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Anquilose da articulação temporomandibular: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

 
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Última revisão: 04.07.2025
 
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Anquilose da articulação temporomandibular é uma fusão fibrosa ou óssea das superfícies articulares, causando desaparecimento parcial ou completo do espaço articular.

Se o paciente apresentar formações ósseas extra-articulares (contraturas) juntamente com aderências intra-articulares (anquilosantes), devemos falar de uma combinação de anquilose da articulação temporomandibular com contratura da mandíbula. Tal diagnóstico também requer um plano de intervenção cirúrgica adequado.

Com base na classificação de doenças ósseas e articulares em crianças (MV Volkov), NN Kasparova denomina a condição de adesão fibrosa das superfícies articulares (ou seja, anquilose fibrosa da ATM), combinada com deformação grosseira do processo condilar (seu encurtamento e crescimento conglomerado), de osteoartrose deformante secundária (ODAE). Com base nessa circunstância, dividimos a anquilose fibrosa em dois subgrupos, que têm direito a formas nosológicas independentes:

  1. anquilose fibrosa não complicada e
  2. anquilose fibrosa complicada (por deformação), que também pode ser chamada de osteoartrose deformante secundária ou contratura anquilosante.

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O que causa a anquilose da articulação temporomandibular?

As aderências intra-articulares podem ser causadas por osteoartrite infecciosa e trauma, incluindo trauma de parto; em casos isolados, observa-se rigidez articular, que ocorre mesmo antes do nascimento da criança. Costuma-se dividir a anquilose em adquirida e congênita, inflamatória e traumática.

Em crianças, a anquilose geralmente se desenvolve como resultado de otite média purulenta, que ocorre em conexão com alguma doença infecciosa (escarlatina, caxumba, etc.).

A anquilose também pode se desenvolver (em crianças e adultos) em conexão com artrite de qualquer outra etiologia. De acordo com os dados disponíveis, em tempos de paz, cerca de 30% dos casos de anquilose ocorrem como resultado de danos ao processo condilar do maxilar inferior e à fossa glenoide do osso temporal durante quedas, pancadas na região do queixo e lesões durante o parto; 22% - devido a danos sépticos secundários à articulação em otite purulenta; 13% - devido a danos à cabeça do maxilar inferior por osteomielite; artrite gonorréica, reumática e deformante são a causa da anquilose em 13% dos pacientes. De acordo com nossa clínica, em 13% dos pacientes a causa da anquilose é trauma de parto, em 25% - trauma doméstico (pancadas, quedas), em 47% - osteomielite dos processos condilares, hematogênica, otogênica e outras etiologias, em 7% - poliartrite; Em 7-8% dos pacientes a causa não é estabelecida.

A anquilose traumática geralmente se desenvolve após fraturas fechadas do processo condilar da mandíbula. Após lesões abertas, especialmente por arma de fogo, a anquilose ocorre com menos frequência.

Às vezes, a anquilose se desenvolve como resultado de uma luxação não resolvida do maxilar inferior. Em bebês, a anquilose traumática pode ocorrer devido a danos na articulação causados pela aplicação de fórceps durante o parto.

O mecanismo de desenvolvimento da anquilose e da osteoartrose deformante secundária é apresentado no diagrama abaixo.

O mecanismo de desenvolvimento da anquilose óssea após uma fratura do colo do maxilar inferior em crianças pode ser imaginado da seguinte forma: a cabeça deslocada do maxilar inferior retém zonas de crescimento epifisárias, que continuam a funcionar - produzindo novo tecido ósseo, que gradualmente preenche a fossa mandibular, funde-se com ela e leva à anquilose.

Danos às zonas de crescimento explicam o subsequente subdesenvolvimento do ramo mandibular correspondente; se não for danificado, a microgenia se desenvolve devido ao fato de que a "energia" da zona de crescimento é gasta na formação de um conglomerado ósseo: quanto maior e mais maciço, mais subdesenvolvido é o ramo mandibular em sua altura. Portanto, para prevenir a anquilose pós-traumática em crianças, recomenda-se comparar cuidadosamente e fixar com segurança os fragmentos do ramo mandibular.

Anatomia patológica da anquilose da articulação temporomandibular

Na anquilose que se desenvolve na infância e adolescência, a fusão óssea das superfícies articulares é mais frequentemente observada e, na idade adulta, ocorre fibrosificação. Isso se deve ao fato de que, em crianças, a cabeça do maxilar inferior é revestida por cartilagem hialina relativamente fina, e o disco articular ainda não é constituído de cartilagem, mas sim de tecido conjuntivo colágeno. Além disso, a fossa mandibular e o tubérculo articular são revestidos apenas por periósteo e desprovidos de revestimento cartilaginoso. Isso determina a rápida conclusão do processo destrutivo nas cartilagens articulares, a exposição dos ossos articulados e a formação de aderências ósseas entre eles.

Na idade adulta, o periósteo e o pericôndrio das articulações temporomandibulares são substituídos por cartilagem fibrosa, e o disco se transforma em cartilagem fibrosa densa. Como resultado de sua destruição lenta, forma-se abundante tecido fibroso cicatricial. Essas alterações anatômicas e histológicas relacionadas à idade determinam a fusão fibrosa (em vez de óssea) mais frequente nas articulações de pacientes adultos.

Frequentemente, o processo inflamatório agudo na articulação se espalha para os ossos e tecidos moles adjacentes, o que subsequentemente leva a um violento processo proliferativo com o desenvolvimento de aderências cicatriciais e ósseas grosseiras que se estendem muito além da cápsula articular. Assim, desenvolve-se extensa sinostose do osso temporal, seu processo zigomático e toda a porção superior do ramo da mandíbula.

A combinação de contratura cicatricial ou óssea do maxilar inferior com anquilose articular, que tendemos a chamar de "anquilose óssea complicada" ou contratura anquilosante, é encontrada na literatura sob o nome de anquilose disseminada. Nesse conglomerado, às vezes é impossível determinar, mesmo de forma aproximada, os contornos reais da cabeça e da incisura do maxilar inferior, que às vezes são tão suavizados que é impossível inserir uma agulha ou sonda de injeção entre ela e a borda inferior do arco zigomático.

Quanto mais precocemente o processo patológico na articulação se desenvolve no paciente, mais pronunciada é a deformação secundária de todo o maxilar inferior, especialmente no lado afetado. Isso se deve a danos nas zonas de crescimento na região do ramo mandibular e à adinamia (ausência da função mastigatória) do maxilar inferior, bem como à ação de tração do grupo de músculos fixados à sua região mentual. Como resultado, há um subdesenvolvimento unilateral do ramo mandibular inferior, encurtamento do corpo e deslocamento da sua região mentual; na região do ângulo mandibular, surge uma curvatura patológica da sua borda inferior em forma de esporão.

O subdesenvolvimento do maxilar inferior acarreta um atraso no desenvolvimento dos ossos faciais restantes e sua deformação, em particular, a deformação do maxilar superior e da dentição superior.

Sintomas de anquilose da articulação temporomandibular

A anquilose congênita é extremamente rara. De acordo com os dados disponíveis, até 80% dos casos de anquilose da articulação temporomandibular se desenvolvem em crianças com menos de 10 a 15 anos de idade. No entanto, muitos pacientes são internados em instituições médicas muito mais tarde.

A anquilose pode ser completa e parcial, óssea e fibrosa, unilateral (cerca de 93%) e bilateral (cerca de 7%).

Um sintoma essencial da anquilose é uma limitação persistente, completa ou parcial, da abertura da boca, ou seja, uma limitação na capacidade de abaixar o maxilar inferior e uma ausência completa de movimentos de deslizamento horizontal na articulação afetada. Segundo alguns autores, a imobilidade completa do maxilar inferior com anquilose óssea bilateral é observada em 50% dos pacientes e, com anquilose unilateral, em 19%. Alguns autores explicam a capacidade de abrir a boca em pacientes com anquilose óssea pela elasticidade do próprio maxilar inferior, enquanto outros pela presença de uma camada mais ou menos significativa de tecido fibroso no conglomerado ósseo que sela a articulação.

Em nossa opinião, a possibilidade de alguma abdução da seção frontal do maxilar inferior se deve, em primeiro lugar, à elasticidade de suas seções angulares, bem como ao preenchimento incompleto da cavidade articular com aderências ósseas.

O grau de mobilidade da cabeça do maxilar inferior é determinado pela palpação anterior ao trago da orelha e através da parede anterior do conduto auditivo externo. Na anquilose fibrosa, o médico sente uma mobilidade quase imperceptível da cabeça do maxilar inferior, o que não ocorre na sinostose. No entanto, apesar da sinostose completa na articulação afetada, ainda há alguma mobilidade da cabeça do maxilar inferior no lado sadio, embora insignificante. Isso é possível devido à elasticidade de todo o osso mandibular.

Às vezes, em casos de anquilose recorrente, observa-se uma mordida aberta persistentemente fixa. Isso geralmente é consequência de uma recidiva após a cirurgia, na qual um fragmento significativo do ramo maxilar é ressecado, ou resultado de fixação inadequada do maxilar inferior após a cirurgia, bem como de mecanoterapia realizada de forma inadequada, quando o paciente presta atenção apenas à abertura da boca.

Ao examinar um paciente adulto que desenvolveu anquilose na infância, observa-se um acentuado retardo de crescimento da metade afetada do maxilar inferior e de toda a metade correspondente da face. No entanto, mesmo em crianças com anquilose, a assimetria facial é perceptível devido ao deslocamento do queixo e da ponta do nariz para o lado afetado, uma diminuição em todos os tamanhos da metade afetada do corpo e do ramo do maxilar inferior (micrognatia unilateral ou retrognatia mandibular). Além disso, a aurícula do lado afetado pode estar localizada mais baixa do que no lado saudável. Como resultado, a metade saudável do rosto parece afundada e achatada. O queixo é deslocado para o lado afetado, o que, devido à colocação do volume normal de tecido mole na área do corpo reduzido e do ramo do maxilar inferior, parece mais arredondado e cria a impressão de ser saudável. Portanto, há casos em que um médico inexperiente confunde o lado saudável com o doente e até mesmo realiza uma cirurgia na articulação saudável. Nesse sentido, é necessário determinar cuidadosamente as principais dimensões do maxilar inferior em ambos os lados.

