Plevralynыy vыpot

O derrame pleural é o acúmulo de líquido na cavidade pleural. Os motivos para as efusões podem ser muito diversos, por isso são geralmente classificados como transudados ou exsudados. Identificar no exame físico e na radiografia dos órgãos do tórax; A punção da cavidade pleural com estudo subseqüente do líquido pleural geralmente permite determinar a causa do derrame. Os transudados assintomáticos não requerem tratamento. Pelo contrário, os transudados, acompanhados de sintomas clínicos, e quase todos os exsudatos requerem perfuração pleural, drenagem, pleurodese e / ou pleurectomia.

Normalmente, entre 10 e 20 ml de líquido pleural, semelhante em composição ao plasma sanguíneo, mas com menor teor de proteína (<1,5 g / dl) é finamente distribuído entre a pleura visceral e parietal. Isso é necessário para facilitar os movimentos entre o pulmão ea parede torácica. O fluido entra na cavidade pleural dos capilares sanguíneos da pleura parietal e é excretado nos vasos linfáticos pleurais. A acumulação do líquido pleural ocorre quando atinge uma extensão significativa na cavidade pleural ou se é removida muito lentamente a partir daí.

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Epidemiologia

De acordo com vários estudos, o derrame pleural é diagnosticado em mais de 20% dos pacientes na UTI. O derrame pleural raramente serve como uma causa independente de hospitalização de pacientes na UTI (exceto casos de derrame pleural maciço com dispnéia grave), esta condição se desenvolve como uma complicação de diversas doenças. Assim, com derrame pleural de pneumonia é registrado em 40-60% dos casos, com PE - em 40%, com insuficiência cardíaca congestiva em 50% dos casos. Além disso, o derrame pleural é encontrado em 7-27% dos pacientes com infecção pelo HIV hospitalizada em um hospital.

O derrame pleural pode ocorrer como resultado de vários mecanismos, incluindo aumento da permeabilidade das folhas pleurais, aumento da pressão nos capilares pulmonares, diminuição da pressão intrapleural negativa, diminuição da pressão oncótica do plasma sangüíneo e obstrução das vias de drenagem linfática.

Normalmente, a cavidade pleural não contém mais de 30 ml de fluido e a produção total de fluido é de cerca de 0,3 ml / kg por dia. A aparência do derrame pleural indica a presença de uma patologia extrapulmonar séria ou patologia dos pulmões. Em condições normais, o sistema de drenagem das cavidades pleurais pode fazer face a um aumento de mais de 20 vezes (aproximadamente 700 ml) de fluxo de fluido para a cavidade pleural. Uma vez que o diagnóstico diferencial inclui uma ampla gama de doenças, o médico deve fornecer uma abordagem sistemática para examinar esse paciente para estabelecer o diagnóstico correto o mais rápido possível, produzindo um número mínimo de exames invasivos.

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O que causa derrame pleural?

Os derrames pleurais têm muitas causas e geralmente são divididos em transudados ou exsudados com base nos resultados de seus estudos laboratoriais. O transudato geralmente pode ser tratado sem um exame minucioso, enquanto que a causa do exsudado precisa ser esclarecida. Os derrames bilaterais geralmente têm características semelhantes.

