Insuficiência renal crónica - Causas e patogénese

As principais causas da insuficiência renal crônica são doenças endócrinas e vasculares. A porcentagem de pacientes com nefropatia diabética, nefroangioesclerose aterosclerótica e hipertensiva entre todos os pacientes em diálise crônica está em constante crescimento.

Causas da insuficiência renal crônica:

• Inflamatórias: glomerulonefrite crônica, pielonefrite crônica, danos renais em doenças sistêmicas do tecido conjuntivo (lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, esclerodermia, vasculite necrosante, vasculite hemorrágica), tuberculose, nefropatia por HIV, nefrite por HCV, nefrite por HBV, nefropatia malárica, nefropatia esquistossomótica.
• Metabólico e endócrino: diabetes mellitus tipo 1 e 2, gota, amiloidose (AA, AL), hipercalciúria idiopática, oxalose, cistinose.
• Doenças vasculares: hipertensão maligna, doença renal isquêmica, hipertensão.
• Doenças hereditárias e congênitas: doença policística, hipoplasia segmentar, síndrome de Alport, nefropatia de refluxo, nefronoftise de Fanconi, onicoartrose hereditária, doença de Fabry.
• Nefropatia obstrutiva: nefrolitíase, tumores do sistema urinário, hidronefrose, esquistossomose urogenital.
• Nefropatia tóxica e induzida por drogas: analgésicos, ciclosporina, cocaína, heroína, álcool, chumbo, cádmio, radiação, causada por dióxido de germânio.

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Patogênese da insuficiência renal crônica

A insuficiência renal crônica é causada principalmente pela retenção renal de água e substâncias de baixo peso molecular, o que perturba a homeostase. Os distúrbios de homeostase mais importantes incluem:

• hiperidratação;
• retenção de sódio;
• hipertensão arterial dependente de volume de Ca ^+;
• hipercalemia;
• hiperfosfatemia;
• hipermagnesemia;
• acidose metabólica;
• azotemia com hiperuricemia.

Ao mesmo tempo, a insuficiência renal crônica causa acúmulo de toxinas urêmicas a partir das frações de "moléculas médias", causando encefalopatia urêmica e polineuropatia, bem como de beta- ₂ -microglobulina, proteínas glicosiladas e muitas citocinas. Em resposta à diminuição da função de filtração com retenção de sódio, potássio, fósforo e íons H ⁺ no corpo, a produção de aldosterona, hormônios antidiuréticos (ADH), natriuréticos e paratireoides (PTH) aumenta, adquirindo as propriedades de toxinas urêmicas.

A redução do parênquima renal leva à deficiência de eritropoetina (epoetina), metabólitos da vitamina D3 _, prostaglandinas vasodepressoras e ativação do SRAA renal, resultando no desenvolvimento de anemia, hipertensão renina-dependente e hiperparatireoidismo urêmico. A patogênese da hipertensão na insuficiência renal crônica também se deve à ativação do sistema nervoso simpático dos rins, ao acúmulo de inibidores da NO-sintetase urêmica (dimetilarginina assimétrica) e metabólitos semelhantes à digoxina, bem como à resistência à insulina e à leptina. A ausência de diminuição noturna da pressão arterial na hipertensão renal está associada à polineuropatia urêmica.

Sintomas de insuficiência renal crônica causados por desequilíbrio hidroeletrolítico e hormonal

Sistemas	Sinais clínicos
Cardiovascular	Hipertensão, hipertrofia ventricular esquerda, miocardiopatia, insuficiência cardíaca crônica, síndrome coronariana aguda
Endotelial	Aterosclerose sistêmica progressiva
Hematopoiese	Anemia, síndrome hemorrágica
Osso	Osteíte fibrosa, osteomalácia
Gastrointestinal	Úlceras pépticas, angiodisplasia da mucosa gastrointestinal, síndrome de má absorção
Imune	Transporte de vírus e bactérias, doenças infecciosas e oncológicas, disbacteriose
Sexual	Hipogonadismo, ginecomastia
Metabolismo de proteínas	Hipercatabolismo, síndrome de desnutrição*
Metabolismo lipídico	Hiperlipidemia, estresse oxidativo
Metabolismo de carboidratos	Resistência à insulina. diabetes de novo

* Desnutrição - síndrome de deficiência proteico-energética.

A patologia cardiovascular ocupa o primeiro lugar entre as causas de morte na insuficiência renal crônica.

