Tratamento do adenoma da próstata

Recentemente, o tratamento para o adenoma da próstata está se desenvolvendo rapidamente. Se há 5 anos, praticamente não havia nenhuma alternativa real para o tratamento cirúrgico do adenoma da próstata (próstata), e hoje oferecemos uma ampla escolha de vários métodos de tratamento desta doença.

O tratamento do adenoma da próstata é uma lista impressionante, e pode ser representado pela seguinte classificação.

• Tratamento medicamentoso do adenoma prostático (próstata).
• Tratamento operatório do adenoma da próstata (próstata).
  • Adenomectomia aberta.
  • TOUR DA PRÓSTATA.
    • Eletrocirurgia transuretral da próstata.
    • Eletrovaporização transuretral da próstata
    • Métodos de cirurgia laser transuretral endoscópica da próstata ( vaporização, ablação, coagulação, incisão).
  • Métodos minimamente invasivos (alternativos) de tratamento do adenoma da próstata (próstata).
    • Métodos térmicos endoscópicos do adenoma prostático (próstata).
      • Coagulação intersticial a laser.
      • Ablação por agulha transuretral.
    • Métodos térmicos não endoscópicos do adenoma da próstata (próstata).
      • Hipertermia por microondas transrectal.
      • Termoterapia transuretral de microondas (radiofreqüência).
      • Destruição térmica por radiofrequência transuretral.
      • Termoterapia ultra-sonográfica focada em transrectal.
      • Piroterapia extracorpórea.
    • Dilatação de balão.
    • Stents prostáticos.

A presença de um número significativo de métodos utilizados para tratar uma única doença indica que nenhum deles é ideal e exige determinar seu lugar na estrutura do tratamento do adenoma da próstata. Neste caso, o método de tratamento do adenoma da próstata em um caso clínico específico é determinado pelo equilíbrio dos fatores de eficácia e segurança, em conjunto garantindo a manutenção da qualidade de vida necessária do paciente.

A experiência clínica nos permite identificar critérios individuais e grupais para seleção de pacientes com adenoma prostático para tratamento por um método específico:

• caráter (irritativo / obstrutivo) e gravidade dos sintomas (IPSS / QOL);
• a presença de complicações do adenoma da próstata;
• natureza e extensão dos distúrbios urodinâmicos de acordo com os dados UFM, determinação da quantidade de urina residual e UDI complexa (cistomanometria, "fluxo de pressão");
• dimensões, ehostruktura e geometria espacial da próstata;
• presença de infecção concomitante (incluindo recidiva) do trato urogenital, principalmente prostatite crônica;
• condição e grau de distúrbios do trato urinário superior e bexiga;
• o estado geral do paciente, a presença e a gravidade das doenças concomitantes

Ao escolher um método de tratamento para um paciente em particular, é necessário avaliar uma série de parâmetros. Em primeiro lugar, descubra quais manifestações da doença dominam o quadro clínico do adenoma da próstata: sintomas irritantes ou obstrutivos, predominam os componentes dinâmicos ou mecânicos da obstrução e o grau de distúrbios urodinâmicos. A resposta a essas questões permitirá prever o desenvolvimento da doença com alto grau de confiabilidade e escolher o método de tratamento necessário para este paciente.

O próximo passo na escolha de um método de tratamento é determinar o grau de eficácia do tratamento com o nível suficiente de segurança necessário para este paciente. Não é sempre necessário esforçar-se para alcançar taxas máximas de fluxo de urina em pacientes de idade senil, se for possível fornecer meios satisfatórios parâmetros satisfatórios de micção, mantendo uma qualidade de vida aceitável. Em um estágio inicial da doença, a terapia medicamentosa e os métodos minimamente invasivos podem fornecer o nível de eficácia necessário com risco mínimo de complicações. Métodos alternativos podem encontrar aplicação em pacientes com manifestações moderadas de adenoma prostático e em pacientes com carga somática, onde não é seguro usar tratamentos cirúrgicos.

Tratamento médico do adenoma da próstata

As drogas ocupam um lugar importante na estrutura de tratamento para o adenoma da próstata. Os princípios de sua aplicação baseiam-se em conceitos modernos da patogênese da doença. As principais direções de terapia medicamentosa usadas no tratamento do adenoma da próstata podem ser representadas pela seguinte classificação.

• Alpha-adrenoblockers.
  • Não seletivo.
  • Seletivo.
• Inibidores da 5-a-redutase.
  • Sintético.
  • Origem vegetal.
• Agentes fitoterapêuticos.
• Terapia combinada de drogas.