Causas do derrame pleural

Causas	Comentários
Insuficiência cardíaca	Dupla face (81%), lado direito (12%), lado esquerdo (7%). A insuficiência ventricular esquerda aumenta a pressão intersticial, levando a transudação fluídica e derrame pleural
Cirrose do fígado com ascite (hidrotórax hepático)	Direita (70%); lado esquerdo (15%); bilateral (15%). O fluido ascético migra para a cavidade pleural através de defeitos diafragmáticos; ocorre em aproximadamente 5% dos pacientes com ascites clinicamente evidente
Nephrous	Ocorre com pouca frequência. Bilateral em mais de 90% dos casos; a diminuição da pressão oncótica intravascular provoca transudação na cavidade pleural; está associado com edema ou anasarka em outras áreas
Hidronefrose	Geralmente bilateral, muitas vezes sublegical; A redução da pressão oncótica intravascular em combinação com hipervolemia leva a transudação para a cavidade pleural
Síndrome da veia cava superior	A urina se espalha retroperitonealmente na cavidade pleural, resultando no desenvolvimento de urinotórax
Pericardite constrictiva	As neoplasias malignas ou os cateteres centrais trombosados bloqueiam o ducto linfático intratorácico
Atelectasia	Pressão hidrostática nas veias aumenta; em alguns casos, acompanhada de uma anasarca maciça; O mecanismo é semelhante ao hidrotórax hepático
Diálise de peritonealysis	Aumenta a pressão intrapleural negativa. O mecanismo é semelhante ao hidrotórax hepático; O líquido pleural tem características semelhantes ao dialisado
Luz breve	A formação de uma cápsula fibrosa leva a uma diminuição ainda maior na pressão intrapleural
Síndrome de aumento sistêmico na permeabilidade capilar	Ocorre raramente em combinação com uma ansarca e efusão na cavidade pericárdica
Myxedema	Ocorre cerca de 5%; transudado, se houver também um derrame na cavidade pericárdica; No entanto, com derrame pleural isolado, pode haver exsudato e transjugado
Pneumonia (exsudato parapneumônico)	Pode ser descomplicado, dividido em vários fragmentos e / ou purulentos (empiema); Para fins de diagnóstico diferencial é necessário realizar uma punção pleural
Neoplasmas malignos	Na maioria das vezes, câncer de pulmão, mesotelioma pleural e câncer de mama, mas o derrame pode ocorrer com qualquer metástase tumoral na pleura; Dor torácica, geralmente aborrecida e persistente
Tromboembolismo da artéria pulmonar	Isso ocorre em cerca de 30% dos casos; quase sempre exsudam; hemorrágico - menos de 50%; a suspeita de tromboembolismo ocorre com a dispneia, não proporcional ao volume de efusão
Infecção viral	Exudação, geralmente menor, acompanhada de um infiltrado parenquimatoso ou sem ele; Surgem sintomas sistêmicos, não manifestações pulmonares
Cirurgia de derivação aortocoronariana	Esquerdo ou maior à esquerda (73%); bilateral, igual em volume (em 20%); Direito ou mais à direita (7%). Em 10% dos casos, mais de 25% do volume do tórax é preenchido dentro de 30 dias após a operação; os derrames hemorrágicos estão associados à hemorragia pós-operatória e são resolvidos; os derrames não hemorrágicos se repetem, a sua causa muitas vezes permanece desconhecida
Tuberculose	Um derrame, geralmente unilateral ou do lado do infiltrado parenquimatoso; é causada por uma reação de hipersensibilidade à proteína do mycobacterium tuberculosis; O agente causal é semeado quando cultivado em menos de 20% dos casos.
Sarcoidose	A exsudação é notada em 1-2% dos casos; Os pacientes apresentam extensas lesões parenquimatosas e muitas vezes danificam os tecidos fora do tórax; No líquido pleural predominam os linfócitos
Uraemia	A exsudação é notada em aproximadamente 3% dos casos; mais de 50% dos pacientes apresentam manifestações clínicas, geralmente um aumento da temperatura corporal (50%), dor torácica (30%), tosse (35%) e dispnéia (20%); o diagnóstico é estabelecido excluindo outras causas prováveis
Abcesso subdiafragmático	Causa um derrame pós-operatório simpático; os neutrófilos predominam no líquido pleural, mas o pH e a concentração de glicose são normais
Infecção por HIV	Existem várias causas possíveis: parapneumônico, tuberculoso, sarcoma de Kaposi, pneumonia causada por Pneumocystis jiroveci (anteriormente chamado P. Carinii) e outras infecções oportunistas
Doenças reumatológicas	Um paciente típico é uma pessoa idosa com nódulos reumatóides e artrite deformante; deve se diferenciar do derrame parapneumônico
Lúpus eritematoso sistêmico	Pode ser a primeira manifestação do LES; muitas vezes observado com SLE de drogas; O diagnóstico é estabelecido pelos resultados de testes sorológicos de sangue, mas não de líquido pleural
Efeito secundário da terapia medicamentosa	Muitas drogas podem induzir o desenvolvimento de derrame pleural, na maioria das vezes, bromocriptina, dantroleno, nitrofurantoína, interleucina-2 (usado para o tratamento de carcinoma de células renais e melanoma) e éster metílico. Também ocorre com lúpus de drogas
Síndrome de hiperestimulação ovárica	Isso complica a indução de ovulação por gonadotrofina coriônica humana (hCG) e, às vezes, clomifeno; A efusão desenvolve 7-14 dias após a administração de hCG; Em 52% dos casos, observa-se efusão de lado direito, em 27% - bilateral
Pancreatite	Agudo: ocorre em aproximadamente 50% dos casos; bilateral (77%); lado esquerdo (16%); direito-lado (8%). É o resultado da disseminação trans-diafragmática do exsudato inflamatório e da inflamação do diafragma. Crônica: devido à penetração de pseudocistos pancreáticos através do diafragma na cavidade pleural; as manifestações clínicas do lado do tórax, não a cavidade abdominal, dominam, os pacientes aparentemente parecem ser pacientes oncológicos
Ruptura do esôfago	O paciente está em condições extremamente graves; uma condição de emergência; o desenvolvimento de complicações e letalidade são causados por infecção do mediastino e da cavidade pleural
Asbestose simples	Ocorre mais de 30 anos após a exposição inicial; muitas vezes assintomático, tende a aumentar e desaparecer; é necessário excluir mesotelioma
Tumores do ovário (doença de Meig)	O mecanismo é semelhante ao hidrotórax hepático; Nem todos os pacientes com tumores de ovário com ascite e derrames pleurais são inoperáveis
Síndrome de unhas amarelas	Tríade de derrame pleural, edema linfático e unhas amarelas; Elementos individuais da síndrome podem aparecer por diversas décadas; o líquido pleural tem um teor de proteína relativamente alto, mas uma baixa concentração de LDH; o derrame tende a se repetir, não há dor pleural no baú

