Distúrbios do ritmo cardíaco e da condução: medicamentos

O tratamento nem sempre é necessário; a abordagem depende das manifestações e da gravidade da arritmia. Arritmias assintomáticas que não estão associadas a alto risco não requerem tratamento, mesmo que ocorram com piora dos dados do exame. Em caso de manifestações clínicas, pode ser necessária terapia para melhorar a qualidade de vida do paciente. Arritmias potencialmente fatais são uma indicação para tratamento.

A terapia depende da situação. Se necessário, é prescrito tratamento antiarrítmico, incluindo medicamentos antiarrítmicos, cardioversão-desfibrilação, implante de marcapasso ou uma combinação destes.

Medicamentos usados para tratar arritmias. A maioria dos medicamentos antiarrítmicos é dividida em quatro classes principais (classificação de Williams), dependendo de seu efeito nos processos eletrofisiológicos da célula. A digoxina e o fosfato de adenosina não estão incluídos na classificação de Williams. A digoxina encurta o período refratário dos átrios e ventrículos e é um vagotônico, prolongando assim a condução através do nó AV e seu período refratário. O fosfato de adenosina retarda ou bloqueia a condução através do nó AV e pode interromper taquiarritmias que passam por este nó durante a circulação de impulso.

1ª classe

Bloqueadores dos canais de sódio (medicamentos estabilizadores de membrana) bloqueiam os canais de sódio rápidos, retardando a condução através de tecidos com canais iônicos rápidos (miócitos atriais e ventriculares funcionais, sistema His-Purkinje). No eletrocardiograma, seu efeito pode ser expresso pelo alargamento da onda P, do complexo PR, pelo prolongamento do intervalo ou por uma combinação desses sinais.

A Classe I é subdividida de acordo com a taxa de desenvolvimento dos efeitos dos canais de sódio: a Classe 1B é caracterizada por cinética rápida, a Classe 1C por cinética lenta e a Classe 1A por cinética média. A cinética do bloqueio dos canais de sódio determina a frequência cardíaca na qual os efeitos eletrofisiológicos do subgrupo de fármacos se manifestam. Como a Classe 1B é caracterizada por cinética rápida, seus efeitos eletrofisiológicos se manifestam apenas em frequências cardíacas elevadas. Por esse motivo, um eletrocardiograma registrado em ritmo e frequência cardíaca normais não reflete uma desaceleração na condução através do tecido cardíaco de "canal rápido". Os fármacos da Classe 1B não são agentes antiarrítmicos potentes e têm efeito mínimo no tecido atrial. Como a Classe 1C é caracterizada por cinética lenta, seus efeitos eletrofisiológicos se manifestam em qualquer frequência cardíaca. Assim, um eletrocardiograma registrado em ritmo e frequência cardíaca normais geralmente demonstra uma desaceleração na condução através do tecido de "canal rápido". Os fármacos da Classe 1C são agentes antiarrítmicos mais potentes. Como a classe 1a possui cinética intermediária, seu efeito na condução do impulso através do tecido de "canal rápido" pode ser visível, mas também pode estar ausente em um eletrocardiograma obtido em ritmo normal e frequência cardíaca normal. Os fármacos da classe 1a também bloqueiam os canais de potássio repolarizantes, aumentando o período refratário do tecido de "canal rápido". De acordo com dados de ECG, esse efeito é expresso pelo prolongamento do intervalo QT, mesmo com frequência cardíaca normal. Os fármacos das classes 1b e 1c não bloqueiam diretamente os canais de potássio.

Medicamentos antiarrítmicos (classificação de Williams)

Preparação

Doses

Concentração alvo

Efeitos colaterais

Comentários

Classe 1a. Aplicação: PES e PVCS, supressão de SVT e TV, supressão de FA, flutter atrial e FV

