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Tratamento da disfunção congénita do córtex suprarrenal
Última revisão: 04.07.2025

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O tratamento da síndrome adrenogenital congênita consiste na eliminação da deficiência de glicocorticoides e da hiperprodução de corticoides, que têm efeito anabólico e virilizante.
A terapia com glicocorticoides para a síndrome adrenogenital congênita é uma terapia de substituição. A retroalimentação do sistema hipófise-córtex adrenal é restaurada e, assim, o aumento da secreção de ACTH pela hipófise é inibido, o que, por sua vez, leva à supressão da secreção de andrógenos pelo córtex adrenal. Como resultado, a formação de produtos intermediários da biossíntese – 17-hidroxiprogesterona e progesterona – diminui e, consequentemente, tanto a biossíntese quanto a secreção de andrógenos. Com o uso prolongado de glicocorticoides (prednisolona, etc.), a virilização do corpo diminui. Como resultado da remoção do "freio androgênico" dos órgãos "alvo", ocorre a feminização em meninas e mulheres, as glândulas mamárias se desenvolvem sob a influência de seus próprios hormônios ovarianos e o ciclo menstrual é restaurado. A administração adicional de hormônios sexuais geralmente não é necessária. Nos meninos, ocorre o verdadeiro desenvolvimento sexual, a espermatogênese aparece e, às vezes, as formações tumorais nos testículos desaparecem.
Para suprimir rapidamente a atividade adrenocorticotrópica e a hiperfunção androgênica do córtex adrenal, recomenda-se iniciar o tratamento com altas doses de dexametasona, utilizadas para a realização de testes diagnósticos diferenciais: 4 comprimidos (2 mg) de dexametasona são administrados a cada 6 horas durante 2 dias, seguidos de uma redução para 0,5-1 mg (1-2 comprimidos). Em seguida, os pacientes geralmente são transferidos para prednisolona. Se o diagnóstico de síndrome adrenogenital congênita não estiver em dúvida, a prednisolona é prescrita na dose de 10 mg/dia durante 7 a 10 dias, após o que a excreção de 17-KS na urina ou o nível de 17-hidroxiprogesterona no sangue são determinados novamente. Dependendo dos resultados obtidos, a dose de prednisolona é aumentada ou diminuída. Em alguns casos, é necessária uma combinação de diferentes medicamentos esteroides. Por exemplo, se um paciente apresentar sinais de insuficiência adrenal, é necessário o uso de glicocorticoides com ação semelhante à do hormônio natural cortisol. Ao mesmo tempo, também é administrado acetato de desoxicorticosterona (DOXA) e adicionado sal de cozinha à comida a gosto, geralmente de 6 a 10 g por dia. O mesmo tratamento é prescrito para a forma perdedora de sal da doença.
A tabela mostra a meia-vida, ou seja, o período de meia-ação, de alguns análogos de esteroides sintéticos em relação à sua atividade glicocorticoide e mineralocorticoide. Os dados sobre essa atividade são fornecidos em relação ao corticosol, cujo indicador é considerado um.
Atividade de vários medicamentos glicocorticoides
Preparação |
Meia-vida biológica, min |
Ligação de proteínas, % |
Atividade |
|
Glicocorticoide |
Corticoide mineral |
|||
Cortisol |
80 |
79 |
1 |
1 |
Uma análise comparativa dos diversos medicamentos utilizados por nós para tratar a síndrome adrenogenital congênita mostrou que os mais indicados são a dexametasona e a prednisolona. Além disso, a prednisolona possui algumas propriedades de retenção de sódio, o que é positivo no tratamento de pacientes com deficiência relativa de mineralocorticoides. Em alguns casos, é necessária uma combinação de medicamentos. Assim, se a prednisolona na dose de 15 mg não reduzir a excreção de 17-KS aos valores normais, deve-se prescrever um medicamento que suprima mais vigorosamente a secreção de ACTH, por exemplo, dexametasona na dose de 0,25-0,5-1 mg/dia, mais frequentemente em combinação com 5-10 mg de prednisolona. A dosagem do medicamento é determinada pela condição do paciente, sua pressão arterial, excreção urinária de 17-KS e 17-OCS e o nível de 17-hidroxiprogesterona no sangue.
