Verrugas genitais: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Mais de 20 tipos de papilomavírus humano (HPV) podem infectar o aparelho genital. A maioria das infecções por HPV são assintomáticas, ocorrem de forma subclínica ou permanecem desconhecidas. As verrugas genitais visíveis geralmente são causadas por HPV tipos 6 ou 11. Outros tipos de HPV que podem ser detectados a partir da área anogenital (por exemplo, tipos 16, 18, 31, 33 e 35) estão fortemente associados à displasia cervical. O diagnóstico de verrugas genitais pode ser confirmado por biópsia, embora a biópsia raramente seja necessária (por exemplo, com complicações do diagnóstico, ineficiência da terapia padrão, piora do quadro clínico durante o tratamento, imunidade reduzida, verrugas pigmentadas / compactadas / ulceradas). Não há evidências para apoiar o uso de testes de DNA específicos do tipo para HPV no diagnóstico de rotina ou no tratamento de pacientes com verrugas genitais visíveis.

Os tipos de HPV b e 11 também podem causar verrugas na vagina, no colo do útero, dentro da uretra e dentro do ânus. As verrugas intra-tramas são encontradas predominantemente em pacientes que praticam relações sexuais anal receptivas e diferem das verrugas na área perianal que podem ocorrer em homens e mulheres que não praticam sexo anal. Além das lesões da área genital, esses tipos de HPV podem causar conjunção de verrugas, nasofaringe e cavidade oral. Os tipos 6 e 11 do HPV raramente são associados ao carcinoma escamoso invasivo da vulva. Dependendo do tamanho e da localização anatômica, as verrugas genitais podem ser dolorosas, facilmente traumatizadas e / ou comichas.

Os tipos de HPV 16,18, 31, 33, 35 raramente são detectados nas verrugas genitais visíveis e estão associados com neoplasias intraepiteliais escamosas (carcinoma de células escamosas in situ, bovenoid papullezny, eritroplasia Keir, doença Bouea). Estes tipos de HPV estão associados à displasia vaginal intra e epitelial cervical e carcinoma de células escamosas. Pacientes com verrugas genitais visíveis podem ser simultaneamente infectados com uma variedade de tipos de HPV.

Tratamento de verrugas genitais

O principal objetivo do tratamento de verrugas genitais visíveis é remover as verrugas que causam sintomas. Como resultado do tratamento, pode ocorrer um período de "não população". As verrugas genitais geralmente não causam sintomas. Nenhum dos tratamentos atualmente disponíveis afeta o curso natural da infecção por HPV e não destrói essa infecção. A remoção de verrugas pode e reduz, e não reduzir sua infecciosidade. Se não for tratada, as verrugas genitais visivelmente determinadas podem resolver-se, permanecerem inalteradas ou aumentar de tamanho. Não há motivos para acreditar que o tratamento das verrugas visivelmente determinadas pode afetar o desenvolvimento do câncer cervical.

Esquemas de tratamento de verrugas genitais

Ao escolher um método para o tratamento de verrugas genitais, deve-se proceder das preferências do paciente, dos meios disponíveis e da experiência do trabalhador de saúde. Nenhum dos medicamentos atualmente disponíveis tem maior eficácia do que os outros, ou é o medicamento ideal para todos os pacientes.

Tratamentos actualmente disponíveis para as verrugas genitais visualmente identificadas - para tratamentos tópicos que são aplicadas pelo paciente: podofilox e imikvamod e terapia, conduzida pelo profissional de saúde: crioterapia, resina podofilínico, ácido tricloroacético, ácido bihloruksusnaya, o interferão, e a técnica cirúrgica. A maioria dos pacientes tem de uma a dez verrugas genitais, uma área total de 0,5 a 1,0 cm2, que são favoráveis à maioria dos métodos de exposição. Fatores que podem influenciar a escolha do método de tratamento incluem o tamanho da verruga, o seu número, localização, morfologia, a preferência do paciente, custo, facilidade de uso, efeitos colaterais e experiência do profissional de saúde. É importante ter um plano ou protocolo de tratamento, porque Muitos pacientes necessitam de um curso de terapia, em vez de um único tratamento. Basicamente, verrugas dispostas em superfícies molhadas e / ou nas pregas da pele, mais responsivos ao tratamento local com fármacos tais kaktrihloratsetouksusnaya ácido (TCA), podofilina, e podofilox imikvamod de verrugas localizados em superfícies de pele seca.