Se ambas as articulações forem afetadas na infância, desenvolve-se microgenia bilateral, caracterizada pela chamada cara de pássaro, ou seja, um subdesenvolvimento acentuado de toda a parte inferior da face.

No caso de desenvolvimento de anquilose em um adulto cuja formação esquelética já terminou, o atraso no desenvolvimento do maxilar inferior é insignificante ou completamente ausente.

Como resultado da anquilose prolongada, as funções de nutrição e fala são gravemente prejudicadas, especialmente na anquilose fibrosa e óssea bilateral. Nesses casos, devido à abertura insuficiente da boca, a ingestão de alimentos de consistência normal é total ou quase totalmente excluída. Os pacientes comem alimentos líquidos ou pastosos através de um espaço estreito entre as arcadas dentárias, através de um espaço no lugar de um dente ausente ou de um espaço retromolar; eles precisam passar o dedo no pão através dos espaços entre os dentes.

De acordo com estudos de mastigação, a anquilose é caracterizada por um tipo de mastigação esmagadora, uma diminuição na frequência dos movimentos mastigatórios (até 0,4-0,6 por 1 segundo) e uma perda de eficiência mastigatória que varia de 17-98%.

A atividade bioelétrica dos músculos mastigatórios (MAB) nos lados doente e saudável é muito diferente e depende da extensão das alterações cicatriciais na articulação e nos tecidos circundantes; nos casos em que aderências ósseas ou fibrosas estão localizadas na própria articulação, a MAB no lado doente é sempre maior do que no lado saudável, e quando as cicatrizes se espalham para os músculos e tecidos moles ao redor da articulação, a MAB no lado doente é menor do que no lado saudável. Na anquilose bilateral, a MAB é quase a mesma em ambos os lados.

A incapacidade de comer e mastigar alimentos normalmente leva ao desenvolvimento de gengivite, bolsas gengivais patológicas, deposição de grandes quantidades de tártaro, cáries dentárias múltiplas e deslocamento dos dentes em leque.

Esses pacientes geralmente estão enfraquecidos, emaciados e apresentam uma aparência debilitada; a maioria deles apresenta acidez gástrica baixa ou nula devido à secreção gástrica prejudicada. No entanto, em alguns casos, os pacientes se adaptam bem a essas condições de ingestão alimentar e sua nutrição praticamente não é afetada. A fala de pacientes com anquilose é prejudicada e difícil.

O tratamento e a remoção de dentes quando os maxilares estão completamente fechados são muito difíceis ou completamente impossíveis.

Em caso de vômito (devido à intoxicação, intoxicação), esses pacientes correm risco de aspiração e asfixia.

O subdesenvolvimento da mandíbula faz com que a língua afunde durante o sono de costas, o que torna completamente impossível dormir nessa posição ou o sono é acompanhado por roncos intensos. A falta constante de sono leva à exaustão do sistema nervoso, o paciente fica irritado, perde peso e reduz a capacidade de trabalho.

A estrutura do maxilar inferior é caracterizada por um padrão ósseo caótico e pela ausência de orientação funcional das vigas ósseas em graus variados.

Os sinais radiográficos obrigatórios em pacientes com anquilose óssea são a ausência completa ou parcial do espaço articular, a transição da estrutura de um osso para outro e a ausência de imagem dos contornos das partes dos ossos que formam a articulação.

Se a anquilose se desenvolveu há muito tempo (na primeira infância), a radiografia mostrará um encurtamento e espessamento do processo muscular, um “esporão” na área do ângulo da mandíbula inferior e a presença de um 7º ou 8º dente inferior não irrompido na área de seu ramo.

A incisura do maxilar inferior é reduzida, funde-se com os processos do ramo do maxilar inferior ou tem uma forma aguda-angular.

Na anquilose fibrosa não complicada ou complicada, a cavidade articular é estreitada, mas na maior parte ou mesmo em todo o seu comprimento ela é claramente contornada; a cabeça e o colo do maxilar inferior na anquilose fibrosa não complicada podem engrossar um pouco ou manter sua forma normal, enquanto na anquilose complicada (ou seja, artrose deformante secundária), a cabeça do maxilar inferior já está destruída ou representa um conglomerado informe de tecido ósseo crescido, separado do osso temporal por uma estreita faixa da cavidade articular.

Complicações da anquilose da articulação temporomandibular

As complicações são divididas em aquelas que surgem durante a cirurgia, logo após a cirurgia e posteriormente. A complicação mais comum durante a cirurgia é a lesão dos ramos do nervo facial e dos grandes vasos. A lesão dos ramos do nervo facial é especialmente comum ao acessar a articulação temporomandibular por meio de uma incisão subzigomática (segundo A.E. Rauer) e com um acesso submandibular típico. Portanto, recomendamos o uso do acesso descrito acima, segundo o GP Ioannidis.

Durante a esqueletização do ramo mandibular, osteotomia e separação de fragmentos ósseos, é possível ocorrer sangramento significativo devido a lesões em veias e artérias. Há casos conhecidos de sangramento arterial grave, que exigiram ligadura da artéria carótida externa ou tamponamento firme da superfície da ferida, e até mesmo a suspensão da cirurgia.

A literatura descreve casos de lesão dos vasos cerebrais causada por cinzel que escorregou (durante osteotomia de ramo) e penetrou na cavidade craniana.

No pós-operatório imediato, as complicações mais comuns são inflamação e supuração na área operada (fleuma, abscesso, osteomielite), geralmente associadas à ruptura da mucosa oral e infecção da ferida. Paresia ou paralisia do ramo marginal do nervo facial, entre outras, também são possíveis.

Após operações que envolvam a redução e extensão da mandíbula deslocada por meio de uma pinça extramedular (de acordo com A. A. Limberg), pode ocorrer osteomielite marginal da mandíbula inferior; após uma operação que envolva a interposição do tecido do retalho pedunculado (de acordo com A. A. Limberg), pode haver ruptura da mucosa oral, sangramento venoso significativo, supuração da ferida próxima à pinça extramedular e danos ao tronco do nervo facial; após operações que envolvam a inserção de bioplástico (de acordo com L. M. Medvedev), pode haver reação alérgica a proteína estranha; paresia temporária do ramo marginal da mandíbula inferior do nervo facial também é possível.

Mesmo a prevenção direcionada da inflamação pós-operatória em pacientes com o uso de antibióticos nem sempre é bem-sucedida. Portanto, a adesão rigorosa aos requisitos de assepsia e antissépticos durante a cirurgia (incluindo, e acima de tudo, a prevenção da perfuração da mucosa oral) é a chave para a cicatrização por intenção primária após a eliminação da anquilose da ATM.

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Diagnóstico diferencial da anquilose da articulação temporomandibular

A anquilose óssea não complicada deve ser diferenciada da contratura óssea do maxilar inferior (ver acima), bem como de obstruções mecânicas à abertura da boca. As obstruções podem ser causadas por um tumor (osteoma, odontoma, sarcoma, etc.) na região do ramo da mandíbula, do tubérculo do maxilar superior ou do osso zigomático. Portanto, para estabelecer um diagnóstico final, deve-se realizar um exame digital completo (com o dedo indicador inserido entre o tubérculo do maxilar superior e o ramo do maxilar inferior do paciente, e a parede lateral da faringe palpada) e uma radiografia.

Na contratura fibrosa, óssea ou ósseo-fibrosa do maxilar inferior, não combinada com anquilose, a limitação de sua mobilidade é causada por contrações ou crescimentos fibrosos ou ósseos extra-articulares.

O diagnóstico da anquilose deve ser baseado em dados de anamnese (identificação do fator etiológico e dinâmica da doença), exame clínico e radiográfico, a saber:

  1. limitação persistente completa ou parcial do movimento na articulação temporomandibular;
  2. deformação do processo condilar;
  3. alterações no tamanho e na forma do maxilar inferior do lado afetado;
  4. presença de sinais radiográficos de anquilose.

Ao examinar a área articular, é necessário atentar para a presença de cicatrizes na pele (vestígios de lesão ou inflamação), cicatrizes pós-operatórias atrás da orelha (devido a mastoidite, otite) e secreção purulenta do conduto auditivo externo, bem como para a posição das orelhas, a região mentual do maxilar inferior e o nível de sua borda inferior nos lados doente e saudável. Esses e outros dados são analisados na descrição dos sintomas clínicos da anquilose.

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Tratamento da anquilose da articulação temporomandibular

O tratamento da anquilose deve ser iniciado o mais precocemente possível, de preferência na fase de aderências intra-articulares fibrosas. Isso evita o desenvolvimento de deformações secundárias graves em toda a parte facial do crânio.

A tarefa do cirurgião é restaurar a mobilidade do maxilar inferior e, no caso de uma combinação de anquilose e microgenia (retrognatia), corrigir o formato do rosto.

A anquilose é tratada apenas cirurgicamente, sendo prescritas medidas ortodônticas e ortopédicas adicionais.

Alterações locais e gerais no corpo de um paciente com anquilose da articulação temporomandibular (alterações na estrutura do esqueleto, mordida, posição dos dentes; distúrbios da coluna cervical; presença de alterações inflamatórias na membrana mucosa da cavidade oral, etc.) em um grau ou outro complicam as condições para intubação endotraqueal, afetam a escolha da anestesia de indução e determinam as características do curso do período pós-operatório imediato.

De acordo com os dados disponíveis, os índices da função respiratória externa em pacientes com anquilose já se alteram no período pré-anestésico: o volume respiratório diminui em 18-20%, o volume minuto de respiração aumenta para 180 + 15,2, a capacidade vital dos pulmões diminui para 62% e o coeficiente de utilização de oxigênio para 95%. Portanto, o suporte anestésico para cirurgia de anquilose da ATM só pode ser confiado a um anestesiologista muito bem treinado, com experiência suficiente em anestesia em crianças e adultos com distúrbios da região maxilofacial. Ele também deve ser bem treinado como ressuscitador para tomar medidas de emergência em caso de parada respiratória, parada cardíaca, choque e colapso em condições locais difíceis (a boca não abre, a cabeça do paciente não se inclina para trás, as vias nasais estão obstruídas, etc.) e na presença de disfunções pré-operatórias de órgãos vitais no paciente.

Com o fechamento completo da mandíbula, a intubação nasotraqueal mais aceitável, segura para o paciente e conveniente para o cirurgião é a intubação nasotraqueal "às cegas" com anestesia local da mucosa do trato respiratório superior (com respiração espontânea do paciente). Na intubação nasal, não há necessidade de usar tubos de diâmetro menor do que na intubação oral, inflar balonetes e tamponar a faringe.