O transudado é formado pela combinação de pressão hidrostática aumentada e pressão oncótica reduzida em um círculo pequeno ou grande de circulação sanguínea. A causa mais freqüente desta condição é a insuficiência cardíaca, menos freqüentemente é devido à cirrose do fígado com ascite e hipoalbuminemia, geralmente resultado da síndrome nefrótica.

O exsudado é causado por processos locais que levam a um aumento da permeabilidade dos capilares, o que, como resultado, leva a suar através de sua parede de fluido, proteína, células e outros componentes do plasma sanguíneo. As causas são numerosas, as mais freqüentes são pneumonia, neoplasias malignas, embolia pulmonar, infecções virais e tuberculose. A síndrome de unhas amarelas é uma doença rara que causa derrames pleurais crônicos exsudativos, edema linfático e alterações distróficas das unhas quando se tornam amarelas; Todas as manifestações são consideradas o resultado de uma função de drenagem prejudicada dos vasos linfáticos.

A expiração de cólera (quilotórax) é um derrame branco leitoso com alto teor de triglicerídeos, causado por danos traumáticos ou tumorais (mais frequentemente, linfomatose) no ducto torácico.

O derrame de tipo linfático (colesterol ou pseudo-colo) assemelha-se a um derrame doloroso, mas tem baixo teor de triglicerídeos e colesterol elevado. Os derrames de tipo linfático provavelmente se desenvolvem devido à liberação de colesterol a partir de glóbulos vermelhos liseados e neutrófilos com derrames de longo prazo, quando a absorção do derrame é prejudicada pelo espessamento da pleura.

Hemotórax - presença de fluido hemorrágica (hematócrito fluido pleural é 50% semelhante para os valores de sangue periférico) na cavidade pleural, que aparece devido a lesão ou, raramente, na abertura por coagulopatia ou grandes vasos sanguíneos (por exemplo, da aorta ou da artéria pulmonar).

Empiema - a presença de pus na cavidade pleural. Pode ser uma complicação de pneumonia, toracotomia, abscesso (pulmão, fígado ou subdiafragmático) e trauma penetrante. Posteriormente, a propagação de pus no tecido mole, levando a infecção da parede torácica e drenagem externa do foco purulento.

O pulmão blindado é um pulmão, encerrado em um invólucro fibroso (armadura), devido ao empiema ou a um tumor. Uma vez que o pulmão não pode endireitar, a pressão na cavidade pleural é ainda mais reduzida, o que aumenta a exsudação do fluido dos capilares pleurais parietais. As características dos fluidos estão na fronteira entre o transudado e o exsudado, incluindo os parâmetros bioquímicos - dentro de 15% dos valores diagnósticos dos critérios da Luz.
Os derrames isotérgicos podem ser causados pela migração ou deslocamento de um nutriente ou cateter venoso central, o que resulta na ingestão de alimentos ou soluções intravenosas na cavidade pleural.

Exudações sem causa óbvia (idiopática) se desenvolvem muitas vezes devido a embolia pulmonar muda, tuberculose ou neoplasias malignas. A etiologia não está estabelecida em aproximadamente 15% dos casos, mesmo após um exame minucioso; Muitos desses derrames são considerados como resultado de infecções virais.

Sintomas do derrame pleural

Alguns derrames pleurais são assintomáticos e encontrados acidentalmente durante exame físico ou radiografia de tórax. Muitos são a causa de falta de ar e / ou dor pleurítica. Dor pleurítica, desconforto não especificado ou dor aguda no peito, pior a inspiração, indicam inflamação da pleura parietal. A dor é normalmente sentida na área de inflamação, mas a parte traseira e periférica da pleura diafragma inervados ao longo de seis inferior nervos intercostais, e irritação nestas zonas pode ser acompanhada de dor nas regiões inferiores do tórax ou abdómen, mimetizando a doença, por vezes, órgãos abdominais. Irritação da parte central da pleura diafragmática, inervados nervos diafragmapnymi, causando dor, do referido pescoço e ombro.