Se, ao usar os métodos de tratamento realizados por um médico, não há melhora significativa após três cursos de tratamento, ou resolução completa de verrugas após seis cursos de tratamento, então o modo de tratamento terapêutico deve ser alterado. A relação risco / benefício do curso do tratamento deve ser avaliada de forma abrangente para evitar a cura excessiva do paciente. O médico deve sempre pesar e, se necessário, alterar os métodos de tratamento local utilizados pelo paciente e os métodos realizados pelo médico.

Com um tratamento adequado, as complicações são raras. Os pacientes devem ser avisados de que, depois de aplicar os métodos de extração de verrugas, as cicatrizes hipo e hiperpigmentadas são muitas vezes formadas. As cicatrizes semeadas ou hipertróficas são raras, mas podem ocorrer se o paciente não tiver tempo suficiente entre os cursos de tratamento. O tratamento em casos raros leva à capacidade disruptiva do paciente para síndromes de dor crônica, como vulvodinia ou hipersestesia no local do tratamento.

Verrugas genitais externas, tratamento recomendado

Tratamento realizado pelo paciente de forma independente

Podofilox, 0,5% de solução ou gel. Os pacientes podem aplicar a solução de Podophilox com um cotonete ou um gel de podófilo com um dedo, 2 vezes ao dia durante 3 dias; então segue uma pausa por 4 dias. Este ciclo pode ser repetido, se necessário; até 4 ciclos. A área total das verrugas tratadas não deve exceder 10 cm ² e o volume total de Podophilus não deve exceder 0,5 ml por dia. Se possível, o trabalhador de saúde deve ele mesmo realizar o primeiro tratamento para mostrar como aplicar o medicamento corretamente e o que as verrugas processam. A segurança do uso de podofila durante a gravidez não está comprovada.

Ou Imiquamod 5% de creme. Os pacientes devem aplicar imiquamod-creme com um dedo, à noite, três vezes por semana, até 16 semanas. Recomenda-se que depois das 6-10 horas após a aplicação, enxague a área do creme com sabão neutro e água. Com este método de tratamento, muitas verrugas de pacientes desaparecem após 8 a 10 semanas ou mais cedo. A segurança do uso de podophylox durante a gravidez não está estabelecida.

Tratamento por um médico

Crioterapia com nitrogênio líquido ou crioprobe. Repita as aplicações a cada 1-2 semanas.

Resina Podofillinovaya, 10-25% na tintura de benzoína. Uma pequena quantidade deve ser aplicada a cada verruga e aguarde até que seque sob a influência do ar. Para evitar problemas associados à absorção sistêmica e à toxicidade, alguns especialistas recomendam limitar a quantidade de droga (<0,5 ml de pofilina) ou a área da verruga (10 cm ² ) por aplicação. Alguns especialistas sugerem que é necessário lavar o medicamento 1-4 horas após a aplicação para evitar a irritação do tecido. Se necessário, repita o procedimento semanalmente. A segurança do uso de podophylox durante a gravidez não está estabelecida.

Ou ácido tricloroacético (TCAA), ou ácido dicloroacético (DHAQ) de 80-90%. É aplicado em pequenas quantidades apenas às verrugas e envelhecido até a secagem, até aparecer uma "escória" branca. O pó com talco ou bicarbonato de sódio (bicarbonato de sódio) é usado para remover o ácido não reagido. Se necessário, repita o procedimento semanalmente.

Ou remoção cirúrgica - excisão tangencial com tesoura, escisão tangencial de lâmina, curetagem ou eletrocirurgia.

Verrugas genitais externas, regimes de tratamento alternativo

Administração do interferão dentro das lesões

Ou cirurgia a laser

O paciente pode realizar o tratamento de forma independente, se a localização das verrugas permitir o tratamento deles. Podophylox sob a forma de uma solução ou gel de 0,5% é relativamente barato, fácil de usar, seguro e pode ser usado sozinho pelos pacientes em casa. Podofilox é uma droga antimitótica que causa destruição de verrugas. A maioria dos pacientes relatou dor leve a moderada ou irritação local após o tratamento. O Imiquimod é um imunoestimulante de ação local que promove a produção de interferão e outras citocinas. Antes do desaparecimento da verruga, geralmente ocorrem reações inflamatórias locais, na maioria das vezes leves ou moderadas.

