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Queratite alérgica

 
, Editor médico
Última revisão: 05.07.2025
 
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A gama de reações alérgicas e doenças da córnea ainda é menos claramente definida do que as alergias do aparelho acessório do olho. A situação é complicada pelo fato de a córnea ser exposta não apenas a exo e endoalérgenos, mas também a alérgenos de seu próprio tecido, que surgem quando ela é danificada.

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Causas da ceratite alérgica

Um exemplo clássico de processo alérgico na córnea é o fenômeno de Wessely: o desenvolvimento de ceratite marginal em um animal sensibilizado pela introdução de um soro heterogêneo no centro da córnea.

Na clínica, uma reação semelhante em patogênese ao fenômeno de Wessel ocorre na córnea durante queimaduras, embora seja causada por autoalérgenos. A estratificação da autoalergia causa a expansão da zona de dano para além da área da córnea exposta à substância em chamas, o que agrava a gravidade da queimadura. A afinidade dos anticorpos que ocorrem durante queimaduras da córnea e da pele serviu de base para a criação de um método eficaz para o tratamento de queimaduras oculares com o soro sanguíneo de pacientes convalescentes de queimaduras.

A maior especificidade autoimune para órgãos é possuída pelo epitélio e endotélio da córnea, cujos danos durante inflamação, trauma e intervenção cirúrgica são carregados com a formação de anticorpos, e as reações alérgicas que se desenvolvem posteriormente agravam o curso dos processos acima. O desejo de reduzir esses efeitos desfavoráveis é uma das razões para a tendência observada na cirurgia ocular moderna de poupar o endotélio da córnea o máximo possível durante as cirurgias. Muitos cirurgiões oftalmológicos, por exemplo, devido a danos ao endotélio da córnea por ultrassom, evitam a facoemulsificação de catarata.

As reações alérgicas da córnea podem ser causadas essencialmente por quaisquer exo e endoalérgenos aos quais os olhos e o aparelho auxiliar reagem. Dentre os alérgenos exógenos, os medicamentos são os mais importantes. Segundo cientistas, eles causaram alterações na córnea em 20,4% dos pacientes com alergia ocular a medicamentos, com aplicações locais causando principalmente lesões epiteliais (64,9%) e a administração de medicamentos por via oral ou parenteral levando à ceratite estromal (13,4%).

A epiteliopatia corneana, sua erosão central, ceratite epitelial, filamentosa, estromal e marginal, segundo a classificação dos autores citados, representam as principais formas clínicas de alergia medicamentosa da córnea. Essa alergia é, em muitos aspectos, semelhante às reações da córnea a outros alérgenos, em particular pólen, cosméticos, produtos químicos, etc. Nesses pacientes, infiltrados subepiteliais puntiformes da córnea, suas erosões, opacidades perilimbais e ulcerações do tecido corneano são frequentemente detectados. Mesmo com manifestações leves da doença, alterações histológicas e descamação do epitélio são detectadas, e a membrana de Bowman e a reação do tecido linfocítico estão ausentes em alguns locais. A coloração da córnea (fluoresceína, fuscina) e a biomicroscopia ajudam a identificar essas alterações, muitas vezes de expressão fraca, na clínica.

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Sintomas de ceratite alérgica

As reações alérgicas da córnea clinicamente observadas a alérgenos exógenos geralmente se limitam a alterações em suas camadas anteriores: o epitélio, a membrana de Bowman e as camadas superficiais do estroma são afetados. Mais frequentemente, essas lesões são complicações de doenças alérgicas das pálpebras e da conjuntiva. Por exemplo, o eczema corneano de Pillat começa com conjuntivite serosa abacteriana pronunciada, à qual se junta ceratite epitelial vesicular e, em seguida, infiltrados corneanos mais profundos na presença de eczema cutâneo concomitantemente.

