Tratamento da encefalopatia dyscirculatória

O objetivo do tratamento da insuficiência circulatória cerebral crônica é a estabilização, a suspensão do processo destrutivo da isquemia cerebral, a desaceleração da taxa de progressão, a ativação de mecanismos sanogenéticos de compensação de funções, a prevenção de acidente vascular cerebral primário e recorrente, a terapia das principais doenças de base e processos somáticos concomitantes.

O tratamento de doenças somáticas crônicas agudamente desenvolvidas (ou exacerbadas) é considerado obrigatório, visto que, nesse contexto, os fenômenos de insuficiência circulatória cerebral crônica aumentam significativamente. Estes, em combinação com encefalopatia dismetabólica e hipóxica, começam a dominar o quadro clínico, levando a diagnósticos incorretos, hospitalização não especializada e tratamento inadequado.

Indicações para hospitalização

A insuficiência cerebrovascular crônica não é considerada indicação de hospitalização, a menos que seu curso seja complicado pelo desenvolvimento de um acidente vascular cerebral ou patologia somática grave. Além disso, a hospitalização de pacientes com distúrbios cognitivos, afastando-os de seu ambiente habitual, só pode agravar o curso da doença. O tratamento de pacientes com insuficiência cerebrovascular crônica é encaminhado para atendimento ambulatorial e policlínico; se a doença cerebrovascular atingir o estágio III da encefalopatia discirculatória, o atendimento domiciliar é necessário.

Tratamento medicamentoso da insuficiência cerebrovascular

A escolha dos medicamentos é determinada pelas principais orientações da terapia mencionadas acima.

As principais direções da terapia básica no tratamento da insuficiência circulatória cerebral crônica são consideradas duas: normalização da perfusão cerebral, influenciando diferentes níveis do sistema cardiovascular (sistêmico, regional, microcirculatório) e influência na ligação plaquetária da hemostasia. Ambas as direções, ao mesmo tempo em que otimizam o fluxo sanguíneo cerebral, desempenham simultaneamente uma função neuroprotetora.

A terapia etiopatogenética básica, que afeta o processo patológico subjacente, envolve principalmente o tratamento adequado da hipertensão arterial e da aterosclerose.

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Terapia anti-hipertensiva

Manter a pressão arterial adequada desempenha um papel importante na prevenção e estabilização das manifestações da insuficiência circulatória cerebral crônica. A literatura contém informações sobre o efeito positivo da normalização da pressão arterial na restauração de uma resposta adequada da parede vascular à composição gasosa do sangue, hiper e hipocapnia (regulação metabólica dos vasos sanguíneos), que afeta a otimização do fluxo sanguíneo cerebral. Manter a pressão arterial em 150-140/80 mm Hg previne o desenvolvimento de distúrbios mentais e motores em pacientes com insuficiência circulatória cerebral crônica. Nos últimos anos, foi demonstrado que os medicamentos anti-hipertensivos têm uma propriedade neuroprotetora, ou seja, protegem os neurônios sobreviventes de danos degenerativos secundários após um acidente vascular cerebral e/ou isquemia cerebral crônica. Além disso, a terapia anti-hipertensiva adequada ajuda a prevenir o desenvolvimento de acidentes vasculares cerebrais agudos primários e recorrentes, cuja base é frequentemente a insuficiência cerebrovascular crônica.

É muito importante iniciar precocemente a terapia anti-hipertensiva, antes do desenvolvimento de um "estado lacunar" pronunciado, que determina a desconexão das estruturas cerebrais e o desenvolvimento das principais síndromes neurológicas da encefalopatia discirculatória. Ao prescrever terapia anti-hipertensiva, devem ser evitadas flutuações bruscas da pressão arterial, uma vez que, com o desenvolvimento de insuficiência circulatória cerebral crônica, os mecanismos de autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral são reduzidos, o que já dependerá em maior medida da hemodinâmica sistêmica. Nesse caso, a curva de autorregulação se deslocará para uma pressão arterial sistólica mais alta, e a hipotensão arterial (<110 mmHg) afetará negativamente o fluxo sanguíneo cerebral. Nesse sentido, o medicamento prescrito deve controlar adequadamente a pressão sistêmica.