O exame físico revela a ausência de tremor vocal, a tontura com percussão e a diminuição do ruído respiratório no lado da efusão. Esses sinais também podem ser uma conseqüência de um espessamento da pleura. Com grandes efusões de volume, a respiração é geralmente freqüente e superficial. O ruído de fricção da pleura, embora pouco frequente, é um sinal físico clássico. Sua severidade pode variar de um pequeno número de sons instáveis, que se assemelham a crepitações, intenso e intenso atrito intenso, rangendo ou o som da pele enrugada, que coincide com a respiração e pode ser ouvido na inalação e exalação. O atrito, que é ouvido na região precordial (ruído pleuropericárdico), pode mudar com as contrações cardíacas e, erroneamente, ser tomado como um ruído de fricção pericárdico. O último é melhor ouvido no limite esquerdo do esterno nos espaços intercostais III e IV como um som bifásico característico sincrónico com contração cardíaca e não dependente em grande parte da respiração. A sensibilidade e especificidade do exame físico ao encontrar um derrame é baixa.

Derrame parapneumônico e empiema pleural

Cerca de 55% de todos os casos de pneumonia que requerem hospitalização de pacientes no hospital, acompanhados pela formação de efusão na cavidade pleural. A gravidade do curso dos derrames pleurais parapneumônicos varia consideravelmente - do derrame não complicado ao desenvolvimento do empiema pleural. Algumas formas de derrame parapneumônico não requerem terapia especial, exceto a nomeação de medicamentos antibacterianos, enquanto que na pleurística complicada geralmente realizam uma intervenção cirúrgica. Condicionalmente, no processo de formação do derrame parapneumônico, distinguem-se três etapas: derrame parapneumônico sem complicações, derrame parapneumônico complicado, empiema da pleura.

O derrame parapneumônico não complicado é um exsudato neutrofílico estéril (o número de neutrófilos geralmente excede 10x10 ³ células / ml), o que não requer procedimentos e tratamento especiais, a resolução ocorre à medida que a pneumonia regride.

O desenvolvimento de derrame parapneumônico complicado (também exsudato neutrofílico) está associado à penetração de agentes infecciosos na cavidade pleural. As bactérias causam uma alteração no metabolismo da glicose para a via anaeróbica, com uma diminuição da concentração de glicose e o desenvolvimento de acidose do líquido pleural, e como resultado da lise de leucócitos, o aumento da atividade de efusão de LDH é determinado. A depuração de bactérias da cavidade pleural é realizada com bastante rapidez, os pacientes recebem tratamento antibacteriano, de modo que um derrame parapneumônico complicado, como regra geral, é estéril. A inflamação persistente causa a deposição de fibrina nas folhas de pleura visceral e parietal e leva ao desenvolvimento de um processo de adesão e ao aprisionamento do derrame.

Empiema pleural definida como a presença de pus na cavidade pleural. Este passo derrames parapneumônicos caracterizados por um grande número de bactérias (detectadas por coloração Gram) e leucócitos (mais 25h10 ³ / ml, a sua presença leva a uma imagem macroscópica de exsudado purulento). Na formação de exsudado purulento quase sempre é a formação de coágulos de fibrina e membranas de folhas pleurais e derrame osumkovanie, além disso, nas fases posteriores (2-3 semanas) migração aviso de fibroblastos em depósitos de fibrina, isto conduz à organização da cavidade pleural. Com o desenvolvimento do empiema necessariamente operar toracostomia, e, muitas vezes, uma decorticação pleural cirúrgica.

A ocorrência de derrames pleurais complicados e empenema é muitas vezes devido à presença de doenças de fundo, como diabetes mellitus, alcoolismo, DPOC, doença bronquielásica, artrite reumatóide. Nos homens, essas formas de pleurisia são diagnosticadas aproximadamente duas vezes mais vezes.

Microbiologia derrames parapneumônicos reflete a gama de fatores causais de pneumonia. Estudos têm mostrado que houve mudanças significativas nas propriedades de microrganismos nos últimos anos, causando DPPC (este facto está associado com a utilização de agentes antimicrobianos para o tratamento de pneumonia). Actualmente, a principal causa de derrames parapneumônicos complicados considerar penetração na cavidade pleural de bactérias Gram-positivas (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) e gram-negativa (Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.) As bactérias aeróbicas. Microorganismos anaeróbicos (normalmente em conjunto com bactérias aeróbias) conduzem à formação de 36-76% de empiema, mas cerca de 15% derrames parapneumônicos surgem apenas devido a infecções anaeróbias Prevotella spp, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus intermedius, Bacteroides spp - microrganismos anaeróbios, na maioria das vezes resultantes a formação de derrames parapneumônicos complicados.

Derrame pleural em embolia pulmonar

Um derrame pleural de um pequeno volume é encontrado em 40% dos pacientes internados no hospital para PE. Entre eles, 80% dos efusões são exsudados, 20% - transudados, como regra, há uma mistura de sangue no líquido pleural (em 80% dos casos). Se um grande número de eritrócitos for encontrado no líquido pleural (mais de 100.000 células / mm ³ ), é necessário excluir neoplasias malignas, infarto pulmonar ou trauma. Um número menor de glóbulos vermelhos não tem significância diagnóstica. As exacerbações causadas por PE não possuem características específicas. Portanto, o diagnóstico é feito com base em dados clínicos, o que permite suspeitar PE com alta probabilidade.

