Transtorno Obsessivo Compulsivo: Tratamento

Drogas usadas no transtorno obsessivo-compulsivo

No passado, o transtorno obsessivo-compulsivo era considerado uma condição resistente ao tratamento. Os métodos tradicionais de psicoterapia, baseados em princípios psicanalíticos, raramente trouxeram sucesso. Decepcionado e os resultados do uso de várias drogas. No entanto, na década de 1980, a situação mudou devido ao surgimento de novos métodos de terapia comportamental e farmacoterapia, cuja eficácia foi confirmada em estudos em grande escala. A forma mais eficaz de terapia comportamental no transtorno obsessivo-compulsivo é o método de exposição e reações de prevenção. A exposição consiste em colocar o paciente em uma situação que provoca desconforto associado a obsessões. Ao mesmo tempo, os pacientes recebem instruções sobre como resistir aos rituais compulsivos - impedindo uma reação.

As principais ferramentas para o tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo são atualmente inibidores seletivos de recaptação de serotonina ou clomipramina (SSRIs). A clomipramina, com natureza tricíclica, é um inibidor da recaptação da serotonina.

A era moderna do tratamento medicamentoso no transtorno obsessivo-compulsivo começou durante a segunda metade dos anos 60 com a observação de que a clomipramina, mas não outros antidepressivos tricíclicos (tais como imipramina), é eficaz no transtorno obsessivo-compulsivo. A clomipramina, um análogo de 3 cloro da imipramina tricíclica, inibe a recaptação da serotonina 100 vezes mais do que a substância original. Esses aspectos clínicos e farmacológicos distintivos da clomipramina nos permitiram formular uma hipótese sobre o papel da serotonina na patogênese do transtorno obsessivo-compulsivo. A vantagem da clomipramina sobre o placebo e os antidepressivos não serotonérgicos é confirmada por numerosos estudos com controle duplo-cego. O efeito da clomipramina no transtorno obsessivo-compulsivo foi estudado com maior intensidade. A clomipramina foi o primeiro medicamento a ser aprovado pela FDA para uso nos Estados Unidos para transtorno obsessivo-compulsivo. A desmetilclomipramina, o principal metabolito da clomipramina, bloqueia efetivamente a recaptação de serotonina e norepinefrina. Com tratamento prolongado, a desmetilclomipramina atinge uma concentração plasmática mais elevada do que a substância original. A maioria dos efeitos colaterais da clomipramina pode ser predita da sua relação com vários receptores. Como outros antidepressivos tricíclicos, a clomipramina geralmente causa efeitos colaterais causados pelo bloqueio de receptores de acetilcolina (por exemplo, boca seca ou constipação). Ao mesmo tempo, a náusea e o tremor quando ocorrem clomipramina ocorrem com a frequência dos ISRS. Ao tomar clomipramina, também pode ocorrer impotência e anorgasmia. Muitos pacientes queixam-se de sonolência e ganho de peso. Especial preocupação é a possibilidade de clomipramina para prolongar o intervalo QT e induzir convulsões epilépticas. O risco de convulsões epilépticas aumenta significativamente com a administração de doses superiores a 250 mg / dia. O uso previsto de uma dose elevada de clomipramina (sobredosagem) pode levar à morte.

Nos últimos anos, com transtorno obsessivo-compulsivo, foram realizados ensaios clínicos de antidepressivos de nova geração, que são ambos inibidores fortes e seletivos da recaptação de serotonina. Este grupo inclui fluvoxamina, paroxetina, sertralina, fluoxetina e citalopram. Ao contrário da clomipramina, nenhuma dessas drogas perde sua seletividade, bloqueando a reabsorção da serotonina in vivo. Além disso, ao contrário da clomipramina e outros agentes tricíclicos, esses fármacos não têm qualquer efeito significativo na histamina, nos receptores de acetilcolina e nos receptores alfa-adrenérgicos. Até à data, os ensaios clínicos provaram ser eficazes no transtorno obsessivo-compulsivo de todos os ISRS existentes. Como a clomipramina, a fluvoxamina mostrou-se mais eficaz contra os sintomas obsessivos compulsivos do que a desipramina. Nos EUA, a FDA autorizou o uso de fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina e sertralina para transtorno obsessivo-compulsivo em adultos. O efeito anti-obsessivo da fluvoxamina também é confirmado em crianças. Os ISRS são geralmente bem tolerados pelos pacientes. Os efeitos colaterais mais frequentes são a náusea, a sonolência, a insônia, os tremores e a disfunção sexual, especialmente a anorgasmia. Ao mesmo tempo, não há preocupações sérias sobre a segurança do tratamento, e o risco de overdose é pequeno.

