rápida - estrofantina-K e glicosídeo de lírio-do-vale:
- solução de glicosídeo de erva de lírio-do-vale 0,06% por via intravenosa em jato lento de 0,1 ml (crianças de 1 a 6 meses). 0,2 a 0,3 ml (crianças de 1 a 3 anos), 0,3 a 0,4 ml (crianças de 4 a 7 anos), 0,5 a 0,8 ml (crianças maiores de 7 anos) 3 a 4 vezes ao dia até melhora clínica, ou
- solução de estrofantina-K 0,05% por via intravenosa em jato lento de 0,05-0,1 ml (crianças de 1 a 6 meses), 0,1-0,2 ml (crianças de 1 a 3 anos), 0,2-0,3 ml (crianças de 4 a 7 anos), 0,3-0,4 ml (crianças acima de 7 anos) 3-4 vezes ao dia até melhora clínica.
As aminas simpaticomiméticas também contribuem para a melhora da contratilidade miocárdica. Esses fármacos podem ser considerados os de escolha para tratamento de curto prazo em casos graves. O tratamento com esses fármacos deve ser realizado em unidade de terapia intensiva, sob monitoramento rigoroso dos dados do ECG, uma vez que são administrados por infusão intravenosa contínua até a estabilização do quadro.
- dobutamina IV 2-10 mcg/kg por minuto, ou
- dopamina por via intravenosa 2-20 mcg/kg por minuto durante 4-48 horas.
Para o tipo hipercinético de distúrbio circulatório, são prescritos bloqueadores ganglionares ou neurolépticos:
- solução de brometo de azametônio a 5% por via intravenosa lentamente durante 6 a 8 minutos 0,16-0,36 ml/kg (crianças menores de 2 anos), 0,12-0,16 ml/kg (crianças de 2 a 4 anos), 0,8-0,12 ml/kg (crianças de 5 a 7 anos), 0,04-0,08 ml/kg (crianças maiores de 8 anos) em 20 ml de solução de dextrose (glicose) a 20%, de acordo com a condição, ou
- Solução de droperidol 0,25% 0,1 ml/kg (dependendo da condição).
Terapia para distúrbios de ritmo e condução
O tratamento das taquiarritmias é realizado com medicamentos antiarrítmicos, juntamente com os meios utilizados para corrigir a insuficiência cardíaca crônica. Se os distúrbios da função sistólica do miocárdio forem pronunciados, a amiodarona é a preferida devido ao seu menor efeito sobre a função de bombeamento do coração; o sotalol pode ser usado (desde que prescrito pelo método de titulação). O uso de medicamentos de outros grupos pode ser acompanhado por uma diminuição da função sistólica do miocárdio.
Terapia para insuficiência cardíaca crônica
Os medicamentos atualmente utilizados no tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca crônica são divididos em três categorias principais, de acordo com o grau de evidência: agentes essenciais, adicionais e auxiliares.
- Medicamentos essenciais - medicamentos cujo efeito foi comprovado sem sombra de dúvidas, recomendados especificamente para o tratamento da insuficiência cardíaca crônica (nível de evidência A). Este grupo inclui seis classes de medicamentos:
- Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) são indicados para todos os pacientes com insuficiência cardíaca crônica, independentemente da etiologia, estágio do processo e tipo de descompensação;
- betabloqueadores - moduladores neuro-hormonais usados em adição a um inibidor da ECA;
- antagonistas do receptor de aldosterona usados junto com um inibidor da ECA e um betabloqueador em pacientes com insuficiência cardíaca crônica grave;
- diuréticos - indicados para todos os pacientes com sintomas clínicos associados à retenção excessiva de sódio e água no organismo;
- glicosídeos cardíacos - em pequenas doses;
- Os antagonistas do receptor AN podem ser usados não apenas em casos de intolerância aos inibidores da ECA, mas também junto com os inibidores da ECA como um agente de primeira linha para bloquear o sistema renina-angiotensina-aldosterona em pacientes com descompensação clinicamente pronunciada.
- Agentes adicionais cuja eficácia e segurança foram demonstradas em grandes estudos individuais, mas são necessários esclarecimentos adicionais (nível de evidência B):
- estatinas recomendadas para uso em pacientes com insuficiência cardíaca crônica associada à doença coronariana;
- anticoagulantes indiretos, indicados para uso na maioria dos pacientes com insuficiência cardíaca crônica.
- Adjuvantes - o efeito e a influência desses fármacos no prognóstico de pacientes com insuficiência cardíaca crônica são desconhecidos (não comprovados), o que corresponde às recomendações de classe III, ou nível de evidência C:
- medicamentos antiarrítmicos (exceto betabloqueadores) para arritmias ventriculares com risco de vida;
- ácido acetilsalicílico (e outros agentes antiplaquetários);
- estimulantes inotrópicos não glicosídeos - em caso de exacerbação de insuficiência cardíaca crônica, ocorrendo com baixo débito cardíaco e hipotensão arterial persistente;
- vasodilatadores periféricos (nitratos), usados apenas em caso de angina concomitante; bloqueadores dos canais de cálcio em caso de hipertensão arterial persistente.