Se a abertura da boca for possível dentro de 2-2,5 cm, o método mais racional é o método de intubação nasotraqueal usando laringoscopia direta e uma lâmina plana em forma de espátula.

As complicações mais comuns durante a indução anestésica e intubação em pacientes com anquilose e contratura da mandíbula são hipóxia, sangramento, trauma na mucosa da faringe, diminuição acentuada da saturação de hemoglobina e diminuição da pressão arterial.

Para prevenir sangramento e lesões durante a intubação em pacientes com contraturas significativas da região esternomentoniana e anquilose da articulação temporomandibular, é necessário o uso de técnicas e instrumentos especiais (p. ex., lâminas de laringoscópio em formato de espátula, sinalizadores e indicadores traqueais, ausculta torácica, colocação de tubos endotraqueais, posicionamento adequado da cabeça, monitorização oxigenográfica e por EEG). Equipamentos para determinar a profundidade da anestesia desempenham um papel importante.

Em caso de intubação difícil da traqueia pelo nariz devido à abertura limitada e deformação da boca, pode ser utilizado o método de intubação nasotraqueal através de um fio-guia proposto por P. Yu. Stolyarenko, VK Filatov e VV Berezhnov (1992): no contexto de anestesia de indução com barbitúricos com relaxantes musculares e ventilação artificial dos pulmões, é feita uma punção da traqueia na área da membrana cricoide-tireoide com uma agulha de hemotransfusão; neste caso, a agulha é direcionada para a nasofaringe e um fio-guia feito de fio de poliamida (linha de pesca) com diâmetro de 0,7 mm e comprimento de 40-50 cm é inserido através de seu lúmen. Após passar pela glote, a linha de pesca é enrolada em uma bola na boca. Em seguida, um cateter de borracha com um gancho de metal rombudo na extremidade é inserido através da passagem nasal. A linha de pesca é capturada por movimentos rotacionais do cateter e removida pelo nariz. Em seguida, um tubo de intubação é inserido por ele até a traqueia. A linha-guia é removida.

A intubação por traqueostomia é indicada em pacientes com curvatura significativa do septo nasal, fusão cicatricial e atresia das vias nasais com deslocamento acentuado da laringe, partes superiores da traqueia, etc.

Em pacientes com anquilose e contratura do maxilar inferior, sua posição muda após a cirurgia, deslocando-se, resultando na movimentação do trato respiratório superior. Tudo isso, combinado com edema e incapacidade de abrir a boca (imobilização terapêutica), piora significativamente a função da respiração externa no período imediatamente após a cirurgia. Nesses casos, a questão do momento do fechamento da traqueostomia pode ser decidida 36 a 48 horas após a cirurgia.

A escolha do método de intervenção cirúrgica é uma tarefa complexa, pois é ditada por uma série de circunstâncias descritas acima.

Todos os métodos cirúrgicos modernos usados para tratar a anquilose podem ser divididos nos seguintes grupos principais:

  1. exarticulação da cabeça da mandíbula, de todo o processo condilar ou dos processos condilar e coronoide, juntamente com a seção subjacente do ramo da mandíbula e sua subsequente substituição por um transplante ósseo ou osteocondral auto, alo ou xenogênico, um explante metálico, metalocerâmico ou outro;
  2. osteotomia ao longo da linha da antiga cavidade articular ou na área do terço superior do ramo do maxilar inferior, seguida de modelagem da cabeça do maxilar inferior e cobertura com algum tipo de junta de tampa;
  3. dissecção ou ruptura de cicatrizes formadas dentro da cápsula articular, abaixando o processo condilar.

Tratamento da anquilose fibrosa não complicada

Reparação do maxilar inferior

A ruptura de aderências fibrosas formadas na articulação (a chamada redressal) é uma operação "sem sangue". Os cirurgiões têm opiniões diferentes sobre esse método de tratamento.

Alguns autores acreditam, com razão, que as tentativas de alcançar a abertura bucal e a mobilidade do maxilar inferior por meio da abertura forçada dos maxilares com um expansor bucal sob anestesia geral ou subbasal são inúteis e prejudiciais. Tendo descoberto focos de inflamação crônica na espessura do processo condilar afetado, eles acreditam que a correção, causando aumento da carga na articulação doente, promove o aumento dos processos de formação óssea na espessura e na superfície da cabeça do maxilar inferior e, assim, promove o desenvolvimento de anquilose óssea. Compartilhamos esse ponto de vista. No entanto, há autores que acreditam que, em alguns casos de anquilose fibrosa, tal intervenção proporciona um bom resultado estável. Portanto, apresentamos aqui a técnica de correção.

Sob anestesia geral ou após administração cuidadosa de anestesia local potencializada, uma espátula metálica ou osteótomo plano é inserido na área da abertura oval entre os pré-molares. Gradualmente, tentando posicionar o instrumento sobre sua borda, o espaço entre as arcadas dentárias é alargado até a extensão necessária para a inserção do expansor bucal Geister.

Após a instalação do expansor bucal entre os incisivos, afaste lentamente as bochechas, conseguindo uma abertura bucal que possibilite a fixação do segundo expansor bucal ao lado do primeiro, entre os pré-molares superiores e inferiores. Nesse caso, é necessário inserir o expansor bucal simultaneamente nos lados doente e saudável. No entanto, após os maxilares estarem afastados 2 cm entre os incisivos antagonistas, realiza-se uma abertura bucal adicional utilizando o expansor bucal apenas no lado doente, a fim de evitar a luxação da articulação saudável.

Após os maxilares serem afastados em 3 a 3,5 cm (entre os incisivos antagonistas), um espaçador de plástico de endurecimento rápido é instalado entre os molares por 48 horas. O espaçador é confeccionado diretamente durante a cirurgia (se houver um protetor bucal). Nos 1 a 2 dias seguintes ao tratamento, o paciente geralmente se queixa de dor tanto na articulação afetada quanto na sadia. Para isso, analgésicos devem ser prescritos.

Para prevenir o surgimento de uma infecção latente, deve-se administrar antibioticoterapia antes e depois da abertura forçada da boca. Terapia funcional ativa e passiva (exercícios terapêuticos) é prescrita 2 a 3 dias após a cirurgia, incluindo as seguintes medidas:

  1. cancelamento da dieta pós-operatória suave e nomeação de uma dieta geral;
  2. 1-1,5 semanas após o uso da mesa comum - aumento da carga de mastigação (recomenda-se comer cenouras cruas, nozes, pepinos frescos, maçãs, etc. - de acordo com as possibilidades da estação);
  3. Exercícios ginásticos ativos e rigorosamente dosados, sob a orientação de um especialista em terapia por exercícios especialmente treinado, no contexto do uso de dispositivos ortodônticos funcionais, espaçadores de borracha, espaçadores de cunha de plástico em molares, etc. Deve-se lembrar que uma overdose de carga muscular pode causar dor com subsequente rigidez persistente reflexiva da mandíbula inferior, causada pela contração protetora dos músculos mastigatórios; a carga excessiva no tecido cicatricial jovem pode estimular os processos de formação de tecido ósseo na zona de osteotomia e, consequentemente, levar a uma recidiva da anquilose.

Dissecção de aderências fibrosas no interior da articulação

A dissecção de aderências fibrosas no interior da articulação e o abaixamento da cabeça do maxilar inferior são indicados em casos de anquilose fibrosa unilateral e após tentativas frustradas de abertura “sem sangue” da boca.

A operação é realizada sob anestesia geral ou anestesia subbasal regional potencializada dos ramos do nervo trigêmeo que inervam a articulação e os tecidos moles ao redor dela.

Através de uma incisão segundo A.E. Rauer ou GP. Ioannidis, a cápsula articular é aberta com um bisturi, o disco cicatricial e as cicatrizes adjacentes são removidos.

Se esta intervenção não atingir um grau suficiente de abertura da boca (2,5-3 cm), a extremidade de uma espátula de metal ou osteótomo pode ser colocada na cavidade articular e a operação pode ser complementada pela quebra das aderências que se formaram na superfície interna da articulação.

Após a cirurgia, um espaçador é instalado entre os molares maiores do lado operado e uma tração elástica intermaxilar é aplicada por 5 a 6 dias para afastar a cabeça do maxilar inferior do fundo da fossa mandibular. Após 6 dias, a tração e o espaçador são removidos, e terapia funcional ativa e passiva é prescrita.

Tratamento da anquilose óssea e osteoartrose deformante secundária

Em cada operação para anquilose óssea, os seguintes princípios devem ser observados: realizar a osteotomia mais alta, ou seja, mais próxima do nível da cavidade articular natural; manter a altura do ramo da mandíbula e, se este estiver encurtado, trazer sua altura às dimensões normais.

O nível da osteotomia e a natureza da artroplastia são determinados por dados radiográficos, que são verificados durante a cirurgia examinando o osso na área da ferida.

Em caso de assimetria grave do maxilar inferior (devido à microgenia unilateral), é necessário colocar sua seção mentual em posição mediana normal e eliminar a cavidade submandibular resultante.

Em caso de anquilose bilateral, que causou microgenia bilateral grave, todo o maxilar inferior mobilizado deve ser empurrado para frente para eliminar a desfiguração do perfil facial (“cara de pássaro”), melhorar as condições para morder e mastigar alimentos, garantir condições respiratórias normais e aliviar o paciente da retração da língua durante o sono.

Aderências ósseas são visíveis apenas na cápsula articular, cabeça da mandíbula e fossa mandibular. O tubérculo articular do osso temporal é definido. Microgenia não é expressa.

Fusões ósseas na articulação e na parte posterior da incisura mandibular. O tubérculo articular do osso temporal não foi determinado. A microgenia não foi expressa.

Fusões ósseas na região da articulação e em toda a incisura do maxilar inferior. Microgenia ausente.

As fusões ósseas na área da articulação e em todo o entalhe do maxilar inferior são complementadas pelo crescimento ósseo anterior à borda anterior do ramo maxilar. A microgenia é moderadamente expressa; é necessário mover o ramo maxilar para a frente em no máximo 10-12 mm. O mesmo, mas a microgenia é acentuadamente expressa; é necessário mover o maxilar inferior em 13-20 mm e preencher a depressão pós-mandibular resultante (após mover o maxilar para a frente).

