Abcessos cerebrais e medulares: tratamento e prognóstico

Tratamento de abscessos do cérebro e da medula espinhal

O tratamento de abscessos cerebrais pode ser conservador e cirúrgico. O método de tratamento depende principalmente do estágio de desenvolvimento do abcesso, seu tamanho e localização.

No estágio de formação do foco encefálico (a duração da anamnese é de até 2 semanas), bem como com abscessos pequenos (<3 cm de diâmetro), é indicado um tratamento conservador. A tática usual é a antibioticoterapia empírica. Alguns cirurgiões preferem biópsias estereotáxicas para a verificação final do diagnóstico e isolamento do patógeno.

Os abcessos indicativos de um aumento da pressão intracraniana e uma deslocação do cérebro, bem como aqueles localizados perto do sistema ventricular (o avanço do pus no sistema ventricular muitas vezes se torna fatal) são considerados indicações absolutas para a cirurgia. Com abscessos traumáticos localizados perto do corpo estranho, a intervenção cirúrgica também se torna um método de escolha, já que esse processo inflamatório não pode ser curado de maneira conservadora. As indicações para a cirurgia também são abscessos fúngicos, embora o prognóstico nesta situação seja extremamente desfavorável, independentemente do método de tratamento.

Com abcessos localizados em estruturas vitais e profundas (tronco encefálico, colina visual, núcleos subcorticais), a intervenção cirúrgica direta é contra-indicada. Nesses casos, o método de escolha pode ser um método estereotáxico - punção do abscesso e seu esvaziamento com um único ou repetido (através de um cateter instalado por vários dias) lavando a cavidade e introduzindo medicamentos antibacterianos.

Doenças somáticas graves não são consideradas uma contra-indicação absoluta à intervenção cirúrgica, uma vez que uma operação estereotáxica pode ser realizada sob anestesia local.

Pacientes em estado extremamente grave (coma terminal), qualquer intervenção cirúrgica é contra-indicada.

Princípios do tratamento medicamentoso de abscessos do cérebro e da medula espinhal

Empírico (antes do resultado da semeadura ou quando é impossível identificar o patógeno), a terapia antibiótica deve cobrir o espectro máximo possível de agentes patogênicos. Portanto, o seguinte algoritmo é usado.

• Pacientes sem trauma craniocerebral ou intervenção neurocirúrgica na história de prescrever as seguintes drogas simultaneamente:
  • vancomicina (adultos - 1 g 2 vezes ao dia em / in, crianças - 15 mg / kg 3 vezes ao dia);
  • geração de cefalosporina III (por exemplo, cefotaxima);
  • metronidazol (adultos - 30 mg / kg por dia para 2-4 injeções, crianças - 10 mg / kg 3 vezes ao dia).
• Pacientes com abscessos pós-traumáticos metronidazol são substituídos por rifampicina em uma dose de 9 mg por 1 kg de peso corporal 1 vez por dia dentro.
• Em pacientes com imunodeficiência (diferente do HIV), o agente causal mais provável do abscesso cerebral é Cryptococcus neoformans, menos frequentemente Aspergillus spp. ou Candida spp. A este respeito, são prescritas anfotericina B a uma dose de 0,5-1,0 mg / kg por dia intravenosamente ou anfotericina B lipossomal B - 3 mg / kg por dia por via intravenosa com um aumento gradual da dose para 15 mg / kg por dia. No caso do desaparecimento do abscesso de acordo com os dados dos métodos de neuroimagem, o fluconazol é administrado 400 mg / dia por via oral até 10 semanas e, em seguida, os pacientes são transferidos para uma dose de manutenção constante de 200 mg / dia.
• Em pacientes com HIV, o agente causal mais provável do abscesso cerebral é Toxoplasma gondii, de modo que no tratamento empírico desses pacientes é utilizada sulfadiazina com pirimmetamina.

