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Saúde

Perturbação obsessivo-compulsiva - Tratamento

, Editor médico
Última revisão: 04.07.2025
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Medicamentos usados para transtorno obsessivo-compulsivo

No passado, o transtorno obsessivo-compulsivo era considerado uma condição resistente ao tratamento. Os métodos tradicionais de psicoterapia baseados em princípios psicanalíticos raramente eram bem-sucedidos. Os resultados do uso de vários medicamentos também foram decepcionantes. No entanto, na década de 1980, a situação mudou devido ao surgimento de novos métodos de terapia comportamental e farmacoterapia, cuja eficácia foi confirmada em estudos em larga escala. A forma mais eficaz de terapia comportamental para o transtorno obsessivo-compulsivo é o método de exposição e prevenção de respostas. A exposição envolve colocar o paciente em uma situação que provoque o desconforto associado às obsessões. Ao mesmo tempo, os pacientes recebem instruções sobre como resistir à realização de rituais compulsivos – prevenção de respostas.

Os principais tratamentos para o transtorno obsessivo-compulsivo são atualmente a clomipramina ou os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS). A clomipramina, sendo um tricíclico, é um inibidor da recaptação da serotonina.

A era moderna da farmacoterapia do transtorno obsessivo-compulsivo começou na segunda metade da década de 1960 com a observação de que a clomipramina, mas não outros antidepressivos tricíclicos (como a imipramina), era eficaz no transtorno obsessivo-compulsivo. A clomipramina, um análogo 3-cloro da imipramina tricíclica, é 100 vezes mais potente na inibição da recaptação de serotonina do que a substância original. Essas propriedades clínicas e farmacológicas distintas da clomipramina levaram à hipótese de que a serotonina desempenha um papel na patogênese do transtorno obsessivo-compulsivo. A superioridade da clomipramina sobre placebo e antidepressivos não serotoninérgicos foi confirmada por numerosos estudos duplo-cegos. O efeito da clomipramina no transtorno obsessivo-compulsivo foi estudado de forma mais completa. A clomipramina foi o primeiro medicamento a receber aprovação da FDA para uso nos Estados Unidos para transtorno obsessivo-compulsivo. A desmetilclomipramina, o principal metabólito da clomipramina, bloqueia efetivamente a recaptação de serotonina e norepinefrina. Com o tratamento a longo prazo, a desmetilclomipramina atinge concentrações plasmáticas mais elevadas do que o fármaco original. A maioria dos efeitos colaterais da clomipramina pode ser prevista com base em suas interações com vários receptores. Como outros antidepressivos tricíclicos, a clomipramina frequentemente causa efeitos colaterais devido ao bloqueio do receptor de acetilcolina (por exemplo, boca seca ou constipação). No entanto, náuseas e tremores são tão comuns com a clomipramina quanto com os ISRSs. Impotência e anorgasmia também podem ocorrer com a clomipramina. Muitos pacientes queixam-se de sonolência e ganho de peso. Particularmente preocupante é o potencial da clomipramina prolongar o intervalo QT e causar convulsões. O risco de convulsões aumenta significativamente com doses superiores a 250 mg/dia. A administração intencional de uma dose elevada de clomipramina (sobredosagem) pode ser fatal.

