Tratamento da miocardite em crianças

Indicações para hospitalização com miocardite

O manejo de pacientes com miocardite depende da natureza do curso da doença. A miocardite viral aguda geralmente prossegue favoravelmente e acaba com recuperação sem qualquer tratamento. Pacientes com miocardite aguda clinicamente expressada são hospitalizados.

A miocardite crônica em 30-50% das crianças adquire um curso recorrente, levando à progressão da insuficiência cardíaca crônica. Neste caso, é necessário realizar um complexo multi-estágio consistente de tratamento e medidas de recuperação primeiro no hospital, e depois em um sanatório ou policlínico. O estágio estacionário do tratamento de pacientes com miocardite crônica é de 6 a 8 semanas e inclui não drogas (medidas gerais) e tratamento medicamentoso, sanação de focos de infecção crônica, bem como reabilitação física inicial.

Tratamento não medicamentoso da miocardite em crianças

O tratamento não medicamentoso inclui a remoção de fatores que podem inibir a função miocárdica:

• restrição da atividade física (na fase aguda recomenda-se limitar a atividade motora da criança em 2-4 semanas, levando em consideração a gravidade da doença);
• uma dieta racional completa com vitaminas, proteínas, restrição de sal de mesa suficientes;
• O regime de consumo depende da quantidade de urina alocada (200-300 ml menos), a quantidade média de líquido consumido por dia em crianças dos primeiros anos de vida na miocardite aguda é de 400 a 600 ml (sob controle da diurese).

Tratamento médico da miocardite em crianças

Direcções principais de tratamento médico de miocardite determinada principais patogénese funcionamento de miocardite: inflamação mediada por infecção, as respostas imunitárias inapropriadas, morte de cardiomiócitos (devido à degeneração progressiva e necrose, myocarditic Cardiosclerosis), metabolismo deficiente de cardiomiócitos. Tenha em mente que as crianças miocardite muitas vezes ocorre com a infecção focal crônica que é de fundo desfavorável (intoxicação e sensibilização do organismo), contribuindo para o desenvolvimento e progressão de miocardite.

O tratamento médico da miocardite envolve várias áreas:

• influência sobre processos inflamatórios, auto-imunes e alérgicos;
• redução da síntese de substâncias biologicamente activas;
• restauração e manutenção da hemodinâmica;
• Efeitos no metabolismo do miocárdio;
• saneamento ativo de focos de infecção.

Dependendo da etiologia, o tratamento da miocardite tem suas próprias peculiaridades.

Na miocardite causada por agentes infecciosos, todos os pacientes precisam de manutenção não específica e tratamento sintomático (repouso com ativação progressiva, desintoxicação e terapia restauradora, vitaminas, anti-histamínicos), bem como prescrever, se possível, medicamentos específicos.

Com a miocardite, que apareceu no contexto de doenças sistêmicas do tecido conjuntivo (lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide) ou doenças endócrinas (tireotoxicose, feocromocitoma), o tratamento da doença subjacente é indicado principalmente.

Na miocardite devido a reações alérgicas (mais frequentemente a sulfanilamidas, metildopa, antibióticos, picadas de insetos) mostra a eliminação do efeito do alérgeno e, se necessário, a determinação de medicamentos anti-histamínicos.

Na miocardite tóxica (álcool, cocaína, fluorouracilo, ciclofosfamida, doxorrubicina, estreptomicina, ácido acetilsalicílico), a eliminação do efeito do fator provocador é mostrada.

