Verrugas genitais: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Mais de 20 tipos de papilomavírus humano (HPV) podem infectar o trato genital. A maioria das infecções por HPV é assintomática, subclínica ou não reconhecida. Verrugas genitais visíveis geralmente são causadas pelos tipos 6 ou 11 do HPV. Outros tipos de HPV que podem ser isolados da área anogenital (por exemplo, tipos 16, 18, 31, 33 e 35) estão fortemente associados à displasia cervical. O diagnóstico de verrugas genitais pode ser confirmado por biópsia, embora a biópsia raramente seja necessária (por exemplo, em casos complicados, falha da terapia padrão, piora do quadro clínico durante o tratamento, imunossupressão, verrugas pigmentadas/endurecidas/ulceradas). Não há dados que sustentem o uso do teste de DNA do HPV tipo específico no diagnóstico ou tratamento de rotina de pacientes com verrugas genitais visíveis.

Os tipos B e 11 do HPV também podem causar verrugas na vagina, no colo do útero, na uretra e no ânus. As verrugas intraanais ocorrem predominantemente em pacientes que praticam sexo anal receptivo e são diferentes das verrugas perianais, que podem ocorrer em homens e mulheres que não praticam sexo anal. Além de lesões genitais, esses tipos de HPV podem causar verrugas na conjuntiva, nasofaringe e cavidade oral. Os tipos 6 e 11 do HPV raramente são associados ao carcinoma espinocelular invasivo da genitália externa. Dependendo do tamanho e da localização anatômica, as verrugas genitais podem ser dolorosas, causar hematomas e/ou coceira.

Os tipos de HPV 16, 18, 31, 33 e 35 são raramente encontrados em verrugas genitais visíveis e estão associados à neoplasia intraepitelial de células escamosas (carcinoma espinocelular in situ, papulose bowenoide, eritroplasia de Queyrat e doença de Bowie). Esses tipos de HPV estão associados à displasia intraepitelial vaginal, anal e cervical, além do carcinoma espinocelular. Pacientes com verrugas genitais visíveis podem estar infectados simultaneamente com vários tipos de HPV.

Tratamento de verrugas genitais

O principal objetivo do tratamento para verrugas genitais visíveis é remover as verrugas que causam sintomas. O tratamento pode resultar em um período "sem verrugas". As verrugas genitais frequentemente não causam sintomas. Nenhum dos tratamentos disponíveis atualmente altera a história natural da infecção pelo HPV ou a erradica. A remoção das verrugas pode ou não reduzir sua infecciosidade. Se não forem tratadas, as verrugas genitais visíveis podem se resolver sozinhas, permanecer inalteradas ou aumentar de tamanho. Não há evidências de que o tratamento de verrugas visíveis afete o desenvolvimento do câncer cervical.

Regimes de tratamento para verrugas genitais

A escolha do tratamento para verrugas genitais deve ser baseada na preferência do paciente, nos recursos disponíveis e na experiência do profissional de saúde. Nenhum medicamento disponível atualmente é mais eficaz do que todos os outros ou é o medicamento ideal para todos os pacientes.

As opções de tratamento atualmente disponíveis para verrugas genitais visíveis incluem terapias tópicas aplicadas pelo paciente (podofilox e imiquamod) e terapias administradas por um profissional de saúde (crioterapia, resina de podofilina, ácido tricloroacético, ácido bicloroacético, interferon) e cirurgia. A maioria dos pacientes tem de uma a dez verrugas genitais, medindo 0,5 a 1,0 cm² de área, que respondem à maioria das opções de tratamento. Os fatores que podem influenciar a escolha do tratamento incluem tamanho, número, localização, morfologia, preferência do paciente, custo, facilidade de administração, efeitos colaterais e experiência do profissional de saúde. Um plano ou protocolo de tratamento é importante porque muitos pacientes requerem um curso de terapia em vez de um único tratamento. Em geral, verrugas localizadas em superfícies úmidas e/ou em dobras cutâneas respondem melhor ao tratamento tópico com medicamentos como ácido tricloroacetoacético (TCA), podofilina, podofilox e imiquamod do que verrugas localizadas em superfícies de pele seca.