Os antidepressivos que não têm um efeito de bloqueio significativo na recaptação de serotonina (por exemplo, desipramina) são geralmente ineficazes no transtorno obsessivo-compulsivo. A este respeito, transtorno obsessivo-compulsivo em forte contraste com a depressão e transtorno do pânico, que, como a maioria dos estudos, o mesmo responde bem aos antidepressivos - independentemente do grau de seletividade de sua influência sobre a recaptação de catecolaminas. Esta e outras diferenças, reveladas na avaliação comparativa da eficácia de drogas e terapia eletroconvulsiva (ECT) em transtorno obsessivo-compulsivo, depressão e transtorno de pânico. No entanto, a eficácia dos ISRS e da clomipramina no transtorno obsessivo-compulsivo é menor que a depressão ou o transtorno do pânico. Se, na depressão e no transtorno de pânico, a resposta ao tratamento é freqüentemente da natureza "tudo ou nada", então, em transtorno obsessivo-compulsivo, é mais provável que seja graduado e muitas vezes incompleto. Com base em critérios de eficácia rigorosos, a melhora clinicamente significativa no tratamento de ISRS ou clomipramina pode ser observada apenas em 40-60% dos pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo.

O bloqueio da recaptação da serotonina é provavelmente apenas o primeiro passo na cadeia de processos, em última análise, predeterminando o efeito anti-obsessivo. Com base nos dados de estudos eletrofisiológicos em animais de laboratório, os pesquisadores sugeriram que o mecanismo de ação dos SSRI no transtorno obsessivo-compulsivo está associado a um aumento da transmissão serotoninérgica no córtex orbitofrontal, o que é observado com a administração a longo prazo dessas drogas.

Uma vez que existem vários inibidores efetivos da recaptação da serotonina, para fazer uma escolha, é importante saber se eles diferem na atividade anti-obsessiva. Uma meta-análise dos resultados de estudos multicêntricos mostra que a clomipramina é superior em eficácia à fluoxetina, sertralina e fluvoxamina. No entanto, os resultados da meta-análise devem ser tomados com cautela - eles podem depender das características desiguais dos pacientes incluídos em diferentes estudos. Estudos multicêntricos anteriores de clomipramina foram conduzidos em um momento em que não havia outros agentes efetivos, enquanto que em estudos subseqüentes, pacientes com resistentes a outras drogas (incluindo jujumipramina) foram freqüentemente incluídos. A melhor maneira de comparar a eficácia das drogas é realizar um estudo direto, comparativo, randomizado, duplo-cego. Os resultados de vários desses estudos comparando a eficácia dos SSRI e clomipramina foram recentemente publicados. Em geral, esses estudos não encontraram a superioridade da clomipramina em relação aos SSRIs. Quanto aos efeitos colaterais, aqui o resultado foi diferente. Com ISRS, houve menos efeitos colaterais sérios do que com a clomipramina, e a tolerabilidade dos ISRS foi geralmente melhor do que a da clomipramina.

