Defeitos do maxilar inferior: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Dependendo da etiologia, todos os defeitos do maxilar inferior são divididos em dois grupos principais: defeitos causados por arma de fogo e defeitos não causados por arma de fogo. O primeiro grupo de defeitos é característico principalmente de tempos de guerra.

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O que causa defeitos mandibulares?

Em tempos de paz, defeitos não relacionados a balas no maxilar inferior são geralmente observados. Eles surgem como resultado de ressecção ou exarticulação do maxilar (devido a um tumor benigno ou maligno), seu alongamento durante a correção de subdesenvolvimento, após osteomielite ou sequestrectomia excessivamente extensa e dispendiosa, após trauma acidental, etc.

O quadro clínico de um defeito do maxilar inferior depende de sua localização e extensão, da presença de contrações cicatriciais entre os fragmentos do maxilar, da presença de dentes em fragmentos ósseos e dentes antagonistas no maxilar superior, da integridade da pele em áreas adjacentes, etc. De acordo com a classificação desenvolvida por VF Rudko, os seguintes tipos de defeitos do maxilar inferior são distinguidos:

1. defeitos na parte média;
2. defeitos das partes laterais do corpo;
3. defeitos combinados das partes média e lateral do corpo;
4. defeitos de ramificação e ângulo;
5. defeitos corporais subtotais e totais;
6. ausência de ramo ou parte do corpo;
7. múltiplos defeitos.

BL Pavlov divide os defeitos do maxilar inferior em 3 classes e 8 subclasses:

• Classe I - defeitos terminais (com um fragmento ósseo livre);
• Classe II - defeitos ao longo da mandíbula (com dois fragmentos ósseos livres);
• Classe III - defeitos maxilares duplos (bilaterais) (com três fragmentos ósseos livres).

Nas classes I e II, o autor identifica três subclasses: com preservação da seção do mento, com perda parcial (até a metade) e com perda completa; e na classe III, duas subclasses: com preservação e sem preservação da seção do mento.

As classificações acima não levam em consideração a presença de dentes nos fragmentos da mandíbula, a contração cicatricial entre os fragmentos, etc. Portanto, elas não podem ajudar o cirurgião na escolha do método de formação de um leito para a muda, o método de fixação intraoral dos fragmentos após a cirurgia, etc. Nesse sentido, as classificações propostas pelos dentistas ortopédicos, que atribuem grande importância à presença de dentes nos fragmentos da mandíbula inferior, diferem favoravelmente, pois isso resolve o problema de fixação dos fragmentos da mandíbula e garante repouso para o transplante no período pós-operatório.

De acordo com a classificação de K.S. Yadrova, os defeitos de tiro são divididos em três grupos:

1. com deslocamento instável de fragmentos (sem cicatriz encurtada ou com encurtamento leve);
2. com deslocamento persistente de fragmentos (com cicatriz encurtada);
3. fraturas incorretamente cicatrizadas com perda de substância óssea do maxilar inferior (com encurtamento do maxilar).

Cada um desses grupos é dividido, por sua vez, nos seguintes subgrupos:

1. defeito único da parte anterior do corpo do maxilar inferior;
2. defeito único da parte lateral do corpo do maxilar inferior;
3. defeito único de um ramo ou de um ramo com parte do corpo do maxilar inferior;
4. duplo defeito do maxilar inferior.

Esta classificação, próxima à classificação de VF Rudko, também não reflete a presença ou ausência de dentes em fragmentos do corpo da mandíbula.

É simplesmente impossível compilar uma classificação abrangente de defeitos mandibulares que seja compacta e conveniente para uso prático. Portanto, o diagnóstico deve indicar apenas as principais características caracterológicas do defeito: sua origem, localização e extensão (em centímetros ou com orientação para os dentes). Quanto às outras características do defeito mandibular, que aparecem em várias classificações e são, sem dúvida, de grande importância, elas devem ser indicadas, mas não no diagnóstico, mas ao descrever o estado local: redução cicatricial de fragmentos entre si, contratura cicatricial de um fragmento curto (ramo da mandíbula), presença de um processo osteomielítico incompleto, número e estabilidade dos dentes em cada fragmento e na mandíbula superior (fórmula dentária, detalhada no texto), presença de um defeito de pele na área do corpo e ramo da mandíbula, deformações cicatriciais da língua, vestíbulo e assoalho da cavidade oral. Defeitos mandibulares resultantes de ferimentos por arma de fogo são frequentemente combinados com contrações cicatriciais da língua e do assoalho da boca, o que torna a fala muito difícil. O cirurgião deve examinar cuidadosamente a condição dos tecidos moles na área do defeito do maxilar inferior para determinar com antecedência se eles são suficientes para criar um leito de transplante completo.