Bloqueadores de receptores alfa-adrenérgicos

Nos últimos anos, muita atenção foi dada aos bloqueadores adrenorreceptores alfa, cujo uso é considerado como uma direção promissora do tratamento medicamentoso para o adenoma da próstata. A base para o uso de alfa-adrenoblockers no adenoma da próstata foram os dados acumulados sobre o papel dos transtornos de regulação simpática na patogênese da doença. Estudos têm demonstrado que os receptores alfa-adrenérgicos estão localizados principalmente no pescoço da bexiga, na seção prostática da uretra, na cápsula e no estroma da próstata. A estimulação dos receptores alfa-adrenérgicos, resultante do crescimento e progressão do adenoma da próstata, leva a um aumento no tom das estruturas musculares lisas da base da bexiga, nas costas da uretra e da próstata. Este mecanismo, de acordo com a maioria dos pesquisadores, é responsável pelo desenvolvimento do componente dinâmico da obstrução no adenoma da próstata.

O efeito dos alfa-adrenoblockers depende da seletividade da ação em vários subtipos de receptores. Estudos de receptores adrenérgicos da próstata estabeleceram o papel predominante dos receptores alfa-adrenérgicos na patogênese do adenoma da próstata.

Uma maior identificação de receptores alfa-adrenérgicos localizados em vários tecidos, utilizando métodos farmacológicos e biológicos moleculares, revelou três subtipos de receptores. De acordo com a nova nomenclatura adotada pela União Farmacológica Internacional em estudos farmacológicos, eles são designados como alfa-A, alfa-B e alfa-D. Uma série de estudos descobriram que o subtipo alpha-A, previamente clonado como alfa-C, está presente na maior quantidade na próstata humana e representa até 70% de todos os seus receptores alfa-adrenérgicos. Este subtipo é principalmente responsável pela redução de elementos musculares lisos da próstata e tem o maior efeito no desenvolvimento de obstrução dinâmica no adenoma da próstata.

A nomeação de alfa-adrenoblockers leva a uma diminuição no tom das estruturas musculares lisas do pescoço da bexiga e da próstata, o que leva a uma diminuição da resistência à uretra e, consequentemente, à obstrução infravesical. Embora no momento não se saiba exatamente qual dos subtipos de receptores é responsável pela regulação da pressão sanguínea e pela ocorrência de reações adversas com o uso de alfa-bloqueadores. Sugerem que é o subtipo alfa-B que está envolvido na contratação dos elementos musculares lisos das paredes das principais artérias humanas.

Desde a primeira publicação de materiais sobre a eficácia dos alfa-adrenoblockers no tratamento do adenoma da próstata em 1976, mais de 20 estudos de várias drogas com ação similar foram realizados no mundo. O estudo dos resultados do uso de alfa-adrenoblockers em pacientes com adenoma prostático começou com drogas não seletivas, como a fentolamina. Foi estabelecido que o uso a longo prazo dessas drogas com adenoma da próstata do estágio I permite atingir o efeito em 70% dos casos. No entanto, hoje o uso de alfa-bloqueadores de ação não seletiva é limitado devido à ocorrência freqüente de reações cardiovasculares adversas observadas em 30% dos pacientes.

Atualmente, os alfa-bloqueadores seletivos são utilizados com sucesso na prática clínica. Tais como prazosina, alfuzosina, doxazosina e terazosina, bem como supersteativante alfa-1 bloqueador de tamsulosina. Deve-se notar que todos eles (exceto a tamsulosina) têm um efeito clínico comparável com um número quase idêntico de reações adversas.

Os dados de estudos controlados indicam que, no contexto do uso de alfa-adrenoblockers, a redução dos sintomas é de cerca de 50-60%. Atingindo em alguns casos 60-75%. Os alfa-bloqueadores seletivos afetam os sintomas obstrutivos e irritativos da doença. Estudos com doxazosina e alfuzosina mostraram uma redução de 43% e 40% nos sintomas obstrutivos com uma regressão de 35% e 29% de sintomas irritativos, respectivamente. Os alfa-adrenoblockers são especialmente eficazes em pacientes com pollakiúria grave durante o dia e a noite. Imperativo de urinar com sintomas leves ou moderados de obstrução dinâmica.

No contexto do tratamento com alfa-adrenoblockers, observa-se a melhoria dos parâmetros urodinâmicos: um aumento em Qmax em média de 1,5-3,5 ml / s ou 30-47%. Uma diminuição da pressão máxima do detrusor e da pressão de abertura, e uma diminuição da quantidade de urina residual em aproximadamente 50%. A dinâmica destes indicadores urodinâmicos indica uma redução objetiva na obstrução infravesical no tratamento de bloqueadores alfa-adrenérgicos. Uma mudança significativa no volume da próstata durante o tratamento com esses medicamentos não foi registrada.