Osteotomia oblíqua ao nível do colo da mandíbula com interposição de pele desepidermizada ou túnica albugínea ou membrana esclerocorneana.

O mesmo ocorre no nível da base do processo condilar.

Osteotomia horizontal e formação da cabeça do maxilar inferior com interposição da membrana esclerocorneana.

Artroplastia com processo autocoronoide ou artroplastia com autoarticulação do pé pelo método de V. A. Malanchuk, endoprótese de Yu. E. Bragin, ou M. e E. Sonnenburg, I. Hertel ou implante poroso de F. T. Temerkhanov

  1. Artroplastia utilizando alongamento rígido auto, alo ou xenoplásico do ramo e corpo da mandíbula.
  2. "Artroplastia" de suspensão segundo o método de V.S. Yovchev.
  3. Explicação de uma prótese metálica ou metalocerâmica da articulação temporomandibular ou artroplastia com autoarticulação segundo o método de V. A. Malanchuk, com uma endoprótese de Yu. E. Bragin, ou M. e E. Sonnenburg, I. Hertel ou um implante poroso de F. T. Temerkhanov.

Artroplastia pelo método PP Lvov

A incisão para acesso à articulação anquilosada começa 1,5 a 2 cm abaixo do lóbulo da orelha, contornando o ângulo da mandíbula, corre paralela à borda da mandíbula inferior (afastando-se dela em 2 cm) e termina aproximadamente no nível do meio do corpo da mandíbula. Através desta incisão, os locais de inserção dos músculos masseter e pterigoideo medial são expostos.

Afastando-se 0,5 cm do ângulo do maxilar inferior, os tendões desses músculos são cruzados com um bisturi. Juntamente com o periósteo, os músculos são separados em direção ao arco zigomático, primeiro por fora e depois por dentro.

Neste caso, a artéria alveolar inferior é danificada na entrada do forame mandibular. O sangramento resultante cessa rapidamente após tamponamento firme por 3 a 5 minutos ou após a aplicação de uma ligadura de categute. Assim, as superfícies externa e interna do ramo mandibular ficam expostas.

Serras circulares, brocas em forma de lança e de fissura são utilizadas para osteotomia, fixadas na ponta reta da broca ou na pinça do dispositivo de processamento de tecido ósseo. Em caso de espessamento ósseo excessivo, é difícil ou impossível realizar a osteotomia usando apenas uma serra circular ou brocas em forma de lança e de fissura; nesses casos, utiliza-se um osteótomo.

Para evitar lesões no músculo masseter separado com uma serra circular, o assistente, usando, por exemplo, um gancho de Farabeuf ou uma escápula de Buyalsky, empurra o músculo para fora, juntamente com a glândula salivar parótida. Para evitar que a serra rasgue os tecidos moles na parte interna do ramo da mandíbula, o segundo assistente segura a escápula de Buyalsky entre o osso e os tecidos moles.

A próxima tarefa é abaixar o ramo subdesenvolvido da mandíbula e interpor um material na falha óssea que imitaria a cartilagem articular e o menisco (disco). Para isso, o ângulo da mandíbula é agarrado com um suporte de osso e puxado para baixo, ou um expansor bucal de Heister ou uma espátula larga é inserido na falha óssea e as bordas ósseas da ferida são afastadas na distância necessária (1,5-2,5 cm).

Quanto maior o grau de subdesenvolvimento do ramo maxilar do lado afetado antes da cirurgia, maior a necessidade de alargamento do espaço na área da ferida óssea. Somente sob essa condição é possível alcançar bons resultados estéticos e funcionais. Além disso, aumentar a separação dos fragmentos ósseos reduz o risco de recorrência da anquilose.

Ao abaixar a mandíbula e movê-la para frente (se houver microgenia), às vezes há risco de ruptura da mucosa oral e infecção da ferida. Para evitar isso, use uma raspadora curva para separar cuidadosamente os tecidos moles da borda anterior do ramo da mandíbula e do triângulo retromolar até o dente do siso inferior.

Em casos de microgenia muito pronunciada, se for necessário mover significativamente o maxilar inferior para a frente, é necessário ressecar uma parte óssea da região da porção anterior do ramo maxilar e, em alguns casos, até mesmo remover o oitavo dente superior do lado da anquilose. Isso elimina o risco de ruptura da mucosa na região da prega pterigomaxilar ou o surgimento de uma úlcera de pressão entre esse dente e a borda anterior do ramo maxilar inferior após a cirurgia.

Se, apesar de todas as medidas tomadas, ocorrer ruptura da mucosa, o local da ruptura é suturado com pelo menos duas suturas de categute.

Em caso de encurtamento significativo do ramo maxilar inferior e de grande dispersão forçada de fragmentos ósseos na área da osteotomia, bem como em caso de necessidade de movimentação significativa do queixo para a frente (para restaurar sua posição normal), às vezes é impossível eliminar completamente a comunicação perfurante da ferida externa com a cavidade oral. Nesses casos, é necessário tamponar a ferida da mucosa do lado da cavidade oral com gaze iodofórmica, que é removida gradualmente do 8º ao 10º dia após a operação.

Em caso de anquilose óssea bilateral, a artroplastia é realizada em ambos os lados.

Se houver anquilose óssea em uma articulação e anquilose fibrosa na outra, é realizada uma artroplastia no lado ósseo e, no segundo lado, é realizada uma ruptura ou dissecção das aderências fibrosas.

Medidas para prevenir recidiva de anquilose durante a cirurgia usando o método PP Lvov

Esporas e saliências ósseas remanescentes na abertura do corte, especialmente nas partes posterior e interna da ferida, promovem a formação de tecido ósseo e a recidiva da anquilose. Portanto, após a conclusão do abaixamento da mandíbula, o cirurgião deve alisar as bordas da ferida óssea nos fragmentos inferior (rebaixado) e superior do ramo da mandíbula e modelar sua cabeça com fresas retas acionadas por um dispositivo de processamento ósseo. Em seguida, a ferida deve ser cuidadosamente lavada para remover fragmentos ósseos, que podem estimular a formação de tecido ósseo.

O periósteo do maxilar inferior, que recobre o osso no local da osteotomia, também contribui para a recorrência da anquilose. Portanto, para suprimir a capacidade de osteopoiese, é desejável excisá-lo ou coagulá-lo nessa área.

A hemostasia cuidadosa, muito difícil de ser alcançada em uma ferida em forma de fenda, também ajuda muito a prevenir a recorrência da anquilose. No entanto, é necessário estancar o sangramento de vasos grandes e pequenos. Para isso, utiliza-se o tamponamento temporário da ferida com gaze embebida em solução de peróxido de hidrogênio ou em solução isotônica quente de cloreto de sódio. Também é possível utilizar uma esponja hemostática, pó ou solução de ácido aminocapróico (em um tampão), que têm um efeito hemostático bem definido em hemorragias capilares.

As superfícies articulares da articulação temporomandibular normal são revestidas por cartilagem e separadas por um disco cartilaginoso articular. Na área onde a osteotomia foi realizada, essas estruturas estão ausentes. Portanto, os cirurgiões há muito buscam um material que possa ser interposto entre fragmentos ósseos para imitar os tecidos ausentes e impedir a fusão do osso serrado. Já em 1860, Vernenil e, em 1894, Helferich e outros autores propuseram a interposição artificial de tecidos moles. Assim, Helferich utilizou um retalho (em um pedículo) do músculo temporal.

Como material interposto, foi proposto o uso de retalhos dos músculos masseter e glúteo, um retalho fascial ou fascio-gorduroso da área do músculo temporal, um retalho da fáscia larga e tecido subcutâneo adjacente da coxa, tecido subcutâneo transplantado livremente ou a própria pele, um retalho de pele-gordura, um pedaço de cartilagem costal, acrílico e outros plásticos, em particular silicone silastic (Rast, Waldrep, Irby, 1969), etc. Apresentamos alguns dos métodos atualmente em uso.

Artroplastia segundo A. A. Limberg

O autor utiliza um enxerto interósseo feito a partir da base de tecido conjuntivo do retalho de pedúnculo de VP Filatov, que possui as qualidades acima mencionadas e, além disso, elimina a recessão de tecidos moles atrás do ramo da mandíbula (após seu movimento para frente).

Para isso, utiliza-se uma haste Filatov de comprimento suficiente (pelo menos 25-30 cm). Após treinamento adequado, uma extremidade é transplantada para a mão e a outra, com o tempo, para a região do ângulo do maxilar inferior. Após 3-4 semanas, a haste é cortada da mão e transferida para uma área simétrica na região do outro ângulo do maxilar inferior. Como resultado, a haste pende em forma de um arco suave sob o maxilar inferior.

Após ambas as pernas do caule terem firmemente criado raízes (cerca de 3 a 4 semanas), é realizada uma osteotomia bilateral dos ramos do maxilar inferior, as superfícies ósseas no local da osteotomia são alisadas com um cortador e a ferida é limpa (lavada) de aparas de osso.

O caule é cortado com uma incisão mediana transversal em 2 partes iguais, elas são desepidermizadas e cada extremidade é inserida no espaço correspondente no local da osteotomia.

Cada metade do caule fica completamente imersa sob a pele, por isso a desepidermização deve ser realizada em todo o comprimento do caule.

Espaçadores de borracha (almofadas) são colocados entre os molares opostos em ambos os lados; o contato entre os incisivos opostos é obtido usando tração elástica intermaxilar ou uma tipoia de queixo.

Artroplastia segundo Yu. I. Vernadsky

O material interposto é um retalho de pele desepidermizada, transplantado livremente, completamente desprovido de tecido subcutâneo (já que este é rapidamente absorvido).

Se for necessário separar significativamente os fragmentos da mandíbula, uma almofada suficientemente espessa (duas ou três camadas) pode ser feita a partir do retalho e colocada entre eles; a extremidade posterior desta almofada é usada para preencher a depressão resultante atrás do ramo da mandíbula inferior.

O retalho desepidermizado é reforçado fixando-o com suturas espessas de categute aos remanescentes (bordas) dos músculos masseter e pterigoideo medial, deixados especificamente para esse fim na borda do ângulo da mandíbula. Este método se compara favoravelmente ao método de A. A. Limberg descrito acima, pois não requer intervenção cirúrgica em vários estágios associada à obtenção, migração e enxerto da haste.

A desvantagem do método de Yu. I. Vernadsky é a natureza traumática e a duração da operação, embora isso seja compensado por sua natureza única.

