Quimioterapia adjuvante e imunoterapia para câncer de bexiga

Tratamento do câncer de bexiga (estágio Ta, T1, Cis)

Quimioterapia adjuvante e imunoterapia

Apesar do fato que TUR radicalmente executado, por via de regra, permite retirar completamente tumores superficiais da bexiga, no entanto, muitas vezes (em 30-80% de casos) recorrem, e em alguns pacientes a doença progride.

Com base nos resultados de 24 estudos randomizados, envolvendo 4863 pacientes com tumores superficiais de bexiga, a Organização Europeia de Investigação e Tratamento do Cancro da bexiga em 2007, desenvolveu uma avaliação de risco prospectivo metodologia de recorrência e progressão de tumores. O método baseia-se num sistema de 6 pontos estima múltiplos factores de risco: o número de tumores, o tamanho máximo do tumor, a taxa de recorrência da história, estágio da doença, a presença de CIS, o grau de diferenciação do tumor. A soma desses escores é determinada pelo risco de recorrência ou progressão da doença em%.

Sistema para o cálculo de fatores de risco para recorrência e progressão de tumores superficiais da bexiga

Risco de fator	Recorrência	Progressão
Número de tumores
O único	0	0
De 2 a 7	3	3
28	B	3
Diâmetro do tumor
<3 cm	0	0
23 centímetros	3	3
Recorrência relatada anteriormente
Recaída primária	0	0
Menos de uma recaída por ano	2	2
Mais de uma recaída por ano	4	2
Estágio da doença
Sim	0	0
T1	1	4
CIS
Não	0	0
Existem	1	6
Grau de diferenciação
G1	0	0
G2	1	0
G3	2	5
Total de pontos	0-17	0-23

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Grupos de tumores superficiais da bexiga urinária de acordo com fatores de risco

• Tumores de pequeno risco:
  • solteiro;
  • Sim
  • altamente diferenciado;
  • medindo <3 cm.
• Tumores de alto risco:
  • T1;
  • pouco diferenciado;
  • múltiplo;
  • altamente recorrente;
  • CIS.
• Tumores de risco intermediário:
  • Ta-T1;
  • meio diferenciado;
  • múltiplo;
  • medição> 3 cm.

A partir dos dados acima, torna-se clara a necessidade de quimioterapia adjuvante ou imunoterapia após a RTU da bexiga em quase todos os pacientes com câncer superficial.

Os objetivos e os mecanismos presumíveis da quimioterapia e imunoterapia locais são prevenir a implantação de células cancerosas no período inicial após a RTU. Diminuição na possibilidade de recidiva ou progressão da doença e ablação do tecido tumoral residual com remoção incompleta ("hemirexia").

Quimioterapia intravesical

Existem dois esquemas de quimioterapia intravesical após uma RTU vesical para um câncer superficial: uma instalação única em um momento inicial após a operação (nas primeiras 24 horas) e uma injeção múltipla adjuvante de um medicamento quimioterápico.

Instilação única em data precoce após a cirurgia

Para quimioterapia intravesical com o mesmo sucesso, aplique mitomicina, epirrubicina e doxorrubicina. A administração intravesical de drogas de quimioterapia é realizada usando um cateter uretral. A preparação é diluída em 30-50 ml de solução 0,9% de cloreto de sódio (ou de água destilada) e administrada à bexiga durante 1-2 horas dosagens típicas para a mitomicina compreendem 20-40 mg de epirubicina -. 50-80 mg. Para doxorrubicina 50 mg. A fim de evitar a diluição do fármaco com a urina, os pacientes no dia da instilação restringem severamente a ingestão de líquido. Para um melhor contato do quimioterápico com a membrana mucosa da bexiga, recomenda-se mudar a posição do corpo freqüentemente antes de urinar.

Quando se utiliza a mitomicina deve-se considerar a possibilidade de uma reacção alérgica da pele com vermelhidão das palmas das mãos e genitais (6% dos pacientes), o que é facilmente evitada pelo gancho mão cuidado ou órgãos genitais e imediatamente após a primeira urina após a instilação da preparação. Duradouras complicações locais e sistémicos ainda ocorrem geralmente quando a extravasão da droga, de modo que a instalação inicial (dentro de 24 horas após a TUR) é contra-indicada em casos de suspeita de perfuração extra ou intraperitoneal da bexiga, que pode tipicamente ocorrem no TURBT agressivo.

Devido ao perigo de propagação sistêmica (hematogênica), a quimioterapia e imunoterapia locais são contra-indicadas na macrohematúria. Uma instalação única de quimioterapia reduz o risco de recorrência em 40 a 50%, com base na qual é realizada em quase todos os pacientes. Uma única injeção de um agente quimioterápico em um momento posterior reduz a eficácia do método por um fator de 2.