As extremidades dos fragmentos da mandíbula podem ser espinhos escleróticos afiados ou em forma de serra (com uma ponte entre eles, por assim dizer). Esses espinhos são cobertos por cicatrizes ásperas, que podem ser difíceis de separar do osso sem danificar a mucosa oral. Há evidências de que, na pseudoartrose da mandíbula com defeito ósseo, uma zona de vigas ósseas neoformadas é histologicamente determinada, as quais são uma continuação das vigas antigas da camada esponjosa. A neoformação dessas vigas ocorre metaplasticamente e, em parte, osteoblásticamente. Esse processo é frequentemente insuficientemente expresso, de modo que o calo ósseo entre fragmentos, mesmo relativamente próximos, para de se desenvolver, o que, em última análise, leva à não união dos fragmentos e à formação da chamada articulação "falsa".

Um defeito no maxilar inferior causa graves distúrbios nas funções de mastigação, deglutição e fala. Com um defeito na região do queixo, o paciente sofre de retração constante da língua e incapacidade de dormir de costas.

Se o defeito ósseo for combinado com um defeito nos tecidos circundantes, será observada salivação constante.

Se houver um defeito na região do queixo, ambos os fragmentos são deslocados para dentro e para cima; se houver um defeito na região lateral do corpo da mandíbula, o fragmento curto (edêntulo) é puxado para cima, para a frente e para dentro, e o longo é puxado para baixo e para dentro. Nesse caso, o queixo é deslocado para o lado afetado, e o ângulo da mandíbula inferior desse lado cai para dentro.

Tratamento de defeitos do maxilar inferior

O tratamento de defeitos do maxilar inferior é, via de regra, uma tarefa cirúrgica complexa, cuja solução vem sendo tratada por excelentes cirurgiões e ortopedistas de vários países há mais de 100 anos.

Substituição ortopédica de defeitos

A substituição ortopédica de defeitos no maxilar inferior foi utilizada pela primeira vez por Larrey em 1838, que criou uma prótese de prata para a região do queixo. Até hoje, nos casos em que o tratamento cirúrgico é adiado ou parece impossível, os ortopedistas utilizam diversos tipos de próteses e talas fixadas nos dentes ou gengivas.

Quanto à explantação de materiais estranhos entre os fragmentos do maxilar inferior, no aspecto histórico, inicia-se com próteses de borracha e espaçadores de fio, utilizados mais para imobilização do que para preenchimento do defeito. Posteriormente, outros explantes aloplásticos foram utilizados para esse fim: placas metálicas (incluindo ouro), preparações acrílicas, como AKR-7, esponjas de polivinil e polietileno, próteses de vitalium, poliacrilato, liga de cromo-cobalto-molibdênio, tântalo e outros metais.

Tais explantes podem ser colocados entre os fragmentos do maxilar inferior apenas temporariamente, uma vez que não são capazes de se unir aos fragmentos ósseos. Além disso, complicações frequentemente surgem na forma de perfurações e fístulas na mucosa ou na pele, razão pela qual os explantes precisam ser removidos. Portanto, os materiais aloplásticos são utilizados apenas para a substituição temporária de defeitos do maxilar inferior, a fim de preservar o leito para enxerto ósseo subsequente (quando este não puder ser realizado simultaneamente à ressecção do maxilar inferior) e para evitar deformação pós-operatória significativa na área da seção ressecada do maxilar.

No desenvolvimento do enxerto ósseo de defeitos mandibulares, distinguem-se vários períodos em que os cirurgiões buscavam métodos que aliviassem o paciente do autotransplante ósseo necessário para substituir o defeito mandibular, ou seja, de traumas adicionais no "sítio doador" – tórax, crista ilíaca, etc. Esses métodos incluem xenoplastia e aloplastia, bem como os métodos mais suaves de autoosteoplastia mandibular. Listaremos os principais.

Substituição xenoplástica de defeitos

A substituição xenoplástica de defeitos do maxilar inferior libera o paciente de uma operação adicional - empréstimo de material ósseo de uma costela, etc. Esse tipo de cirurgia plástica começou a ser usado no início do século XIX, mas seu uso generalizado teve que ser abandonado devido à incompatibilidade biológica do material xenoplásico.

Para superar esse obstáculo, alguns autores propõem o pré-tratamento do xenobone com etilenodiamina, após o qual todos os componentes orgânicos do osso se dissolvem e a parte restante consiste apenas em sais inorgânicos cristalinos e amorfos.

Aloplastia

A aloplastia do maxilar inferior é utilizada há muito tempo; por exemplo, Lexer realizou duas dessas operações em 1908. Mas todas elas, via de regra, terminaram em fracasso completo, não apenas devido à incompatibilidade dos tecidos, mas também devido às grandes dificuldades de realizar um transplante ósseo imediato de uma pessoa para outra. Assim, os cirurgiões começaram a recorrer a vários métodos de tratamento químico e preservação de fragmentos do maxilar inferior de um cadáver humano ("os purum" - "osso puro" e "os novum" - "osso novo").