A crioterapia destrói as verrugas devido à citólise que ocorre sob a influência da temperatura e requer o uso de equipamentos especiais. Sua principal desvantagem é que o uso adequado requer uma preparação considerável, sem a qual as verrugas muitas vezes não conseguem curar completamente e, como resultado, a eficácia do método pode ser baixa ou a chance de complicações aumentar. A dor na aplicação de nitrogênio líquido ocorre devido à necrose e, com bastante frequência, as bolhas são formadas no local de exposição. Embora a anestesia local (quando se utilizem drogas locais ou injeções) não seja rotineiramente utilizada, seu uso facilita o tratamento com um grande número de verrugas ou com uma grande área de congelamento.

A resina de podofileno contém muitos componentes, incluindo a ligando-podofilina, que é um agente antimitótico. A resina é mais frequentemente preparada em 10-25% de tintura de benzoína. No entanto, este medicamento varia muito em concentração e no conteúdo de componentes ativos e inativos. O intervalo de tempo no qual as preparações de podofilina mantêm suas propriedades ativas é desconhecida. É importante aplicar uma fina camada de resina de podofilina nas verrugas e permitir que ele seque no ar até que o local de contato com a roupa entre em contato. Abundantes aplicações ou a falta de secagem ao ar podem causar irritação local, devido à disseminação do medicamento para a pele não afetada.

TCAH e BHUK são substâncias cáusticas que destroem as verrugas, graças à coagulação química das proteínas. Eles são amplamente utilizados, mas não são suficientemente estudados. As soluções TCAK têm uma viscosidade muito baixa (em comparação com a água) e com muito applique pode se espalhar rapidamente, prejudicando uma área significativa de tecidos adjacentes normais. Aplicar drogas TCAH e BHUK devem ser muito cuidadosos e você precisa deixá-los secar antes que o paciente se sente ou se levante. No caso de sensações dolorosas intensas, o ácido pode ser neutralizado com sabão ou refrigerante.

A remoção cirúrgica de verrugas tem vantagens em relação a outros métodos de exposição naquela remoção rápida de verrugas, geralmente em uma visita. No entanto, isso requer uma prática clínica significativa, alguns equipamentos e um tempo de processamento mais longo. Depois de alcançar o efeito da anestesia local, as verrugas genitais visivelmente detectáveis podem ser fisicamente destruídas pela eletrocirurgia, caso em que geralmente não é necessária nenhuma hemostasia adicional. Alternativamente, as verrugas podem ser removidas por excisão tangencial com tesoura afiada ou um bisturi, ou removidas por curetagem. Como a maioria das verrugas são exofíticas, o uso deste método pode ser complicado pela formação de uma ferida dentro da epiderme. A hemostasia pode ser conseguida por eletrocoagulação ou agentes hemostáticos químicos, como uma solução de cloreto de alumínio. A costura não é necessária e não é mostrada na maioria dos casos se a remoção cirúrgica for realizada corretamente. O método cirúrgico é mais aplicável no tratamento de pacientes com grande número ou com grande área de verrugas genitais. O laser e o método cirúrgico podem ser usados no gerenciamento de pacientes com verrugas múltiplas ou intrauretrales, especialmente se outros métodos de tratamento se revelarem ineficazes.

O interferão, natural ou recombinante, tem sido usado para tratar verrugas genitais de forma sistêmica (subcutânea, remota ou intramuscular) ou para a área afetada (injeções em verrugas). O uso sistêmico do interferão não foi efetivo. O interferão, introduzido na área da lesão, mostrou comparativamente a mesma eficácia e o nível de recidivas com outros métodos. Acredita-se que o interferão seja efetivo porque possui efeito antiviral e / ou imunoestimulante. No entanto, o tratamento com interferão não é recomendado para o uso de rotina devido ao inconveniente de sua nomeação, a necessidade de visitas frequentes e sua capacidade de causar frequentemente efeitos colaterais sistêmicos, com eficácia relativamente igual com outros métodos.

Devido à falta de terapias efetivas disponíveis, algumas clínicas usam um tratamento combinado (dois ou mais métodos simultâneos de influenciar a mesma verruga). A maioria dos especialistas acredita que os métodos combinados não aumentam a eficácia, mas podem aumentar o número de complicações.

Verrugas cervicais

Em mulheres com verrugas cervicais exofíticas, uma lesão intraepitelial escamosa altamente diferenciada (PIP) deve ser excluída antes do início do tratamento. O tratamento deve ser conduzido sob a supervisão do especialista.