Para reduzir o tempo de duração da operação, recomenda-se que ela seja realizada por dois grupos de cirurgiões: enquanto o primeiro grupo realiza a osteotomia do ramo da mandíbula e a formação de uma nova articulação, o segundo desepidermiza a área de pele a ser excisada, a excisa e sutura a ferida no local doador (geralmente na superfície anterior do abdômen).

A operação com este método é realizada no contexto de transfusão sanguínea compensatória gradual (gotejamento).

Conforme demonstrado pelos dados de pesquisa experimental de nosso funcionário VF Kuzmenko (1967), a pele autógena interposta protege de forma confiável as extremidades dos fragmentos ósseos da mandíbula da fusão.

Já um mês após a operação, uma placa óssea densa (como uma que está fechando) é visível nas extremidades do osso (ao longo da linha de corte), cuja formação termina no final do 3º mês.

Histologicamente, as estruturas fibrosas da derme, transplantadas livremente e colocadas entre os fragmentos ósseos no experimento, mudam pouco durante os primeiros 3 meses após a operação. Em seguida, sob a influência da carga, tornam-se escleróticas, grosseiras e transformadas em tecido fibroso denso. Além disso, ao final da primeira semana, os remanescentes do tecido subcutâneo tornam-se necróticos; observa-se também atrofia e morte constantes dos elementos celulares de seus anexos.

O retalho desepidermizado se funde com o osso e os músculos circundantes até o final da primeira semana, mas as primeiras pequenas áreas de fusão entre as duas camadas de pele aparecem apenas um mês após a operação.

Posteriormente, as camadas da pele não se unem completamente; permanecem pequenos espaços em forma de fenda, desprovidos de revestimento ou revestidos com epitélio plano, que aparentemente servem como uma cavidade articular.

As alterações mencionadas na pele interposta dependem significativamente da carga sobre ela. Isso é confirmado pelo fato de que as alterações que ocorrem na pele fora da interposição (na região retromaxilar) são de natureza um tanto diferente: as estruturas fibrosas da pele permanecem pouco alteradas por um período mais longo, e os elementos celulares também mantêm sua viabilidade por um período muito mais longo. Além disso, foi na pele localizada fora do espaço da osteotomia que pequenos cistos foram observados em preparações individuais preparadas após o sacrifício do animal, 3 meses após a operação.

Não se formaram cistos na pele interposta.

A experiência clínica e os dados histológicos confirmam a possibilidade de utilização do autoderme como material de revestimento e para nivelar a depressão submandibular que ocorre após o movimento anterior da mandíbula.

Artroplastia segundo o primeiro método de GP Vernadskaya e Yu. I. Vernadsky

Com base nos dados disponíveis sobre artroplastia de grandes articulações usando a capa proteica do testículo (de touros) e nossas observações, podemos concluir que esse tipo de material de interposição também é bastante aplicável na artroplastia da articulação temporomandibular.

Como o uso da haste de Filatov está associado a traumas adicionais repetidos para o paciente, e o tamanho do testículo do touro excede significativamente o tamanho da cabeça modelada da mandíbula inferior (e, portanto, eles precisam ser reduzidos em tamanho e suturados durante a operação), propusemos o uso da membrana esclerocorneana xenogênica para artroplastia, que tem uma série de vantagens, a saber: é menor em tamanho do que a membrana proteica do testículo e tem uma consistência cartilaginosa; se for necessário criar uma junta mais larga, 2-3 escleras podem ser colocadas na cabeça da mandíbula inferior.

Após a exposição extraoral do ramo mandibular, a cabeça mandibular é mobilizada ou uma osteotomia horizontal é realizada na borda das seções superior e inferior do ramo mandibular. A cabeça mandibular é então modelada (a partir do fragmento inferior do ramo mandibular osteotomizado) e coberta com uma capa feita de membrana esclerocorneana bovina.

Para evitar que a capa esclerocorneana se desloque durante o movimento da cabeça do maxilar inferior, ela é fixada com suturas (de catgut cromado) à borda do músculo masseter, deixadas na região do ângulo do maxilar inferior durante sua intersecção. Em seguida, a ferida é suturada camada por camada; uma sutura graduada é deixada no canto por 1 a 2 dias.

Se for necessário algum deslocamento do queixo para uma posição mais simétrica, a tração da mandíbula geralmente é realizada por meio de um bloco em uma viga especial ou é fixada em uma haste montada em uma tampa de gesso ou espuma de borracha (de acordo com VF Kuzmenko).

Após a operação, um espaçador é inserido entre os molares do lado operado e, após a remoção dos pontos, é imediatamente prescrita terapia articular funcional ativa e passiva.

Este método de tratamento, indicado para anquilose fibrosa e óssea não complicada, não associada à microgenia, distingue-se vantajosamente pelo fato de que o material de revestimento utilizado não é material autógeno, cujo transplante está associado a trauma adicional ao paciente (por exemplo, fáscia larga da coxa, pele desepidermizada, parte média do tronco de Filatov), mas sim tecido xenogênico - a membrana esclerocorneana. Ao contrário da membrana proteica dos testículos do touro, este material pode ser obtido de qualquer gado. A preservação da membrana esclerocorneana xenogênica é realizada da maneira usual, por exemplo, com o auxílio da solução nº 31-e de A.D. Belyakov, que inclui: citrato de sódio (1,0), glicose (3,0), furacilina (0,01), álcool etílico 95% (15,0), brometo de sódio (0,2) e água destilada (85,0).

Um bom complemento à osteotomia e ao uso de uma compressa específica é o tratamento químico ou térmico das secções ósseas. Alguns autores recomendam a cauterização das extremidades dos fragmentos ósseos com ácido nítrico fumegante (por 1 a 2 minutos até dourar), seguida de neutralização com uma solução saturada de bicarbonato de sódio. Para isso, utilize um bastão de madeira comum ou uma sonda de metal, cuja extremidade é enrolada em algodão reforçado com fio. Os tecidos moles das bordas devem ser protegidos com compressas de gaze.

Você também pode usar Pyocid, que é aplicado com pequenas bolas de algodão na superfície dos cortes ósseos. Pyocid causa uma leve queimadura na substância óssea, suprime a osteopoiese e, assim, previne a recidiva da anquilose. Se você não tiver Pyocid, pode tratar o osso com um diatermocoagulador ou um tampão aquecido em lâmpada de álcool, álcool 96%, uma solução concentrada (1:10) de permanganato de potássio, etc.

Após as extremidades dos fragmentos ósseos terem sido tratadas química ou termicamente, e um ou outro material de interposição ter sido introduzido e fixado na abertura da osteotomia, todos os tecidos separados são recolocados em seu lugar original e a extremidade superior do músculo mastigatório separado é suturada ligeiramente acima de sua posição anterior.

Ao eliminar a anquilose e a microgenia (retrognatia) frequentemente associada, deve-se levar em consideração que todas as almofadas de tecido mole de origem biológica são eventualmente absorvidas e substituídas por tecido conjuntivo, cujo volume é significativamente menor do que o volume da almofada colocada pelo cirurgião. Nesse sentido, o ramo da mandíbula, gradualmente "encurtando", retorna quase ou completamente à sua posição anterior, o que acarreta uma recidiva da microgenia (retrognatia) e da assimetria do mento associada.

A extensão prolongada do maxilar inferior, bem como o abaixamento da cabeça em crianças, ou a osteotomia do ramo mandibular e a ampla separação dos fragmentos, segundo A. A. Limberg (1955), proporcionam, por um curto período, uma posição mediana do queixo, mantendo a ilusão de bem-estar estético para o médico e o paciente. Com o tempo, a assimetria facial recorrente começa a incomodar o paciente ou seus pais, e às vezes há necessidade de cirurgias adicionais (cirurgia plástica de contorno, alongamento osteoplástico do corpo mandibular) para conferir simetria à face.

Nesse sentido, nos últimos anos, os cirurgiões têm tentado usar (na presença de uma combinação de anquilose e microgenia) espaçadores feitos de material biológico mais durável (osso, autoenxertos, aloenxertos ou xenoenxertos de cartilagem óssea) ou explantes protéticos de metal, metalocerâmica, ou usar uma protrusão em forma de degrau do ramo da mandíbula inferior (para aumentar sua altura), etc.

Artroplastia pelo método de V.S. Yovchev

A operação é uma artroplastia de "suspensão" da articulação temporomandibular, que é usada para eliminar anquilose e microgenia em adultos.

Após a exposição do ramo do maxilar inferior através da abordagem submandibular, é realizada uma osteotomia em degrau no terço superior.

A mandíbula é deslocada para a frente e, no lado sadio, o coto do processo coronoide e a protrusão escalonada do ramo são conectados com uma sutura (fio de poliamida). Para eliminar a depressão retromandibular resultante, um pedaço de cartilagem alogênica é suturado ao longo da borda posterior do ramo da mandíbula inferior.

Embora a operação seja chamada de artroplástica, na verdade, nenhuma articulação é recriada.

Artroplastia segundo o método de V. I. Znamensky

A operação consiste no fato de que, após a separação das cicatrizes e da osteotomia, o ramo da mandíbula é movido para a posição correta e então fixado com um enxerto de cartilagem alogênica, que é suturado ao longo da borda posterior do ramo.

A extremidade proximal do transplante é formada em forma de cabeça e colocada com ênfase na fossa mandibular.

Artroplastia pelo método de GP Ioannidis

A operação é realizada da seguinte forma. Uma incisão de 6 a 7 cm de comprimento na pele é feita atrás do ângulo do maxilar inferior, 0,5 a 1,0 cm abaixo do lóbulo da orelha, e se estende até a região do queixo, a 2,5 cm da borda inferior do maxilar.

A incisão submandibular é feita mais abaixo do que o habitual, de modo que após o abaixamento do ramo da mandíbula inferior, a cicatriz não fique na bochecha, como ao usar uma incisão submandibular convencional, mas abaixo da borda inferior da mandíbula.

Graças à incisão baixa, é possível evitar lesões no ramo marginal do nervo facial do maxilar inferior.

Após a dissecção dos tecidos moles, os músculos masseter e pterigóideo interno são separados de seus locais de inserção na borda do maxilar inferior com uma tesoura, de modo que o periósteo não se separe do osso.