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A fase inicial do tratamento para transtorno obsessivo-compulsivo

O reconhecimento eo diagnóstico correto do transtorno obsessivo-compulsivo são o primeiro passo para o tratamento correto desta condição. Por exemplo, pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo geralmente apresentam sintomas de depressão e ansiedade, e se o médico presta atenção neles, mas não observa as manifestações do transtorno obsessivo-compulsivo, o tratamento prescrito por ele será ineficaz, já que nem todos os antidepressivos e apenas ansiolíticos individuais (e depois sob grande questão) têm atividade anti-obsessão. Por outro lado, a terapia eficaz para transtorno obsessivo-compulsivo pode ser ineficaz no tratamento de outra doença, por exemplo, distúrbios delirantes na esquizofrenia ou transtorno de personalidade obsessivo-compulsivo.

O tratamento para transtorno obsessivo-compulsivo deve começar com uma ingestão de 10-12 semanas de um dos ISRS em uma dose adequada. A preferência é dada aos SSRI, porque eles são melhor tolerados e mais seguros que a clomipramina, mas não são inferiores a ele na eficácia. Ao escolher um medicamento do grupo SSRI, eles são guiados pelo perfil dos efeitos colaterais esperados e características farmacocinéticas. É quase impossível prever qual medicamento o paciente particular será mais eficaz. Em um estágio inicial de tratamento, o principal problema é assegurar o cumprimento do paciente ao convencê-lo a tomar o medicamento em estrita conformidade com o esquema prescrito. As dificuldades particulares surgem devido ao fato de que os sintomas, embora possam causar desconforto grave e distúrbios funcionais, persistem por anos e os pacientes estão quase acostumados a eles. A dose de ISRS pode ser aumentada gradualmente a cada 3-4 dias para o tratamento ambulatorial (e um pouco mais rápido no tratamento hospitalar), mas com a aparência de efeitos colaterais (especialmente náuseas), a taxa de acumulação de dose é reduzida. Fluoxetina, paroxetina, sertralina e citalopram podem ser administradas uma vez por dia. A instrução de inserção recomenda iniciar o tratamento com clomipramina e fluvoxamina a partir de uma dose dupla, mas na maioria dos casos, essas drogas podem ser tomadas uma vez por dia, geralmente à noite, pois geralmente causam sedação. Em contraste, a fluoxetina tem uma ação ativadora, por isso é preferível levá-la pela manhã para que a droga não perturbe o sono. Se o paciente recebeu insônia enquanto tomava fluvoxamina, o esquema deveria ser alterado de modo que a parte principal da dose diária ou toda a dose diária fosse prescrita pela manhã.

Embora haja concordância entre os especialistas de que uma duração adequada de um tratamento antidepressivo experimental deve ser de 10 a 12 semanas, suas opiniões sobre o nível de uma dose adequada são menos claras. Alguns (mas não todos) estudos de ISRS e clomipramina, em que as doses de drogas foram corrigidas, mostram que doses mais elevadas para transtorno obsessivo-compulsivo são mais eficazes do que doses mais baixas. No caso da paroxetina, uma dose de 20 mg não excedeu a eficácia do placebo e a dose mínima efetiva foi de 40 mg / dia.

Estudos de fluoxetina em transtorno obsessivo-compulsivo mostraram que uma dose de 60 mg / dia é mais efetiva do que uma dose de 20 mg / dia, mas doses de 20 e 40 mg / dia foram mais efetivas do que o placebo. No entanto, numa dose de 60 mg / dia, a fluoxetina mais frequentemente causou efeitos secundários do que em doses mais baixas. Na prática, recomenda-se que receba fluoxetina em uma dose de 40 mg / dia por cerca de 8 semanas - e somente após essa decisão

Ao aumentar ainda mais a dose. A fim de avaliar corretamente a eficácia de um determinado fármaco, os critérios para a adequação do tratamento experimental devem ser determinados. A terapia de triagem com clomipramina, fluvoxamina, fluoxetina, sertralina, paroxetina e citalopram deve durar de 10 a 12 semanas, com uma dose mínima diária de 150, 150, 40, 150, 40 e 40 mg, respectivamente. Embora o tratamento experimental com fluoxetina 40 mg / dia durante 8 a 12 semanas pareça adequado, a conclusão sobre a resistência à fluoxetina deve ser tolerada somente após a sua dose ter sido aumentada para 80 mg / dia (desde que o medicamento seja bem tolerado).