Nos últimos anos, ensaios clínicos com antidepressivos de nova geração, que são inibidores potentes e seletivos da recaptação da serotonina, foram conduzidos no transtorno obsessivo-compulsivo. Este grupo inclui fluvoxamina, paroxetina, sertralina, fluoxetina e citalopram. Ao contrário da clomipramina, nenhum desses medicamentos perde sua seletividade ao bloquear a recaptação da serotonina in vivo. Além disso, ao contrário da clomipramina e outros tricíclicos, esses medicamentos não têm efeito significativo sobre os receptores de histamina, acetilcolina e alfa-adrenérgicos. Até o momento, ensaios clínicos comprovaram a eficácia de todos os ISRS existentes no transtorno obsessivo-compulsivo. Assim como a clomipramina, a fluvoxamina demonstrou ser mais eficaz na redução dos sintomas obsessivo-compulsivos do que a desipramina. Nos EUA, o FDA aprovou fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina e sertralina para uso em adultos com transtorno obsessivo-compulsivo. O efeito antiobsessivo da fluvoxamina também foi confirmado em crianças. Os ISRSs são geralmente bem tolerados pelos pacientes. Os efeitos colaterais mais comuns são náuseas, sonolência, insônia, tremores e disfunção sexual, especialmente anorgasmia. Ao mesmo tempo, não há preocupações sérias quanto à segurança do tratamento e o risco de overdose é baixo.

Antidepressivos que não bloqueiam significativamente a recaptação da serotonina (p. ex., desipramina) são geralmente ineficazes no transtorno obsessivo-compulsivo. Nesse aspecto, o transtorno obsessivo-compulsivo contrasta fortemente com a depressão e o transtorno do pânico, que, na maioria dos estudos, respondem igualmente bem aos antidepressivos, independentemente de seu grau de seletividade para a recaptação de catecolaminas. Essas e outras diferenças surgem ao comparar a eficácia de medicamentos e da eletroconvulsoterapia (TEC) no transtorno obsessivo-compulsivo, na depressão e no transtorno do pânico. No entanto, as taxas de eficácia dos ISRS e da clomipramina no transtorno obsessivo-compulsivo são menores do que na depressão ou no transtorno do pânico. Embora a resposta ao tratamento na depressão e no transtorno do pânico seja frequentemente do tipo tudo ou nada, no transtorno obsessivo-compulsivo ela é mais gradual e frequentemente incompleta. Com base em critérios rigorosos de eficácia, a melhora clinicamente significativa com o tratamento com ISRS ou clomipramina pode ser observada em apenas 40% a 60% dos pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo.

O bloqueio da recaptação da serotonina provavelmente é apenas o primeiro passo de uma cadeia de processos que, em última análise, determina o efeito antiobsessivo. Com base em estudos eletrofisiológicos em animais de laboratório, pesquisadores sugeriram que o mecanismo de ação dos ISRS no transtorno obsessivo-compulsivo está associado ao aumento da transmissão serotoninérgica no córtex orbitofrontal, observado com o uso prolongado desses medicamentos.

Como atualmente existem vários inibidores eficazes da recaptação da serotonina, é importante saber se eles diferem em sua atividade antiobsessiva para fazer uma escolha. Uma meta-análise dos resultados dos ensaios multicêntricos mostra que a clomipramina é superior à fluoxetina, sertralina e fluvoxamina. No entanto, os resultados da meta-análise devem ser considerados com cautela, pois podem ser influenciados por diferenças nas características dos pacientes incluídos nos diferentes ensaios. Os ensaios multicêntricos anteriores com clomipramina foram conduzidos em uma época em que não havia outros medicamentos eficazes disponíveis, enquanto os ensaios posteriores frequentemente incluíam pacientes resistentes a outros medicamentos (incluindo a clomipramina). A melhor maneira de comparar a eficácia dos medicamentos é conduzir um ensaio clínico randomizado, duplo-cego, comparativo. Os resultados de vários desses ensaios comparando a eficácia de ISRSs e clomipramina foram publicados recentemente. Em geral, esses ensaios não encontraram vantagem da clomipramina sobre os ISRSs. Em relação aos efeitos colaterais, os resultados foram diferentes. Os ISRS produziram menos efeitos colaterais graves do que a clomipramina e, em geral, foram mais bem tolerados do que a clomipramina.

