Choque séptico na ginecologia

Uma das complicações mais graves de processos purulento-sépticos de qualquer localização é o choque séptico (ou bacteriano-tóxico). O choque séptico é uma reação especial do corpo, manifestada no desenvolvimento de distúrbios sistêmicos graves associados a uma violação da perfusão tecidual adequada, que vem em resposta à introdução de microorganismos ou suas toxinas.

Pela primeira vez, descreva este processo patológico em 1956 Studdiford e Douglas. De acordo com a freqüência de ocorrência, o choque bacteriano-tóxico é o terceiro lugar após o choque hemorrágico e cardíaco e a letalidade - no primeiro. Com choque séptico, 20 a 80% dos pacientes morrem.

O choque séptico (bacteriano, endotóxico, infeccioso-tóxico) pode se desenvolver em qualquer fase de uma doença purulenta, mas, mais frequentemente, desenvolve-se durante uma exacerbação regular do processo purulento ou no momento da cirurgia, bem como a qualquer momento em pacientes com sepse.

A incidência de choque em pacientes com sepse é de 19%.

Deve notar-se que, em pacientes ginecológicos com órgãos pélvicos purulentos, o choque séptico agora ocorre muito menos freqüentemente (menos de 1%, enquanto que na década de 1980 essa complicação foi observada em 6,7% dos pacientes).

O choque aumenta drasticamente o curso da doença, e muitas vezes é a causa direta da morte dos pacientes. A mortalidade de pacientes com choque séptico atinge 62,1%.

Na prática ginecológica, o choque séptico complica os abortos em falta de hospital, a peritonite limitada e difusa, a infecção da ferida. Como é sabido, nas últimas décadas a freqüência de doenças purulentas-sépticas de pacientes grávidas e ginecológicas está aumentando constantemente. Esta tendência pode ser explicada por muitos fatores causais:

• mudança na natureza da microflora, aparência de formas antibacterianas-resistentes e até mesmo dependentes de antibióticos de microorganismos;
• uma mudança na imunidade celular e humoral de muitas mulheres devido ao uso generalizado de antibióticos, corticosteróides e citostáticos;
• aumento da alergização dos pacientes;
• introdução ampla na prática ginecológica de métodos de diagnóstico e terapia associados à entrada na cavidade uterina.

Com um aumento no crescimento de doenças purulentas septicais, o médico prático enfrenta cada vez mais choque séptico, esta formidável patologia, que representa uma ameaça mortal para a vida do paciente.

O choque séptico na obstetrícia é atualmente encontrado com menos freqüência. No entanto, ainda ocupa um lugar de liderança na estrutura da mortalidade materna nos países em desenvolvimento, devido a várias causas, principalmente com a freqüência de aborto séptico e endometrite pós-parto. A mortalidade materna por aborto complicado em África é de 110 por 100.000 nascidos vivos. Nos países desenvolvidos, a incidência de complicações sépticas é significativamente menor, e as nosologias individuais podem diferir em centenas de vezes. Por exemplo, nos EUA, a mortalidade materna por aborto complicado é de 0,6 por 100 000 nascidos vivos. A freqüência de endometrite após entrega espontânea é, em média, 2-5%, após a cesariana - 10-30%. O curso de sepse e choque séptico em obstetrícia acompanha uma menor taxa de mortalidade do que em outras categorias de pacientes (em obstetrícia - 0-28%, não grávida - 20-50%). Isto é devido ao fato de que pacientes com choque obstétrico são geralmente mais jovens do que com outros tipos de choque. Eles têm um fundo premórbido menos onerado, o foco principal da infecção está localizado na cavidade pélvica - uma zona acessível para intervenções diagnósticas e cirúrgicas, a microflora é sensível aos medicamentos antibacterianos de amplo espectro.

Nos últimos anos, pesquisadores nacionais e estrangeiros formularam claramente os princípios básicos de diagnóstico e terapia intensiva de sepse e choque séptico.

Código ICD-10

• O08.0 Infecção do aparelho genital e órgãos pélvicos causados pelo aborto, gravidez extra-mamária e molar
• A08.3 Choque causado pelo aborto, gravidez ectópica e molar
• O41.1 Infecção da cavidade amniótica e das membranas
• O75.1 Choque materno durante o parto ou após parto e parto
• A.85 Sepsis pós-parto
• O.86 Outras infecções pós-parto
• 086.0 Infecção de uma ferida obstetrícia cirúrgica
  • O86.1 Outras infecções do aparelho genital após o parto
  • O86.2 Infecção do trato urinário após o parto
  • O86.3 Outras infecções do trato urogenital após o parto
  • O86.4 Hipertermia de origem desconhecida que surgiu após o parto
  • O86.8 Outras infecções pós-parto especificadas
  • O88.3 Embolia obstétrica de pólio e séptica

O que causa choque séptico?