Pleuresia tuberculosa

As varas resistentes a ácidos nos esfregaços são encontradas apenas em 10-20% dos pacientes com pleuresia tuberculosa, e a cultura do líquido pleural permite determinar a micobacterium tuberculosis somente em 25-50% dos casos. Realizar exame histológico e cultura da biópsia pleural melhora o diagnóstico de tuberculose em até 90%. Na tuberculose, em contraste com exsudatos de outra etiologia, ocorre aumento no atividade da adenosina desaminase no líquido pleural. No entanto, um aumento neste indicador também é registrado com empiema, pleurite reumatóide e doenças malignas, o que leva a uma diminuição no valor diagnóstico da análise de adenosina desaminase em países com baixa incidência de tuberculose. Os aumentos na atividade da adenosina desaminase não ocorrem em pacientes com infecção pelo HIV que tenham tuberculose.

Derrame pleural na infecção pelo HIV

O derrame pleural é diagnosticado em 7-27% dos pacientes com infecção pelo HIV hospitalizada no hospital do Sarcoma de Kaposi, os derrames parapneumônicos e a tuberculose são as principais causas de derrame pleural nesses pacientes. Um estudo prospectivo envolveu 58 pessoas com infecção pelo HIV. Todos os sujeitos encontraram sinais radiográficos de derrame pleural. Como o estudo mostrou, um terço dos pacientes foram causados pelo sarcoma de Kaposi, 28% dos pacientes tiveram derrame parapneumônico e 14% e 10%, respectivamente, de tuberculose e pneumonia causada por Pneumocystis jiroveci. O linfoma foi diagnosticado em 7% dos pacientes que participaram do estudo.

Chilothorax e pseudo-clorotórax

O verdadeiro derrame de clyloides ocorre como resultado da ruptura do ducto torácico ou dos seus ramos, o que leva à entrada de linfa na cavidade pleural. Aproximadamente 50% desses casos em pacientes com neoplasias malignas (principalmente linfomas). A presença de trauma (especialmente em intervenções cirúrgicas) também provoca a formação de um efetivo derrame de clyloid (25% dos casos). Às vezes, a causa desta condição são doenças como tuberculose, sarcoidose ou amiloidose.

O chilothorax deve ser distinguido do pseudo-clorotórax, ou "pleurisia do colesterol", que é formado como resultado do acúmulo de cristais de colesterol em um derrame pleural de longo prazo. Neste caso, como regra geral, há um espessamento significativo da pleura e sua fibrose. As principais causas de pseudo-clototórax são tuberculose e artrite reumatóide. O diagnóstico de quilotórax e pseudo-clorotórax é estabelecido com base na análise do teor lipídico no líquido pleural.

Em casos raros, com empiema, observa-se um derrame leitoso semelhante ao quilotórax. Estes estados são distinguidos pela centrifugação. Depois disso, com empiema da pleura, um sobrenadante transparente é formado e a massa celular se instala. O líquido após a centrifugação permanece leitoso.

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Diagnóstico de derrame pleural

Estudos diagnósticos são projetados para documentar a presença de líquido pleural e determinar sua causa.

Radiografia de tórax é o primeiro estudo a confirmar a presença de líquido pleural. Se houver suspeita de derrame pleural, a radiografia de tórax deve ser realizada na projeção lateral, na posição vertical do paciente. Neste caso, 75 ml de fluido estão localizados no canto costo-diafragmático posterior. Grandes derrames pleurais são visualizados como apagões de uma porção do tórax; efusões de mais de 4 litros podem causar um escurecimento completo e até mesmo um deslocamento do mediastino.

Efeitos localizados (drenados) - o acúmulo de fluido localizado entre os picos pleurais ou dentro da fissura intersticial. Se a natureza do escurecimento não é clara, bem como se o derrame suspeito é coerente ou livre, devem ser realizadas radiografias dos órgãos do tórax na projeção lateral, na posição supina, CT dos órgãos torácicos ou exame ultra-sonográfico. Estes estudos são mais sensíveis do que os raios X na posição vertical do paciente e são capazes de detectar líquidos com menos de 10 ml. O líquido encapsulado, especialmente na fissura intersticial horizontal ou oblíqua, pode ser confundido com uma formação sólida do pulmão (tumor falso). Esta formação pode mudar a forma e o tamanho quando a posição do paciente muda e a quantidade de derrame pleural.

A TC geralmente não é realizada, mas é importante para avaliar as seções adjacentes do parênquima pulmonar para a presença de infiltrados ou tumores, quando o pulmão é escurecido por efusão e no diagnóstico diferencial de acumulação de fluidos de formações fluidas e sólidas.