Um estudo multicêntrico de fluvoxamina em adolescentes e crianças de 8 anos ou mais com transtorno obsessivo-compulsivo mostrou que, nessa idade, o tratamento com uma dose de 25 mg por noite deve ser iniciado. Em seguida, a cada 3-4 dias a dose deve ser aumentada em 25 mg, máximo - até 200 mg / dia. A partir de uma dose de 75 mg / dia, a fluvoxamina deve ser administrada 2 vezes ao dia, com a maior parte da dose prescrita à noite. Em idosos e pacientes com insuficiência hepática, geralmente são usadas doses mais baixas.

Terapia a longo prazo de transtorno obsessivo-compulsivo

Até agora, não está claro por quanto tempo os pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo devem tomar o medicamento depois de terem respondido à terapia de teste. Na prática, a maioria dos pacientes continua a tomar o medicamento por pelo menos 1 ano, em alguns casos, é necessário um tratamento permanente. A probabilidade de recorrência no caso de uma interrupção súbita do uso de antidepressivos no transtorno obsessivo-compulsivo é muito alta - em alguns estudos atinge 90%. A este respeito, é necessário um estudo especial e controlado para determinar se a retirada gradual da droga há muito tempo (por exemplo, durante 6 meses ou mais), como é geralmente o caso na prática clínica, leva a um menor nível de recaída. Uma alternativa para uma descontinuação gradual, mas constante, do medicamento pode ser reduzir a dose para um novo nível estável. Como experiência clínica e um estudo de estudo recente, a dose de manutenção para transtorno obsessivo-compulsivo pode ser inferior à necessária para atingir um efeito terapêutico inicial.

Com a retirada súbita de clomipramina, paroxetina, fluvoxamina e sertralina, os efeitos colaterais são possíveis. A síndrome de abstinência com interrupção súbita da fluoxetina foi relatada relativamente raramente, o que é devido a uma meia-vida mais longa do fármaco primário e seu metabolito, a norfluoxetina. O complexo dos sintomas quando os SSRIs são abolidos é variável, mas inclui sintomas de gripe, tonturas, tonturas, insônia, sonhos brilhantes, irritabilidade e dor de cabeça que duram vários dias, às vezes mais de 1 semana. Embora os efeitos colaterais graves não sejam registrados, esses sintomas causam desconforto grave aos pacientes. Para reduzir o risco de síndrome de abstinência, recomenda-se reduzir gradualmente a dose de clomipramina e todos os ISRS, com exceção da fluoxetina.

Correção de efeitos colaterais

Devido à natureza crônica da doença, mesmo os efeitos colaterais leves dos medicamentos podem ter um efeito significativo na conformidade e qualidade de vida dos pacientes. A experiência clínica mostra que, com terapia prolongada com clomipramina, os pacientes estão mais preocupados com ganho de peso, sonolência, disfunção sexual (impotência ou anorgasmia), boca seca, retenção urinária, constipação, tremor. Ao tomar clomipramina, é possível aumentar o nível de transaminases hepáticas no sangue, portanto, testes de fígado devem ser realizados pelo menos uma vez por ano. Estas mesmas recomendações são relevantes para a suspeita de hepatite de drogas. Ao adicionar um medicamento que aumenta a concentração no plasma de antidepressivos tricíclicos, pode ser necessário reduzir a dose de clomipramina. Com SSRIs prolongados, os pacientes podem ser perturbados por sonolência diurna, distúrbios do sono, anorgasmia, ganho de peso (não tão freqüente quanto a clomipramina), tremor. A sonolência é mais pronunciada pela manhã e é especialmente evidente com a atividade monótona, por exemplo, ao dirigir um carro. Como os efeitos colaterais são muitas vezes dependentes da dose, quando ocorrerem, primeiro você deve diminuir a dose do medicamento. Em alguns casos, um remédio adicional é usado para corrigir insônia ou disfunção sexual.