Tratamento etiotrópico da miocardite em crianças

A gravidade do processo inflamatório no miocardio é devido à virulência do patógeno e à adequação da resposta imune do organismo. A reação inflamatória mais pronunciada é causada por agentes patogênicos extracelulares (estreptococos, estafilococos, pneumococos). O tratamento etiotrópico da miocardite (geralmente aguda) causado por bactérias extracelulares é realizado com bastante sucesso pela consulta de antibióticos (cefalosporinas, macrólidos). O envolvimento de agentes patogénicos intracelulares (na maioria dos casos representados pela associação de microorganismos) no processo patológico na miocardite torna difícil sanizar completamente o organismo e predeterminar uma abordagem diferente da terapia etiotrópica. Há necessidade de recorrer a cursos repetidos de antibióticos que tenham a capacidade de afetar os agentes patogênicos não-virais intracelulares mais comuns, para os quais são utilizados macrólidos, fluoroquinolonas. Simultaneamente, é necessário influenciar a infecção viral, inclusive pela nomeação de agentes imunomoduladores.

Tratamento da miocardite dependendo do patógeno

Patógeno da miocardite	Terapia etiotrópica
Vírus da gripe A e B	Rimantadina dentro de 1,5 mg / kg / dia (crianças 3-7 anos), 100 mg / dia (crianças de 7 a 10 anos). 150 mg / dia (crianças com mais de 10 anos), em 3 doses por 7 dias. O medicamento é prescrito o mais tardar 48 horas após o início dos sintomas
Vírus Varicela Zoster, Herpes Simples, Epstein-Barr	Aciclovir dentro de 15-80 mg / kg / dia ou iv em 25-60 mg / kg / dia em 3 injeções por 7-10 dias
Citomegalovírus	Ganciclovir iv 5 mg / kg / dia em 2 injeções durante 14-21 dias + imunoglobulina humana anticiriomeovírus (citoteto) 2 ml / kg uma vez ao dia em. Em lentamente (5-7 ml / h) a cada outro dia 5 5 infusões
Chlamydia e micoplasma	Azitromicina dentro de 10 mg / kg / dia em 2 doses no primeiro dia, em seguida, 5 mg / kg / dia, uma vez por dia, do dia 2 ao dia 5 ou gotejamento de eritromicina IV 20-50 mg / kg / dia, infusão a cada 6 horas
Borrelia burgdorferi (doença de Lyme)	Azitromicina dentro de 10 mg / kg / dia em 2 doses durante 1 dia, depois 5 mg / kg uma vez por dia durante 4 dias ou a benzilpenicilina IV goteja 50,000-100,000 UI / kg / dia em 6 doses para 2-3 semanas ou ceftriaxona IV goteja 50-100 mg / dia uma vez por dia durante 2-3 semanas. Devido a transtornos de condução freqüentes, os pacientes precisam de monitoramento constante dos dados do ECG. Se ocorrerem bloqueios AV de alto grau, pode ser necessária uma estimulação temporária
Staphylococcus aureus	Antes de determinar a sensibilidade aos antibióticos, é administrada a terapia com vancomicina: gotejamento intravenoso 40 mg / kg / dia em 2 injeções por 7-10 dias. Com base nos resultados da determinação da sensibilidade aos antibióticos, se necessário, a terapia antimicrobiana é ajustada
Corynebacterium diphtheriae	É administrada uma antitoxina antidiphereira de emergência. A dose depende da gravidade da doença. Imunoglobulina antidiphereia humana (líquido concentrado purificado de cavalo antidifterista sérico) IV gotejamento durante 1 hora 20 000-150 000 UI uma vez + eritromicina iv gotejamento 20-50 mg / kg / dia em 2-3 injeções por 14 dias. Em conexão com o desenvolvimento freqüente de arritmias e distúrbios de condução, os pacientes precisam de monitoramento constante dos dados de ECG e, se necessário, a consulta de medicamentos antiarrítmicos. Se ocorrerem bloqueios AV de alto grau, pode ser necessária uma estimulação temporária
Cryptococcus neolormans	Anfotericina B no / em lentamente 0.1-0.3 mg / kg uma vez por dia, depois gradualmente aumente a dose para 1,0 mg / kg / dia. A duração exata do tratamento não está estabelecida
Toxoplasma gondii (toxoplasmose)	Pyrimethamine dentro de 2 mg / kg / dia em 2 doses durante 3 dias, depois 1 mg / kg / dia em 2 doses 1 a cada 2 dias por 4-6 semanas + sulfadiazina dentro de 120 mg / kg / dia em 3 doses em por 4-6 semanas + ácido fólico dentro de 5-10 mg uma vez por dia até o final do tratamento com pirimethamine. O ácido fólico é administrado para prevenir a supressão da hemopoiese
Trichinella spiralis (trichinella)	Mebendazol 200 mg / dia em 3 doses por 10 dias
Com a miocardite reumática, independentemente da semeadura do estreptococo A beta-hemolítico A	Benzilpenicilina IM 50 000-100 000 UI / kg / dia 3 vezes por dia durante 10 dias ou amoxicilina dentro de 45-90 mg / kg / dia 3 vezes ao dia durante 10 dias ou benzatina benzilpenicilina im / m 600 000 unidades crianças de até 25 kg e 1 200 000 unidades para crianças com peso corporal superior a 25 kg, uma vez