Contatos repetidos da córnea com um alérgeno nem sempre se limitam a reações avasculares. Em pacientes com eczema, pode ocorrer pannus corneano circular. A ceratite parenquimatosa sifilítica congênita, extremamente rara atualmente, ocorre com crescimento acentuado de vasos na córnea, nos quais são formados anticorpos contra espiroquetas, e os antígenos são proteínas corneanas alteradas. A ceratite da rosácea é vascular, em cujo desenvolvimento os fatores alérgicos endócrinos, em particular a testosterona, passam a ter grande importância.

Uma lesão ocular comum é a ceratite alérgica marginal. Inicia-se com o aparecimento de um ou mais infiltrados superficiais acinzentados, de formato alongado, dispostos em cadeia ao longo do limbo. Posteriormente, a intensidade dos infiltrados aumenta, ulceram-se e, se a recuperação for tardia, surgem vasos superficiais provenientes do limbo. Ao contrário da úlcera catarral causada pelo bacilo Morax-Lexenfold, não há área intacta entre o infiltrado e o limbo, nem depressão ao longo do limbo com abaulamento das camadas posteriores afinadas da córnea para dentro dele. Ao contrário, os infiltrados de origem alérgica distinguem-se frequentemente pela sua "volatilidade": tendo permanecido numa área durante vários dias, desaparecem ali e logo reaparecem noutras áreas. A irritação ocular é pronunciada. O tratamento é semelhante ao de outras doenças alérgicas da córnea. Nesta patologia, G. Gunther enfatiza particularmente o papel da infecção focal, com os seus focos crónicos nos seios paranasais, dentes e nasofaringe. Alérgenos microbianos provenientes daqui causam inflamações superficiais e ulcerosas, e menos frequentemente parenquimatosas, marginais e centrais da córnea. A eliminação de focos infecciosos leva à rápida cicatrização dos olhos desses pacientes.

O que precisa examinar?

Tratamento da ceratite alérgica

O tratamento eficaz das manifestações pronunciadas da alergia ocular e seus acessórios requer um impacto local e geral complexo no corpo, levando em consideração toda a variedade de fatores etiológicos e patogênicos, a complexidade da patogênese e os distúrbios dos sistemas nervosos endócrino, central e autônomo. O tratamento mais eficaz é a prevenção do contato com o alérgeno e sua eliminação, o que frequentemente leva a uma recuperação rápida.

No entanto, não é possível identificar e neutralizar o alérgeno a tempo para todos os pacientes. Nesses casos, sem interromper a busca pela causa da doença, é necessário atuar em certos elos da cadeia patogênica do processo alérgico para retardar a formação, neutralizar anticorpos ou suprimir a fase patoquímica da alergia. Também são necessários meios que aumentem a resistência do corpo e reduzam sua reatividade alérgica, normalizem o metabolismo, a permeabilidade vascular e a regulação nervosa e endócrina.

A primeira tarefa – inibição da formação de anticorpos e da reação alérgeno-anticorpo – é resolvida pela prescrição de medicamentos dessensibilizantes, principalmente hormônios esteroides. Os glicocorticoides reduzem a produção de anticorpos, diminuem a permeabilidade capilar, retardam a degradação de mucopolissacarídeos complexos e têm um efeito anti-inflamatório pronunciado. Seu efeito terapêutico se manifesta mais claramente nas reações alérgicas do tipo retardado.

Em oftalmologia, esses medicamentos potentes com efeitos colaterais graves são indicados para pacientes com alergias oculares graves (seja um processo independente ou uma complicação de outra patologia) que são difíceis de tratar com outros métodos. Geralmente, são doenças do globo ocular. No caso de lesões alérgicas do aparelho acessório do olho, recomenda-se evitar o uso de esteroides, se possível.

