Insuficiência renal crônica: causas e patogênese

As principais causas de insuficiência renal crônica são doenças endócrinas e vasculares. A porcentagem de pacientes com nefropatia diabética, nefroangiosclerose aterosclerótica e hipertensiva está crescendo constantemente em todos os pacientes em diálise crônica.

Causas de insuficiência renal crônica:

• glomerulonefrite inflamatia crica, pielonefrite crica, envolvimento renal em doenças do tecido conjuntivo (lúpus eritematoso sistémico, artrite reumatóide, esclerodermia, vasculite necrotizante, Schonlein-Henoch doença), tuberculose, nefropatia HIV, HCV-nefrite, VHB-nefrite, nefropatia malária, esquistossoma Nefropatia.
• Metabólico e endócrino: diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2, gota, amiloidose (AA, AL), hipercalciúria idiopática, oxalose, cistinose.
• Doenças vasculares: hipertensão maligna, doença renal isquêmica, hipertensão arterial.
• Doenças hereditárias e congênitas: doença policística, hipoplasia segmentar, síndrome de Alport, refluxo-nefropatia, nefronofitoses de Fanconi, onerrose hereditária, doença de Fabry.
• Nefropatia obstrutiva: nefrolitíase, tumores do sistema urinário, hidronefrose, esquistossomose urogenital.
• Nefropatias tóxicas e medicinais: analgésico, ciclosporina, cocaína, heroína, alcoólico, chumbo, cádmio, radiação, causada pelo dióxido de germânio.

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Patogênese da insuficiência renal crônica

A insuficiência renal crônica é causada principalmente por perturbação da homeostase por retenção de água renal e substâncias de baixo peso molecular. As violações mais importantes da homeostase incluem:

• sobrehidratação;
• retenção de sódio;
• volume-AC ^{+ +} hipertensão arterial dependente;
• hipercalemia;
• hiperfosfatemia;
• hipermagnesia;
• acidose metabólica;
• azotemia com hiperuricemia.

Simultaneamente com insuficiência renal crónica, há uma acumulação de toxinas urémicas a partir de fracções de moléculas de "médio", causando encefalopatia urémico e polineuropatia, e beta- ₂ microglobulina, proteínas glicosiladas, muitas citocinas. Em resposta a uma diminuição na função de filtração com um atraso de sódio corpo, potássio, fósforo, H ⁺ iões é o aumento da produção de aldosterona, anti-diurética (ADH), e hormonas paratiróide natriurético (PTH), adquirindo as propriedades de toxinas urémicas.

Enrugando parênquima renal conduz a uma deficiência de eritropoietina (Epoetina), metabolitos de vitamina D ₃, prostaglandinas e vasodepressora RAAS rim activação, desenvolvendo assim a anemia, hipertensão reninzavisimaya, hiperparatiroidismo urémica. A patogénese da hipertensão em insuficiência renal crónica também é causada pela activação do sistema nervoso simpático do rim, a acumulação de inibidores da NO-sintase (urêmicas dimetilarginina assimrica) digoksinpodobnyh e metabolitos, assim como a resistência à insulina e leptina. Com polineuropatia urêmica, a ausência de diminuição noturna da pressão arterial na hipertensão renal está associada.

Sintomas de insuficiência renal crônica causada por água-eletrólito e desequilíbrio hormonal

Sistemas	Características clínicas
Cardiovascular	Hipertensão arterial, hipertrofia ventricular esquerda, cardiomiopatia, insuficiência cardíaca crônica, síndrome coronariana aguda
Endotelial	Aterosclerose sistêmica progressiva
Hemopoiese	Anemia, síndrome hemorrágica
Osso	osteite fibrosa, osteomalacia
Gastrointestinal	Úlceras pépticas, angiodisplasia da mucosa gastrointestinal, síndrome de má absorção
Imune	Vírus e bacteriocarriers, doenças infecciosas e oncológicas, disbacteriosis
Sexual	Hipogonadismo, ginecomastia
Metabolismo das proteínas	Hipercatabolismo, síndrome de malnutrição *
Metabolismo lipídico	Hiperlipidemia, estresse oxidativo
Metabolismo de carboidratos	Resistência à insulina. Diabetes novo

* Mal-nutrição - uma síndrome de deficiência de proteínas e energia.

A patologia cardiovascular ocupa o primeiro lugar entre as causas de morte na insuficiência renal crônica.