O tratamento específico da miocardite causada por vírus Coxsackie A e B, vírus ECHO, poliovírus, enterovírus e vírus de caxumba, sarampo e rubéola não foi desenvolvido.

Terapia anti-inflamatória inespecífica

O impacto negativo direto no miocardio, além de agentes patogênicos infecciosos, tem processos inflamatórios e autoimunes, o que explica a necessidade de terapia anti-inflamatória e imunomoduladora.

Os AINEs tradicionais são amplamente utilizados no tratamento complexo da miocardite. Os AINEs têm um efeito antiinflamatório ativo, reduzem a fosforilação oxidativa, o que leva à limitação da formação de trifosfato de adenosina (ATP), reduz o aumento da permeabilidade dos capilares e tem um efeito estabilizador nas membranas dos lisossomas.

Deve-se ter em mente que, com a etiologia viral da miocardite na fase aguda da doença (as primeiras 2-3 semanas), o propósito dos AINEs é contra-indicado, pois podem aumentar o dano aos cardiomiócitos, mas, em sua vida posterior, seu uso é justificado.

Dentro dos AINEs devem ser tomadas após as refeições, lavadas com ácido, leite:

• ácido acetilsalicílico no interior, depois de comer 0,05 mg / kg / dia em 4 doses durante 1 mês, depois 0,2-0,25 mg / kg / dia para 4 doses, durante 1,5-2 meses ou
• diclofenaco oralmente após as refeições ou 3 mg / kg / dia rectal em 3 doses por 2-3 meses, ou
• indometacina dentro das refeições ou por via oral 3 mg / kg / dia em 3 doses divididas por 2-3 meses.

O ácido acetilsalicílico é a droga de escolha para o tratamento da febre reumática e da doença de Kawasaki. Com a doença de Kawasaki, o ácido acetilsalicílico é administrado internamente a 30-40 mg / kg / dia em 4 doses durante 14 dias, em seguida, 3-5 mg / kg / dia para 4 doses por 1,5-2 meses.

Tratamento da miocardite em crianças com glicocorticóides

Meios de glucocorticóides é fixado apenas na extremamente pesado durante miocardite (expressa insuficiência cardíaca progressiva ou distúrbios graves de ritmo, refractários à terapia anti-arrítmica) e nos casos em que o auto-imune revelaram ser um componente inflamação pronunciada (anticorpos para o miocárdio em tulos elevados).

A consulta justificada de glucocorticosteróides facilita a rápida redução das reações inflamatórias e auto-imunes. Prednisolona é aconselhável nomear um curso curto. Os efeitos clínicos positivos após a prescrição de prednisolona são observados bastante rapidamente (edema, diminuição da dispneia, fração de ejeção aumenta). Dado que com o curso prolongado e crônico de miocardite, patógenos intracelulares crônicos persistem no organismo, a terapia antiviral deve ser administrada antes da prescrição dos glucocorticosteróides.