Para o tratamento das manifestações oculares da alergia, os mais recomendados são instilações de dexametasona (solução a 0,4%) ou adrenozol 4 a 6 vezes ao dia, o uso de pomadas de prednisolona, hidrocortisona e cortisona (0,5 a 1%), dexametasona (0,1%), em casos graves da doença, injeções de dexametasona ou dexazona na conjuntiva, bem como a prescrição de prednisolona (5 mg), triancinolona (4 mg), dexametasona (0,5 mg por dose), medrisona, fluorometalona por via oral 3 a 4 vezes ao dia. O tratamento geralmente é realizado em cursos curtos com redução gradual das doses, calculada de forma que após 10 a 15 dias a administração oral do medicamento possa ser interrompida. A síndrome de abstinência nesses cursos, se manifestar, é apenas uma leve exacerbação da doença ocular, exigindo a extensão da glicoterapia por um período mais curto.

Longos ciclos de tratamento (1,5 a 2 meses ou mais) e doses mais altas de hormônios esteroides (até 60 a 70 mg de prednisolona por dia no início do tratamento) são prescritos para pacientes com doenças oculares crônicas, recorrentes e, mais frequentemente, infecciosas e alérgicas, bem como no tratamento da oftalmia simpática. Em microdoses, Yu. F. Maychuk (1971) recomenda dexametasona (solução aquosa a 0,001%) para o tratamento de reações alérgicas na síndrome de Sjögren, conjuntivite crônica de etiologia desconhecida, lesões oculares virais, etc. Como os medicamentos salicílicos e pirazolônicos possuem certas propriedades imunossupressoras, são usados com sucesso em doses médias no tratamento de doenças oculares alérgicas, especialmente em alergias das pálpebras e conjuntiva, evitando-se o uso de corticosteroides. A similaridade nos mecanismos de ação antialérgica também determina a possibilidade de substituição dos esteroides por esses medicamentos em pacientes para os quais são contraindicados. O tratamento é realizado em ciclos com duração de 3 a 5 semanas.

Nos últimos anos, agentes imunossupressores especiais, principalmente do arsenal de quimioterapia tumoral, foram testados com resultados positivos em doenças oculares alérgicas.

A supressão da fase patoquímica de uma reação alérgica é realizada principalmente por anti-histamínicos, que têm o maior efeito nas alergias do tipo imediato. O número desses medicamentos é grande. Na maioria das vezes, os oftalmologistas usam difenidramina (0,05 g 3 vezes ao dia), suprastina (0,025 g 2-3 vezes ao dia), diprazina (pipolfen 0,025 g 2-3 vezes ao dia), levomepromazina (tizercina húngara 0,05-0,1 g 3-4 vezes ao dia), diazolina (0,1-0,2 g 2 vezes ao dia), tavegil (0,001 g 2 vezes ao dia), fenkarol (0,025-0,05 g 3-4 vezes ao dia). Os três últimos medicamentos, que não têm efeito hipnótico, são adequados para tratamento ambulatorial. Ao escolher os medicamentos, sua tolerabilidade pelos pacientes é de suma importância; se o efeito de um remédio for fraco, é recomendável substituí-lo por outro.

Para terapia local, utiliza-se o seguinte medicamento: difenidramina em gotas. Dependendo da reação do paciente, são prescritas instilações de soluções a 0,2%, 0,5% e 1%, 2 a 3 vezes ao dia. As gotas são úteis para pacientes com manifestações graves e leves de alergia conjuntival e ocular anterior. O mecanismo de ação dos anti-histamínicos ainda não foi suficientemente estudado. Acredita-se que eles bloqueiem a histamina nas células receptoras, reduzam a permeabilidade vascular, contraiam os capilares e inibam a formação de hialuropidase, que promove a disseminação da histamina. Seu notável efeito anti-inflamatório também é importante.

LD Ldo distingue três estágios de ação dos anti-histamínicos durante seu uso prolongado:

  1. fase terapêutica (efeito máximo);
  2. o estágio de habituação (não há efeito ou é fraco);
  3. estágio de complicações alérgicas (aparecimento de hipersensibilidade ao medicamento utilizado em alguns pacientes).

Tal dinâmica limita o curso do tratamento a 3-4 semanas e confirma a conveniência de troca de medicamentos devido à dependência dos mesmos.