A redução na frequência de recorrência ocorre dentro de 2 anos, o que é de particular importância em pacientes com baixo risco oncológico, para os quais uma única instalação se tornou o principal método de metafilaxia. No entanto, uma instalação única não é suficiente para a média e, especialmente, alto risco de câncer, e tais pacientes em conexão com a alta probabilidade de recorrência e progressão da doença precisam de quimioterapia adjuvante adicional ou imunoterapia.

Adjuvante injeção múltipla de um produto químico

O tratamento do câncer de bexiga consiste na administração intravesical múltipla das mesmas drogas quimioterápicas. quimioterapia é eficaz na redução do risco de recorrência. Mas não é eficaz o suficiente para impedir a progressão do tumor. Dados sobre a duração ideal e frequência da quimioterapia intravesical são contraditórios. De acordo com um estudo randomizado

Da Organização Européia para Pesquisa e Tratamento do Câncer de Bexiga, a instalação mensal por 12 meses não melhorou os resultados do tratamento em comparação com o período de 6 meses, desde que a primeira instalação fosse realizada imediatamente após a RTU, de acordo com outros estudos randomizados. A frequência de recorrência com um tratamento anual (19 instalações) foi menor em comparação com um curso de 3 meses (9 instilações) de epirrubicina.

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Imunoterapia intravesical

Para os doentes com cancro da bexiga superficial com alto risco de método de recidiva e progressão mais eficaz metafilaxia imunoterapia intravesical com BCG, a introdução, que conduz a uma resposta imune marcados: na urina e a parede da bexiga é expressa citoquinas (interferão y, interleucina-2, etc.). . Estimulação de fatores de imunidade celular. Isto activa os mecanismos de resposta imunitárias citotóxicas que formam a base da eficácia de BCG na prevenção de recorrência e progressão.

A vacina BCG consiste em micobactérias enfraquecidas. Foi desenvolvido como uma vacina contra a tuberculose, mas também tem atividade antitumoral. A vacina BCG é um pó liofilizado que é armazenado congelado. É produzido por várias empresas, mas todos os fabricantes usam a cultura das micobactérias. Recebido no Instituto Pasteur, na França.

A vacina BCG é diluída em 50 ml de solução de cloreto de sódio a 0,9% e imediatamente injetada na bexiga através do cateter uretral sob a gravidade da solução. O tratamento adjuvante do câncer de bexiga começa de 2 a 4 semanas após a RTU da bexiga (o tempo necessário para re-epitelização) para reduzir o risco de disseminação hematogênica de bactérias vivas. No caso de cateterismo traumático, o procedimento de instilação é adiado por vários dias. Após a instilação durante 2 horas, o paciente não tem de urinar frequentemente necessário mudar a posição do corpo para uma interacção completo do fármaco com a membrana mucosa da bexiga urinária (as voltas de um lado para o outro). No dia da instilação, você deve parar de tomar fluidos e diuréticos para reduzir a diluição da droga com a urina.

Os pacientes devem ser alertados sobre a necessidade de lavar o vaso sanitário após a micção, embora o risco de contaminação doméstica seja considerado hipotético. Apesar das vantagens do BCG em comparação com a quimioterapia adjuvante, é geralmente aceito que a imunoterapia é recomendada apenas para pacientes com alto risco oncológico. Isso se deve à probabilidade de desenvolver várias complicações graves, incluindo (cistite, elevação da temperatura, prostatite, orquite, hepatite, sepse e até a morte). Devido ao desenvolvimento de complicações, muitas vezes é necessário interromper a terapia adjuvante. É por isso que a sua nomeação para pacientes com baixo risco oncológico não se justifica.

As principais indicações para a vacina BCG são:

• CIS;
• presença de tecido tumoral residual após TUR;
• metafilática da recidiva tumoral em pacientes com alto risco oncológico.

Grande importância é atribuída ao uso da vacina BCG em pacientes com alto risco de progressão da doença, como está provado, somente esta droga é capaz de reduzir o risco ou retardar a progressão do tumor.

Contraindicações absolutas à terapia com BCG:

• imunodeficiência (por exemplo, no contexto de tomar drogas cytotoxic);
• imediatamente após a TUR;
• macrohematúria (risco de generalização hematogênica de infecção, sepse e morte);
• cateterismo traumático.

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Contra-indicações relativas à terapia com BCG:

• infecção do trato urinário;
• doenças hepáticas, excluindo a possibilidade de uso de isoniazida no caso de sepse por tuberculose;
• tuberculose na anamnésia;
• co-morbidades graves.