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Fase inicial do tratamento para transtorno obsessivo-compulsivo

Reconhecer e diagnosticar corretamente o transtorno obsessivo-compulsivo é o primeiro passo para o tratamento adequado dessa condição. Por exemplo, pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo frequentemente apresentam sintomas de depressão e ansiedade, e se um médico prestar atenção a eles, mas não notar as manifestações do transtorno obsessivo-compulsivo, o tratamento prescrito será ineficaz, visto que nem todos os antidepressivos e apenas alguns ansiolíticos (e mesmo assim, isso é altamente questionável) têm atividade antiobsessiva. Por outro lado, uma terapia eficaz para o transtorno obsessivo-compulsivo pode ser ineficaz no tratamento de outro transtorno, como transtornos delirantes na esquizofrenia ou transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva.

O tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo deve começar com 10 a 12 semanas de uso de um dos ISRSs em dose adequada. Os ISRSs são preferidos por serem mais bem tolerados e seguros do que a clomipramina, mas não inferiores a ela em eficácia. Ao escolher um medicamento do grupo dos ISRSs, deve-se focar no perfil de efeitos colaterais esperados e nas características farmacocinéticas. É quase impossível prever qual medicamento será mais eficaz para um determinado paciente. No estágio inicial do tratamento, o principal problema é garantir a adesão do paciente, convencendo-o a tomar o medicamento em estrita conformidade com o regime prescrito. Dificuldades particulares surgem devido ao fato de que os sintomas, embora possam causar desconforto grave e comprometimento funcional, persistem por anos, e os pacientes quase se acostumam a eles. A dose dos ISRSs pode ser aumentada gradualmente a cada 3-4 dias durante o tratamento ambulatorial (e um pouco mais rápido durante o tratamento hospitalar), mas se surgirem efeitos colaterais (especialmente náuseas), a taxa de aumento da dose é reduzida. Fluoxetina, paroxetina, sertralina e citalopram podem ser administrados uma vez ao dia. A bula recomenda iniciar a clomipramina e a fluvoxamina com doses duas vezes ao dia, mas, na maioria dos casos, esses medicamentos também podem ser administrados uma vez ao dia, geralmente à noite, pois costumam causar sedação. Em contraste, a fluoxetina tem um efeito ativador, por isso é preferível tomá-la pela manhã para que o medicamento não interfira no sono. Se ocorrer insônia durante o uso de fluvoxamina, o regime deve ser modificado para que a maior parte ou a totalidade da dose diária seja administrada pela manhã.

Embora haja consenso entre os especialistas de que a duração adequada do tratamento antidepressivo seja de 10 a 12 semanas, há menos consenso quanto à dose apropriada. Alguns (mas não todos) estudos de dose fixa com ISRS e clomipramina mostram que doses mais altas são mais eficazes do que doses mais baixas no transtorno obsessivo-compulsivo. No caso da paroxetina, 20 mg não foi superior ao placebo, e a menor dose efetiva foi de 40 mg/dia.

Estudos com fluoxetina no transtorno obsessivo-compulsivo demonstraram que 60 mg/dia é mais eficaz do que 20 mg/dia, mas tanto 20 mg/dia quanto 40 mg/dia foram mais eficazes do que placebo. No entanto, com 60 mg/dia, a fluoxetina apresentou maior probabilidade de causar efeitos colaterais do que com doses mais baixas. Na prática, recomenda-se prescrever fluoxetina na dose de 40 mg/dia por cerca de 8 semanas – e só então tomar uma decisão.

Sobre escalonamento adicional da dose. Para avaliar corretamente a eficácia de um determinado medicamento, os critérios para a adequação do tratamento em estudo devem ser definidos. A terapia em estudo com clomipramina, fluvoxamina, fluoxetina, sertralina, paroxetina e citalopram deve durar de 10 a 12 semanas, com a dose diária mínima do medicamento sendo 150, 150, 40, 150, 40 e 40 mg, respectivamente. Embora o tratamento em estudo com fluoxetina na dose de 40 mg/dia por 8 a 12 semanas pareça adequado, uma conclusão sobre a resistência à fluoxetina deve ser feita somente após o aumento da dose para 80 mg/dia (desde que o medicamento seja bem tolerado).