Dadas as dificuldades na seleção da dose ideal do medicamento, é aconselhável iniciar o tratamento em ambiente hospitalar, sob controle da excreção urinária de 17-KS e dos níveis sanguíneos de 17-hidroxiprogesterona. Posteriormente, o tratamento deve ser continuado em regime ambulatorial, sob constante observação no dispensário.
O tratamento de pacientes com síndrome adrenogenital congênita deve ser contínuo e vitalício. As doses médias de prednisolona são geralmente de 5 a 15 mg/dia. Se o paciente desenvolver uma doença intercorrente, a dose é aumentada dependendo da evolução da doença, geralmente em 5 a 10 mg. Os efeitos colaterais dos glicocorticoides são extremamente raros, observados apenas em casos de doses fisiológicas excessivas do medicamento e podem se manifestar como um complexo de sintomas da doença de Itsenko-Cushing (ganho de peso, aparecimento de estrias brilhantes no corpo, matronismo, hipertensão). Doses excessivas de glicocorticoides às vezes levam à osteoporose, diminuição da imunidade e formação de úlcera gástrica e úlcera duodenal. Para se livrar desses fenômenos, é necessário reduzir gradualmente as doses sob o controle da excreção de 17-KS na urina ou do nível de 17-hidroxiprogesterona no sangue. Em nenhum caso o tratamento deve ser cancelado ou interrompido.
Às vezes, pacientes com síndrome adrenogenital congênita são tratados incorretamente, prescrevendo altas doses de glicocorticoides, utilizando tratamento intermitente e descontinuando glicocorticoides em doenças intercorrentes (em vez de aumentar a dose). A recusa do medicamento, mesmo por um curto período, causa uma recidiva da doença, que se manifesta por um aumento na excreção de 17-KS na urina. Além disso, com uma longa interrupção do tratamento e em pacientes não tratados, podem se desenvolver adenomatose ou tumor do córtex adrenal, degeneração microcística dos ovários em meninas e mulheres e formações tumorais dos testículos em homens. Em alguns casos, na ausência de tratamento, os pacientes apresentam gradualmente depleção do córtex adrenal com a manifestação de insuficiência adrenal crônica como resultado da hiperestimulação prolongada de ACTH.
No tratamento da forma hipertensiva da doença, agentes hipotensores são utilizados em conjunto com glicocorticoides. O uso isolado de agentes hipotensores é ineficaz. Nessa forma, o tratamento intermitente com glicocorticoides é especialmente perigoso, pois contribui para complicações no sistema cardiovascular e nos rins, que por sua vez levam à hipertensão persistente.
Ao contrário da forma viril (sem complicações) da doença, ao tratar pacientes com síndrome adrenogenital congênita com a forma hipertensiva, não se deve focar apenas nos dados de excreção urinária de 17-CS, que às vezes podem não ser muito elevados mesmo com hipertensão alta. Além dos dados clínicos, a correção da terapia adequada é determinada pelos resultados de um estudo fracionado da excreção urinária de 17-OCS, especialmente de desoxicortisol. Ao contrário de outras formas, o resultado do tratamento de pacientes com a forma hipertensiva da síndrome adrenogenital congênita depende do início oportuno da terapia e da gravidade da hipertensão no seu início.
Pacientes com a forma perdedora de sal da síndrome adrenogenital congênita morrem na primeira infância sem tratamento. As doses de glicocorticoides são selecionadas da mesma forma que para a forma viril (sem complicações) da doença. O tratamento deve começar com a administração parenteral (devido aos vômitos e diarreias frequentes) de glicocorticoides. Juntamente com os glicocorticoides, são prescritas substâncias mineralocorticoides: o sal de cozinha é adicionado à comida (para crianças - 3-5 g, para adultos - 6-10 g por dia).