• Prednisolona dentro de 1 mg / kg por dia em 3 doses durante 1 mês com uma diminuição gradual subseqüente de 1,25 mg em 3 dias por 1,0-1,5 meses.

Se o efeito for insuficiente, a dose de manutenção de prednisolona (0,5 mg / kg / dia) continua a seguir as indicações por vários meses (6 meses ou mais).

Na miocardite reumática aguda, recomenda-se as seguintes consultas:

• prednisolona dentro de 0,7-1,0 mg / kg por dia em 3 doses, levando em consideração o biorritmo fisiológico do córtex adrenal durante 2-3 semanas, então
• diclofenaco 2-3 mg / kg em 3 doses durante 1-1,5 meses.

Drogas que afetam o processo autoimune

Como fármacos imunomoduladores com efeito antiviral, é conveniente utilizar interferões exógenos, indutores de interferão endógeno e imunoglobulinas antivirais no período agudo da doença. No momento, estes são os únicos medicamentos eficazes no caso do dano viral do miocárdio. Seu uso também é útil na recorrência da miocardite crônica.

• A imunoglobulina de um ser humano é IgG + IgA + IgM normal) em / em 2 g / kg uma vez por dia, 3-5 dias.
• Interferão alfa-2 (supositórios) para 150 mil ME (crianças menores de 7 anos); 500 mil ME (crianças com mais de 7 anos) 2 vezes por dia durante 14 dias, 2 cursos com intervalo de 5 dias.

Durante o período de convalescença e remissão, a criança apresenta um curso de vacinação preventiva com medicamentos que restauram o sistema de fagocitose, que ativam a atividade funcional de granulócitos neutrófilos e macrófagos monocíticos. Utilizamos uma vacina ribossomal ribossomal de baixo peso molecular em nossa prática.

O Ribomunyl (independentemente da idade) é prescrito por via minguante com o estômago vazio, 3 comprimidos com uma dose única, 1 comprimido com uma dose tripla ou um pacote (após diluição em um copo de água) 4 dias por semana durante 3 semanas no 1º mês de tratamento, então os primeiros 4 dias de cada mês para os próximos 5 meses. Recomenda-se que crianças jovens prescrevam o medicamento em forma granular

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Tratamento da miocardite em crianças com citostáticos

Na miocardite subaguda e crônica, os glucocorticosteróides podem ser utilizados em combinação com imunossupressores (ciclosporina). Evidências convincentes da eficácia da terapia imunossupressora não foram obtidas, embora de acordo com alguns dados, 60% dos pacientes observaram melhora. A ciclosporina é administrada oralmente 3-5 mg / kg / dia em 2 doses divididas por 3-4 semanas.

Terapia cardiotrófica e metabólica

Para melhorar o metabolismo energético no miocárdio, a terapia complexa da insuficiência miocárdica inclui drogas metabólicas.

Com uma diminuição na fração de ejeção do ventrículo esquerdo, é utilizada a síndrome de "pequena ejeção", sinais de remodelação miocárdica, neoton. Após a injeção intravenosa de neoton, as manifestações de deficiência de energia são cortadas, uma vez que, penetrando diretamente na célula, contribui para a redução completa das miofibrilas.

O Neoton é administrado por via intravenosa em 1-2 g em 50-100 ml de solução de glicose a 5% 1-2 vezes ao dia, a duração do curso é de 7 a 10 dias.

Na miocardite crônica, a otimização do suprimento de energia do miocárdio pode ser conseguida através da redução do consumo de ácidos graxos livres do miocárdio, reduzindo a intensidade de sua oxidação, estimulando a síntese (mistura de glicose e insulina) e substituindo as macroergias (neoton). Para fazer isso, use inibidores diretos de p-oxidação de ácidos graxos livres (trimetazidina), bem como inibidores do complexo carnitina-palmitic, que fornece a ingestão de ácidos graxos nas mitocôndrias (mellonium, levocarnitine):

• trimetazidina dentro de 35 mg duas vezes ao dia durante 1 mês, ou
• Levocarnitina IV goteja 5-10 ml de solução a 10% uma vez por dia durante 5 dias ou dentro de 50-200 mg / kg por dia em 1-2 doses por 1-2 meses, ou
• Mônio oral 100 mg 2 vezes ao dia 1 mês.