Um estudo multicêntrico com fluvoxamina em adolescentes e crianças com 8 anos ou mais com transtorno obsessivo-compulsivo mostrou que o tratamento deve ser iniciado nessa idade com uma dose de 25 mg à noite. A dose deve então ser aumentada em 25 mg a cada 3-4 dias, até um máximo de 200 mg/dia. Começando com uma dose de 75 mg/dia, a fluvoxamina deve ser tomada duas vezes ao dia, com a maior parte da dose administrada à noite. Doses mais baixas são geralmente utilizadas em idosos e pacientes com insuficiência hepática.

Terapia de longo prazo para transtorno obsessivo-compulsivo

Ainda não está claro por quanto tempo os pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo devem tomar o medicamento após responderem a um teste terapêutico. Na prática, a maioria dos pacientes continua tomando o medicamento por pelo menos 1 ano e, em alguns casos, é necessário tratamento contínuo. A taxa de recaída em caso de interrupção abrupta de um antidepressivo para transtorno obsessivo-compulsivo é muito alta - em alguns estudos, chega a 90%. Portanto, um estudo controlado especial é necessário para determinar se a retirada gradual do medicamento por um longo período (por exemplo, 6 meses ou mais), como geralmente é o caso na prática clínica, leva a uma menor taxa de recaída. Uma alternativa à retirada gradual, mas constante, do medicamento pode ser reduzir a dose para um novo nível estável. Como a experiência clínica e um estudo recente mostram, a dose de manutenção no transtorno obsessivo-compulsivo pode ser menor do que a necessária para atingir o efeito terapêutico inicial.

Podem ocorrer efeitos adversos com a interrupção abrupta de clomipramina, paroxetina, fluvoxamina e sertralina. A síndrome de abstinência foi relatada relativamente raramente com a interrupção abrupta da fluoxetina, o que é explicado pela meia-vida mais longa do fármaco original e de seu metabólito, norfluoxetina. O complexo de sintomas durante a interrupção de ISRS é variável, mas na maioria das vezes inclui sintomas gripais, tontura, vertigem, insônia, sonhos vívidos, irritabilidade e dor de cabeça, que duram vários dias, às vezes mais de uma semana. Embora efeitos colaterais graves não sejam relatados, esses sintomas causam desconforto significativo aos pacientes. Para reduzir o risco de síndrome de abstinência, recomenda-se reduzir gradualmente a dose de clomipramina e de todos os ISRS, exceto fluoxetina.

Correção de efeitos colaterais

Devido à natureza crônica da doença, mesmo os efeitos colaterais leves dos medicamentos podem ter um impacto significativo na adesão ao tratamento e na qualidade de vida dos pacientes. Como demonstra a experiência clínica, com o tratamento prolongado com clomipramina, os pacientes frequentemente se queixam de ganho de peso, sonolência, disfunção sexual (impotência ou anorgasmia), boca seca, retenção urinária, constipação e tremores. Ao tomar clomipramina, os níveis de transaminases hepáticas no sangue podem aumentar, portanto, testes de função hepática devem ser realizados pelo menos uma vez por ano. As mesmas recomendações são relevantes se houver suspeita de hepatite induzida por medicamentos. Ao adicionar um medicamento que aumenta a concentração plasmática de antidepressivos tricíclicos, pode ser necessário reduzir a dose de clomipramina. Com o uso prolongado de ISRSs, os pacientes podem se queixar de sonolência diurna, distúrbios do sono, anorgasmia, ganho de peso (não tão frequente quanto com clomipramina) e tremores. A sonolência é mais pronunciada pela manhã e é especialmente comum durante atividades monótonas, como dirigir. Como os efeitos colaterais costumam ser dose-dependentes, o primeiro passo para tratá-los é reduzir a dose. Em alguns casos, um medicamento adicional é prescrito para corrigir a insônia ou a disfunção sexual.