Se os métodos de tratamento do médico não resultarem em melhora significativa após três ciclos de tratamento, ou na resolução completa das verrugas após seis ciclos de tratamento, o método de tratamento deve ser alterado. A relação risco/benefício do tratamento deve ser avaliada minuciosamente para evitar a cura excessiva do paciente. O médico deve sempre ponderar e, se necessário, modificar os métodos de tratamento locais do paciente e os métodos do médico.

Complicações são raras quando o tratamento é realizado corretamente. Os pacientes devem ser informados de que cicatrizes hipo e hiperpigmentadas são comuns após a remoção de verrugas excisionais. Cicatrizes afundadas ou hipertróficas são raras, mas podem ocorrer se o paciente não tiver tido tempo suficiente entre os tratamentos. O tratamento raramente resulta em síndromes de dor crônica incapacitantes, como vulvodínia ou hiperestesia no local do tratamento.

Verrugas genitais externas, tratamento recomendado

Tratamento autoadministrado

Podofilox, solução ou gel a 0,5%. Os pacientes podem aplicar a solução de podofilox com um cotonete ou o gel de podofilox com o dedo, duas vezes ao dia, durante 3 dias, seguidos de um período de descanso de 4 dias. Este ciclo pode ser repetido, se necessário, para um total de 4 ciclos. A área total de verrugas tratadas não deve exceder 10 cm² ^e o volume total de podofilox não deve exceder 0,5 ml por dia. Se possível, um profissional de saúde deve realizar o primeiro tratamento para demonstrar como aplicar o produto corretamente e quais verrugas tratar. A segurança do podofilox durante a gravidez não foi estabelecida.

Ou creme de Imiquamod 5%. As pacientes devem aplicar o creme de imiquamod com o dedo, à noite, três vezes por semana, por até 16 semanas. Recomenda-se lavar a área com água e sabão neutro de 6 a 10 horas após a aplicação. Com este tratamento, muitas pacientes apresentam desaparecimento das verrugas em 8 a 10 semanas ou antes. A segurança do podofilox durante a gravidez não foi estabelecida.

Tratamento realizado por um médico

Crioterapia com nitrogênio líquido ou criossonda. Repita as aplicações a cada 1-2 semanas.

Resina de podofilina, 10-25% em tintura de benzoína. Uma pequena quantidade deve ser aplicada em cada verruga e deixada secar ao ar livre. Para evitar problemas com absorção sistêmica e toxicidade, alguns especialistas recomendam limitar a quantidade de preparação (< 0,5 ml de podofilina) ou a área da verruga (10 cm² ⁾ por aplicação. Alguns especialistas sugerem lavar a preparação de 1 a 4 horas após a aplicação para evitar irritação tecidual. Repita semanalmente, se necessário. A segurança do podofilox durante a gravidez não foi estabelecida.

Ou ácido tricloroacético (TCA) ou ácido dicloroacético (DCA) 80-90%. Aplique uma pequena quantidade apenas nas verrugas e deixe secar, até que apareça uma "geada" branca. Para remover o ácido que não reagiu, use talco ou bicarbonato de sódio. Se necessário, repita o procedimento semanalmente.

Ou Excisão cirúrgica - excisão tangencial com tesoura, excisão tangencial com navalha, curetagem ou eletrocirurgia.

Verrugas genitais externas, tratamentos alternativos

Administração intralesional de interferon

Ou cirurgia a laser

O paciente pode realizar o tratamento de forma independente, se a localização das verrugas permitir. O Podofilox, na forma de solução ou gel a 0,5%, é relativamente barato, fácil de usar, seguro e pode ser usado pelos pacientes em casa. O Podofilox é um medicamento antimitótico que causa a destruição das verrugas. A maioria dos pacientes notou dor leve a moderada ou irritação local após o tratamento. O Imiquimod é um imunoestimulante de ação local que promove a produção de interferon e outras citocinas. Antes do desaparecimento da verruga, geralmente ocorrem reações inflamatórias locais, na maioria das vezes leves ou moderadas.