Verrugas vaginais

Crioterapia com nitrogênio líquido. Devido ao risco de perfuração e formação da fístula, não é recomendado o uso de uma crioprobe na vagina.

Ou TCAK ou BHUK, 80-90% são aplicados apenas em verrugas. Aplicar o medicamento deve ser em pequenas quantidades e apenas em verrugas, para resistir até a secagem, até aparecer uma "escória" branca. O pó com talco ou bicarbonato de sódio (bicarbonato de sódio) é usado para remover o ácido não reagido. Se necessário, repita o procedimento semanalmente.

Ou Podofilina, 10 a 25% na tintura de benzoína é aplicada na área afetada, que deve estar seca antes de remover o espelho vaginal. Durante um procedimento, trate <2 cm ². Se necessário, o procedimento é repetido em intervalos de 1 semana. Devido à possibilidade de absorção sistêmica, alguns especialistas alertam contra o uso de podofilina na vagina. A segurança do uso de podofilina durante a gravidez não está comprovada.

Verrugas na abertura da uretra

Crioterapia com nitrogênio líquido.

Ou

Podofilina, 10-25% na tintura de benzoína. A área de aplicação deve ser seca antes do contato com a mucosa normal. Se necessário, o procedimento deve ser realizado semanalmente. A segurança do uso de podofilina durante a gravidez não está comprovada.

Verrugas Anal

Crioterapia com nitrogênio líquido.

Ou TXU ou BHUK, 80-90% é colocado em verrugas. A droga é aplicada em pequenas quantidades apenas para verrugas e envelheceu até secar, até aparecer uma "escória" branca. O pó com talco ou bicarbonato de sódio (bicarbonato de sódio) é usado para remover o ácido não reagido. Se necessário, repita o procedimento semanalmente.

Ou remoção cirúrgica.

NOTA. O tratamento de verrugas na mucosa retal deve ser conduzido sob a supervisão de um especialista.

Verrugas da boca

Crioterapia com nitrogênio líquido

Ou remoção cirúrgica.

Acompanhamento

Se as verrugas visualmente determinadas respondem bem ao tratamento, o seguimento não é necessário. Os pacientes devem ser avisados sobre a necessidade de monitorar a possível ocorrência de recidivas, que geralmente ocorre nos primeiros três meses. Uma vez que não se sabe o quão sensível e específico é o autodiagnóstico das verrugas genitais, os pacientes devem ser oferecidos para acompanhamento do seguimento três meses após o tratamento, a fim de controlar a possível recidiva da doença. Uma re-visita anterior ajudará a controlar o desaparecimento das verrugas e a ocorrência de possíveis complicações da terapia, além de proporcionar uma oportunidade de treinamento e aconselhamento ao paciente. As mulheres devem ser avisadas para serem submetidas à triagem citológica regular. A presença de verrugas genitais não é uma indicação para colposcopia.

Gestão de parceiros sexuais

No tratamento de pacientes com verrugas genitais, o exame de parceiros sexuais não é necessário, uma vez que o papel da reinfecção parece ser mínimo, e na ausência de terapias curativas, o tratamento destinado a reduzir o risco de transmissão de infecção não faz sentido. No entanto, uma vez que o valor diagnóstico de autodiagnóstico e exame por parceiros entre si não é determinado com precisão, os parceiros de pacientes com verrugas genitais podem ser examinados para avaliar se eles têm verrugas genitais e outras DSTs. Como o tratamento das verrugas genitais provavelmente não destrói o HPV, os pacientes e seus parceiros devem ser avisados de que podem infectar parceiros sexuais não infectados. O uso de preservativos pode reduzir, mas não excluir, a probabilidade de transmissão de HPV para um parceiro não infectado. As mulheres que são parceiros de pacientes com verrugas genitais devem ser lembradas de que a triagem citológica para câncer cervical é recomendada para todas as mulheres sexualmente ativas.

Observações especiais

Gravidez

Imiquimod, podophyllin e podophylox não devem ser usados durante a gravidez. Como durante a gravidez, as lesões papilomatosas genitais tendem a proliferar e a se soltar, muitos especialistas aconselham-nas durante a gravidez a removê-las. Os tipos de HPV 6 e 11 podem causar papilomatose laríngea em recém-nascidos e crianças. O caminho da transmissão da infecção (transplacentária, com a passagem do canal de parto ou pós-natal) não é inteiramente claro. O valor profilático da cesariana é desconhecido; Assim, a cesariana não deve ser realizada apenas para prevenir a transmissão da infecção por HPV para um recém-nascido. Em casos raros, uma cesárea pode ser mostrada a mulheres com verrugas genitais se impedirem a passagem do feto através do canal de parto, ou se estiverem localizadas na vagina, os nascimentos naturais podem levar a hemorragias maciças.