A osteotomia do ramo mandibular é realizada com uma serra de Gigli ou uma serra de fio comum. Para isso, uma agulha de Kerger é inserida 1 cm à frente do tragus da orelha, na borda inferior do arco zigomático. A ponta afiada da agulha desliza primeiro ao longo da borda posterior do ramo mandibular e, em seguida, ao longo de sua superfície interna. Contornando a borda anterior do ramo dessa forma, a ponta da agulha é trazida para a bochecha, abaixo do osso zigomático. Uma serra de Gigli é amarrada à agulha com um fio de seda grosso. Em seguida, a agulha de Kerger é removida e uma serra de Gigli é colocada em seu lugar.

O ramo é cortado o mais alto possível - na área do terço superior do ramo do maxilar inferior - aproximadamente 35 mm abaixo do entalhe do maxilar inferior.

Durante a osteotomia, uma espátula de metal é usada para deslocar os tecidos moles atrás e abaixo do ramo do maxilar inferior, o que os protege de lesões e previne sangramentos.

As agulhas de Kerger são selecionadas durante a cirurgia de acordo com a espessura e largura do ramo da mandíbula inferior.

Este método de osteotomia caracteriza-se pela sua facilidade e rapidez de execução (30-60 seg).

O fragmento inferior do ramo é puxado para baixo o máximo possível com um gancho de dente único. No fragmento superior restante, a fina ponte óssea que se formou entre o processo coronoide e a massa óssea superior é serrada (para separá-los).

A massa óssea superior é removida com uma broca e um cinzel. O cinzel é posicionado paralelamente à base do crânio ou mesmo em um leve ângulo de baixo para cima, o que sempre pode ser feito por meio de uma incisão submandibular.

Dependendo da extensão das aderências ósseas, o processo coronoide é deixado ou removido. Se a remoção da massa óssea superior for tecnicamente impossível, uma cavidade profunda é formada em seu centro e um pedaço de alocôndria é inserido nela, criando uma espécie de cavidade artificial.

Em alguns pacientes, após um corte profundo com uma broca, a massa óssea superior é removida com alicate, se possível.

Esta intervenção permite a destruição completa das zonas de crescimento restantes na área da massa óssea superior e elimina a possibilidade de formação de novo osso a partir dos seus restos (ou seja, recidiva da anquilose).

Portanto, o autor considera a remoção da massa óssea superior obrigatória em pacientes jovens (com menos de 20 a 25 anos), especialmente em casos de anquilose traumática e recidivas de anquilose de qualquer etiologia. Em pacientes mais velhos, a osteotomia isolada pode ser suficiente.

Depois disso, é criada uma depressão - um leito na área da massa óssea inferior da mandíbula (removendo o osso esponjoso a uma profundidade de 1-1,5 cm) e um enxerto de cartilagem óssea modelado da costela é colocado nele (d, e; indicado pela seta).

Se o leito for largo o suficiente, a porção óssea do enxerto, de 1 a 1,5 cm de comprimento, é colocada nele completamente; se o leito for estreito, a porção óssea do enxerto é dividida longitudinalmente, com metade do enxerto colocada no leito e a outra na superfície externa do maxilar inferior.

Ambos os métodos proporcionam boa fixação do transplante e não requerem osteossíntese adicional. Durante a modelagem, a parte cartilaginosa do transplante é arredondada.

Ao determinar o tamanho do enxerto osteocondral do ramo mandibular, é necessário levar em consideração o tamanho da massa óssea removida e o grau de encurtamento do ramo mandibular afetado.

Assim, como resultado da operação, o comprimento do ramo do maxilar inferior do lado afetado corresponde ao comprimento do ramo do lado saudável, e a pseudoartrose está localizada quase no nível da natural.

O ramo alonga-se após o transplante e toda a mandíbula é deslocada para o lado saudável e para a frente; neste caso, o queixo é movido para o meio e sua recessão para trás é significativamente reduzida.

Como resultado do deslocamento anterior do maxilar inferior, ocorre uma depressão perceptível dos tecidos moles no espaço retromaxilar do lado doente, para eliminar a qual um pedaço de alocôndrias é transplantado, igual em comprimento ao comprimento do ramo do maxilar inferior e aproximadamente 1,5-2 cm de largura; o transplante é fixado ao periósteo do ramo do maxilar e aos tecidos moles na borda posterior do ramo do maxilar inferior.

Após a conclusão da operação, espaçadores de borracha ou plástico são inseridos entre os molares, e os maxilares são conectados usando talas de arame dental com alças de gancho em um estado de hipercorreção por 30 a 40 dias.

Como resultado da operação, os pontos de inserção dos músculos mastigatórios se movem em relação ao maxilar inferior avançado, e sua fixação prolongada promove o forte crescimento desses músculos em novos locais, o que é uma condição necessária para a retenção estável do maxilar em uma nova posição.

Uma técnica semelhante é usada no tratamento da anquilose bilateral da articulação temporomandibular, com a única diferença de que a operação é realizada em ambos os lados (no mesmo dia).

Antes e depois da cirurgia, são utilizados exercícios de terapia geral e local, além de fisioterapia.

Artroplastia segundo o método de AM Nikandrov

Após a ressecção de todo o conglomerado ósseo na área da articulação alterada, um enxerto autólogo de costela, composto por uma parte da costela e 2 cm de cartilagem com uma zona de crescimento entre elas, é introduzido no defeito resultante.

Da parte cartilaginosa, forma-se uma semelhança da cabeça do maxilar inferior (indicada pela seta), que é inserida na fossa mandibular.

O enxerto deve ter comprimento e largura tais que seja possível alongar o ramo subdesenvolvido da mandíbula e movê-lo para frente para dar ao queixo uma posição simétrica (mediana).

O transplante é fixado com uma sutura óssea.

A imobilização do maxilar inferior (por 25 a 30 dias) é realizada com talas de arame dentário; após sua remoção, utiliza-se mecanoterapia ativa.

De acordo com os dados disponíveis, o crescimento por transplante é possível preservando suas zonas de crescimento, bem como o crescimento por autotransplante em crianças. Essa circunstância é de grande importância para a manutenção da simetria facial a longo prazo após cirurgias em crianças, quando, no caso de uso de alo ou xenobone, é necessário dar ao queixo uma posição de hipercorreção.

Artroplastia segundo o método de N. A. Plotnikov

O acesso à articulação é obtido por meio de uma incisão semi-oval na pele, iniciando-se 1,5-2 cm abaixo do lóbulo da orelha, contornando o ângulo e continuando até a região do queixo, onde é conduzida 2-3 cm abaixo da borda do maxilar inferior, levando-se em consideração o encurtamento e o abaixamento de seu ramo.

Os tecidos são dissecados camada por camada até o osso. Os tendões do músculo masseter não são separados do osso, mas sim separados juntamente com a lâmina externa da substância compacta da mandíbula. Para isso, é feita uma incisão linear ao longo da borda inferior-interna do ângulo da mandíbula, ou seja, na borda de inserção dos músculos masseter e pterigoideo medial. As fibras tendíneas são dissecadas e separadas da borda inferior do osso.

Na área da borda inferior do ângulo do maxilar inferior e da borda anterior do músculo masseter, usando uma broca, uma serra circular ou ultrassom, é feito um corte na placa externa da substância compacta do maxilar inferior, que é separada junto com o músculo a ela fixado usando um cinzel fino, largo e afiado.

Na seção restante do ramo da mandíbula (ao longo de suas superfícies externa e interna) ao longo de todo o seu comprimento até o arco zigomático, os tecidos moles são separados subperiostealmente com uma raspatória.

Para criar um leito receptivo para o transplante, a placa restante de substância compacta é removida da superfície externa do ramo da mandíbula em uma camada uniforme usando uma fresa até que pontos de sangramento apareçam.

O nível de intersecção do ramo mandibular é determinado pela natureza e extensão das alterações patológicas no osso. Assim, em caso de fusão fibrosa ou óssea apenas da cabeça da mandíbula com a superfície articular do osso temporal, realiza-se a ressecção do processo condilar (condilectomia); o osso é dissecado com uma serra de fio em direção oblíqua através da incisura da mandíbula, para trás e para baixo.

Se, após a excisão do processo condilar, a tração do músculo temporal impedir o abaixamento do ramo da mandíbula, então a osteotomia também é realizada na base do processo coronoide.

Em caso de crescimentos ósseos maciços, quando os processos condilar e coronoide formam um único conglomerado ósseo, realiza-se uma osteotomia transversa no terço superior do maxilar inferior, o mais próximo possível da articulação. Para isso, utiliza-se uma trépano longa e afiada especial. Uma série de furos passantes são feitos com uma broca, os quais são conectados a um cortador cirúrgico triangular. Após o cruzamento do ramo maxilar, este é deslocado para baixo e a superfície de corte do osso é nivelada com um cortador.

A porção removida do maxilar inferior (acima da osteotomia) deve ser a maior possível para ficar mais próxima do local da articulação em condições normais.

Em alguns casos, é possível remover completamente a cabeça alterada do maxilar inferior. Se o conglomerado ósseo se estender até a base do crânio, o maxilar superior e a fossa mandibular, não há necessidade de removê-lo completamente: nesses casos, o tecido ósseo é removido por meio de cortes com diversos instrumentos de corte até um nível ligeiramente abaixo do tubérculo articular do osso temporal.

Ao nível da superfície articular natural, uma nova superfície articular semi-oval é formada com um cortador esférico. Sua superfície deve ser cuidadosamente "polida".

Na frente da superfície articular, para evitar o deslocamento, cria-se um tubérculo ósseo, impedindo o deslocamento anterior da cabeça do maxilar inferior. (O autor acredita que, devido a isso, a cabeça do maxilar inferior pode realizar não apenas movimentos de articulação, mas também, em certa medida, movimentos de translação).

Se necessário, o ramo da mandíbula é abaixado e a própria mandíbula é deslocada para o lado saudável, de modo que o queixo fique localizado na posição correta ao longo da linha média.

Levando em consideração o crescimento subsequente da metade saudável da mandíbula em crianças e adolescentes, a mordida é definida com alguma hipercorreção. Nessa posição, a mandíbula é fixada com uma tala.

Para substituir o defeito resultante da cabeça do maxilar inferior após a remoção de seu fragmento superior, um enxerto alofilizado preservado do ramo do maxilar inferior é utilizado juntamente com a cabeça (c) e, em alguns casos, com o processo coronoide. Uma placa de substância compacta é removida da superfície interna do transplante, correspondente ao leito ósseo do receptor.