Disopiranida	Administração intravenosa: inicialmente 1,5 mg/kg durante 5 minutos, continuando a infusão a 0,4 mg/kg por hora. Administração oral (preparação de liberação imediata): 100 ou 150 mg a cada 6 horas. Administração oral (forma de liberação lenta): 200-300 mg a cada 12 horas.	2-7,5 mcg/ml	Efeitos anticolinérgicos (retenção urinária, glaucoma, boca seca, visão dupla, distúrbios gastrointestinais), hipoglicemia, torsades de pointes, TV	O medicamento deve ser usado com cautela em pacientes com função VE prejudicada. A dose é reduzida em caso de insuficiência renal. Os efeitos colaterais podem levar à descontinuação do medicamento. Se o complexo QRS se alargar (> 50% com uma linha de base < 120 ms ou > 25% com uma linha de base > 120 ms), o número de infusões ou a dose devem ser reduzidos (ou o medicamento deve ser descontinuado). A forma intravenosa não está disponível nos EUA.
Procainamida	Administração intravenosa: bolus de 10-15 mg/kg a uma taxa de 25-50 mg/min, seguido de infusão contínua de 1-4 mg/min. Administração oral: 250-625 mg (às vezes até 1 g) a cada 3-4 horas.	4-8 g/ml	Hipotensão arterial (com administração intravenosa), alterações sorológicas (principalmente AHA) em quase 100% dos que tomaram por 12 meses, lúpus induzido por drogas (artralgia, febre, pleurisia) em 15-20% dos pacientes; agranulocitose em menos de 1%, taquicardia tipo pirueta, taquicardia ventricular	Formas de dosagem de liberação lenta permitem evitar dosagens frequentes. Se o complexo aumentar (mais de 50% com uma linha de base <120 ms ou >25% com uma linha de base >120 ms), o número de infusões ou a dose devem ser reduzidos (ou o medicamento deve ser descontinuado)
Quinidina	Administração oral: 200-400 mg a cada 4-6 horas	2-6 mcg/ml	Diarreia, cólica e flatulência, febre, trombocitopenia, disfunção hepática, taquicardia tipo pirueta, TV, a proporção total de efeitos colaterais é de 30%.	Se o complexo aumentar (mais de 50% com uma linha de base <120 ms ou >25% com uma linha de base >120 ms), o número de infusões ou a dose devem ser reduzidos (ou o medicamento deve ser descontinuado)

Classe L b. Aplicação: supressão de distúrbios do ritmo ventricular (VES, TV, FV)

Lidocaína	Administração intravenosa: 100 mg durante 2 minutos, seguido de infusão de 4 mg/min (2 mg/min para pacientes com mais de 65 anos de idade)	2-5 mcg/l	Tremor, convulsões; com administração muito rápida sonolência, delírio, parestesia	Para reduzir o risco de toxicidade, a dose ou o número de administrações deve ser reduzido para 2 mg/min a cada 24 horas. Metabolismo de primeira passagem extensivo pelo fígado
Mexiletina	Administração oral (formulação de liberação imediata): 100-250 mg a cada 8 horas. Administração oral (formulação de liberação prolongada): 360 mg a cada 12 horas. Administração intravenosa: 2 mg/kg a uma taxa de 25 mg/min, depois continuar a administração de 250 mg em 1 hora, 250 mg nas próximas 2 horas e continuamente a uma taxa de 0,5 mg/min	0,5-2 mcg/ml	Náuseas, vômitos, tremores, convulsões	Formulações orais e intravenosas de liberação prolongada não estão disponíveis nos Estados Unidos.

Classe 1c. Aplicação: supressão de PES e PVCs, SVT e TV, FA ou flutter atrial e FV

Flecainida

Administração oral: 100 mg a cada 8-12 horas. Administração intravenosa: 1-2 mg/kg durante 10 min.

0,2-1 mkg/ml

Às vezes, visão dupla e parestesia; aumenta a mortalidade em pacientes que tiveram um IM com VES assintomático ou minimamente sintomático

A forma intravenosa não está disponível nos EUA. Se o complexo QRS se alargar (>50% no início do estudo <120 ms ou >25% no início do estudo >120 ms) ou o intervalo QTk aumentar >550 ms, a taxa de infusão ou a dose devem ser reduzidas (ou o medicamento deve ser descontinuado).

Classe II (β-bloqueadores). Uso: TVS (PES, ST, TVS, FA, flutter atrial) e arritmias ventriculares (frequentemente como adjuvantes).

Propranolol

Administração oral de 10-30 mg, 3-4 vezes ao dia. Administração intravenosa de 1-3 mg (pode ser repetida após 5 minutos, se necessário).

Classe III (estabilizadores de membrana). Aplicação: qualquer taquiarritmia, exceto taquicardia ventricular do tipo "pirueta".