• A miocardiopatia urêmica causada por hipertensão é representada por hipertrofia ventricular esquerda (HVE) concêntrica. Na miocardiopatia urêmica causada por sobrecarga de volume (hipervolemia, anemia), desenvolve-se hipertrofia ventricular esquerda excêntrica com dilatação gradual e constante. A miocardiopatia urêmica grave é caracterizada por disfunção sistólica ou diastólica com insuficiência cardíaca crônica (ICC).
• A progressão da aterosclerose na insuficiência renal crônica é causada por disfunção endotelial generalizada, hipertensão, hiperfosfatemia, hiperlipidemia aterogênica, hiperinsulinemia e desequilíbrio de aminoácidos (deficiência de arginina, excesso de homocisteína). A hiperfosfatemia não só acelera a progressão da insuficiência renal crônica e induz hiperplasia das glândulas paratireoides, como também atua como fator de risco para mortalidade por complicações cardiovasculares da insuficiência renal crônica, independentemente do hiperparatireoidismo urêmico.

Progressão: o papel principal dos mecanismos não específicos

A taxa de progressão da insuficiência renal crônica é proporcional à taxa de esclerose do parênquima renal e é amplamente predeterminada pela etiologia da nefropatia.

• A progressão da insuficiência renal crônica na nefrite crônica depende de sua variante clínica e tipo morfológico (ver "Glomerulonefrite"). A insuficiência renal crônica na nefrite nefrótica ou mista (GESF ou mesangiocapilar), via de regra, desenvolve-se entre o 3º e o 5º ano da doença.
• A insuficiência renal crônica na amiloidose AA é comparável em sua taxa de progressão à nefrite difusa. Desenvolve-se no contexto de síndrome nefrótica persistente, no contexto de síndrome hepatoesplênica, síndrome de má absorção e insuficiência adrenal. Às vezes, ocorre trombose venosa renal aguda.
• A insuficiência renal crônica na nefropatia diabética progride mais rapidamente do que na nefrite latente e na pielonefrite crônica. A taxa mensal de diminuição da função de filtração na nefropatia diabética é diretamente proporcional ao grau de hiperglicemia, à gravidade da hipertensão e à quantidade de proteinúria. Em 20% dos pacientes com diabetes mellitus tipo 2, observa-se um desenvolvimento particularmente rápido de insuficiência renal crônica devido ao desenvolvimento de insuficiência renal aguda irreversível: pré-renal, renal e pós-renal (ver "insuficiência renal aguda").
• A insuficiência renal crônica na pielonefrite crônica e na doença policística progride lentamente, de modo que a osteodistrofia e a polineuropatia urêmica às vezes ocorrem mesmo no estágio conservador da insuficiência renal crônica, e os primeiros sintomas clínicos da insuficiência renal crônica são poliúria e síndrome do rim perdedor de sal.

Mecanismos não inflamatórios e não específicos envolvidos na progressão da insuficiência renal crônica:

• hipertensão;
• proteinúria (mais de 1 g/l);
• aterosclerose estenótica bilateral das artérias renais;
• sobrecarregar alimentos com proteínas, fósforo, sódio;

Fatores que contribuem para a aceleração da progressão da insuficiência renal crônica

Prejudicando a autorregulação do fluxo sanguíneo glomerular	Causando danos aos glomérulos com o desenvolvimento de glomeruloesclerose
Diminuição do parênquima renal funcional Carga de cloreto de sódio Ativação do SRAA renal Hiperglicemia, cetonemia Hiperprodução de NO, prostaglandinas, hormônio do crescimento Fumar Uso de álcool, cocaína Estresse oxidativo	Hipertensão com distúrbio do ritmo circadiano Carregamento com proteína, fosfatos Hiperprodução de angiotensina II, aldosterona Glicosilação da albumina, proteínas da membrana basal glomerular Hiperparatireoidismo (CachP >60) Aterosclerose das artérias renais Proteinúria > 1 g/l Hiperlipidemia

• fumar;
• vício;
• hiperparatireoidismo;
• ativação do SRAA;
• hiperaldosteronismo;
• glicosilação de proteínas teciduais (na nefropatia diabética).

Fatores que agravam o curso da insuficiência renal crônica também incluem infecções agudas intercorrentes (incluindo infecção do trato urinário), obstrução ureteral aguda e gravidez. Além disso, em condições de defeito urêmico na autorregulação do fluxo sanguíneo glomerular, distúrbios hidroeletrolíticos induzem facilmente espasmo da arteríola aferente. Portanto, a insuficiência renal aguda pré-renal se desenvolve com especial frequência na insuficiência renal crônica. Na insuficiência renal crônica, o risco de dano renal induzido por medicamentos com o desenvolvimento de insuficiência renal aguda renal aumenta significativamente.

Em resposta à redução progressiva do parênquima renal funcional, ocorre espasmo da arteríola glomerular eferente dependente de angiotensina II, juntamente com vasodilatação da arteríola aferente dependente de prostaglandina, o que promove hiperfiltração. A hiperfiltração persistente e a hipertensão intraglomerular levam à hipertrofia glomerular com dano glomerular, glomeruloesclerose e progressão da insuficiência renal crônica.