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Tratamento sintomático da miocardite

Terapia de insuficiência cardíaca aguda

No tratamento da insuficiência cardíaca aguda, podem distinguir-se dois estágios: cuidados intensivos e terapia de manutenção, proporcionando simultaneamente um efeito sobre a doença subjacente. E realizando terapia cardíaca.

Em primeiro lugar, o paciente deve ser dada uma posição elevada (o que irá proporcionar uma redução do fluxo de sangue venoso ao coração - redução prednagruz-ki), para ajustar a inalação de oxigénio (através de álcool etílico 30%) ou com 3,2 ml de 10% polioksimetilgeptametiltetrasiloksana (antifomsilana) para os membros inferiores impor torniquete venoso.

Para reduzir o volume de fluido circulante em / em um diurético de ação rápida é administrado:

• furosemida iv em 2-5 mg / kg por dia em 1-2 administração antes da melhora clínica.

A primeira dose de furosemida é metade ou um terço da dose diária. Além disso, dependendo da gravidade da insuficiência cardíaca, eles passam para administração intramuscular ou oral de furosemida, a dose é titulada e reduzida para 0,5-1,0 mg / kg por dia.

Com o objetivo de aliviar o broncoespasmo secundário e reduzir a hipertensão pulmonar, uma solução de 2,4% de aminofilina também é injetada em / in: solução 2,4% de 1 ml / ano de vida (não mais de 5 ml) até a melhora clínica. Com a introdução de mais de 5 ml de aminofilina, taquicardia e hipotensão arterial podem aumentar.

Quando o edema dos pulmões, triereperina é de grande importância, é administrado por via intravenosa ou intravenosa. A droga tem um efeito sedativo, contribui para uma diminuição da sensibilidade do centro respiratório para hipoxia e também leva a uma redistribuição de sangue devido ao efeito sobre vasos periféricos com diminuição do fluxo venoso para o coração direito:

• solução de trimeperidina a 2%, dose única em / em 0,1 ml / ano de vida até a melhora clínica no estado.

Em uma situação crítica, os glucocorticosteróides são usados, seu efeito hemodinâmico favorável está associado a efeitos positivos inotrópicos, vasodilatadores, broncoespasmolíticos, antialérgicos e anti-espinhosos:

• prednisolona IV / 3-5 mg / kg por dia, recomenda-se que entre imediatamente a metade da dose diária, então - de acordo com o estado.

Quando o tipo hipocalêmico de distúrbios circulatórios usa glicosídeos cardíacos. A preferência é dada a drogas de ação rápida - strophanthin-K e lírio do glicósido de grama:

• Lily of the Valley herb glycoside 0,06% solution in / in struino lentamente 0,1 ml (crianças 1-6 meses). 0,2-0,3 ml (crianças 1-3 anos), 0,3-0,4 ml (crianças 4-7 anos), 0,5-0,8 ml (crianças com mais de 7 anos) 3-4 vezes por dia antes da melhora clínica, ou
• Solução de 0,05% de strabantina-K em / in lentamente a 0,05-0,1 ml (crianças 1-6 meses), 0,1-0,2 ml (crianças 1-3 anos), 0,2- 0,3 ml (crianças 4-7 anos), 0,3-0,4 ml (crianças com mais de 7 anos) 3-4 vezes ao dia antes da melhora clínica.