Amiodarona	600-1200 mg/dia por via oral durante 7 a 10 dias, depois 400 mg/dia durante 3 semanas, seguida de dose de manutenção (idealmente 200 mg/dia). 150-450 mg por via intravenosa durante 1 a 6 horas (dependendo da urgência), seguida de dose de manutenção de 0,5-2,0 mg/min.	1-2,5 mcg/ml	Fibrose pulmonar (em aproximadamente 5% dos pacientes tratados por mais de 5 anos), que pode ser fatal; prolongamento do intervalo QTk; às vezes torsades de pointes, bradicardia	O medicamento tem um efeito betabloqueador não competitivo, bloqueando os canais de cálcio e sódio por um longo período. Devido ao prolongamento da refratariedade, a amiodarona pode levar à repolarização adequada de todo o coração. A forma intravenosa pode ser usada para restaurar o ritmo.
Azimilida	Administração oral 100-200 mg uma vez ao dia	200-1000 ng/ml	VT do tipo “pirueta”
Dofetilida	Administração intravenosa de 2,5-4 mcg/ml. Administração oral de 500 mcg 2 vezes ao dia se CC > 60 ml/min; 250 mcg 2 vezes ao dia se CC 40-60 ml/min; 125 mcg 2 vezes ao dia se CC 20-40 ml/min.	Não definido	VT do tipo “pirueta”	O medicamento é contraindicado se o OTc for prolongado por mais de 440 ms ou se o CC for < 20 ml/min.
Ibutilida	Administração intravenosa em pacientes com peso igual ou superior a 60 kg mg por infusão intravenosa, em pacientes com peso inferior a 60 kg 0,01 mg/kg durante 10 minutos, repetir após 10 minutos se a primeira administração for ineficaz	Não definido	TV do tipo “pirueta” (em 2% dos casos)	O medicamento é usado para reduzir a frequência da FA (o efeito se manifesta com uma diminuição da frequência cardíaca em 40%) e do flutter atrial (65%, respectivamente)
Sotalol	Administração oral de 80-160 mg a cada 12 horas. Administração intravenosa de 10 mg em 1-2 minutos.	0,5-4 mcg/ml	Semelhante à classe II; pode deprimir a função do VE e causar torsades de pointes	O medicamento é um betabloqueador; a forma racêmica (DL) possui propriedades de classe II, com atividade predominante de classe III no isômero D. Apenas a forma racêmica do sotalol é utilizada na prática clínica. O medicamento não deve ser prescrito em casos de insuficiência renal.
Tosilato de bretílio	Administração intravenosa: Dose inicial de 5 mg/kg, seguida de 1-2 mg/min em infusão contínua. Para IM: Inicialmente, 5-10 mg/kg, podendo ser repetida até uma dose total de 30 mg/kg. Dose de manutenção para IM: 5 mg/kg a cada 6-8 horas.	0,8-2,4 mcg/ml	Hipotensão arterial	O medicamento possui propriedades de classe II. O efeito pode se desenvolver em 10 a 20 minutos. O tosilato de bretílio é usado para tratar taquiarritmias ventriculares refratárias potencialmente letais (TV resistente, FV recorrente), nas quais geralmente é eficaz 30 minutos após a administração.

Classe IV (bloqueadores dos canais de cálcio). Uso: interrupção da TSV, redução da frequência de FA e flutter atrial.

Verapamil	Administração oral: 40-120 mg, 3 vezes ao dia, ou, na forma prolongada, 180 mg, 1 vez ao dia, até 240 mg, 2 vezes ao dia. Administração intravenosa: 5-15 mg em 10 minutos. Administração oral para fins profiláticos: 40-120 mg, 3 vezes ao dia.	Não definido	Pode provocar o desenvolvimento de FV em pacientes com TV; tem efeito inotrópico negativo	A forma intravenosa é usada para interromper a taquicardia com complexo ventricular estreito, incluindo taquicardia do nó AV (a frequência de eficácia é de quase 100% ao usar 5-10 mg por via intravenosa por 10 minutos)
Diltiazem	Administração oral (preparação de liberação lenta) 120-360 mg 1 vez ao dia. Administração intravenosa de 5-5 mg/hora por até 24 horas	0,1-0,4 mcg/ml	Pode provocar FV em pacientes com TV; tem efeito inotrópico negativo	A forma intra-articular é mais frequentemente usada para reduzir a frequência ventricular na FA ou flutter atrial.