A punção da cavidade pleural deve ser realizada em quase todos os pacientes, o volume da primeira etiologia desenvolvida e inexplicada do derrame pleural, com mais de 10 mm de espessura em uma radiografia lateral em posição supina ou com exame ultra-sonográfico. Apesar da prática comum, a radiografia de tórax não deve ser repetida após este procedimento, exceto nos casos em que o paciente desenvolve sintomas que permitem suspeita de pneumotórax (dispnéia ou dor torácica) ou possível entrada de ar na cavidade pleural durante o procedimento. A punção da cavidade pleural e o exame subsequente do derrame pleural muitas vezes não são necessários para derrames pleurais crônicos que tenham uma causa conhecida e não causem manifestações clínicas.

A ultra-sonografia é útil para determinar a localização do líquido pleural antes da punção, quando a pleurocentese cega não teve êxito.

O exame do líquido pleural é realizado para diagnosticar a causa do derrame pleural. Começa com uma inspeção visual, que permite diferenciar hemorrágicos e quililés (ou chylo-like) de outros derrames; também é possível identificar efusões purulentas, indicando a presença de empiema pleural e um fluido viscoso, característico de alguns mesoteliomas. Em todos os casos, fazendo uma pesquisa sobre total de proteína, lactato desidrogenase, contando o número total de células e sua composição, microscopia após a coloração de Gram e cultura em meios de cultura aeróbia e anaeróbia. Outros estudos (concentração de glicose, citológica, marcadores de tuberculose em que o fluido (desaminase de adenosina, ou interferão gama), amilase, micobactérias e microscopia após coloração para a presença de fungos e isolamento das suas culturas) são utilizadas nas situações clínicas apropriadas.

A investigação da composição química do líquido permite diferenciar os transudados dos exsudados; Existem muitos critérios, nenhum dos quais é universal. Ao usar os critérios Lite, a amostragem de sangue para determinar as concentrações de LDH e a proteína total no seu soro para comparação com parâmetros semelhantes do líquido pleural deve ser feita o mais próximo possível do tempo da pleurocentese. Os critérios de luz identificam corretamente quase todos os exsudatos, mas falsamente definem aproximadamente 20% dos transudados como exsudados. Se a presença de um transudato é suspeita (por exemplo, com insuficiência cardíaca ou cirrose hepática) e nenhum dos parâmetros bioquímicos excede mais de 15% dos valores limiar dos critérios de Luz, então é investigada a diferença na concentração da proteína total no soro sanguíneo e no líquido pleural. Se a diferença for superior a 3.1 g / dl, então, provavelmente, é uma questão de transudata.

Se o diagnóstico ainda não for esclarecido e após a realização de um estudo de líquido pleural, é realizada uma tomografia espiral, cuja tarefa é identificar emboli na artéria pulmonar, infiltrado pulmonar ou lesão mediastinal. A detecção do êmbolo na artéria pulmonar indica a necessidade de terapia anticoagulante prolongada; O infiltrado parenquimato requer broncoscopia, formações volumétricas mediastinais - biópsia por aspiração transtorácica ou mediastinoscopia. No entanto, para segurar CT em espiral, é necessário prender a respiração por mais de 24 segundos, dos quais nem todos os pacientes são capazes. Se a TC helicoidal não é informativa, a melhor opção para exame posterior é a observação, com exceção da situação em que um paciente possui neoplasia maligna, diminuição do peso corporal, aumento constante da temperatura corporal ou outras alterações que fazem com que suspeitem um processo maligno ou tuberculose; Na última situação, é possível realizar a toracoscopia. A biópsia de punção da pleura pode ser realizada se for impossível realizar a toracoscopia. Em caso de toracoscopia não informativa, em alguns casos deve ser realizada toracotomia. A maioria dos pacientes com derrame exsudativo também deve ter um teste de tuberculina com controle.

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Como tratada o derrame pleural?

A principal doença é tratada ; O derrame real não requer tratamento se for assintomático, já que muitos deles são resolvidos espontaneamente, especialmente aqueles que surgem devido a pneumonia não complicada, embolia pulmonar e intervenções cirúrgicas. A dor de Pleuric geralmente é interrompida tomando analgésicos orais, apenas em alguns casos é necessário um curto curso de opióides orais.

A punção da cavidade pleural com a evacuação do exsudado é um tratamento suficiente para muitos derrames sintomáticos e pode ser realizada repetidamente com acumulação repetida de líquido. A remoção de mais de 1,5 litros de líquido pleural é simultaneamente inaceitável, pois isso pode levar a edema pulmonar devido à rápida expansão dos alvéolos previamente comprimidos pelo fluido.