Os principais focos de infecção com choque séptico em obstetrícia - útero com aborto complicado e endometrite pós-natal, glândulas mamárias com mastite, ferida pós-operatória com supuração. Os fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento do choque séptico incluem muitos fatores:

• Baixo status socioeconômico.
• Status da imunodeficiência.
• Focos crônicos de infecção (trato urogenital).
• Diabetes mellitus.
• Intervenções operacionais (cesariana).
• Infecção adquirida na comunidade com aborto.
• Nascimento prematuro.
• Perda de sangue, choque hemorrágico (placenta previa, desprendimento placentário).
• Manipulação intra-uterina.
• Anemia.
• Preeclampsia e eclampsia.

Os principais agentes causadores de sépsia e choque séptico em obstetrícia incluem Escherichia coli, Bacteroides spp, Clostridium spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp, Enterococcus spp, Listeria monocytogenes, Enterobacter spp, Proteus spp, diferentes tipos de fungos.

Aborto séptico

A infecção ocorre com mais frequência de forma ascendente durante o período de aborto ou postaborto. Menos frequentemente observou infecção primária das membranas (amnionite, corionite) com o término da gravidez subseqüente. O espectro etiológico dos patógenos das complicações infecciosas dos abortos é quase semelhante ao das doenças inflamatórias dos órgãos pélvicos. A etiologia polimicrobiana com predominância de associações aerobico-anaeróbicas de microorganismos da microflora vaginal é característica.

Principais agentes patogénicos enterobactérias (E. Coli mais), cocos Gram-positivos (Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, S. Aureus, etc.) e anaeróbios asporogenous (Bacteroid.es spp, Peptucoccus spp, Peptostreptococcus spp). Em alguns casos (especialmente com abortos criminais), o agente causador pode ser Clostridium peijhngens.

A endometrite pós-parto é caracterizada por um caminho ascendente de infecção da vagina e do colo do útero, a etiologia polimicrobiana da endometrite pós-parto. Na esmagadora maioria das observações (80-90%), estas são associações de microorganismos aeróbios e anaeróbios condicionalmente patogênicos que entram na microflora normal do aparelho genital nas mulheres. Na maioria das vezes, os agentes patogênicos são enterobactérias e enterococos, e os anaeróbios obrigatórios são bacteroides.

• Anaeróbios facultativos: Enterobacteriaceae E coli (17-37%), menos frequentemente Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37-52%)
• Anaeróbios obrigatórios: Bacteroides fragilis (40-96%), menos freqüentemente Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp
• Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp (S. Aureus 3-7%) e outros são mais raramente detectados.

Como se desenvolve o choque séptico?

A patogênese do choque séptico na obstetrícia é fundamentalmente indistinguível dos principais estágios de choque séptico de qualquer outra etiologia. No entanto, uma série de fatores podem acelerar a formação de PNS no desenvolvimento de sepse e choque séptico em obstetrícia. Já em si, o desenvolvimento da gravidez é acompanhado por uma resposta inflamatória à invasão de trofoblasto. Durante a gravidez, o aumento da contagem de leucócitos, os níveis de citocinas pró-inflamatórias, a concentração dos factores de coagulação (fibrinogénio, Factor VIII), o nível de dímero-D, proteína C-reactiva activa o sistema do complemento, actividade reduzida do sistema fibrinolítico, nível de proteína C e S, hemoglobina e contagem dos glóbulos vermelhos . A função endotelial dos vasos muda na direção do aumento da permeabilidade.

Com um curso complicado de gravidez, por exemplo, com gestosis, essas mudanças progridem e desenvolvem a chamada resposta inflamatória materna como uma variante de SSRM. Leucocitose, mudança de facada, aumento do conteúdo de mediadores de choque séptico, alteração da coagulação, violação da função dos órgãos em gestosis severa e eclampsia podem complicar significativamente o diagnóstico atempado da sepse. Na maioria das vezes, é encontrada nessas situações quando o paciente recebe ventilação prolongada. Portanto, para a prevenção de sepse com ventilação prolongada para gestosis e eclampsia severas, é utilizada antibioticoterapia.

Para o desenvolvimento normal da gravidez, uma certa imunossupressão também é necessária. De grande importância é a infecção inicial do trato urogenital. Essas mudanças contribuem para o desenvolvimento e progressão do processo infeccioso e impedem significativamente o diagnóstico atempado da sepse, especialmente no pós-parto.

Sintomas de choque séptico

Para diagnosticar choque séptico, é necessário levar em consideração o quadro clínico:

• aumento da temperatura corporal,
• falta de ar,
• taquicardia
• aumento e dor do útero,
• descarga purulenta da vagina,
• descarga purulenta do útero,
• sangramento.

Diagnóstico de choque séptico

• O número de leucócitos e a fórmula de leucócitos (leucocitose, escalonamento).
• Proteína C-reativa (aumentada).
• Teste de Procalcitonina (aumentado)

Para avaliar o NON, é necessário determinar:

• hemoglobina, eritrócitos (diminuição),
• número de plaquetas, APTT, INR, fibrinogênio, D-dímero (sinais de ICE),
• bilirrubina, ACT, AJIT, AP (aumento),
• ureia, creatinina plasmática (aumento),
• eletrólitos (distúrbios eletrolíticos),
• a concentração de glicose no sangue (hipo ou hiperglicemia),
• gases no sangue (p02, pCO2),
• CBS (acidose metabólica)

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Pesquisa instrumental

O ultra-som dos órgãos pélvicos permite estabelecer a presença de formações na pequena pélvis, estimar o tamanho do útero e a presença de inclusões estrangeiras em sua cavidade.