Uma série de estudos com prazosina, alfuzosina, doxazosina, terazosina e tamsulosina mostraram a segurança e a eficácia dos alfa-bloqueadores com aplicação prolongada (mais de 6 meses). Atualmente, há observações do uso de alfa-adrenoblockers por até 5 anos. Assim, a melhoria sintomática expressa e a dinâmica de indicadores objetivos geralmente são observadas nas primeiras 2-4 semanas de aplicação e permanecem durante o período de tratamento subsequente. Se o efeito positivo não puder ser alcançado em 3-4 meses. Então o uso adicional dessas drogas não é promissor, é necessário decidir sobre a escolha de outro tipo de tratamento para o adenoma.

É importante que os alfa-adrenoblockers não afectem o metabolismo e a concentração de hormônios e não alterem o nível de PSA. Essas drogas (doxazosina) podem ter um efeito positivo no perfil lipídico do sangue, reduzindo o nível de lipoproteínas, colesterol e trigliceróis. Além disso, os alfa-adrenoblockers têm um efeito positivo na tolerância do organismo à glicose, aumentando sua sensibilidade à insulina.

De acordo com as estatísticas, as reacções adversas no contexto do uso de alfa-adrenoblockers são registadas em 10-16% dos doentes sob a forma de mal-estar, fraqueza, tonturas, dor de cabeça, hipotensão ortostática (2-5%), taquicardia ou taquiarritmia. Em vários casos (4%), casos de ejaculação retrógrada foram relatados. Ao mesmo tempo, 5-8% dos pacientes recusam o tratamento posterior com alfa-adrenoblockers devido ao desenvolvimento de reações adversas. Assim, vertigem foi observada em 9,1-11,7% dos pacientes que receberam terazozima, 19-24% com doxazosina e 6,5% com alfuzosina. A dor de cabeça foi observada em 12-14% dos pacientes no momento da toma de terazosina e 1,6% da alfuzosina. A redução da pressão arterial foi registrada em 1,3-3,9% dos pacientes com terapia com terazosina. Bem como em 8 e 0,8% dos pacientes que tomaram doxazosina e alfuzosina, respectivamente. Palpitações e taquicardia ocorreram em 0,9 e 2,4% dos pacientes durante o tratamento com terazosina e alfuzosina, respectivamente. Deve-se ter em mente que a freqüência de efeitos indesejáveis depende da dose utilizada e da duração da sua administração. Com um aumento na duração do tratamento, o número de pacientes que relatam reações adversas diminui e, portanto, para reduzir sua quantidade, o tratamento com prazosin. Alfuzosina. A doxazosina e a terazosina devem ser iniciadas com a dose inicial mínima, seguida de uma transição para uma dosagem terapêutica. Para prazosina, é de 4-5 mg / dia (em 2 doses), para alfuzosina 5-7,5 mg / dia (em 2 doses), para doxazosina 2-8 mg / dia (dose única), para terazosina 5-10 mg / dia mg / dia (uma vez).

Os dados clínicos da aplicação de tamsulosina indicam uma alta, comparável com outros alfa-adrenoblockers, eficácia do medicamento com quantidade mínima de reações adversas. No tratamento com tamsulosina, observa-se efeitos colaterais em 2,9% dos pacientes. Ao mesmo tempo, nenhum efeito do fármaco na dinâmica da pressão arterial foi observado e a incidência de outras reações indesejáveis não diferiu significativamente daquela nos pacientes do grupo placebo. Dada a alta eficiência e o início rápido do efeito clínico, o bloqueio alfa-adrenérgico está atualmente sendo considerado como uma terapia de primeira linha.

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Tratamento do adenoma da próstata (próstata): inibidores da 5-a-redutase

Os métodos mais comuns de tratamento do adenoma da próstata incluem inibidores de 5-a-redutase (finasteride, dutasteride). Atualmente, a maior experiência experimental e clínica está associada ao uso de finasterida. Finasteride. Relacionado ao 4-azasteroid, é um potente inibidor competitivo da enzima 5-a-redutase. Predominantemente de tipo II, bloqueia a conversão de testosterona em diidrotestosterona no nível da próstata. O fármaco não se liga aos receptores de andrógenos e não possui os efeitos colaterais característicos das drogas hormonais.

Estudos toxicológicos em humanos demonstraram boa tolerabilidade da finasterida. Em voluntários saudáveis, o medicamento foi usado pela primeira vez em 1986. Atualmente, há uma experiência de uso por 5 anos ou mais sem quaisquer reações adversas significativas.