Os derrames recorrentes crônicos, acompanhados de sintomas clínicos, podem ser tratados por punção pleural periódica ou pela instalação de drenagem permanente da cavidade pleural. Exsudações causadas por pneumonia e neoplasias malignas podem requerer tratamento especial adicional.

Medicação

Os transudatos geralmente não requerem remoção mecânica do líquido da cavidade pleural, exceto nos casos de derrames pleurais maciços, que causam dispnéia pronunciada. Como regra, o principal método de terapia de transudados é o tratamento da doença subjacente, por exemplo, melhora da contratilidade miocárdica e correção do metabolismo da água na insuficiência cardíaca congestiva. A nomeação de diuréticos e solução de albumina tem um efeito bastante bom no tratamento de pacientes com transudados contra hipoproteinemia. A correção da hipoproteinemia grave deve ser realizada gradualmente para evitar um aumento rápido no volume de fluido intravascular. É preferível fazer infusões de longo prazo da furosemida (ao corrigir a perda de potássio e magnésio), em vez de injetar bolus. Em condições hipoproteinêmicas severas recomendamos o uso de espironolactona. Um problema especial é o manejo de pacientes com derrame pleural parapneumônico e empiema da pleura.

Um método para o tratamento de derrame pleural parapneumônica depende principalmente da fase e o risco de um evento adverso. Em 2000, no American College of Chest Physicians Meeting ABC proposta de classificação derrames parapneumônicos concebidos tendo em conta as características anatômicas derrame pleural (A), bacteriologia do líquido pleural (B) e os dados de análise bioquímica do líquido pleural (C). Com base nesta categoria de classificação é dividido em quatro indicações determinantes de prognóstico para o estabelecimento de um tubo de drenagem no grupo efusões parapneumônica (pacientes devem grupo III e categoria de risco IV constituindo).

Com o derrame pleural parapneumônico não complicado, o paciente é monitorado e a terapia antimicrobiana é prescrita. Para tratar pacientes com pneumonia adquirida na comunidade, use cefalosporinas de segunda ou terceira geração ou penicilinas protegidas por inibidores.

Se uma flora anaeróbia é suspeita de contaminação, é prescrita uma terapia de combinação com metronidazol ou clindamicina, penicilinas ou carbapenemas protegidos por inibidores. Os antibióticos que penetram bem na cavidade pleural incluem penicilinas, metronidazol, ceftriaxona, clindamicina, vancomicina. Os aminoglicosídeos praticamente não penetram na cavidade da pleura. Não há provas da eficácia das instilações diretas de drogas antibacterianas na cavidade pleural.

Esquemas de prescrição de medicamentos antibacterianos utilizados para iniciar a terapia de derrames pleurais com cultura negativa encontrada no líquido pleural

Infecção adquirida na comunidade	Cefuroxima numa dose de 1,5 g (3 vezes ao dia por via intravenosa) em combinação com 400 mg de metronidazol (3 vezes ao dia por via oral) ou 500 mg de metronidazol (3 vezes ao dia por via intravenosa)	Amoxicilina / clavulanato numa dose de 825/125 mg (3 vezes ao dia)
	Amoxicilina / clavulanato em uma dose de 1,2 g (3 vezes ao dia por via intravenosa) em combinação com 400 mg de ciprofloxacina (2 vezes ao dia por via intravenosa)	Amoxicilina em uma dose de 1 g (3 vezes ao dia) em combinação com 400 mg de metronidazol (3 vezes ao dia)
	Meropenem em uma dose de 1 g (3 vezes ao dia por via intravenosa) em combinação com 400 mg de metronidazol (3 vezes ao dia dentro) ou com 500 mg de metronidazol (3 vezes ao dia por via intravenosa)	Clindamicina numa dose de 300 mg (4 vezes ao dia)
Infecção intra-hospitalar	Piperacilina / tazobactam numa dose de 4,5 g (3 vezes ao dia por via intravenosa)	Não use
	Ceftazidima numa dose de 2 g (3 vezes ao dia por via intravenosa)
	O Meropenem em uma dose de 1 g (3 vezes ao dia por via intravenosa) às vezes é combinado com 400 mg de metronidazol (3 vezes ao dia por via oral) ou 500 mg de metronidazol (3 vezes ao dia por via intravenosa)

Com derrame pleural complicado, um tubo de drenagem é instalado ou a toracocentese é realizada (como punções repetidas). Com o empiema, a drenagem da cavidade pleural é considerada como o método de escolha. O tubo de drenagem, em regra, é instalado sob controle de exame fluorosscópico, ultra-som ou TC. Na presença de várias cavidades expressadas, são utilizados vários tubos de drenagem. É preferível usar tubos de grande diâmetro (24-36 P), especialmente se houver um exsudato viscoso na cavidade pleural. Normalmente, durante a manipulação ajustou pressão negativa (10-20 cm H2O). Com a localização correta do tubo, ocorre uma rápida evacuação do fluido e espalhamento do pulmão. Com uma diminuição da descarga pleural (até 50 ml por dia), o tubo de drenagem é removido.