Atualmente, um grande número de medicamentos anti-hipertensivos de diferentes grupos farmacológicos foi desenvolvido e introduzido na prática clínica, permitindo o controle da pressão arterial. No entanto, os dados obtidos sobre o importante papel do sistema renina-angiotensina-aldosterona no desenvolvimento de doenças cardiovasculares, bem como sobre a relação entre o conteúdo de angiotensina II no sistema nervoso central e o volume de isquemia do tecido cerebral, permitem hoje, no tratamento da hipertensão arterial em pacientes com patologia cerebrovascular, dar preferência a medicamentos que afetam o sistema renina-angiotensina-aldosterona. Estes incluem dois grupos farmacológicos: inibidores da enzima conversora de angiotensina e antagonistas dos receptores da angiotensina II.

Tanto os inibidores da enzima conversora de angiotensina quanto os antagonistas dos receptores da angiotensina II têm não apenas um efeito anti-hipertensivo, mas também um efeito organoprotetor, protegendo todos os órgãos-alvo afetados pela hipertensão arterial, incluindo o cérebro. Os estudos PROGRESS (indicação do inibidor da enzima conversora de angiotensina perindopril), MOSES e OSCAR (uso do antagonista dos receptores da angiotensina II eprosartana) comprovaram o papel cerebroprotetor da terapia anti-hipertensiva. A melhora das funções cognitivas durante o uso desses medicamentos deve ser especialmente enfatizada, visto que os distúrbios cognitivos, em um grau ou outro, estão presentes em todos os pacientes com insuficiência cerebrovascular crônica e são os fatores incapacitantes dominantes e mais drásticos nos estágios graves da insuficiência cerebrovascular.

De acordo com a literatura, a influência dos antagonistas dos receptores da angiotensina II em processos degenerativos cerebrais, em particular na doença de Alzheimer, não pode ser descartada, o que amplia significativamente o papel neuroprotetor desses fármacos. Sabe-se que, recentemente, a maioria dos tipos de demência, especialmente na terceira idade, é considerada um distúrbio cognitivo vascular-degenerativo combinado. Deve-se destacar também o suposto efeito antidepressivo dos antagonistas dos receptores da angiotensina II, de grande importância no tratamento de pacientes com insuficiência circulatória cerebral crônica, que frequentemente desenvolvem distúrbios afetivos.

Além disso, é muito importante que os inibidores da enzima conversora de angiotensina sejam indicados para pacientes com sinais de insuficiência cardíaca, complicações nefríticas do diabetes mellitus, e os antagonistas do receptor da angiotensina II são capazes de exercer efeitos angioprotetores, cardioprotetores e renoprotetores.

A eficácia anti-hipertensiva dos grupos de medicamentos indicados aumenta quando combinados com outros agentes anti-hipertensivos, mais frequentemente com diuréticos (hidroclorotiazida, indapamida). A adição de diuréticos é especialmente indicada no tratamento de mulheres idosas.

Terapia hipolipidêmica (tratamento da aterosclerose)

Além de uma dieta com restrição de gorduras animais e uso predominante de gorduras vegetais, recomenda-se a prescrição de agentes hipolipemiantes, em particular estatinas (atorvastatina, sinvastatina, etc.), que têm efeito terapêutico e profilático, para pacientes com lesões vasculares cerebrais ateroscleróticas e dislipidemia. Esses medicamentos são mais eficazes nos estágios iniciais da insuficiência cerebrovascular. Demonstrou-se que eles reduzem os níveis de colesterol, melhoram a função endotelial, reduzem a viscosidade sanguínea, interrompem a progressão do processo aterosclerótico nas principais artérias da cabeça e nos vasos coronários do coração, têm efeito antioxidante e retardam o acúmulo de beta-amiloide no cérebro.

Terapia antiplaquetária

Sabe-se que os distúrbios isquêmicos são acompanhados pela ativação da ligação plaquetária-vascular da hemostasia, o que determina a prescrição obrigatória de antiplaquetários no tratamento da insuficiência circulatória cerebral crônica. Atualmente, a eficácia do ácido acetilsalicílico tem sido exaustivamente estudada e comprovada. As formas entéricas solúveis são utilizadas principalmente na dose de 75-100 mg (1 mg/kg) por dia. Se necessário, outros antiplaquetários (dipiridamol, clopidogrel, ticlopidina) são adicionados ao tratamento. A prescrição de medicamentos desse grupo também tem efeito preventivo: reduz o risco de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral isquêmico e trombose vascular periférica em 20-25%.

Diversos estudos demonstraram que a terapia básica (anti-hipertensivos, antiplaquetários) por si só nem sempre é suficiente para prevenir a progressão da encefalopatia vascular. Nesse sentido, além da ingestão constante dos grupos de medicamentos mencionados, os pacientes recebem um tratamento com agentes com efeitos antioxidantes, metabólicos, nootrópicos e vasoativos.