CT ou MRI podem detectar tromboflebite séptica de veias pélvicas, abscessos da pequena pelve, trombose da veia ovariana.

A radiografia dos pulmões pode revelar sinais de SDRA. Estudos bacteriológicos são utilizados para o tratamento etiotrópico da semeadura do útero separável, operação de ferida, sangue e urina. Para uma escolha adequada de táticas de tratamento, é extremamente importante notar sinais de sepsis, PON e choque séptico de acordo com os critérios geralmente aceitos em tempo hábil.

O médico assistente deve ficar alarmado por violações não sempre explicáveis da função de órgãos e sistemas individuais, especialmente no pós-parto ou pós-operatório. A gravidade clínica da reação inflamatória pode ser influenciada pela realização de antibioticoterapia preventiva, terapia de infusão e analgesia de trabalho ou cesariana. Portanto, muitas vezes o único sintoma da generalização do processo séptico e do desenvolvimento da PNS pode ser uma violação da consciência ou um comprometimento progressivo da função do fígado, rins, pulmões,

Tratamento de choque séptico

A terapia intensiva de sepse e choque séptico em obstetrícia praticamente não difere dos princípios geralmente aceitos de tratamento desta patologia. A este respeito, são extremamente poucos os RCTs e orientações práticas para evidências de alto nível para o tratamento do choque séptico em obstetrícia. O foco é a prevenção e avaliação adequada de sua eficácia no aborto e na endometrite pós-parto.

Aborto séptico

Manipulação:

• Curetagem da cavidade uterina para remover os restos infectados do ovo fetal, enxaguando o útero com uma solução anti-séptica.

Terapia com antibióticos:

Atualmente, o uso preventivo de drogas antibacterianas durante o aborto é obrigatório.

Quando um aborto séptico é detectado, os seguintes esquemas são usados:

• amoxicilina + ácido clavulânico 1,2 g por via intravenosa 3-4 vezes por dia,
• ticarcilina + ácido clavulânico por 3,2 g por via intravenosa 4 vezes ao dia,
• carbapenems (por exemplo, imipenem + cilastatina ou meropenem) por 0,5 g por via intravenosa 4 vezes ao dia.

Esquemas alternativos:

• geração de cefalosximas II-III (cefuroxima 1,5 g por via intravenosa 3 vezes ao dia, ceftriaxona 2,0 g por via intravenosa uma vez por dia) e metronidazol 500 mg por via intravenosa 3 vezes ao dia,
• clindamicina 900 mg por via intravenosa 3 vezes por dia e gentamicina 5-6 mg / kg por via intravenosa ou intramuscular para uma administração,
• ofloxacina 400 mg por via intravenosa duas vezes ao dia e metronidazol 500 mg por via intravenosa 3 vezes ao dia.

Quando C é detectado, prescrevem preparações de penicilina em grandes doses - 10-20 milhões de unidades por dia.

Endometrite pós-parto e pós-operatória

Durante a cesariana com a finalidade de profilaxia, uma única administração intraoperatória (após o aperto do cordão umbilical) de uma dose terapêutica de um antibiótico de amplo espectro é mostrada:

• geração de cefalosporinas I-II (cefazolina, cefuroxima),
• aminopenicilinas e inibidores de beta-lactamase (ampicilina + sulbactam, amoxicilina + ácido clavulânico).

A administração preventiva reduz o risco de complicações infecciosas pós-parto em 60-70%.

Com endometrite pós-parto e pós-operatória, após a remoção do conteúdo uterino e a lavagem do útero com uma solução anti-séptica, são utilizados os seguintes regimes de antibioticoterapia:

• amoxicilina + ácido clavulânico 1,2 g por via intravenosa 3-4 vezes por dia,
• geração de cefalosximas II-III (cefuroxima 1,5 g por via intravenosa 3 vezes ao dia, ceftriaxona 2,0 g por via intravenosa uma vez por dia) e metronidazol 500 mg por via intravenosa 3 vezes ao dia,
• clindamicina 900 mg por via intravenosa 3 vezes por dia e gentamicina 5-6 mg / kg por via intravenosa ou intramuscular para uma administração.

Se o esvaziamento ineficaz do útero dos detritos, o enxágüe com soluções desinfectantes e a prescrição de antibióticos levantem a questão de remover o útero juntamente com os tubos, o que é de importância decisiva para o desfecho.

Se a fonte de sepse é a mastite supurativa, supuração da ferida pós-operatória, então é aberta uma ampla abertura do abscesso, o esvaziamento e a drenagem.

Em outros aspectos, após a remoção do principal foco de infecção, a terapia intensiva de choque séptico em obstetrícia adere aos princípios desenvolvidos por pesquisadores nacionais e estrangeiros para tratamento e sepse e choque séptico em geral.