Se um paciente em uso de ISRS apresentar insônia, é importante descartar a possibilidade de que isso seja consequência de tratamento inadequado para depressão comórbida ou pensamentos obsessivos persistentes. Se essas causas forem excluídas, recomenda-se a prescrição de um medicamento para corrigir esse efeito colateral. O antidepressivo mais utilizado nessa situação é a trazodona, um derivado da triazolopiridina (50-100 mg à noite), pois possui efeito sedativo sem causar dependência. Uma alternativa à trazodona pode ser um benzodiazepínico com efeito hipnótico. Deve-se considerar que a fluvoxamina pode aumentar a concentração plasmática de triazolobenzodiazepínicos (por exemplo, alprazolam) ao inibir seu metabolismo hepático, mas não afeta o metabolismo do lorazepam. O zolpidem é estruturalmente diferente dos benzodiazepínicos, embora seja um agonista do receptor de benzodiazepínicos. Apresenta vantagem sobre os benzodiazepínicos, pois, segundo alguns dados, causa menos dependência e efeito amnésico. O desenvolvimento de disfunção sexual em pacientes em uso de psicofármacos sempre requer um exame completo para identificar sua causa. Nos casos em que pode estar associada ao uso de medicamentos, diversas opções são oferecidas. Foi relatado que a ciproeptadina, um anti-histamínico que também bloqueia os receptores 5-HT2, promove a reversão da anorgasmia e da ejaculação retardada causadas por medicamentos serotoninérgicos, em particular a fluoxetina. No entanto, sonolência é frequentemente observada durante o uso de ciproeptadina, que pode ser dose-dependente. De acordo com um pequeno estudo aberto, o antagonista do receptor α2-adrenérgico ioimbina pode neutralizar os efeitos adversos da clomipramina e da fluoxetina na esfera sexual. Um caso de regressão da disfunção sexual induzida por fluoxetina em um paciente de 50 anos com a adição de bupropiona também foi descrito. O mecanismo do efeito benéfico da bupropiona na função sexual permanece obscuro. Um efeito benéfico da suspensão do uso de medicamentos também foi relatado, o que foi estabelecido em um estudo aberto com 30 pacientes com disfunção sexual induzida por ISRS. Pacientes que tomam paroxetina e sertralina, mas não fluoxetina, relataram melhora significativa na função sexual após dois dias de pausa no uso do medicamento.

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Abordagens para o tratamento de casos resistentes de transtorno obsessivo-compulsivo

Apesar dos avanços na farmacoterapia para o transtorno obsessivo-compulsivo, aproximadamente 50% dos pacientes não conseguem atingir o efeito desejado com um único medicamento. Além disso, mesmo nos casos em que se observa um efeito positivo, apenas uma pequena proporção dos sintomas pode ser completamente eliminada. Nesse sentido, são necessárias abordagens novas e mais avançadas para o tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo resistente à terapia medicamentosa.

Aumento da dose e troca do antidepressivo. Se o ISRS ou a clomipramina não forem suficientemente eficazes, a dose pode ser aumentada até o nível máximo recomendado, desde que o medicamento seja bem tolerado. Felizmente, os ISRS são geralmente seguros, mesmo em altas doses. Em contraste, a clomipramina geralmente não deve ser prescrita em doses superiores a 250 mg/dia sem monitoramento médico cuidadoso (por exemplo, registro regular de ECG) e indicações rigorosas.