• A cardiomiopatia urêmica por hipertensão é representada pela hipertrofia concêntrica do ventrículo esquerdo (LVH). Com cardiomiopatia urêmica causada por sobrecarga de volume (hipervolemia, anemia), desenvolve-se hipertrofia excêntrica do ventrículo esquerdo com dilatação gradual constante. A cardiomiopatia urêmica expressada é caracterizada por disfunção sistólica ou diastólica com insuficiência cardíaca crônica (ICC).
• A progressão da aterosclerose em pacientes com insuficiência renal crónica causada por disfunção endotelial generalizada, hipertensão, hiperfosfatemia, hiperlipidemia tipo aterogénica, hiperinsulinemia, amino desequilíbrio ácido (deficiência de arginina, o excesso de homocisteína). Hiperfosfatemia não só acelera a progressão da insuficiência renal crônica e induz a hiperplasia das glândulas paratireóides, mas também age independente do fator de risco urêmica hiperparatiroidismo para a mortalidade por complicações cardiovasculares de insuficiência renal crônica.

Progressão: o papel principal de mecanismos não específicos

A taxa de progressão da insuficiência renal crônica é proporcional à taxa de esclerose do parênquima renal e é amplamente predeterminada pela etiologia da nefropatia.

• A progressão da insuficiência renal crônica na nefrite crônica depende da variante clínica e do tipo morfológico (ver Glomerulonefrite). A insuficiência renal crônica na nefrite nefrotica ou mista (FSGS ou mesangiocapilar), geralmente se desenvolve no 3-5º ano da doença.
• A insuficiência renal crônica com amiloidose AA em termos de taxa de progressão é comparável à nefrite difusa. Desenvolve-se em um contexto de síndrome nefrótica persistente no quadro da síndrome hepatoliana, síndrome de absorção prejudicada, insuficiência adrenal. Às vezes, há uma trombose aguda das veias renais.
• A insuficiência renal crônica na nefropatia diabética está progredindo mais rapidamente do que a nefrite latente e a pielonefrite crônica. A taxa mensal de diminuição da função de filtração para a nefropatia diabética é diretamente proporcional ao grau de hiperglicemia, à gravidade da hipertensão e à magnitude da proteinúria. Em 20% dos pacientes com diabetes mellitus tipo 2, a formação rápida de insuficiência renal crônica é observada devido ao desenvolvimento de insuficiência renal aguda irreversível: prerrenal, renal, postrenal (ver "insuficiência renal aguda").
• A insuficiência renal crônica na pielonefrite crônica e a doença policística progride lentamente, portanto, a osteodistrofia e a polineuropatia urêmica às vezes ocorrem mesmo no estágio conservador da insuficiência renal crônica, e os primeiros sintomas clínicos da insuficiência renal crônica são a poliúria, a síndrome do rim salgado.

Mecanismos não inflamatórios inespecíficos envolvidos na progressão da insuficiência renal crônica:

• hipertensão;
• proteinúria (mais de 1 g / l);
• aterosclerose estenosante bilateral das artérias renais;
• sobrecarga de alimentos com proteínas, fósforo, sódio;

Fatores que contribuem para acelerar a progressão da insuficiência renal crônica

Perturbar a autoregulação do fluxo sanguíneo glomerular	A lesão glomerular causadora de glomerulosclerose
Diminuição do parênquima renal funcional Carregar com cloreto de sódio Ativação de RAAS renal hiperglicemia, cetonemia Hiperprodução de NO, prostaglandinas, hormônio do crescimento Fumando Beber álcool, cocaína Estresse oxidativo	Hipertensão com perturbação do ritmo circadiano Carga de proteínas, fosfatos Hiperprodutos angiotensina II, aldosterona Glicosilação da albumina, proteínas da membrana basal glomerular Hiperpatriose (SAHR> 60) Aterosclerose das artérias renais Proteinúria> 1 g / l Giberlipidemia

• fumar;
• toxicodependência;
• hiperpatriose;
• ativação do RAAS;
• hiperaldosteronismo;
• glicosilação de proteínas teciduais (com nefropatia diabética).

Para os fatores que agravam o curso da insuficiência renal crônica, infecções agudas intercorrentes (incluindo infecção do trato urinário), obstrução aguda do ureter, a gravidez também está incluída. Além disso, em condições de defeito urêmico na autoregulação da corrente sangüínea glomerular, os distúrbios água-eletrólitos induzem facilmente o espasmo da arteríola aferente. Portanto, na insuficiência renal crônica, a insuficiência renal aguda prerrenal é especialmente freqüente. Na insuficiência renal crônica, o risco de dano renal renomeado aumentou significativamente com o desenvolvimento de insuficiência renal renal aguda.

Em resposta a uma diminuição progressiva no funcionamento do parênquima renal, o espasmo dependente da angiotensina II da arteriólise glomerular eferente ocorre juntamente com a vasodilatação dependente da prostaglandina da arteriol aferente, o que contribui para a hiperfiltração. A hiperfiltração persistente ea hipertensão intra-cerebral levam a hipertrofia glomerular com seus danos, glomerulosclerose e progressão da insuficiência renal crônica.