Nos primeiros meses de tratamento, recomenda-se administrar uma solução oleosa de acetato de desoxicorticosterona (DOXA) a 0,5%, 1-2 ml por via intramuscular diariamente, dependendo da condição do paciente, durante 10-15 dias, com diminuição gradual da dose diária (mas não inferior a 1 ml) ou aumento dos intervalos entre as injeções (a cada 1-2 dias, 1 ml).
Atualmente, em vez da solução oleosa de DOXA, utiliza-se o comprimido Cortinef (Florinef), que apresenta efeito predominantemente mineralocorticoide. Um comprimido contém 0,0001 ou 0,001 g do medicamento. O tratamento deve ser iniciado com um comprimido de 100 mg pela manhã, com aumento gradual da dose de acordo com os dados clínicos e bioquímicos. A dose diária máxima aproximada do medicamento é de 0,2 mg. Um efeito colateral do Cortinef é a retenção de líquidos (edema). Se a necessidade diária do medicamento for superior a 0,05 mg, é necessário reduzir a dose do glicocorticoide (prednisolona) para evitar overdose. A dose é selecionada individualmente para cada paciente. O desaparecimento dos sintomas dispépticos, o ganho de peso, a eliminação da desidratação e a normalização do equilíbrio eletrolítico são indicadores de um efeito positivo dos medicamentos.
O tratamento cirúrgico de pacientes com síndrome adrenogenital congênita é utilizado para eliminar a virilização pronunciada da genitália externa em indivíduos com características genéticas e gonadal femininas. Isso não se deve apenas à necessidade estética. A estrutura heterossexual da genitália externa às vezes leva à formação patológica da personalidade e pode se tornar causa de suicídio. Além disso, a estrutura anormal da genitália externa interfere na vida sexual normal.
O tratamento com glicocorticoides na idade pós-puberal causa rápida feminização do corpo em pacientes com sexo feminino e gonadal, desenvolvimento das glândulas mamárias, útero, vagina e início da menstruação. Portanto, é desejável realizar a reconstrução plástica da genitália externa o mais rápido possível após o início do tratamento (não antes de 1 ano). Sob a influência da terapia com glicocorticoides, a entrada da vagina se alarga significativamente e a tensão do clitóris diminui, o que facilita tecnicamente a operação. Ao realizar cirurgias reconstrutivas da genitália externa em meninas e mulheres com síndrome adrenogenital congênita, é necessário aderir ao princípio da máxima aproximação à configuração normal da genitália externa feminina, garantindo o efeito cosmético adequado e a possibilidade de atividade sexual e, subsequentemente, o desempenho da função reprodutiva. Mesmo com virilização grave da genitália externa (clitóris em forma de pênis com uretra peniana) com terapia compensatória com glicocorticoides, a questão da formação de uma vagina artificial nunca se coloca; ele se desenvolve durante o tratamento até seu tamanho normal.
Tratamento de pacientes com síndrome adrenogenital congênita durante a gravidez
Com o tratamento adequado, mesmo iniciado na idade adulta, o desenvolvimento sexual normal, a gravidez e o parto são possíveis. Durante a gravidez, é necessário levar em consideração que se trata de pacientes com insuficiência de glicocorticoides no córtex adrenal. Consequentemente, em qualquer condição estressante, elas necessitam de administração adicional de glicocorticoides. Na maioria delas, a exposição prolongada a andrógenos leva ao subdesenvolvimento do endométrio e do miométrio. Um ligeiro aumento nos níveis de andrógenos com uma dosagem insuficiente de prednisolona impede o curso normal da gravidez e frequentemente leva à sua interrupção espontânea.
