Abcessos do cérebro e da espinal medula - Tratamento e prognóstico

Tratamento de abscessos cerebrais e da medula espinhal

O tratamento de abscessos cerebrais pode ser conservador e cirúrgico. O método de tratamento depende principalmente do estágio de desenvolvimento do abscesso, seu tamanho e localização.

Na fase de formação do foco encefalítico (a duração da anamnese é de até 2 semanas), bem como em caso de abscessos pequenos (<3 cm de diâmetro), o tratamento conservador é indicado. A terapia antibacteriana empírica torna-se a tática usual. Alguns cirurgiões preferem realizar biópsia estereotáxica para verificação final do diagnóstico e isolamento do patógeno.

Indicações absolutas para intervenção cirúrgica são abscessos que causam aumento da pressão intracraniana e luxação cerebral, bem como aqueles localizados próximos ao sistema ventricular (um avanço de pus para o sistema ventricular frequentemente leva à morte). Em caso de abscessos traumáticos localizados próximos a um corpo estranho, a intervenção cirúrgica também se torna o método de escolha, uma vez que tal processo inflamatório não pode ser tratado de forma conservadora. Abscessos fúngicos também são considerados uma indicação para cirurgia, embora o prognóstico nessa situação seja extremamente desfavorável, independentemente do método de tratamento.

Em caso de abscessos localizados em estruturas vitais e profundas (tronco encefálico, tálamo, núcleos subcorticais), a intervenção cirúrgica direta é contraindicada. Nesses casos, o método de escolha pode ser o estereotáxico – punção do abscesso e seu esvaziamento com lavagem única ou repetida (por meio de cateter instalado por vários dias) da cavidade e administração de antibacterianos.

Doenças somáticas graves não são consideradas contraindicação absoluta à intervenção cirúrgica, uma vez que a cirurgia estereotáxica pode ser realizada sob anestesia local.

Para pacientes em estado extremamente grave (coma terminal), qualquer intervenção cirúrgica é contraindicada.

Princípios do tratamento medicamentoso de abscessos cerebrais e da medula espinhal

A terapia antibacteriana empírica (antes de receber os resultados da cultura ou se for impossível identificar o patógeno) deve cobrir o espectro máximo possível de patógenos. Portanto, o seguinte algoritmo é utilizado.

• Pacientes sem histórico de traumatismo cranioencefálico ou intervenção neurocirúrgica recebem prescrição simultânea dos seguintes medicamentos:
  • vancomicina (adultos - 1 g 2 vezes ao dia por via intravenosa; crianças - 15 mg/kg 3 vezes ao dia);
  • cefalosporina de terceira geração (por exemplo, cefotaxima);
  • metronidazol (adultos - 30 mg/kg por dia em 2-4 doses; crianças - 10 mg/kg 3 vezes ao dia).
• Para pacientes com abscessos pós-traumáticos, o metronidazol é substituído por rifampicina na dose de 9 mg por 1 kg de peso corporal, uma vez ao dia, por via oral.
• Em pacientes com imunodeficiência (exceto HIV), o agente causador mais provável de abscesso cerebral é Cryptococcus neoformans, menos frequentemente Aspergillus spp. ou Candida spp. Nesse caso, são prescritas anfotericina B na dose de 0,5-1,0 mg/kg por dia, por via intravenosa, ou anfotericina B lipossomal na dose de 3 mg/kg por dia, por via intravenosa, com aumento gradual da dose para 15 mg/kg por dia. Se o abscesso desaparecer de acordo com os métodos de neuroimagem, o fluconazol é prescrito na dose de 400 mg/dia por via oral por até 10 semanas, sendo então transferido para uma dose de manutenção constante de 200 mg/dia.
• Em pacientes com HIV, o agente causador mais provável de abscesso cerebral é o Toxoplasma gondii, portanto a sulfadiazina com pirimetamina é usada no tratamento empírico desses pacientes.