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Terapia antioxidante

À medida que a insuficiência circulatória cerebral crônica progride, há uma diminuição crescente dos mecanismos sanogenéticos protetores, incluindo as propriedades antioxidantes do plasma. Nesse sentido, o uso de antioxidantes como vitamina E, ácido ascórbico, succinato de etilmetil-hidroxipiridina e actovegina é considerado patogeneticamente justificado. O succinato de etilmetil-hidroxipiridina (mexidol) pode ser usado em comprimidos para isquemia cerebral crônica. A dose inicial é de 125 mg (um comprimido) 2 vezes ao dia, com aumento gradual da dose para 5-10 mg/kg por dia (a dose diária máxima é de 600-800 mg). O medicamento é usado por 4 a 6 semanas, sendo a dose gradualmente reduzida ao longo de 2 a 3 dias.

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Uso de medicamentos combinados

Considerando a diversidade de mecanismos patogênicos subjacentes à insuficiência circulatória cerebral crônica, além da terapia básica mencionada, os pacientes recebem medicamentos que normalizam as propriedades reológicas do sangue, a microcirculação e o fluxo venoso, além de apresentarem efeitos antioxidantes, angioprotetores, neuroprotetores e neurotróficos. Para excluir a polifarmácia, dá-se preferência a medicamentos que tenham efeito combinado, uma combinação equilibrada de substâncias medicinais que elimine a possibilidade de incompatibilidade medicamentosa. Atualmente, um número bastante grande desses medicamentos foi desenvolvido.

Abaixo estão os medicamentos mais comuns com efeito combinado, suas doses e frequência de uso:

• extrato de folha de ginkgo biloba (40-80 mg 3 vezes ao dia);
• vinpocetina (5-10 mg 3 vezes ao dia);
• di-hidroergocriptina + cafeína (4 mg 2 vezes ao dia);
• hexobendina + etamivan + etofilina (1 comprimido contém 20 mg de hexobendina, 50 mg de etamivan, 60 mg de etofilina) ou 1 comprimido forte, que contém 2 vezes mais dos 2 primeiros medicamentos (tomados 3 vezes ao dia);
• piracetam + cinarizina (400 mg de niracetam e 25 mg de cinarizina, 1-2 cápsulas 3 vezes ao dia);
• vinpocetina + piracetam (5 mg de vinpocetina e 400 mg de piracetam, uma cápsula 3 vezes ao dia);
• pentoxifilina (100 mg 3 vezes ao dia ou 400 mg 1 a 3 vezes ao dia);
• propionato de trimetil-hidrazínio (500-1000 mg uma vez ao dia);
• nicergolina (5-10 mg 3 vezes ao dia).

Os medicamentos indicados são prescritos em cursos de 2 a 3 meses, 2 vezes ao ano, alternando-os para seleção individual.

A eficácia da maioria dos medicamentos que afetam o fluxo sanguíneo e o metabolismo cerebral foi demonstrada em pacientes com insuficiência cerebrovascular em estágio inicial, ou seja, nos estágios I e II. Seu uso em estágios mais graves de insuficiência circulatória cerebral crônica (estágio III da insuficiência cerebrovascular) pode apresentar um efeito positivo, mas é muito mais fraco.

Apesar de todos eles apresentarem o conjunto de propriedades acima descrito, é possível ressaltar alguma seletividade de sua ação, o que pode ser importante na escolha de um medicamento, levando em consideração as manifestações clínicas identificadas.

• O extrato da folha de Ginkgo biloba acelera os processos de compensação vestibular, melhora a memória de curto prazo, a orientação espacial, elimina distúrbios comportamentais e também tem um efeito antidepressivo moderado.
• A di-hidroergocriptina + cafeína atua principalmente na microcirculação, melhorando o fluxo sanguíneo, o trofismo dos tecidos e sua resistência à hipóxia e isquemia. O medicamento ajuda a melhorar a visão, a audição, a normalizar a circulação sanguínea periférica (arterial e venosa), reduzir a tontura e o zumbido.
• Hexobendina + etamivan + etofilina melhora a concentração, a atividade cerebral integrativa e normaliza as funções psicomotoras e cognitivas, incluindo memória, pensamento e desempenho. Recomenda-se aumentar lentamente a dose deste medicamento, especialmente em pacientes idosos: o tratamento começa com 1/2 comprimido por dia, aumentando a dose em 1/2 comprimido a cada 2 dias, chegando a 1 comprimido 3 vezes ao dia. O medicamento é contraindicado em casos de síndrome epiléptica e aumento da pressão intracraniana.