Um leito receptivo também é criado na lateral de sua superfície externa (na área de fixação da placa externa da substância compacta com o músculo mastigatório).

O enxerto retirado de um cadáver deve incluir o ângulo da mandíbula em toda a sua largura para que possa simultaneamente não apenas alongar o ramo, mas também criar um ângulo da mandíbula e também compensar a parte faltante do osso na área da borda posterior de seu ramo devido ao movimento da mandíbula para frente.

O defeito da mandíbula é substituído por um transplante para que sua cabeça coincida com a superfície da articulação criada durante a operação.

O processo coronoide preservado do maxilar inferior é conectado ao processo coronoide do transplante.

A segunda extremidade do transplante é conectada à extremidade da mandíbula do receptor de forma sobreposta e firmemente fixada com duas suturas de arame. Os processos coronários são fixados com linha de pesca ou fio de categute cromado.

Os tendões do músculo pterigóideo medial e do músculo masseter, juntamente com a lâmina óssea, não se fixam ao ângulo da mandíbula, mas sim atrás dele, à borda posterior do ramo da mandíbula, ou seja, sem alterar o comprimento dos músculos, a fim de reproduzir sua tensão fisiológica. A preservação da integridade e da tensão fisiológica desses músculos tem, sem dúvida, um efeito positivo na função mastigatória. Antibióticos são injetados na ferida e ela é suturada camada por camada.

Em caso de anquilose bilateral da ATM, uma operação semelhante é realizada simultaneamente no outro lado.

Nos casos em que a anquilose está associada não apenas à retrognatia, mas também à mordida aberta, a intervenção simultânea em ambas as articulações é indicada. Nesse caso, após a osteotomia dos ramos, o maxilar inferior pode ser movimentado em qualquer direção para corrigir a posição da mordida. Após a fixação do maxilar com talas dentárias, o enxerto ósseo é realizado primeiro de um lado e depois do outro. Durante esse período, o maxilar inferior é fixado ao maxilar superior.

Após a cirurgia, um espaçador é colocado na região dos últimos dentes do lado onde o processo condilar foi removido, por 5 a 7 dias. Após a remoção, o paciente começa a desenvolver gradualmente movimentos ativos da mandíbula, sob terapia funcional.

Este método é muito eficaz, mas apresenta uma desvantagem significativa: seu uso requer a presença de um ramo cadavérico liofilizado da mandíbula inferior (um ou dois), o que o torna praticamente inacessível à maioria das clínicas modernas. Após a criação de um banco de ossos que abastece todas as clínicas com o material plástico necessário, este método pode ser considerado o mais aceitável.

Artroplastia segundo o método de NN Kasparova

Após a exposição do ângulo e do ramo da mandíbula (através de uma incisão submandibular), é realizada uma osteotomia do ramo, é feita a higienização cirúrgica da cavidade oral, são confeccionados splints dentais e a mandíbula é fixada na posição correta.

Para a substituição osteoplástica do defeito do ramo mandibular, que ocorre devido ao seu abaixamento e movimento para frente, a fim de normalizar os contornos da parte inferior da face, utiliza-se um enxerto alógeno da lâmina externa da substância compacta da tíbia. Seu tamanho deve permitir que o maxilar inferior seja movido para a posição correta em relação ao maxilar superior e fornecer suporte confiável para o maxilar inferior na articulação recém-criada. A posição do queixo e o estado da mordida servem como ponto de referência.

A aplicação do enxerto na superfície externa do ramo inferior do maxilar inferior proporciona uma área de contato suficiente entre os fragmentos ósseos e elimina o achatamento do corpo do maxilar inferior. A borda superior do enxerto recebe um formato hemisférico e é fixada com uma sutura de fio de aço inoxidável, proporcionando compressão estática e imobilidade das superfícies ósseas adjacentes.

A nova superfície articular deve ter formato e tamanho que impeçam o deslocamento da articulação ao abrir a boca.

A ferida é suturada camada por camada, mas um dreno de borracha é deixado por 24 horas; um curativo asséptico é aplicado.

Após a cirurgia, é prescrita terapia profilática antibacteriana (anti-inflamatória), desidratante e dessensibilizante.

O maxilar inferior é fixado (um dia após a cirurgia, realizada sob anestesia) por um mês. Após a remoção da fixação, são indicadas a higienização terapêutica da cavidade oral, a terapia funcional e a correção ortodôntica da mordida.

Artroplastia segundo o método II de GP e Yu.I. Vernadsky

A artroplastia com enxerto autólogo, alogênico ou xenógeno apresenta uma série de desvantagens, a saber: trauma adicional ao paciente devido à remoção de um fragmento de costela ou à busca por um cadáver humano ou animal adequado para o transplante; preservação, armazenamento e transporte de enxertos alogênicos e xenógenos; possibilidade de reação alérgica do paciente ao tecido estranho do doador.

Em crianças, a intervenção cirúrgica envolvendo a retirada de um enxerto autógeno (geralmente de uma costela) pode ser mais difícil do que a operação principal e, em todos os casos, prolonga a permanência do paciente na mesa cirúrgica. A isso devem ser adicionados fatores negativos adicionais do autotransplante, como perda sanguínea adicional, possibilidade de lesão da pleura ou do peritônio (se uma costela ou crista ilíaca for ressecada), supuração de uma ferida adicional resultante da operação de retirada de um enxerto autógeno do osso do paciente, diminuição da resistência corporal da criança, aumento da permanência do paciente no hospital, gasto de tempo da equipe, medicamentos e curativos para curativos adicionais na área do transplante, etc.

Ao mesmo tempo, o enxerto autólogo é o material mais adequado para alongar o maxilar inferior.

Para evitar traumas adicionais ao paciente durante o autotransplante (fragmento de costela ou outro osso), recomendamos a utilização do processo coronoide do lado afetado, que geralmente está significativamente hipertrofiado (2-2,5 vezes).

Como nossos estudos subsequentes demonstraram, no lado afetado, a amplitude dos biopotenciais do próprio músculo mastigatório é drasticamente reduzida e a atividade bioelétrica do músculo temporal é aumentada. Isso pode explicar o desenvolvimento excessivo do processo coronoide da mandíbula inferior no lado afetado na anquilose.

Anteriormente, esse processo era cortado do ramo da mandíbula e do músculo temporal e descartado, mas, como se viu, ele pode ser utilizado como um enxerto autólogo.

Técnica de operação

A técnica cirúrgica é a seguinte. O ramo mandibular é exposto extraoralmente; uma osteotomia em degraus do ramo mandibular é realizada da maneira usual ou com as pinças em formato de degrau que propusemos, durante a qual o processo coronoide é ressecado e temporariamente colocado em uma solução antibiótica.

Após uma osteotomia em etapas do processo condilar (no nível de sua base), o ramo da mandíbula é movido para frente até que o queixo fique na posição intermediária (em um paciente adulto) ou com alguma hipercorreção (em uma criança) e a mandíbula é fixada nessa posição com talas dentárias ou outro método ortopédico.

O processo coronoide seccionado é usado como enxerto para criar um processo condilar. Para isso, um sulco (calha) é formado no processo coronoide, e a seção superior-posterior da borda do ramo da mandíbula é decorticada com uma broca. O sulco do processo coronoide e a seção decorticada do ramo da mandíbula são alinhados, perfurados em duas seções com uma broca em forma de lança e conectados com uma sutura dupla de fio sintético ou fio de tântalo.

Assim, ao utilizar o processo coronoide, geralmente hipertrofiado, a altura do ramo subdesenvolvido do maxilar inferior é estendida e aumentada, e como o processo coronoide se conecta ao ramo do maxilar inferior por trás, ele simultaneamente se move para frente horizontalmente, e o rosto adquire simetria.

Se não houver necessidade de osteotomia em degraus do processo articular, e apenas o processo condilar for rebaixado (em caso de anquilose fibrosa não complicada), ele será "acabado" (suplementado) e, assim, alongado, conectando-se ao processo coronoide transplantado. Para isso, o processo coronoide é ressecado com uma pinça que corta horizontalmente sua base, ou seja, com uma pinça com bordas de corte retas em vez de em forma de degrau.

Se a microgenia em um adulto não for muito pronunciada e o ramo da mandíbula inferior for subdesenvolvido apenas na direção vertical, para aumentar sua altura, o processo coronoide pode ser conectado ao ramo não se sobrepondo na parte posterior, mas de ponta a ponta na parte superior.

O plano livre do ramo da mandíbula na área da osteotomia pode ser cauterizado com eletrocautério, fenol, piocida ou coberto com uma membrana esclerocorneana xenogênica, que é fixada com categute.

Após a cirurgia, são necessárias as seguintes medidas de reabilitação:

  1. manter um espaçador entre os molares do lado da operação por 25-30 dias para garantir o descanso do ramo operado da mandíbula para a fusão do processo coronoide com o ramo da mandíbula inferior;
  2. exercícios funcionais ativos do maxilar inferior (a partir do 25º ao 30º dia) para criar reflexos miostáticos normais;
  3. prescrever uma dieta geral em casa após a alta da clínica;
  4. implementação, se necessário, após 4-5 meses de correção ortodôntica da mordida usando métodos conhecidos.

A técnica descrita de osteotomia em degraus e autoplastia para a combinação de anquilose das articulações temporomandibulares e microgenia pode ser usada tanto em adultos quanto em crianças.

Uma das vantagens deste método é uma redução acentuada no risco de recorrência de anquilose e deformação do maxilar inferior por dois motivos: primeiro, porque o processo coronoide transplantado, coberto por uma poderosa placa óssea, oferece a possibilidade de terapia funcional precoce e cria condições para a retenção a longo prazo da seção média do maxilar inferior na posição correta (até a conclusão da autorregulação completa ou parcial da mordida); segundo, porque a osteotomia do ramo é realizada usando um instrumento de mordida (não de perfuração ou serra), ou seja, sem a formação de muitos fragmentos ósseos e pequenos fragmentos que têm a capacidade de crescimento osteogenético e estimulação do desenvolvimento de um novo conglomerado ósseo.

Se for necessário aumentar significativamente a altura do ramo subdesenvolvido do maxilar inferior, propomos usar não apenas o processo coronoide, mas também sua continuação abaixo - a lâmina cortical externa do ramo (dentro de seus 2/3 superiores).