Se uma cultura do patógeno é obtida, o tratamento é alterado tendo em conta o antibiótico. Com a semeadura estéril, continue a terapia antibiótica empírica.

A duração da terapia antibiótica intensiva é de pelo menos 6 semanas, após o que é aconselhável prescrever medicamentos antibacterianos orais por mais 6 semanas.

O uso de glicocorticóides leva a uma diminuição da gravidade e a um desenvolvimento inverso mais rápido da cápsula fibrosa do abscesso, o que é bom com terapia antibiótica adequada, mas, de outra forma, pode causar a disseminação do processo inflamatório além do foco primário. Portanto, a consulta dos glicocorticóides é justificada apenas com o aumento do edema e deslocamento do cérebro, em outros casos a questão requer discussão.

Tratamento cirúrgico de abscessos do cérebro e da medula espinhal

O principal método de tratamento da maioria dos abscessos intracerebrais cerebrais é atualmente simples ou drenagem de abastecimento e saída. A essência do método é instalar um cateter na cavidade do abscesso, através do qual o pus é evacuado e os medicamentos antibacterianos são introduzidos. Se possível, um segundo cateter com um diâmetro menor é instalado na cavidade por alguns dias, a infusão da solução de lavagem é realizada através dele (solução de cloreto de sódio a 0,9% geralmente é usada, a eficácia da adição de drogas antibacterianas não é comprovada). A drenagem do abscesso implica uma terapia antibiótica obrigatória (primeiro empírica, em seguida, considerando a sensibilidade do patógeno isolado aos antibióticos).

Um método alternativo é a aspiração estereotáxica do conteúdo do abscesso sem a instalação de drenagem. A vantagem do método é um menor risco de infecção secundária e requisitos mais leves para a qualificação do pessoal médico (monitorar o funcionamento do sistema de entrada e saída requer conhecimento especial e atenção). No entanto, ao usar este método, em cerca de 70% dos casos, é necessária uma aspiração repetida.

Com abscessos múltiplos, o foco é antes de mais o foco, o mais significativo no quadro clínico ou o mais perigoso em relação a complicações (deslocamento cerebral, penetração de pus no sistema ventricular, etc.).

Quando são utilizados abscessos subdural ou drenagem de empiema, o sistema de fornecimento e extração não é utilizado.

As operações de remoção de abscesso total juntamente com a cápsula, sem abrir o abscesso, não são atualmente usadas devido a altas condições traumáticas. As exceções são abscessos de fungos e nokardioznye (causados por Nocardia asteroides, menos freqüentemente Nocardia brasiliensis) que se desenvolvem em pacientes imunodeficientes. A remoção radical de abscessos em tais situações melhora de alguma forma a sobrevivência.

O tratamento cirúrgico dos abscessos peridurais é o mesmo que na osteomielite.

Previsão

O prognóstico para abscessos do cérebro depende de muitos fatores. De grande importância é a capacidade de determinar o patógeno e sua sensibilidade a medicamentos antibacterianos, o que permite a terapia direcional patogenética. Um papel importante no resultado da doença é a reatividade do organismo, o número de abscessos, a pontualidade e adequação das medidas terapêuticas.

A letalidade com abscessos cerebrais é de cerca de 10%, a incapacidade é de cerca de 50%. Quase um terço dos pacientes sobreviventes desenvolve síndrome epiléptica.

O empiema subdural é prognosticamente menos favorável do que os abscessos cerebrais, uma vez que a ausência dos limites dos focos purulentos indica uma alta virulência do patógeno ou uma resistência extremamente baixa do paciente. A letalidade para o empiema subdural é de cerca de 50%. Em empenema de fungos em pacientes imunodeficientes, ele se aproxima de 100%.

Os abscessos epidurais e o empiema geralmente apresentam um prognóstico favorável. A infecção quase nunca penetra através da medula sólida intacta, e a sanação dos focos de osteomielite pode eliminar o empiema peridural.

[1], [2], [3], [4], [5]