Como resultado da pesquisa, determinou-se a dose ideal de finasterida: 5 mg / dia. Em doentes que receberam finasterida numa dose de 5 mg / dia. Após 6 meses, observa-se uma diminuição do nível de diidrotestosterona em 70-80%. A diminuição do tamanho da próstata após 3 meses foi de 18%. Atingindo 27% em 6 meses. Qmax após 6 meses aumentou em 3,7 ml / s. Além disso, após 3 meses de admissão, finasterida observou uma diminuição de PSA em cerca de 50%. No futuro, a concentração de PSA permanece baixa, correlacionando-se com a atividade das células da próstata. A redução do conteúdo de PSA no contexto da terapia com finasterida pode complicar o diagnóstico atempado do câncer de próstata. Ao avaliar os resultados do estudo PSA em pacientes que tomam Finasteride por um longo período de tempo, deve-se ter em conta que os valores de PSA neste grupo são 2 vezes menores em comparação com a norma de idade correspondente.

Estudos têm mostrado que o uso de finasterida leva a uma redução significativa no risco de retenção urinária aguda em 57% e a uma redução na probabilidade de tratamento cirúrgico do adenoma da próstata em 34%. O uso de finasterida reduz 25% o risco de câncer de próstata.

Tratamento combinado do adenoma da próstata (próstata)

Em 1992, houve primeiros relatos sobre a conveniência de usar alfa-adrenoblockers em combinação com inibidores de 5-a-redutase em pacientes com adenoma prostático para garantir uma rápida melhora na micção com posterior redução no volume da próstata. No entanto, apesar do fato de que esta abordagem é patogeneticamente justificada, os estudos realizados até o momento não fornecem evidências suficientes para confirmar as vantagens clínicas da terapia combinada com alfa-adrenoblockers (terazosina) e finasteride em comparação com a monoterapia com alfa-adrenoblockers.

Os vários e complementares mecanismos de ação de inibidores de 5-a-redutase e alfa-bloqueadores são uma lógica poderosa e racional para a terapia combinada.

Estes estudos em grande escala MTOPS, que investigou a combinação de finasterida e doxazosina, e com COMBATE, que mede uma combinação de dutasterida e tamsulosina, falar sobre as importantes vantagens da terapia de combinação contra monoterapia com cada um dos medicamentos para a melhoria dos sintomas, a taxa de fluxo urinário, qualidade de vida, assim como retardar a progressão doença.

Inibidor moderno de 5-a-redutase - dutasterida (AVODART) inibe a actividade de isoenzimas de 5-a-redutase de tipo I e II, que são responsáveis pela conversão de testosterona a digidrotestoaeron, que é o principal androgénio responsável para o desenvolvimento de hiperplasia prostática benigna.

Após 1 e 2 semanas de tomar dutasterida numa dose de 0,5 mg por dia, os valores médios das concentrações de dihidrotestosterona no soro são reduzidos em 85 e 90%.

Os dados de um ensaio clínico de quatro anos, em grande escala, multicêntrico e randomizado demonstram a eficácia e a segurança de um conhecimento prévio.

Dutasteride proporciona uma diminuição constante nos sintomas e retarda a progressão da doença em pacientes com volume de próstata superior a 30 ml. Qmax e mudança de volume da próstata durante o primeiro mês de terapia, o que provavelmente é devido à inibição de ambos os tipos de 5-a-redutase, em contraste com o primeiro medicamento deste grupo, a finasterida, que bloqueia apenas o tipo de 5-a-redutase II.

O tratamento prolongado com adenoma da próstata levou a uma melhoria contínua no escore total de AUA-SI (-6,5 pontos) e Qmax (2,7 ml / s).

Avodart leva a uma redução significativa no volume total da próstata e na zona de transição da próstata (em 27%) em homens com hiperplasia benigna da próstata em comparação com o placebo.

Estudos também mostraram uma redução no risco de retenção urinária aguda em 57% e a necessidade de intervenção cirúrgica em 48% quando tratada com avatart em comparação com placebo.

Atualmente, o período de 2 anos do estudo COMBAT internacional foi concluído, o que pela primeira vez mostrou uma vantagem significativa na melhoria dos sintomas ao usar terapia combinada em comparação com a monoterapia com cada medicamento durante os primeiros 12 meses de tratamento.

A ocorrência de fenômenos indesejáveis associados à droga em pacientes que recebem dutasterida é mais comum no início do tratamento para o adenoma da próstata e diminui ao longo do tempo.

Pode haver impotência, diminuição da libido, ejaculação prejudicada, ginecomastia (inclui dor e aumento das glândulas mamárias). Muito raramente: reações alérgicas.

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