Se houver insônia no paciente tomando um ISRS, é importante descartar a possibilidade de que isso seja conseqüência de uma terapia inadequada de depressão comórbida ou pensamentos obsessivos persistentes. Se esses motivos estiverem excluídos, é aconselhável prescrever um medicamento para corrigir esse efeito colateral. Na maioria das vezes nessa situação, use a trazodona antidepressiva, que é um derivado da triazolopiridina (50-100 mg à noite), porque tem um efeito sedativo sem induzir dependência. Uma alternativa à trazodona pode ser benzodiazepina com efeito hipnótico. Deve-se ter em mente que a fluvoxamina pode aumentar a concentração no plasma de triazolobenzodiazepínicos (por exemplo, alprazolam), inibindo seu metabolismo no fígado, mas não afeta o metabolismo do lorazepam. O zolpidem é estruturalmente diferente dos benzodiazepínicos, embora seja um agonista dos receptores de benzodiazepina. Possui uma vantagem sobre os benzodiazepínicos, porque, de acordo com alguns relatórios, causa menor dependência e um efeito amnésico. O desenvolvimento da disfunção sexual em pacientes que tomam drogas psicotrópicas, sempre requer uma pesquisa abrangente para determinar sua causa. Nos casos em que pode ser associada à tomada do medicamento, ofereça várias opções de ação. Foi relatado que a ciproheptadina, um fármaco anti-histamínico que também bloqueia os receptores 5-HT2, promove o desenvolvimento reverso da anorgasmia e da ejaculação retardada causada por agentes serotonérgicos, em particular a fluoxetina. No entanto, ao tomar ciproheptadina, muitas vezes observa-se a sonolência, que pode ser dependente da dose. De acordo com um pequeno estudo aberto, o antagonista de a2-adrenoreceptores de yohimbina pode contrariar os efeitos adversos na esfera sexual da clomipramina e da fluoxetina. Um caso de regressão da disfunção sexual em um paciente de 50 anos causado por fluoxetina, com a adição de bupropiona, também é descrito. O mecanismo do efeito positivo da bupropiona na função sexual ainda não está claro. Também foi relatado que o efeito positivo dos feriados médicos, que foi estabelecido em um estudo aberto em 30 pacientes com disfunção sexual causada por SSRIs. Pacientes que tomaram paroxetina e sertralina, mas não fluoxetina, relataram melhora significativa na função sexual após um período de dois dias de férias médicas.

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Abordagens ao tratamento de casos resistentes de transtorno obsessivo-compulsivo

Apesar dos avanços na farmacoterapia do transtorno obsessivo-compulsivo, aproximadamente 50% dos pacientes não conseguem o efeito desejado com um único fármaco. Além disso, mesmo nos casos em que há um efeito positivo, os sintomas podem ser completamente eliminados em apenas uma pequena parte deles. A este respeito, novas abordagens mais avançadas para o tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo, resistentes à terapia de drogas, são necessárias.

Aumente a dose e substitua o antidepressivo. Se a ingestão de ISRS ou clomipramina não for suficientemente eficaz, então, se a droga for bem tolerada, sua dose pode ser aumentada para o nível máximo recomendado. Felizmente, os SSRI geralmente são seguros mesmo em doses elevadas. Em contraste, a clomipramina normalmente não deve ser administrada com uma dose superior a 250 mg / dia sem supervisão médica cuidadosa (por exemplo, registro regular de ECG) e indicações rigorosas.

Embora a literatura discuta a adequação da prescrição de SSRIs para a ineficiência de clomipramina, existem inúmeros exemplos de SSRIs capazes de melhorar a condição do paciente se outro medicamento, incluindo a clomipramina, é ineficaz. Os autores de tais relatórios recomendam a nomeação de um novo SSRI, se um tratamento de julgamento adequado por outro representante desta classe não teve êxito. Com efeito parcial, como regra geral, recomenda-se mudar para terapia combinada. Se o paciente não tolera um dos SSRI, então recomenda-se que tente outro medicamento, selecionando-o levando em consideração possíveis efeitos colaterais.