Esquema clássico de terapia adjuvante BCG empiricamente desenvolvido Morales por mais de 30 anos atrás (instalação semanal no prazo de 6 semanas). No entanto, foi ainda estabelecido que um curso de tratamento de 6 semanas não é suficiente. Existem várias opções para este esquema: de 10 instalações por 18 semanas a 30 instalações por 3 anos. Embora o esquema geralmente aceite ideal de aplicação da BCG ainda não foi desenvolvido, a maioria dos especialistas concorda que, em sua boa tolerabilidade da duração do tratamento deve
Ser inferior a um ano (após o primeiro curso de 6 semanas para repetir os cursos de 3 semanas a 3, 6 e 12 meses) .

Recomendações para quimioterapia intravesical ou terapia com BCG

• Se o risco de recorrência for baixo ou médio e houver um risco muito baixo de progressão, é necessário realizar uma única instalação do medicamento.
• Com baixo ou médio risco de progressão, independentemente do risco de recorrência. Após uma única injeção de quimioterapia, é necessário manter a quimioterapia adjuvante intravesical (6 a 12 meses) ou a imunoterapia (BCG por 1 ano).
• Com alto risco de progressão, a imunoterapia intravesical (BCG por pelo menos 1 ano) ou cistectomia radical imediata é indicada.
• Ao escolher uma terapia particular, é necessário avaliar possíveis complicações.

Tratamento do câncer de bexiga (estágio T2, T3, T4)

Tratamento do câncer de bexiga (estágio T2, T3, T4) - quimioterapia sistêmica para câncer de bexiga.

Aproximadamente 15% dos pacientes com diagnóstico de câncer de bexiga também diagnosticam metástases regionais ou distantes, e em quase metade dos pacientes a metástase ocorre após cistectomia radical ou radioterapia. Sem tratamento adicional, a taxa de sobrevida desses pacientes é insignificante.

Os sistémicos quimioterapia cisplatina droga de quimioterapia de tratamento mas monoterapia resultados primários foram significativamente inferiores aos da comparação com o uso combinado do fármaco metotrexato, doxorrubicina e vinolastinom (MVAC). No entanto, o tratamento de cancro da bexiga MVAC é acompanhada por toxicidade grave (taxa de mortalidade no contexto do tratamento é de 3-4%).

Nos últimos anos, foi proposto o uso de um novo medicamento de quimioterapia, gemcitabina, em combinação com a cisplatina, que permitiu alcançar resultados de MVAC semelhantes com toxicidade significativamente menor.

Quimioterapia de combinação, em 40-70% de pacientes parcial ou completamente eficaz que serviu de base para a sua utilização em combinação com radioterapia ou neoadjuvante modo iistektomiey ou terapia adjuvante.

Neoadyuvantiaya demonstrado que pacientes com combinação de quimioterapia com fase T2-T4a a cistectomia radical ou radioterapia e destina-se a tratar micrometástases do cancro da bexiga possível, reduzindo a probabilidade reiidivirovaniya. E em alguns pacientes para preservar a bexiga. Pacientes mais fácil de transportar o tratamento primário (cistectomia ou irradiação), mas estudos randomizados têm revelado a sua pequena eficiência ou a falta dela. Em alguns pacientes (tumor de tamanho pequeno. A ausência de hidronefrose, estrutura papilar do tumor, a possibilidade de remoção completa do tumor por TUR visual) 40% de quimioterapia adjuvante em combinação com radiação permitido para evitar cistectomia, no entanto, para uma tal recomendação, são necessários ensaios randomizados.

Quimioterapia sistêmica adjuvante

Seus vários regimes (regime padrão MVAC, as mesmas drogas em doses elevadas, gemcitabina em combinação com a cisplatina) estão sendo estudadas em um estudo randomizado da Organização Europeia de Investigação e Tratamento do cancro da bexiga que não permite-nos recomendar uma de suas variantes.

O esquema MVAC com lesão metastática foi efetivo apenas> 15-20% dos pacientes (prolongamento da vida apenas por 13 meses). Os resultados foram melhores em pacientes com metástases em linfonodos regionais em comparação com metástases em órgãos distantes. Quando a combinação de MVAC foi ineficaz, foi encontrada uma alta eficiência de substituição de modo com gemcitabina e paclitaxel. Como terapia primária, bons resultados foram obtidos com a combinação de cisplatina gemcitabina e paclitaxel.

Em conclusão, deve-se notar que a quimioterapia sistêmica não é indicada para o câncer de bexiga invasivo sem a presença de metástases. As indicações ótimas para seu uso podem ser determinadas somente após a conclusão de ensaios randomizados.

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