A crioterapia destrói verrugas por citólise causada pelo calor e requer equipamento especial. Sua principal desvantagem é que o uso adequado exige um preparo considerável, sem o qual as verrugas muitas vezes não podem ser completamente curadas, o que pode resultar em baixa eficácia do método ou aumento do risco de complicações. A dor durante a aplicação de nitrogênio líquido ocorre devido à necrose, e frequentemente formam-se bolhas no local da aplicação. Embora a anestesia local (seja por agentes tópicos ou injeções) não seja usada rotineiramente, seu uso facilita o tratamento quando há um grande número de verrugas ou quando a área a ser congelada é extensa.

A resina de podofilina contém muitos componentes, incluindo a lignana podofilina, que é um agente antimitótico. A resina é mais frequentemente preparada em tintura de benzoína a 10-25%. No entanto, essa preparação varia muito em concentração e no conteúdo de componentes ativos e inativos. O tempo que as preparações de podofilina permanecem ativas é desconhecido. É importante aplicar uma camada fina de resina de podofilina sobre a verruga e deixá-la secar ao ar livre antes de tocar a área com roupas. A aplicação excessiva ou a secagem insuficiente ao ar livre podem resultar em irritação local devido à disseminação do medicamento para a pele não afetada.

TCCA e BCA são substâncias cáusticas que destroem verrugas por meio da coagulação química de proteínas. São amplamente utilizadas, mas ainda não foram suficientemente estudadas. As soluções de TCCA têm viscosidade muito baixa (em comparação com a água) e, se aplicadas em excesso, podem se espalhar rapidamente, danificando uma área significativa do tecido normal adjacente. As preparações de TCCA e BCA devem ser aplicadas com muito cuidado e deixadas secar antes que o paciente se sente ou se levante. Se ocorrer dor intensa, o ácido pode ser neutralizado com sabão ou bicarbonato de sódio.

A remoção cirúrgica de verrugas apresenta vantagens em relação a outros métodos, pois as verrugas podem ser removidas rapidamente, geralmente em uma única consulta. No entanto, requer prática clínica considerável, alguns equipamentos e tempos de tratamento mais longos. Uma vez obtida a anestesia local, as verrugas genitais visíveis podem ser fisicamente destruídas por eletrocirurgia, caso em que geralmente não é necessária hemostasia adicional. Alternativamente, as verrugas podem ser removidas por excisão tangencial com tesoura afiada ou bisturi, ou por curetagem. Como a maioria das verrugas é exofítica, esse método pode ser complicado pela formação de feridas na epiderme. A hemostasia pode ser obtida por eletrocautério ou agentes hemostáticos químicos, como solução de cloreto de alumínio. Suturas não são necessárias ou indicadas na maioria dos casos se a remoção cirúrgica for realizada corretamente. O tratamento cirúrgico é mais apropriado para pacientes com grande número ou grande área de verrugas genitais. Laser de CO2 e tratamento cirúrgico podem ser usados em pacientes com verrugas múltiplas ou intrauretrais, especialmente se outros tratamentos falharam.

O interferon, natural ou recombinante, tem sido usado para tratar verrugas genitais sistemicamente (via subcutânea, em local distante ou intramuscular) ou intralesional (injeção intralesional). O uso sistêmico de interferon não se mostrou eficaz. O interferon administrado intralesionalmente demonstrou eficácia e taxas de recorrência comparáveis a outros métodos. Acredita-se que o interferon seja eficaz por apresentar efeitos antivirais e/ou imunoestimulatórios. No entanto, o tratamento com interferon não é recomendado para uso rotineiro devido à sua inconveniência, à necessidade de consultas frequentes e aos seus frequentes efeitos colaterais sistêmicos, apesar da eficácia comparável a outros métodos.

Devido à falta de tratamentos eficazes disponíveis, algumas clínicas utilizam tratamentos combinados (dois ou mais tratamentos simultâneos para a mesma verruga). A maioria dos especialistas acredita que os tratamentos combinados não aumentam a eficácia e podem aumentar as complicações.

Verrugas cervicais

Em mulheres com verrugas cervicais exofíticas, a lesão intraepitelial escamosa (LIE) de alto grau deve ser excluída antes do tratamento. O tratamento deve ser realizado sob supervisão de um especialista.