Se os ISRS ou a clomipramina não forem eficazes, outras classes de antidepressivos podem ser prescritas. Os dados preliminares indicam que a venlafaxina é eficaz em alguns pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo. O inibidor de fenelzina monoamina oxidase também pode ser útil no transtorno obsessivo-compulsivo, mas é impossível prever antecipadamente qual dos pacientes será efetivo em termos de dados clínicos.

Terapia combinada: a adição a SSRIs ou clomipramina de outro medicamento.

Se a monoterapia de SSRIs ou clomipramina só conduziu a uma melhoria parcial, ou se dois cursos de terapia experimental com diferentes ISRS não tiveram êxito, a terapia combinada é indicada. Até à data, a maioria das estratégias de terapia combinada incluem a adição de um segundo fármaco ao ISRS ou clomipramina previamente prescrito, capaz de modular a transmissão serotonérgica, por exemplo, triptofano, fenfluramina, lítio, buspirona, pindolol ou outros ISRS. Possível e a adição de um antipsicótico.

Apenas foram descritos casos isolados, nos quais a adição de triptofano, o precursor de aminoácidos da serotonina, foi efetiva. Atualmente, os fármacos de triptofano bucal não são usados nos EUA por causa do risco de desenvolver síndrome miálgica eosinofílica - uma doença muito séria do sangue e tecido conjuntivo com possível desfecho fatal.

Em pequenos ensaios abertos, a adição de d, 1-fenfluramina (pondimene) ou dexfenfluramina (redox) a SSRIs, que aumentam a liberação de serotonina e bloqueiam sua reabsorção, reduziu os sintomas do transtorno obsessivo-compulsivo. No entanto, nenhum estudo controlado desses medicamentos foi realizado. Em setembro de 1997, o fabricante (Wyeth-Ayerst) retirou os medicamentos do mercado depois de relatar graves complicações cardíacas. Além disso, ao usar essas substâncias, são possíveis complicações tão graves como hipertensão pulmonar primária, efeitos neurotóxicos e síndrome de serotonina (quando combinados com ISRS).

Verificou-se que a adição de um medicamento de lítio aumenta a ação dos antidepressivos na depressão. Sugere-se que o lítio potencialize a ação dos antidepressivos, aumentando a transmissão serotoninérgica ao aumentar a liberação pré-sináptica da serotonina em algumas partes do cérebro. Apesar de vários relatórios encorajadores precoce, a eficácia da adição de lítio no transtorno obsessivo-compulsivo não foi confirmada em estudos controlados. Embora, em geral, a eficácia do lítio no transtorno obsessivo-compulsivo seja pequena, pode ser útil em alguns pacientes, especialmente se houver uma sintomatologia depressiva pronunciada.

Em dois estudos abertos, a adição de um agonista parcial da buspirona do receptor 5-HT1 à fluoxetina previamente prescrita levou a uma melhora em pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo. No entanto, esses dados encorajadores não foram confirmados em três estudos subseqüentes com controle duplo-cego. A adição de buspirona pode ser útil em pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo na presença de um transtorno de ansiedade generalizada concomitante.

O Pindolol é um antagonista não selectivo de beta-adrenorreceptores, que também possui alta afinidade para os receptores 5-HT1A e bloqueia a ação pré-sináptica dos agonistas do receptor 5-HT1A. Alguns estudos mostraram que o pindolol pode reduzir ou aumentar o efeito dos antidepressivos na depressão. Estudos semelhantes em transtorno obsessivo-compulsivo ainda não fizeram uma conclusão definitiva, mas estudos adicionais estão em andamento.