Alguns pesquisadores estabeleceram que pacientes com síndrome adrenogenital congênita apresentam deficiência de estriol durante a gravidez. Isso também cria um risco de aborto espontâneo. Com um alto nível de andrógenos no corpo de uma mulher grávida devido a uma dose insuficiente de prednisolona, a virilização intrauterina da genitália externa é possível para um feto feminino. Devido a essas características, o tratamento de pacientes com síndrome adrenogenital congênita durante a gravidez deve ser realizado sob rigoroso controle da excreção de 17-KS na urina ou dos níveis de 17-hidroxiprogesterona no sangue, que devem permanecer dentro dos limites normais. No último mês de gravidez ou em caso de ameaça de aborto espontâneo, a paciente deve ser internada em uma maternidade e, se necessário, a dose de prednisolona deve ser aumentada ou estrogênios e gestagênios devem ser administrados adicionalmente. Em caso de ameaça de aborto espontâneo devido à insuficiência ístmico-cervical, às vezes é necessário aplicar suturas no colo do útero. A ossificação precoce do esqueleto resulta em uma pélvis estreita, o que geralmente requer parto cesáreo.
Seleção de gênero em pacientes com síndrome adrenogenital congênita
Às vezes, ao nascer, uma criança com sexo genético e gonadal é erroneamente atribuída ao sexo masculino devido à masculinização acentuada da genitália externa. Em caso de virilização puberal acentuada, adolescentes com sexo feminino verdadeiro são oferecidos para mudar seu sexo para masculino. O tratamento com glicocorticoides leva rapidamente à feminização, ao desenvolvimento das glândulas mamárias, ao aparecimento da menstruação e à restauração da função reprodutiva. Em caso de síndrome adrenogenital congênita em indivíduos com sexo genético e gonadal feminino, a única escolha adequada é o sexo civil feminino.
A mudança de gênero em caso de determinação errônea é uma questão muito complexa. Deve ser resolvida o mais cedo possível após um exame completo em um hospital especializado, consulta com sexólogo, psiquiatra, urologista e ginecologista. Além dos fatores endócrino-somáticos, o médico deve levar em consideração a idade do paciente, a força de suas atitudes psicossociais e psicossexuais e o tipo de seu sistema nervoso. Uma preparação psicológica persistente e proposital é necessária ao mudar de gênero. A preparação preliminar e a adaptação subsequente às vezes levam de 2 a 3 anos. Pacientes que mantiveram o gênero masculino erroneamente atribuído estão fadados à infertilidade, muitas vezes à impossibilidade completa de viver devido a um defeito no desenvolvimento do "pênis" e ao uso constante de andrógenos durante a terapia com glicocorticoides. Em alguns casos, é necessário recorrer à remoção dos órgãos genitais internos (útero com apêndices), o que frequentemente leva ao desenvolvimento de síndrome pós-castração grave. A preservação do sexo masculino em pacientes com sexo feminino genético e gonadal pode ser considerada um erro médico ou consequência de preparação psicológica insuficientemente séria do paciente.
O prognóstico para a vida e a atividade laboral com tratamento oportuno é favorável. Com o tratamento irregular, especialmente nas formas hipertensivas e perdedoras de sal da síndrome adrenogenital congênita, os pacientes podem desenvolver complicações (por exemplo, hipertensão persistente), que levam à incapacidade.
Exame clínico de pacientes com síndrome adrenogenital congênita
Para manter o efeito terapêutico obtido em todas as formas de síndrome adrenogenital congênita, é necessário o uso de glicocorticoides por toda a vida, o que requer a observação constante dos pacientes por um endocrinologista. Pelo menos 2 vezes por ano, ele os examina e organiza exames com um ginecologista e um urologista. Um estudo da excreção de 17-KS na urina ou do nível de 17-hidroxiprogesterona no sangue também deve ser realizado pelo menos 2 vezes por ano.