A melhoria da capacidade contrátil do miocárdio também é promovida por aminas simpaticomiméticas. Esses medicamentos podem ser considerados um meio de escolha para tratamento a curto prazo em casos graves. O tratamento com estes fármacos deve ser realizado em uma unidade de terapia intensiva sob monitoramento rigoroso dos dados de ECG, pois são administrados por infusão intravenosa contínua para estabilizar a condição:

• dobutamina por via intravenosa a 2-10 μg / kg por minuto, ou
• dopamina por via intravenosa a 2-20 μg / kg por minuto durante 4-48 horas.

No tipo hiper-cinético de distúrbios circulatórios, bloqueadores de gânglios ou neurolépticos são prescritos:

• Brometo de azametônio Solução a 5% iv lentamente durante 6-8 minutos 0,16-0,36 ml / kg (crianças menores de 2 anos), 0,12-0,16 ml / kg (crianças 2-4 anos), 0,8-0,12 ml / kg (crianças 5-7 anos), 0,04-0,08 ml / kg (crianças com mais de 8 anos) em 20 ml de solução de dextrose (glicose) a 20%, de acordo com o estado, ou
• droperidol 0,25% solução 0,1 ml / kg (de acordo com o estado).

Terapia do ritmo e distúrbios de condução

O tratamento das taquiarritmias é realizado com fármacos antiarrítmicos juntamente com os agentes utilizados para corrigir a insuficiência cardíaca crônica. Se os distúrbios da função sistólica do miocárdio forem expressos, a preferência é dada à amiodarona devido ao menor efeito sobre a função de bombeamento do coração, é possível usar sotalol (desde que seja titulado). O uso de drogas de outros grupos pode ser acompanhado de uma diminuição da função sistólica do miocardio.

Terapia de insuficiência cardíaca crônica

As substâncias medicinais atualmente utilizadas para o tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca crônica são divididas em três categorias principais de acordo com o grau de evidência: meios básicos, adicionais e auxiliares.

• Os meios básicos - as preparações, cujo efeito é provado, não causam dúvidas, são recomendadas precisamente para o tratamento da insuficiência cardíaca crônica (o grau de prova de A). A este grupo estão seis classes de drogas:
  • Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ACE) são mostrados a todos os pacientes com insuficiência cardíaca crônica, independentemente da etiologia, fase do processo e tipo de descompensação;
  • bloqueadores beta - moduladores neuro-hormonais, utilizados em adição a um inibidor de ECA;
  • antagonistas de receptores de aldosterona utilizados em conjunto com inibidor de ACE e beta-adrenoblocker em pacientes com insuficiência cardíaca crônica grave;
  • diuréticos - são mostrados a todos os pacientes com sintomas clínicos associados ao excesso de retenção de sódio e água no organismo;
  • glicosídeos cardíacos - em pequenas doses;
  • antagonistas do receptor de AH pode ser aplicado não só em caso de intolerância para os inibidores da ECA, mas também em conjunto com um inibidor da ECA como uma primeira linha para o bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona em pacientes com descompensação sintomática.
• Ferramentas adicionais, cuja eficácia e segurança são demonstradas em alguns grandes estudos, mas são necessários esclarecimentos (o grau de evidência é B):
  • estatinas recomendadas para uso em pacientes com insuficiência cardíaca crônica em pacientes com doença cardíaca coronária;
  • anticoagulantes indiretos, mostrados para uso na maioria dos pacientes com insuficiência cardíaca crônica.
• Aids - o efeito e o efeito dessas drogas no prognóstico de pacientes com insuficiência cardíaca crônica não são conhecidos (não provados), o que corresponde à terceira classe de recomendações ou ao nível de evidência C:
  • drogas antiarrítmicas (exceto betabloqueadores) com arritmias ventriculares com risco de vida;
  • ácido acetilsalicílico (e outros agentes antiplaquetários);
  • estimulantes inotrópicos de neglikozidnye - em uma exacerbação da insuficiência cardíaca crônica com baixo débito cardíaco e hipotensão arterial persistente;
  • Vasodilatadores periféricos (nitratos), utilizados apenas com angina concomitante: bloqueadores lentos do canal de cálcio com hipertensão arterial persistente.