Alguns pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo, resistentes à monoterapia com SSRI, os médicos prescrevem simultaneamente dois SSRIs. No entanto, esta estratégia é pouco comprovada de forma empírica e teórica. As vantagens de prescrever duas preparações de SSRI antes de uma dose elevada de um único fármaco são difíceis de explicar, com base em idéias modernas sobre a farmacodinâmica dessas drogas. Estudos controlados duplamente cegos são necessários para comparar a eficácia de tomar duas drogas com SSRI em monoterapia em doses elevadas.

Embora os neurolépticos em si sejam ineficazes no TOC, os dados estão acumulando que uma combinação de SSRIs e neurolépticos pode ser útil em alguns pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo associado a tiques. Como estudos duplo-cegos, controlados por placebo mostram, a adição de haloperidol à fluvoxamina em pacientes resistentes a um antidepressivo pode levar a uma melhoria. Em um estudo, a randomização de pacientes que eram resistentes à monoterapia com fluvoxamina foi randomizada. Durante as próximas 4 semanas, os pacientes, além de uma dose fixa de fluvoxamina, receberam haloperidol ou placebo. Descobriu-se que a combinação de haloperidol e fluvoxamina levou a uma diminuição mais significativa nos sintomas do transtorno obsessivo-compulsivo em pacientes com tiques comórbidos. De acordo com dados preliminares, a peridona de arroz neuroléptico atípica (risperep), que bloqueia os receptores de dopamina e 5-HT2 da serotonina, é capaz de reduzir o transtorno obsessivo-compulsivo quando adicionado aos SSRIs.

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Métodos novos e experimentais para tratamento de transtorno obsessivo-compulsivo

Quando o transtorno obsessivo-compulsivo é usado e uma série de outros métodos de tratamento. Em primeiro lugar, deve-se mencionar a administração intravenosa de clomipramina - o único método cuja eficácia é confirmada por dados empíricos mais ou menos convincentes. Recentemente, com transtorno obsessivo-compulsivo, iniciou-se um estudo sobre a eficácia do predecessor do "segundo mediador" inositol. Atualmente, foram realizados ensaios clínicos de agentes imunomoduladores (por exemplo, prednisolona, plasmaferese, imunoglobulina IV) ou agentes antibacterianos (por exemplo, penicilina) em pacientes com PANDAS.

Os métodos não farmacológicos para o tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo incluem terapia eletroconvulsiva (ECT) e intervenções neurocirúrgicas. ECT, considerado o "padrão-ouro" para o tratamento da depressão, é considerado de valor limitado no transtorno obsessivo-compulsivo, apesar de alguns relatos de sua eficácia em casos resistentes à terapia medicamentosa. Em alguns casos, o efeito positivo da ECT foi de curta duração.

Os métodos modernos de neurocirurgia estereotáxica não devem ser equiparados a intervenções neurocirúrgicas já bastante utilizadas. Estudos recentes mostram que a destruição estereotáxica da cingulotomia lombar ou da coxa anterior da cápsula interna (capsulotomia) pode levar a melhora clínica significativa em alguns pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo sem efeitos colaterais graves. No entanto, uma série de questões relacionadas ao tratamento neurocirúrgico do transtorno obsessivo-compulsivo permanecem sem resposta:

1. Qual é a verdadeira eficácia do tratamento cirúrgico (em comparação com o placebo)?
2. Qual método (tsingolotomiya, capsulotomia, leucotomia limbica) é mais eficaz e seguro?
3. Quais são os alvos mais adequados para serem afetados?
4. é possível prever a eficácia das operações estereotáxicas com base em dados clínicos?

Atualmente psicocirurgia estereotáxica deve ser visto como a última chance para ajudar os pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo grave que não responderam ao curso adequado consistentemente realizada ao longo de 5 anos documentado de tratamento de vários SSRIs ou clomipramina, taxas de terapia comportamental por pelo menos dois esquemas de tratamento combinado (incluindo uma combinação de ISRS e terapia comportamental), tratamento experimental com MAOI e um novo antidepressivo (por exemplo, venlafaxina), ST (com depressão).