No caso de eliminação simultânea de anquilose e microgenia (retrognatia), é possível utilizar o método proposto por Yu. D. Gershuni, que consiste no fato de que, após a osteotomia do ramo do maxilar inferior próximo à articulação anquilosada, a mobilização, a tração e a fixação do maxilar inferior no período pós-operatório são realizadas usando seus dispositivos para o tratamento de fraturas do maxilar inferior. Comparado aos existentes, este método tem as seguintes vantagens: garante a fixação confiável do maxilar inferior após seu movimento para a posição correta e torna possível iniciar o tratamento funcional no período pós-operatório imediato; permite a criação de uma separação confiável entre as extremidades ósseas na área da pseudoartrose em formação durante todo o período de tração; elimina a necessidade do uso de material interposto, o uso de talas intraorais ou gorros volumosos (para crianças doentes).

Artroplastia segundo o método de V. A. Malanchuk e coautores

É realizado em casos de anquilose óssea e fibrosa, combinada ou não com microgenia. Seguindo os estudos experimentais de O. N. Stutevelle e P. P. Lanfranchi (1955), V. A. Malanchuk tem utilizado com sucesso o osso metatarsiano II, III ou IV com a articulação metatarsofalângica como autotransplante em nossa clínica desde 1986. Em 11 pacientes (de 28), foi necessário alongamento adicional do corpo da mandíbula (segundo estágio).

No caso de anquilose fibrosa, a primeira etapa do tratamento foi o alongamento do corpo da mandíbula.

Cuidados pós-operatórios do paciente

O paciente deve receber uma dieta variada, rica em energia e vitaminas; durante as primeiras 2 semanas após a operação, o paciente é alimentado com alimentos líquidos por meio de uma sonda colocada no bico de um copo.

Após cada refeição, a cavidade oral deve ser irrigada com uma solução de permanganato de potássio (1:1000) de uma caneca ou seringa Esmarch. Ao mesmo tempo, deve-se tomar cuidado para garantir que o curativo não fique molhado ou contaminado com resíduos de alimentos. Portanto, antes da irrigação, o paciente recebe um avental plástico leve especial, que deve se ajustar firmemente à base do lábio inferior. Se o curativo ficar molhado, ele é removido imediatamente, e a linha de sutura é lubrificada com álcool e coberta com um curativo estéril.

Em caso de tração extraoral do maxilar inferior com pinça óssea ou fio de poliamida passado na região do queixo, é necessário monitorar cuidadosamente as suturas na base da pinça ou no local de saída do fio diariamente para evitar que a infecção penetre nos tecidos moles e no osso. Para isso, tanto a haste (fio) quanto a pele ao redor são tratadas com álcool diariamente. Em seguida, a base da haste e os pontos ao redor são cobertos com uma tira de gaze iodofórmica, fixada com fita adesiva.

Para prevenir osteomielite na área das extremidades osteotomizadas do ramo inferior da mandíbula, antibióticos de amplo espectro são prescritos nos primeiros 6 a 7 dias após a cirurgia. As suturas são removidas no 7º dia após a cirurgia.

Após osteotomia unilateral simples com interposição de coxim macio, a mecanoterapia ativa é realizada a partir do 5º dia, após a bilateral - do 10º ao 12º dia, e 20 dias após a operação, tanto a mecanoterapia ativa quanto a passiva (hardware) são utilizadas. Ela é usada para atingir não apenas a abertura máxima da boca nos pacientes, mas também o fechamento dos dentes e lábios. Se uma mordida aberta já for observada nas primeiras 2 a 3 semanas após a operação, é necessário instalar sistematicamente uma tração intermaxilar ou tipoia de queixo à noite (de acordo com o método de A. A. Limberg), fixada à cabeça, bem como um espaçador entre os molares antagonistas (no lado da operação) por 30 a 40 dias. Como resultado da ação do espaçador intermaxilar e da tipoia de queixo (ou tração intermaxilar), uma alavanca de dois braços é criada: o ângulo e o ramo da mandíbula inferior são abaixados para baixo e sua seção do queixo é deslocada para cima.

Para garantir a abertura constante da mandíbula, também se pode usar com sucesso o método de NN Yezhkin, que consiste no seguinte: uma placa de borracha dobrada ao meio, com 5 cm de comprimento e 2 cm de largura, é colocada entre os molares. A espessura da placa deve ser igual à metade da distância entre os molares superiores e inferiores, com a mandíbula inferior abaixada o máximo possível. Para evitar que a placa escorregue dos dentes, ela é envolvida em gaze e então inserida entre os molares com o lado curvo voltado para trás. Os pacientes usam essa placa o tempo todo, removendo-a apenas durante as refeições e a higiene bucal. Em alguns casos, para aumentar o grau de abertura da mandíbula, as placas são inseridas em ambos os lados. À medida que a boca se abre mais, as placas são substituídas por outras mais grossas.

Nos casos em que a mecanoterapia ativa não produz um efeito perceptível, ela deve ser complementada com os chamados exercícios passivos. Para isso, utilizam-se tampões de borracha, tubos de borracha dobrados ao meio ou em três, cunhas de borracha ou madeira, parafusos de plástico e expansores bucais especiais.

AV Smirnov propôs um aparelho composto por duas talas ou moldeiras ortopédicas (de impressão) preenchidas com massa de impressão. Duas molas arqueadas feitas de fio de aço (com cerca de 2 a 3 mm de diâmetro) são fixadas nas superfícies laterais das talas ou moldeiras, graças às quais o aparelho exerce pressão uniforme sobre as arcadas dentárias superior e inferior, afastando os maxilares. As moldeiras do aparelho são pré-preenchidas com stens para garantir rigidez suficiente de sua fixação nos dentes.

A dinâmica do aumento do grau de abertura da boca deve ser documentada em milímetros, determinada por meio de um dispositivo de medição triangular especial, que deve ser instalado em frente aos mesmos dentes antagonistas a cada vez; os dados obtidos são registrados no histórico médico e em casa - em um caderno.

Resultados funcionais e estéticos do tratamento da anquilose

Os resultados do tratamento devem ser considerados somente após um período suficientemente longo, visto que cerca de 50% das recidivas da anquilose ocorrem durante o primeiro ano após a cirurgia; o restante se desenvolve muito mais tarde – ao longo de 2 a 3 anos. Em alguns casos, as recidivas da anquilose ocorrem 3 anos após a cirurgia e até mesmo após 5 a 6 anos ou mais.

De acordo com os dados disponíveis, a recidiva da anquilose é observada em uma média de 28 a 33% dos pacientes. No entanto, o número real de recidivas de anquilose é muito maior, pois é necessário levar em consideração os casos que os autores não conseguiram registrar por razões técnicas, bem como os casos não detectados de redução incompleta dos maxilares após a cirurgia (nos quais o paciente está mais ou menos satisfeito com o grau de abertura da boca).

Como demonstraram estudos clínicos, a frequência de recidivas da anquilose depende da técnica cirúrgica (nível da osteotomia, natureza do material interposto, mobilidade do maxilar inferior alcançada durante a cirurgia), complicações durante e após a cirurgia (rupturas da mucosa oral, escaras, sangramento, supuração, hematomas, etc.), manejo correto do pós-operatório com uso de antibióticos, tração, mecanoterapia, etc.

A anquilose geralmente reaparece em casos em que o maxilar inferior não foi suficientemente mobilizado durante a cirurgia, ou seja, a boca abriu apenas 1-2 cm.

Uma alta porcentagem de recidivas foi observada após o uso de plástico como espaçador interósseo (73%), todas as camadas de pele ou membrana placentária preservadas de acordo com o método de NS Kharchenko (66,6%), bem como nos casos em que a interposição não foi realizada (50%).

Após a interposição do retalho cutâneo desepidermizado, segundo o método de Yu. I. Vernadsky, não houve resultados imediatos insatisfatórios. A abertura bucal alcançada durante a operação e logo após (por 5 anos) foi mantida ou, o que foi observado com mais frequência, aumentou gradualmente em 0,3 a 0,5 cm. Em termos estéticos, esse método cirúrgico também se mostrou mais eficaz. Como regra geral, após a operação, o paciente conseguia abrir a boca em 3 a 4 cm.

Um estudo de resultados de tratamentos ainda mais remotos (após 8 a 15 anos) mostrou que alguns pacientes (5 de 21) apresentaram recidiva da anquilose, cujo sinal, no entanto, era convencionalmente considerado uma abertura da boca inferior a 1,8 cm. A causa da recidiva nesses casos pode ser erros na técnica de artroplastia, ruptura acidental da mucosa oral, infecção da ferida operatória (durante o abaixamento do ramo mandibular) e a inflamação associada, que limitou a mecanoterapia pós-operatória, bem como ruptura do tecido e hemorragia inevitável durante o reparo da articulação rígida no lado oposto à operação.

Após o uso da membrana xenogênica dos testículos do touro como revestimento, a recidiva da anquilose no pós-operatório tardio pode ser devida à impossibilidade de estabelecer um espaçador entre as mandíbulas devido ao afrouxamento pronunciado dos dentes de leite ou ao desenvolvimento de um processo flegmonoso na área de inflamação.

Após artroplastia com espaçador de membrana esclerocorneana e espaçador de processo coronoide autógeno, não foi observada recorrência de anquilose nos 5 anos seguintes à cirurgia (os pacientes estão sendo monitorados).

O efeito cosmético da operação é determinado pela extensão em que foi possível dar ao queixo a posição correta (média), bem como eliminar a assimetria facial nas áreas da parótida.

Conforme indicado acima, a depressão atrás do maxilar inferior, que ocorre após a introdução do seu ramo, pode ser preenchida com uma haste de Filatov desepidermizada ou com um retalho de pele desepidermizada livremente transplantado, completamente desprovido de tecido subcutâneo; cartilagem alogênica ou xenogênica, etc.

Às vezes, para eliminar a assimetria facial, recorrem à implantação plástica, transplante livre de tecido subcutâneo ou cartilagem no lado sadio (para eliminar a planura de sua parte inferior).

Resultados da artroplastia da articulação temporomandibular

Os resultados da artroplastia dependem das complicações que surgem durante e logo após a operação. O uso de almofadas de tecido mole não elimina a assimetria facial, especialmente com a boca aberta. Nesse sentido, é necessário o uso de diversos tipos de próteses e talas (como Vankevich, Weber, etc.), bem como cirurgia plástica de contorno, incluindo aquela baseada na reconstrução dos ramos e do corpo do maxilar inferior.

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