Terapia metabólica

Atualmente, existe um grande número de medicamentos que podem afetar o metabolismo neuronal. São medicamentos de origem animal e química com efeito neurotrófico, análogos químicos de substâncias biologicamente ativas endógenas, agentes que afetam os sistemas neurotransmissores cerebrais, nootrópicos, etc.

A ação neurotrófica é proporcionada por medicamentos como Cerebrolisina e polipeptídeos do córtex cerebral de bovinos (coquetéis polipeptídicos de origem animal). É necessário levar em consideração que, para melhorar a memória e a atenção, pacientes com distúrbios cognitivos causados por patologia vascular cerebral devem receber doses razoavelmente altas:

• Cerebrolisina - 10-30 ml por via intravenosa por gotejamento, por curso - 20-30 infusões;
• polipeptídeos do córtex cerebral de bovinos (cortexina) - 10 mg por via intramuscular, por curso - 10-30 injeções.

Os medicamentos nacionais glicina e semax são análogos químicos de substâncias biologicamente ativas endógenas. Além de seu efeito principal (melhora do metabolismo), a glicina pode produzir um leve efeito sedativo, enquanto o semax pode ter um efeito estimulante, o que deve ser levado em consideração na escolha de um medicamento para um paciente específico. A glicina é um aminoácido substituível que atua no sistema glutamatérgico. O medicamento é prescrito na dose de 200 mg (2 comprimidos) 3 vezes ao dia, com duração de 2 a 3 meses. Semax é um análogo sintético do hormônio adrenocorticotrófico; sua solução a 0,1% é administrada 2 a 3 gotas em cada passagem nasal, 3 vezes ao dia, com duração de 1 a 2 semanas.

O termo "nootrópicos" reúne diversos medicamentos capazes de melhorar a atividade integrativa do cérebro, tendo um efeito positivo na memória e nos processos de aprendizagem. O piracetam, um dos principais representantes desse grupo, apresenta os efeitos observados apenas quando prescrito em altas doses (12-36 g/dia). Deve-se ter em mente que o uso dessas doses por idosos pode ser acompanhado de agitação psicomotora, irritabilidade, distúrbios do sono, além de provocar uma exacerbação da insuficiência coronariana e o desenvolvimento de paroxismo epiléptico.

Tratamento sintomático da insuficiência cerebrovascular

No desenvolvimento da síndrome demencial vascular ou mista, a terapia de base é reforçada com agentes que afetam o metabolismo dos principais sistemas neurotransmissores do cérebro (colinérgicos, glutamatérgicos, dopaminérgicos). São utilizados inibidores da colinesterase - galantamina 8-24 mg/dia, rivastigmina 6-12 mg/dia, moduladores dos receptores NMDA de glutamato (memantina 10-30 mg/dia), agonista D2/D3 dos receptores dopaminérgicos com atividade a2-noradrenérgica, piribedil 50-100 mg/dia. Este último dos medicamentos indicados é mais eficaz nos estágios iniciais da encefalopatia discirculatória. É importante que, além de melhorar as funções cognitivas, todos os medicamentos mencionados sejam capazes de retardar o desenvolvimento de transtornos afetivos que podem ser resistentes aos antidepressivos tradicionais, bem como reduzir a gravidade dos distúrbios comportamentais. Para atingir o efeito, os medicamentos devem ser tomados por pelo menos 3 meses. Esses medicamentos podem ser combinados e substituídos entre si. Se o resultado for positivo, recomenda-se tomar um ou mais medicamentos eficazes por um longo período.

A tontura piora significativamente a qualidade de vida dos pacientes. Medicamentos como vinpocetina, di-hidroergocriptina + cafeína e extrato da folha de ginkgo biloba podem eliminar ou reduzir a gravidade da vertigem. Se não forem eficazes, os otoneurologistas recomendam tomar betaistina 8-16 mg, 3 vezes ao dia, durante 2 semanas. O medicamento, além de reduzir a duração e a intensidade da tontura, alivia a gravidade dos distúrbios vegetativos e do ruído, além de melhorar a coordenação motora e o equilíbrio.

Tratamento especial pode ser necessário se os pacientes desenvolverem transtornos afetivos (neuróticos, ansiosos, depressivos). Nessas situações, são utilizados antidepressivos sem efeito anticolinérgico (amitriptilina e seus análogos), bem como ciclos intermitentes de sedativos ou pequenas doses de benzodiazepínicos.