Verrugas vaginais

Crioterapia com nitrogênio líquido. Devido ao risco de perfuração e formação de fístula, o uso de criossonda na vagina não é recomendado.

Tanto THUK quanto BHUK, 80-90% são aplicados apenas nas verrugas. A preparação deve ser aplicada em pequenas quantidades e apenas nas verrugas, mantendo-se seca até que apareça uma "geada" branca. Para remover o ácido que não reagiu, use talco ou bicarbonato de sódio. Se necessário, repita o procedimento semanalmente.

Ou Podofilina, 10-25% em tintura de benzoína, é aplicada na área afetada, que deve estar seca antes da remoção do espéculo. Durante um procedimento, < 2 cm² ^devem ser tratados. Se necessário, o procedimento é repetido em intervalos de 1 semana. Devido à possibilidade de absorção sistêmica, alguns especialistas alertam contra o uso de podofilina na vagina. A segurança do uso de podofilina durante a gravidez não foi comprovada.

Verrugas na abertura uretral

Crioterapia com nitrogênio líquido.

Ou

Podofilina, 10-25% em tintura de benzoína. A área de aplicação deve ser seca antes do contato com a mucosa normal. Se necessário, aplicar semanalmente. A segurança do uso de podofilina durante a gravidez não foi comprovada.

Verrugas anais

Crioterapia com nitrogênio líquido.

THUK ou BHUK, 80-90% é aplicado nas verrugas. A preparação é aplicada em pequenas quantidades apenas nas verrugas e mantida até secar, até que apareça uma "geada" branca. Para remover o ácido que não reagiu, utiliza-se pó com talco ou bicarbonato de sódio. Se necessário, repita o procedimento semanalmente.

Ou remoção cirúrgica.

OBSERVAÇÃO: O tratamento de verrugas na mucosa retal deve ser realizado sob a supervisão de um especialista.

Verrugas orais

Crioterapia com nitrogênio líquido

Ou remoção cirúrgica.

Observação de acompanhamento

Se as verrugas visíveis responderem bem ao tratamento, o acompanhamento não é necessário. As pacientes devem ser orientadas a monitorar a recorrência, que é mais comum durante os primeiros três meses. Como a sensibilidade e a especificidade do autodiagnóstico de verrugas genitais são desconhecidas, as pacientes devem ser incentivadas a retornar para acompanhamento três meses após o tratamento para monitorar a recorrência. Um retorno mais precoce permitirá o monitoramento da resolução das verrugas e de potenciais complicações da terapia, além de proporcionar uma oportunidade para educação e aconselhamento da paciente. As mulheres devem ser orientadas a realizar exames citológicos regulares. A presença de verrugas genitais não é indicação para colposcopia.

Gestão de parceiros sexuais

No tratamento de pacientes com verrugas genitais, o teste de parceiros sexuais não é necessário porque o papel da reinfecção parece ser mínimo e, na ausência de terapias curativas, os tratamentos que visam reduzir o risco de transmissão não têm valor. No entanto, como o valor diagnóstico do autoexame e do exame mútuo pelos parceiros é incerto, os parceiros de pacientes com verrugas genitais podem ser testados para avaliar verrugas genitais e outras ISTs. Como o tratamento de verrugas genitais provavelmente não erradica o HPV, os pacientes e seus parceiros devem ser avisados de que podem infectar parceiros sexuais não infectados. O uso de preservativo pode reduzir, mas não elimina, o risco de transmissão do HPV para um parceiro não infectado. As parceiras de pacientes com verrugas genitais devem ser lembradas de que o rastreamento citológico para câncer cervical é recomendado para todas as mulheres sexualmente ativas.

Notas especiais

Gravidez

Imiquimode, podofilina e podofilox não devem ser usados durante a gravidez. Como as verrugas genitais tendem a proliferar e se tornar friáveis durante a gravidez, muitos especialistas recomendam removê-las durante a gravidez. Os tipos 6 e 11 do HPV podem causar papilomatose laríngea em neonatos e crianças. A via de transmissão (transplacentária, intraparto ou pós-natal) não é clara. O valor profilático da cesariana é desconhecido; portanto, a cesariana não deve ser realizada apenas com o propósito de prevenir a transmissão da infecção pelo HPV ao neonato. Raramente, a cesariana pode ser indicada em mulheres com verrugas genitais que interferem na passagem do feto pelo canal de parto ou que, se localizadas na vagina, causariam sangramento intenso durante o parto vaginal.