Se for obtida uma cultura do patógeno, o tratamento é alterado levando em consideração o antibiograma. Se a cultura for estéril, a terapia antibacteriana empírica é continuada.

A duração da terapia antibacteriana intensiva é de pelo menos 6 semanas, após as quais é aconselhável prescrever medicamentos antibacterianos orais por mais 6 semanas.

O uso de glicocorticoides leva à redução da gravidade e à reversão mais rápida da cápsula fibrosa do abscesso, o que é benéfico com terapia antibacteriana adequada, mas, caso contrário, pode causar a disseminação do processo inflamatório para além do foco primário. Portanto, a prescrição de glicocorticoides só se justifica em casos de aumento do edema e deslocamento cerebral; em outros casos, a questão requer discussão.

Tratamento cirúrgico de abscessos cerebrais e da medula espinhal

O principal método de tratamento da maioria dos abscessos cerebrais intracerebrais é atualmente a drenagem simples ou drenagem de entrada e saída. A essência do método consiste na instalação de um cateter na cavidade do abscesso, através do qual o pus é evacuado e medicamentos antibacterianos são administrados. Se possível, um segundo cateter de menor diâmetro é inserido na cavidade por vários dias, através do qual é realizada a infusão de uma solução de lavagem (geralmente utiliza-se solução de cloreto de sódio a 0,9%; a eficácia da adição de medicamentos antibacterianos não foi comprovada). A drenagem do abscesso implica terapia antibacteriana obrigatória (primeiramente empírica, depois levando em consideração a sensibilidade do patógeno isolado aos antibióticos).

Um método alternativo é a aspiração estereotáxica do conteúdo do abscesso sem instalação de drenagem. A vantagem desse método é o menor risco de infecção secundária e os requisitos mais rigorosos para a qualificação da equipe médica (o controle do funcionamento do sistema de entrada e saída requer conhecimento especializado e atenção redobrada). No entanto, ao utilizar esse método, em aproximadamente 70% dos casos há necessidade de aspirações repetidas.

Em caso de abscessos múltiplos, drena-se primeiro o foco mais significativo no quadro clínico ou mais perigoso em termos de complicações (luxação cerebral, avanço de pus para o sistema ventricular, etc.).

Em caso de abscessos subdurais ou empiema, utiliza-se drenagem; não se utiliza sistema de entrada-saída.

Cirurgias de remoção total de um abscesso juntamente com a cápsula, sem abertura desta, não são utilizadas atualmente devido ao alto trauma. As exceções são os abscessos fúngicos e de nocardiose (causados por Nocardia asteroides, menos frequentemente por Nocardia brasiliensis) que se desenvolvem em pacientes imunodeficientes. A remoção radical de abscessos nessas situações melhora um pouco a sobrevida.

O tratamento cirúrgico dos abscessos epidurais é o mesmo da osteomielite.

Previsão

O prognóstico dos abscessos cerebrais depende de muitos fatores. De grande importância é a capacidade de identificar o patógeno e sua sensibilidade aos medicamentos antibacterianos, o que permite uma terapia patogênica direcionada. A reatividade do organismo, o número de abscessos, a oportunidade e a adequação das medidas terapêuticas desempenham um papel importante no desfecho da doença.

A mortalidade por abscessos cerebrais é de cerca de 10%, e a incapacidade, de cerca de 50%. Quase um terço dos pacientes sobreviventes desenvolve síndrome epiléptica.

Empiemas subdurais são prognosticamente menos favoráveis do que abscessos cerebrais, uma vez que a ausência de limites de focos purulentos indica alta virulência do patógeno ou resistência extremamente baixa do paciente. A mortalidade em empiemas subdurais é de cerca de 50%. Em empiemas fúngicos em pacientes imunodeficientes, aproxima-se de 100%.

Abscessos epidurais e empiemas geralmente apresentam prognóstico favorável. A infecção quase nunca penetra na dura-máter intacta, e o desbridamento do foco osteomielítico permite a eliminação do empiema epidural.

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