É importante ressaltar que a divisão do tratamento em grupos de acordo com o principal mecanismo patogênico do medicamento é bastante arbitrária. Para um conhecimento mais amplo de um agente farmacológico específico, existem livros de referência especializados, cujo objetivo é determinar as orientações no tratamento.

Tratamento cirúrgico da insuficiência cerebrovascular

Em caso de lesão oclusivo-estenótica das principais artérias da cabeça, é aconselhável levantar a questão da remoção cirúrgica da obstrução da permeabilidade vascular. As cirurgias reconstrutivas são mais frequentemente realizadas nas artérias carótidas internas. Trata-se da endarterectomia carotídea, ou seja, da artéria carótida. A indicação para sua realização é a presença de estenose hemodinamicamente significativa (sobrepondo mais de 70% do diâmetro do vaso) ou de uma placa aterosclerótica solta, da qual microtrombos podem se desprender, causando tromboembolia de pequenos vasos cerebrais.

Períodos aproximados de incapacidade para o trabalho

A incapacidade dos pacientes depende do estágio da insuficiência cerebrovascular.

• No estágio I, os pacientes são capazes de trabalhar. Se ocorrer incapacidade temporária, geralmente é devido a doenças intercorrentes.
• O estágio II da encefalopatia discirculatória corresponde aos grupos de incapacidade II-III. No entanto, muitos pacientes continuam trabalhando, e sua incapacidade temporária pode ser causada tanto por uma doença concomitante quanto por um aumento dos sintomas de insuficiência circulatória cerebral crônica (o processo frequentemente ocorre em estágios).
• Pacientes com insuficiência cerebrovascular estágio III são incapazes de trabalhar (este estágio corresponde aos grupos de incapacidade I-II).

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Gestão adicional

Pacientes com insuficiência circulatória cerebral crônica requerem terapia de base constante. A base desse tratamento são os meios de correção da pressão arterial e medicamentos antiplaquetários. Se necessário, são prescritos medicamentos que eliminam outros fatores de risco para o desenvolvimento e progressão da isquemia cerebral crônica.

Métodos de influência não medicamentosos também são de grande importância. Incluem exercícios físicos e intelectuais adequados e participação social viável. Na disbasia frontal com distúrbios de iniciação da marcha, paralisia e risco de quedas, a ginástica especial é eficaz. O treinamento estabilométrico baseado no princípio do feedback biológico ajuda a reduzir a ataxia, a tontura e a instabilidade postural. A psicoterapia racional é utilizada para transtornos afetivos.

Informações para pacientes

Os pacientes devem seguir as recomendações do médico para a ingestão regular e regular dos medicamentos, monitorar a pressão arterial e o peso corporal, parar de fumar, seguir uma dieta de baixa caloria e comer alimentos ricos em vitaminas.

É necessário realizar ginástica para melhorar a saúde, usar exercícios ginásticos especiais que visem manter as funções do sistema musculoesquelético (coluna, articulações) e fazer caminhadas.

Recomenda-se o uso de técnicas compensatórias para eliminar distúrbios de memória, anotar as informações necessárias e elaborar um plano diário. É necessário manter a atividade intelectual (ler, memorizar poemas, falar ao telefone com amigos e familiares, assistir TV, ouvir música ou programas de rádio interessantes).

É necessário realizar tarefas domésticas viáveis, tentar levar um estilo de vida independente pelo maior tempo possível, manter atividade física enquanto toma precauções para evitar quedas e usar dispositivos de suporte adicionais, se necessário.

Vale lembrar que, em idosos, após uma queda, a gravidade dos distúrbios cognitivos aumenta significativamente, chegando à demência. Para prevenir quedas, é necessário eliminar os fatores de risco para sua ocorrência:

• remover carpetes nos quais o paciente possa tropeçar;
• use sapatos confortáveis e antiderrapantes;
• se necessário, reorganize os móveis;
• fixar corrimãos e alças especiais, principalmente no banheiro e no vaso sanitário;
• O banho deve ser tomado sentado.

Previsão

O prognóstico depende do estágio da encefalopatia discirculatória. Os mesmos estágios podem ser usados para avaliar a taxa de progressão da doença e a eficácia do tratamento. Os principais fatores desfavoráveis são distúrbios cognitivos graves, frequentemente ocorrendo em paralelo com o aumento de episódios de quedas e o risco de lesões, como traumatismo cranioencefálico e fraturas de extremidades (principalmente do colo do fêmur), que criam problemas médicos e sociais adicionais.

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