O uso experimental e clínico do "osso puro" por E. S. Malevich (1959), utilizando um método modificado por A. A. Kravchenko, levou o autor à conclusão de que somente sob a condição de ressecção subperiosteal do maxilar inferior (devido a um tumor benigno), sem abertura da cavidade corneana, a substituição do defeito ósseo resultante por "osso puro" pode ser bem-sucedida. A necessidade das condições acima, bem como a complexidade (natureza multiestágio) e a duração da preparação dos transplantes de "osso puro", predeterminaram que esse método não encontrasse ampla aplicação.

Cada um dos métodos de preservação existentes tem suas próprias vantagens e desvantagens. Fragmentos ósseos preservados são utilizados para determinadas indicações.

A substituição de grandes defeitos mandibulares (mais de 25 cm) com aloenxertos ósseos e cartilaginosos preservados a frio tem se mostrado pouco promissora, segundo alguns autores. Como demonstrado pelos resultados de estudos experimentais e clínicos, aloenxertos preservados a frio não podem ser utilizados para enxerto ósseo secundário se o defeito a ser substituído tiver 2 cm ou mais. Ao mesmo tempo, outros autores consideram aconselhável o uso de tecido ósseo e cartilaginoso preservados em baixas e ultrabaixas temperaturas para cirurgias reconstrutivas na face, visto que isso produz bons resultados clínicos e estéticos.

Um lugar especial entre os métodos de aloplastia do maxilar inferior nos últimos anos é ocupado pelo uso de aloenxertos liofilizados, especialmente aqueles retirados do maxilar inferior de um cadáver. Este material pode ser armazenado por um longo tempo em temperatura ambiente, seu transporte é simples, a reação do corpo ao transplante é menos pronunciada, etc.

A essência do método de liofilização é a sublimação da água de tecidos previamente congelados em condições de vácuo. A desidratação do tecido é realizada mantendo o equilíbrio da concentração de vapor d'água nos tecidos e no espaço circundante. Com essa secagem do tecido, não há desnaturação de proteínas, enzimas e outras substâncias instáveis. A umidade residual do material seco depende em grande parte do método de liofilização e do equipamento e afeta significativamente a qualidade do transplante e, consequentemente, o resultado do mesmo.

Ao mesmo tempo, recentemente houve buscas por outras maneiras de resolver o problema da “doação” de material plástico rígido para operações restauradoras e reconstrutivas em áreas craniofaciais; por exemplo, VA Belchenko et al. (1996) demonstraram o uso bem-sucedido de placas de titânio perfuradas como endopróteses para defeitos pós-traumáticos extensos de tecido ósseo do crânio craniano e facial.

AI Nerobeev et al. (1997) acreditam que os implantes de titânio podem ser uma alternativa ao enxerto ósseo em pacientes idosos e senis, enquanto em pacientes jovens devem ser considerados como um meio temporário de preservar a função da parte remanescente (após a ressecção) do maxilar inferior até a cicatrização da ferida e como a formação de um leito de transplante para enxerto ósseo subsequente. Endopróteses de malha de titânio, confeccionadas sob medida para o formato do maxilar, permitem o enxerto ósseo imediato, inserindo o osso autógeno no sulco do implante de titânio.

EU Makhamov, Sh. Yu. Abdullayev (1996), tendo comparado os resultados da substituição de defeitos do maxilar inferior com autoenxertos, aloenxertos e implantes vitrocerâmicos, indicam a vantagem de usar estes últimos.

Junto com isso, nos últimos anos houve desenvolvimento ativo de novos materiais de implantação baseados em hidroxiapatita (VK Leontiev, 1996; VM Bezrukov, AS Grigoryan, 1996), que podem ser uma alternativa ao osso auto e alogênico.

O sucesso do uso de várias formas de hidroxiapatita e materiais baseados nelas dependerá da taxa de desenvolvimento de indicações diferenciadas para seu uso em experimentos e na prática clínica; por exemplo, AS Grigoryan et al. (1996) demonstraram em experimentos com animais o alto potencial do uso de uma nova composição com colágeno estruturado, pó e granulado de hidroxiapatita (KP-2) em cirurgia maxilofacial.

A hidroxiapatita, cuja composição média é geralmente apresentada como Ca10 ₍ PO4 ₎ 6 ₍ OH) ₂, já encontrou aplicação na substituição de defeitos em tecidos duros, órgãos rígidos ou suas partes (articulações, ossos, implantes), como componente de materiais biológicos compósitos ou como estimulador da osteogênese (V.K. Leontiev, 1996). No entanto, "nos últimos anos, uma série de questões controversas se acumularam, incluindo aquelas relacionadas a algumas experiências negativas com o uso deste material.