Além dos medicamentos mencionados, a histoglobulina (uma mistura de gamaglobulina e histamina) ajuda a inativar a histamina e reduzir a sensibilidade a ela. É administrada por via subcutânea na dose de 1 a 3 ml a cada 2 a 4 dias; um total de 4 a 10 injeções por ciclo. Uma melhora significativa no curso da doença é observada somente após 1 a 2 meses. A combinação deste agente com corticosteroides não é recomendada.

O tratamento complexo de manifestações graves de alergias oculares também pode incluir infusões intravenosas de solução de novocaína a 0,5% por gotejamento, 150 ml por dia durante 8 a 10 dias. 10 ml de solução de ácido ascórbico a 5% são adicionados ao gotejamento e a rutina é prescrita por via oral.

Dos agentes gerais para o corpo mobilizar seus mecanismos de defesa para combater alergias, a oftalmologia prescreve amplamente cloreto de cálcio por via oral (solução a 5-10%, 1 colher de sopa, 3 a 4 vezes ao dia após as refeições), menos frequentemente por via intravenosa (solução a 10%, 5 a 15 ml por dia) ou gluconato de cálcio por via oral (1 a 3 g, 2 a 3 vezes ao dia). Para os mesmos fins, A. D. Ado et al. (1976) recomendam tiossulfato de sódio (solução a 30%, 5 a 10 ml por via intravenosa; 7 a 10 injeções por ciclo). Todos esses medicamentos combinam bem com anti-histamínicos.

Vitaminas C e B2 (riboflavina) e sedativos também são úteis para pacientes com manifestações oculares de alergia. A higienização de focos de infecção, o tratamento de outros processos somáticos gerais, a normalização do estado mental, do sono, etc. são estritamente necessários. A predisposição a alergias, incluindo as oculares, é reduzida pelo fortalecimento do corpo, pela prática de educação física e esportes. É essencialmente nisso que consiste a prevenção de doenças alérgicas em geral e de alergias oculares em particular.

Uma tarefa muito difícil é o tratamento de pacientes oftalmológicos que sofrem de alergias polivalentes, que frequentemente apresentam uma reação local pronunciada e, às vezes, generalizada ao uso local de quase todos os medicamentos. Os alérgenos para eles podem ser os mesmos glicocorticoides e anti-histamínicos usados no tratamento de alergias. Nesses casos, é necessário suspender todos os medicamentos, independentemente de serem necessários para tratar a doença de base, e então, com muito cuidado, de preferência por meio de exames preliminares, selecionar os medicamentos tolerados.

Ao suprimir reações alérgicas de uma forma ou de outra, o oftalmologista não tem o direito de esquecer que todo o sistema imunológico do corpo sofre e sua proteção contra agentes infecciosos e outros piora.

Eficaz, mas difícil de implementar na prática generalizada, a dessensibilização específica com tuberculina, toxoplasmina e outros antígenos é descrita em detalhes nos trabalhos de A. Ya. Samoilov, II Shpak e outros.

Dependendo da natureza da patologia alérgica do olho, juntamente com a terapia antialérgica, é realizado tratamento sintomático, principalmente local, com medicamentos secantes, desinfetantes, adstringentes e outros, prescrevendo-se midriáticos ou mióticos, etc.

Em particular, no caso de manifestações oculares do edema de Quincke, se não for possível identificar e eliminar o alérgeno, o tratamento sintomático é realizado principalmente com anti-histamínicos. A difenidramina é usada localmente; ela ou outras histaminas são prescritas por via oral. Em caso de sintomas pronunciados da doença, amidopirina, brufeno e ácido aminocapróico são indicados (de 0,5 a 2,5-5 g, dependendo da idade, com água adoçada). O tratamento das complicações é usual. Corticosteroides, via de regra, não são indicados.

Em casos de dermatite alérgica grave e eczemas, juntamente com a possível eliminação do alérgeno, é realizada terapia sintomática semelhante à recomendada acima para o edema de Quincke. A prescrição de anti-histamínicos em combinação com esta terapia é indicada, uma vez que não se pode excluir a possibilidade de alergia mista do tipo retardada-imediata, e por vezes apenas imediata. Preparações de tiossulfato de cálcio, tiossulfato de sódio ou tiossulfato de magnésio também são recomendadas. Corticosteroides são prescritos apenas para pacientes com manifestações muito graves da doença.