Pacientes com imunidade reduzida

O tratamento de verrugas genitais em indivíduos que são imunocomprometidos devido a infecção pelo HIV ou outras causas pode ser menos efetivo, bem como em pacientes com resposta imune normal. Pode haver recaídas mais frequentes após o tratamento. A incidência de carcinoma de células escamosas ou verrugas genitais semelhantes pode ser maior nesta população, e esses pacientes muitas vezes requerem uma biópsia para confirmar o diagnóstico.

Carcinoma de células escamosas in situ

Ao estabelecer o diagnóstico de carcinoma de células escamosas in situ, o paciente deve ser encaminhado para um especialista no campo. Em geral, os métodos de ação de excisão são efetivos, mas após o uso de um monitoramento cuidadoso é necessário. O risco de que estas lesões conduzam ao desenvolvimento de carcinoma de células escamosas in situ existe, mas provavelmente não é alto. Parcerias femininas desses pacientes correm alto risco de desenvolver patologias cervicais.

Infecção subclínica de HPV genital (sem verrugas exofíticas)

A infecção subclínica do HPV é muito mais difundida do que as verrugas exofíticas, tanto em homens como em mulheres. A infecção é freqüentemente encontrada no colo do útero quando se tomam esfregaços de Papanicolau, colposcopia ou biópsia, bem como no penis, vulva e outras áreas da pele genital após o aparecimento de manchas brancas após a aplicação de ácido acético. No entanto, o uso rotineiro de ácido acético e exame com lentes de aumento sob iluminação como testes de triagem para a detecção de verrugas genitais "subclínicas" ou "acéticas" não é recomendado. O aparecimento de manchas brancas após o tratamento com ácido acético não é um teste específico para a infecção por HPV. Assim, em populações com baixo risco, muitos resultados falsos positivos podem ser identificados se este teste for usado como teste de triagem. A especificidade e a sensibilidade deste procedimento permanecem indefinidas. Em situações especiais, clínicos experientes consideram este teste útil para identificar verrugas genitais planas.

O diagnóstico exato da infecção por HPV é baseado na definição de ácido nucleico viral (DNA) ou proteínas da cápside. O diagnóstico de infecção por HPV com esfregaços de Papanicolaou não costuma ser correlacionado com a definição de DNA de HPV em células cervicais. As alterações celulares no colo do útero associadas à infecção por HPV são semelhantes às alterações celulares com displasia leve e, muitas vezes, regredir espontaneamente. Existem testes para determinar o DNA de alguns tipos de HPV em células cervicais obtidas por raspagem, mas seu significado clínico para o tratamento de pacientes é desconhecido. A decisão de tratar pacientes não deve ser feita com base nos testes de teste de DNA do HPV. Não é recomendado o rastreio da infecção por HPV subclínica genital utilizando testes de DNA ou RNA ou ácido acético.

Tratamento

Na ausência de tratamento displasia concomitante infecção pelo HPV diagnosticado Papanicolau, colposcopia, biópsia, o tratamento da pele ou ácido acético mucosa, bem como a detecção de HPV (DNA ou RNA) não é recomendada, uma vez que o diagnóstico muitas vezes, permanece incerto e tratamento não elimina a infecção. O HPV é encontrado em ambos homens e mulheres nos tecidos circundantes, após tratamento com laser de displasia associado a HPV e depois de tentativas para eliminar a infecção pelo HPV, utilizando grande vaporização a laser da região anogenital. Na presença de displasia concomitante, a abordagem do tratamento deve basear-se no grau de displasia.

Gestão de parceiros sexuais

O exame de parceiros sexuais é opcional. A maioria dos parceiros, como regra geral, já possui infecção subclínica de HPV. Não há testes para rastreio prático da infecção subclínica de HPV. O uso de preservativos pode reduzir a probabilidade de infecção de um parceiro não infectado ou novo; no entanto, o período de infecciosidade é desconhecido. Os pacientes com infecção subclínica de HPV tão contagiosa quanto os pacientes com verrugas exofíticas são desconhecidos.

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