Pacientes com imunidade reduzida

O tratamento de verrugas genitais em indivíduos imunocomprometidos devido à infecção pelo HIV ou outras causas pode ser menos eficaz do que em indivíduos com resposta imunológica normal. A recorrência após o tratamento pode ser mais frequente. A incidência de carcinoma espinocelular ou verrugas genitais semelhantes pode ser maior nessa população, e esses pacientes têm maior probabilidade de necessitar de biópsia para confirmar o diagnóstico.

Carcinoma de células escamosas in situ

Se for feito o diagnóstico de carcinoma espinocelular in situ, a paciente deve ser encaminhada a um especialista na área. Os tratamentos excisivos geralmente são eficazes, mas é necessário um acompanhamento cuidadoso após sua utilização. O risco de que essas lesões evoluam para carcinoma espinocelular in situ existe, mas provavelmente é baixo. As parceiras dessas pacientes apresentam risco muito alto de desenvolver patologias cervicais.

Infecção genital subclínica por HPV (sem verrugas exofíticas)

A infecção subclínica por HPV é muito mais comum do que verrugas exofíticas em homens e mulheres. A infecção é frequentemente detectada no colo do útero por Papanicolau, colposcopia ou biópsia, e no pênis, vulva e outras áreas genitais pelo aparecimento de manchas brancas após a aplicação de ácido acético. No entanto, o uso rotineiro de ácido acético e o exame com lente de aumento e luz como testes de triagem para verrugas genitais "subclínicas" ou "brancas acéticas" não são mais recomendados. O aparecimento de manchas brancas após a aplicação de ácido acético não é um teste específico para infecção por HPV. Portanto, muitos resultados falso-positivos podem ser detectados em populações de baixo risco quando usado como teste de triagem. A especificidade e a sensibilidade desse procedimento ainda precisam ser determinadas. Em situações especiais, médicos experientes consideram esse teste útil para identificar verrugas genitais planas.

O diagnóstico definitivo da infecção por HPV baseia-se na detecção do ácido nucleico (DNA) viral ou das proteínas do capsídeo. O diagnóstico da infecção por HPV por Papanicolau geralmente não se correlaciona com a detecção do DNA do HPV em células cervicais. As alterações celulares no colo do útero associadas à infecção por HPV são semelhantes às observadas na displasia de baixo grau e frequentemente regridem espontaneamente. Existem testes disponíveis para detectar o DNA de alguns tipos de HPV em células cervicais obtidas por raspagem, mas seu valor clínico para o manejo do paciente é desconhecido. As decisões de tratamento não devem ser tomadas com base no teste de DNA do HPV. O rastreamento para infecção genital subclínica por HPV usando testes de DNA ou RNA ou ácido acético não é recomendado.

Tratamento

Na ausência de displasia concomitante, o tratamento da infecção subclínica por HPV diagnosticada por Papanicolau, colposcopia, biópsia, preparação cutânea ou de mucosa com ácido acético, ou detecção de HPV (DNA ou RNA) não é recomendado, pois o diagnóstico frequentemente permanece incerto e o tratamento não elimina a infecção. O HPV foi detectado em homens e mulheres em tecidos adjacentes após terapia a laser para displasia associada ao HPV e após tentativas de eliminar a infecção subclínica por HPV por vaporização a laser extensa da área anogenital. Na presença de displasia concomitante, a abordagem terapêutica deve ser baseada no grau de displasia.

Gestão de parceiros sexuais

O rastreio de parceiros sexuais não é necessário. A maioria dos parceiros provavelmente já tem infecção subclínica por HPV. Não existem testes práticos de rastreio para a infecção subclínica por HPV. O uso de preservativo pode reduzir a probabilidade de infetar um parceiro não infetado ou um novo parceiro; no entanto, o período de infeção é desconhecido. Não se sabe se os doentes com infeção subclínica por HPV são tão contagiosos quanto os doentes com verrugas exofíticas.

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