Embora a literatura discuta a conveniência de prescrever ISRSs quando a clomipramina é ineficaz, existem inúmeros exemplos de ISRSs capazes de melhorar a condição de um paciente quando outro medicamento, incluindo a clomipramina, se mostrou ineficaz. Os autores desses relatórios recomendam a prescrição de um novo ISRS se o tratamento experimental adequado com outro representante dessa classe não tiver sucesso. Se o efeito for parcial, geralmente é recomendado mudar para terapia combinada. Se o paciente não tolerar um dos ISRSs, recomenda-se tentar outro medicamento, escolhendo-o levando em consideração os possíveis efeitos colaterais.

Se ISRSs ou clomipramina forem ineficazes, outras classes de antidepressivos podem ser consideradas. Dados preliminares sugerem que a venlafaxina é eficaz em alguns pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo. O inibidor da monoamina oxidase fenelzina também pode ser útil no transtorno obsessivo-compulsivo, mas é impossível prever com antecedência em quais pacientes ele será eficaz com base em dados clínicos.

Terapia combinada: adição de outro medicamento a um ISRS ou clomipramina.

Se a monoterapia com um ISRS ou clomipramina tiver resultado apenas em melhora parcial, ou se dois ciclos de terapia experimental com diferentes ISRS não tiverem tido sucesso, a terapia combinada é indicada. Atualmente, a maioria das estratégias de terapia combinada envolve a adição de um segundo medicamento capaz de modular a transmissão serotoninérgica ao ISRS ou clomipramina previamente prescritos, como triptofano, fenfluramina, lítio, buspirona, pindolol ou outro ISRS. A adição de um neuroléptico também é possível.

Apenas alguns casos foram descritos nos quais a adição de triptofano, um aminoácido precursor da serotonina, foi eficaz. Preparações orais de triptofano não são atualmente utilizadas nos Estados Unidos devido ao risco de desenvolvimento da síndrome miálgica eosinofílica, uma doença gravíssima do sangue e do tecido conjuntivo com potencial de morte.

Em pequenos estudos abertos, a adição de d,1-fenfluramina (Pondimen) ou dexfenfluramina (Reduca), que aumentam a liberação de serotonina e bloqueiam sua recaptação, aos ISRSs, resultou na redução dos sintomas de TOC. No entanto, nenhum estudo controlado foi realizado com esses medicamentos. Em setembro de 1997, o fabricante (Wyeth-Ayerst) retirou os medicamentos do mercado após relatos de complicações cardíacas graves. Além disso, complicações graves como hipertensão pulmonar primária, efeitos neurotóxicos e síndrome serotoninérgica (quando combinados com ISRSs) são possíveis com esses agentes.

A suplementação de lítio demonstrou potencializar os efeitos dos antidepressivos na depressão. Sugere-se que o lítio potencialize os efeitos dos antidepressivos, intensificando a transmissão serotoninérgica por meio do aumento da liberação pré-sináptica de serotonina em algumas regiões cerebrais. Apesar de alguns relatos iniciais encorajadores, a eficácia da suplementação de lítio no transtorno obsessivo-compulsivo não foi confirmada em estudos controlados. Embora o lítio tenha benefício limitado no transtorno obsessivo-compulsivo, ele pode ser útil em pacientes selecionados, particularmente aqueles com sintomas depressivos significativos.

Em dois estudos abertos, a adição do agonista parcial do receptor 5-HT1, buspirona, à fluoxetina previamente prescrita resultou em melhora em pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo. No entanto, esses achados encorajadores não foram confirmados em três estudos duplo-cegos subsequentes. A adição de buspirona pode ser benéfica em pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo com transtorno de ansiedade generalizada concomitante.

O pindolol é um antagonista não seletivo dos receptores beta-adrenérgicos que também possui alta afinidade pelos receptores 5-HT1A e bloqueia a ação pré-sináptica dos agonistas dos receptores 5-HT1A. Alguns estudos demonstraram que o pindolol pode enfraquecer ou potencializar o efeito de antidepressivos na depressão. Estudos semelhantes no transtorno obsessivo-compulsivo ainda não permitiram uma conclusão definitiva, mas estudos adicionais estão em andamento.