Outros medicamentos antiarrítmicos

Fosfato de adenosina	Bolus intravenoso rápido de 6 mg, repetir 2 vezes até 12 mg, se necessário. Dissolver o bolus em 20 ml de solução isotônica de cloreto de sódio.	Não definido	Dispneia transitória, desconforto no peito, rubor facial (em 30-60% dos casos), broncoespasmo	O medicamento retarda ou bloqueia a condução no nível do nó AV. A duração da ação é extremamente curta. As contraindicações incluem asma brônquica e bloqueio atrioventricular de alto grau. O dipiridamol potencializa o efeito do medicamento.
Digoxina	Administração intravenosa: dose de ataque 0,5 mg. Administração oral (dose de manutenção) 0,125-0,25 mg/dia	0,8-1,6 mcg/ml	Anorexia, náuseas, vômitos e, frequentemente, arritmias graves (extrassístole ventricular, taquicardia ventricular; extrassístole atrial, taquicardia sinusal; bloqueio AV de 2º e 3º graus e combinações desses tipos de arritmias)	As contraindicações incluem condução anterógrada ou presença de vias acessórias funcionais (manifestação da síndrome de WPW); pode ocorrer efeito excessivo no miocárdio ventricular (a digoxina reduz o período refratário nas células das vias de condução acessórias).

A principal indicação para o uso das classes 1a e 1c é a taquicardia ventricular esquerda (TVS), e para todas as classes I, a taquicardia ventricular (TV). O efeito colateral mais perigoso é a proarritmia, ou seja, a arritmia causada pelo uso do medicamento, que é mais grave que a anterior. A classe 1a pode provocar o desenvolvimento de TV do tipo "pirueta", enquanto os medicamentos das classes 1a e 1c causam taquiarritmias atriais em extensão suficiente para atingir a condução atrioventricular na proporção de 1:1, com aumento acentuado da frequência de condução para os ventrículos. Todos os medicamentos da classe I podem agravar a TV. Eles também tendem a suprimir a contratilidade ventricular. Como esses efeitos colaterais dos medicamentos antiarrítmicos da classe I se desenvolvem com mais frequência em pacientes com cardiopatia orgânica, em geral, esses medicamentos não são recomendados para esses pacientes. Esses medicamentos geralmente são prescritos apenas para pacientes sem cardiopatia estrutural ou para pacientes com patologia estrutural que não têm alternativa de tratamento.

II classe

Os fármacos da classe II são representados pelos bloqueadores b-adrenérgicos, que atuam principalmente em tecidos com canais lentos (os nódulos SA e AV), onde reduzem a automaticidade, diminuem a velocidade de condução e prolongam o período refratário. Como resultado, a frequência cardíaca diminui, o intervalo PR aumenta e o nódulo AV realiza despolarizações atriais frequentes em uma frequência mais baixa. Os fármacos antiarrítmicos da classe II são usados principalmente para tratar a TVS, incluindo taquicardia sinusal, reentrada no nível do nódulo AV, FA e flutter atrial. Esses fármacos também são usados para tratar a TV, a fim de aumentar o limiar para fibrilação ventricular (FV) e reduzir os efeitos pró-arritmogênicos ventriculares da estimulação do receptor b-adrenérgico. Os bloqueadores b-adrenérgicos são geralmente bem tolerados; os efeitos colaterais incluem fadiga rápida, distúrbios do sono e distúrbios gastrointestinais. Esses fármacos são contraindicados em pacientes com asma brônquica.

III classe

Trata-se principalmente de bloqueadores dos canais de cálcio que prolongam a duração e a refratariedade do potencial de ação tanto em tecidos de canais rápidos quanto lentos. Como resultado, a capacidade de todos os tecidos cardíacos de conduzir impulsos em alta frequência é inibida, mas a condução em si não sofre significativamente. Como o potencial de ação é prolongado, a frequência de automaticidade diminui. A principal alteração no eletrocardiograma é o prolongamento do intervalo QT. Medicamentos desta classe são usados para tratar TSV e TV. Medicamentos da classe III apresentam risco de pró-arritmia, principalmente TV do tipo "pirueta".

Classe IV

Inclui bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos que inibem o potencial de ação dependente de cálcio em tecidos que contêm canais de cálcio lentos, reduzindo assim a automaticidade, retardando a capacidade de condução e prolongando a refratariedade. A frequência cardíaca diminui, o intervalo PR aumenta e o nó AV conduz impulsos atriais em uma frequência mais baixa. Os medicamentos desta classe são usados principalmente para tratar a TSV.