Na presença de um processo de adesão na cavidade pleural ou quando são detectadas cavidades de drenagem adequada da cavidade pleural, é possível conseguir por meio da introdução nos agentes fibrinolíticos que dissolvem os coágulos e membranas da fibrina. A estreptoquinase mais utilizada (a uma dose de 250.000 unidades) ou uroquinase (a uma dose de 100.000 unidades), os medicamentos são injetados em 100 ml de solução salina e cobrem o tubo de drenagem por 2-4 horas e, em seguida, retire o líquido pleural. Dependendo da resposta clínica, a instilação de fibrinolíticos é repetida por 3 a 14 dias. A administração intrapureural de agentes fibrinolíticos não causa fibrinólise sistêmica. A eficácia do uso de medicamentos fibróticos no tratamento de derrames pleurais apertados é de 70-90%.

Contra-indicações para o uso de drogas fibrinolíticas

• Contraindicações absolutas
  • Reações alérgicas anteriores
  • Presença de fístula broncopleural
  • Lesão ou cirurgia (nos dois dias anteriores)
• Contra-indicações relativas
  • Grandes intervenções cirúrgicas realizadas nas últimas duas semanas
  • Acidente hemorrágico na história
  • Trauma de cabeça ou cirurgia (nas duas semanas anteriores)
  • Violações do sistema de coagulação
  • Trombólise anterior com estreptoquinase (contra-indicação apenas para estreptoquinase)
  • Infecções estreptocócicas anteriores (contra-indicação apenas para estreptoquinase)

A toracoscopia é uma alternativa ao método fibrinolítico de terapia de derrames pleurais coagulados. A eficácia da toracoscopia quando drena o empiema da pleura atinge 90%. Na ausência do efeito da drenagem da cavidade pleural, a terapia fibrinolítica e a toracoscopia recorrem à drenagem cirúrgica - toracotomia aberta e decorticação pulmonar.

Tratamento cirúrgico

Os métodos cirúrgicos são altamente eficazes (até 95%), mas sua implementação está associada a um certo risco operacional.

Derrame paraambulínico

No caso dos factores de prognóstico desfavorável (pH <7,20; a concentração de glucose <60 mg / teor de lactato dl de> 1.000 UI / L; detecção de microrganismos por microscopia após coloração de Gram ou revestida sobre um meio nutriente; empiema) é necessária para remover completamente o líquido por drenagem da cavidade pleural ou punção. Na impossibilidade de drenagem completo de administração intrapleural utilizado de agentes fibrinolíticos (por exemplo, uroquinase a 100 000 unidades por 100 ml de solução salina). Na ausência do efeito de um tal tratamento é realizado a toracoscopia, a finalidade dos quais é quebrar a adesão e a manutenção da câmara de drenagem. Na ausência do seu efeito toracotomia realizada e fácil decorticação (remoção de aderências, coágulos ou cápsula fibrosa em torno do pulmão).

Derrame pleural em tumores malignos

Se a dispneia causada pelo derrame pleural maligno diminui após a pleurocentese, mas o líquido continua a se acumular, a drenagem permanente é estabelecida na cavidade pleural ou pleurodese; derrames assintomáticos e derrames resistentes à pleurocentese, não requerem tratamento adicional.

A instalação de drenagem permanente é o método preferido de tratamento para pacientes ambulatoriais, uma vez que este procedimento pode ser realizado ambulatoriamente, após o qual o líquido pleural é evacuado diretamente em frascos de vácuo. A mutação do líquido pleural na cavidade abdominal (shunt pleuroperitoneal) é utilizada em pacientes com derrame causado por neoplasmas malignos, na ausência do efeito da pleurodese ou no desenvolvimento do carcinoma pulmonar.

Pleurodez é produzido pela introdução de um agente esclerosante na cavidade pleural, a fim de induzir a fusão de folhas pleurais viscerais e parietais e obliteração da cavidade pleural. Os agentes esclerosantes mais eficazes e comummente utilizados são talco, doxiciclina e bleomicina, administrados através do tubo de drenagem pleural ou durante a toracoscopia. Pleurodez está contra-indicado no deslocamento do mediastino para o lado do derrame e na ausência de dilatação pulmonar após a instalação da drenagem pleural.

Qual o prognóstico do derrame pleural?

Previsão derrames pleurais depende principalmente da sua natureza, no entanto, pode-se supor que a formação de derrame pleural piora o prognóstico da doença derrame pleural subjacente - um dos preditores independentes de pneumonia adquirida na comunidade, que é uma parte de alguns índices prognósticos. Estudos têm demonstrado que o derrame pleural é um sinal prognóstico desfavorável, especialmente para pacientes com pneumonia causada por legionella e para pacientes com infecção pelo HIV.