Em alguns pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo resistente à monoterapia com ISRS, os médicos prescrevem dois ISRS simultaneamente. No entanto, essa estratégia tem pouco respaldo empírico ou teórico. Os benefícios da prescrição de dois ISRS em vez de uma dose alta de um único medicamento são difíceis de explicar com base no conhecimento atual da farmacodinâmica desses agentes. São necessários ensaios clínicos duplo-cegos e controlados que comparem a eficácia de dois medicamentos com a monoterapia com ISRS em altas doses.

Embora os antipsicóticos isoladamente sejam ineficazes no TOC, há evidências crescentes de que a combinação de um ISRS e um antipsicótico pode ser útil em alguns pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo relacionado a tiques. Estudos duplo-cegos, controlados por placebo, demonstraram que a adição de haloperidol à fluvoxamina em pacientes resistentes a antidepressivos pode resultar em melhora. Um estudo randomizou pacientes resistentes à monoterapia com fluvoxamina para receber haloperidol ou placebo, além de uma dose fixa de fluvoxamina por 4 semanas. A combinação de haloperidol e fluvoxamina resultou em maior redução dos sintomas de TOC em pacientes com tiques comórbidos. De acordo com dados preliminares, o neuroléptico atípico risperidona (risperidona), que bloqueia os receptores 5-HT2 da dopamina e da serotonina, é capaz de reduzir o transtorno obsessivo-compulsivo quando adicionado aos ISRS.

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Tratamentos novos e experimentais para transtorno obsessivo-compulsivo

Existem vários outros tratamentos utilizados no TOC. O mais importante é a clomipramina intravenosa, o único tratamento com evidências empíricas mais ou menos convincentes. Um estudo recente foi lançado para avaliar a eficácia do precursor do "segundo mensageiro", o inositol, no TOC. Ensaios clínicos com agentes imunomoduladores (p. ex., prednisolona, plasmaférese, imunoglobulina intravenosa) ou agentes antibacterianos (p. ex., penicilina) estão atualmente em andamento em pacientes com PANDAS.

Os tratamentos não farmacológicos para o transtorno obsessivo-compulsivo incluem a terapia eletroconvulsiva (TEC) e intervenções neurocirúrgicas. A TEC, considerada o tratamento "padrão ouro" para a depressão, é considerada de valor limitado no transtorno obsessivo-compulsivo, apesar de relatos anedóticos de sua eficácia em casos resistentes a medicamentos. Em alguns casos, os benefícios da TEC foram de curta duração.

As técnicas neurocirúrgicas estereotáxicas modernas não devem ser equiparadas às intervenções neurocirúrgicas rudimentares utilizadas anteriormente. Estudos recentes mostram que a destruição estereotáxica do fascículo do cíngulo (cingulotomia) ou do ramo anterior da cápsula interna (capsulotomia) pode levar a uma melhora clínica significativa em alguns pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo, sem efeitos colaterais graves. No entanto, várias questões relacionadas ao tratamento neurocirúrgico do transtorno obsessivo-compulsivo permanecem sem resposta:

  1. Qual é a verdadeira eficácia do tratamento cirúrgico (comparado ao placebo)?
  2. Qual técnica (cingolotomia, capsulotomia, leucotomia límbica) é mais eficaz e segura?
  3. Quais alvos são mais apropriados para atingir?
  4. É possível prever a eficácia de cirurgias estereotáxicas com base em dados clínicos?

Atualmente, a psicocirurgia estereotáxica deve ser considerada como último recurso para pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo grave que não responderam a 5 anos de tratamento documentado, consistente e adequado com múltiplos ISRSs ou clomipramina, terapia comportamental, pelo menos dois regimes de tratamento combinados (incluindo uma combinação de ISRSs e terapia comportamental), um teste de um IMAO e um novo antidepressivo (por exemplo, venlafaxina) ou TEC (se houver depressão).

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