Em caso de maceração e secreção, loções secantes ("compressas") são indicadas por 10 a 15 minutos, 3 a 4 vezes ao dia, com diferentes soluções: solução de ácido bórico a 1-2%, solução de resorcinol a 1%, solução de amidopirina a 0,25%, solução de nitrato de prata a 0,25-0,5%, solução de tanino a 0,25%. As crostas são removidas após amolecimento com óleo de peixe estéril ou azeite de oliva, rachaduras e eflorescências profundas são cauterizadas pontualmente com solução de nitrato de prata a 2-5%. O tratamento é feito sem curativos (óculos de proteção contra a luz). Para reduzir a maceração da pele com secreção ocular, são utilizadas gotas desinfetantes, adstringentes e vasoconstritoras e, à noite, lubrificação da borda ciliar das pálpebras com pomada.

À medida que os fenômenos inflamatórios diminuem, pomadas desinfetantes à base de vaselina e uma pasta salicílico-zinco especialmente preparada são indicadas. Pomadas de marca, como Geocortop, Sinalar, Oxicort, Dermatolon, Lokakortei e outras, que são feitas sem levar em conta as características dos tecidos oculares e seus aparelhos auxiliares, são adequadas apenas para uso externo. Aplicando-as na pele das pálpebras 1 a 2 vezes ao dia durante 1 a 2 dias, Yu. F. Maychuk (1983) obteve efeito nos casos em que outros corticosteroides não ajudaram.

No tratamento da conjuntivite alérgica de contato e da dermatoconjuntivite, os anti-histamínicos são ineficazes e os vasoconstritores não funcionam. Esses pacientes recebem prescrição de desinfetantes em gotas, pomadas ou películas (GLN), corticoides, cloreto de cálcio ou gluconato de cálcio por via oral, ácido acetilsalicílico, amidopirina e, em caso de doença prolongada, ciclos curtos de glicocorticoides em doses médias.

Segundo pesquisas, os glicocorticoides são os mais eficazes no tratamento da catarro primaveril. Dada a sua melhor tolerância em tenra idade, são prescritos em gotas 2 a 3 vezes ao dia durante todo o período de exacerbação da doença e também são usados para prevenir recaídas antes do início do tempo quente. Manifestações graves da doença requerem a suplementação da corticoterapia local com cursos intermitentes gerais de tratamento com esses medicamentos em doses médias. A eficácia do tratamento é aumentada por crioaplicações de crescimentos conjuntivais e limbares, às vezes sua excisão. Juntamente com esteroides, cloreto de cálcio ou gluconato de cálcio, riboflavina e cromoglicato de sódio (Intal) são úteis. Para reduzir a coceira e diluir a secreção, instila-se bicarbonato de sódio a 3 a 5% 3 a 5 vezes ao dia, sulfato de zinco com adrenalina, às vezes solução de dicaína a 0,1 a 0,25%, etc. Durante o período de remissão, os pacientes são submetidos a observação em dispensário e tratamento anti-recidiva; em caso de recidiva, são tratados ambulatorialmente ou em hospitais oftalmológicos.

Ao administrar medicamentos ou realizar exames, o oftalmologista pode observar a manifestação geral mais grave de alergia: o choque anafilático. Um paciente com suspeita de choque, especialmente com sinais evidentes, é imediatamente colocado em posição estritamente horizontal. 0,5 ml de solução de adrenalina a 0,1%, dexametasona (4-20 mg) ou prednisona (0,5-1 mg por 1 kg de peso corporal), eufilina (1-2 ml de solução a 2,4%), diprofilina (5 ml de solução a 10%) e difenidramina (5 ml de solução a 1%) ou outro anti-histamínico são administrados por via intramuscular. Se estes e outros agentes antichoque forem insuficientes, são administrados por via intravenosa.

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