Uretrite gonorreica

Uretrite gonorréica é uma doença venérea causada pelo gonococo, um diplococo gram-negativo da família Neisseriae.

Em aproximadamente 10% a 40% das mulheres, a uretrite é complicada por doença inflamatória pélvica, que pode levar à infertilidade e gravidez ectópica.

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Sintomas uretrite gonorreica

Dependendo da duração da doença e da gravidade dos sintomas, é feita uma distinção entre formas frescas (se a infecção ocorreu dentro de 2 meses) e crônicas (se a infecção ocorreu além desse período) de gonorreia.

Dependendo da intensidade dos sintomas da uretrite gonorreica, existem 3 tipos de gonorreia fresca:

• aguda, na qual há secreção abundante pela uretra com disúria grave:
• subaguda, na qual também há muita secreção pela uretra, mas a disúria está quase completamente ausente;
• torpe, caracterizada pela ausência completa de sintomas subjetivos e, muito importante, secreção imperceptível da uretra, descoberta por acaso.

A gonorreia crônica pode evoluir de forma semelhante à gonorreia entorpecida e, na fase aguda, como uma das duas variantes agudas da gonorreia recente.

Imediatamente após a infecção, o gonococo penetra na fossa escafoide da glande e, a partir daí, começa a se espalhar passivamente pela uretra, uma vez que não tem a capacidade de se mover independentemente. O processo inflamatório geralmente se espalha canalicularmente em maior ou menor extensão. Em ambos os casos, a inflamação afeta apenas a parte esponjosa da uretra até o esfíncter externo (uretrite gonorreica anterior). Mas, às vezes, o processo inflamatório se espalha por toda a uretra até a entrada da bexiga (uretrite gonorreica posterior).

Os gonococos se multiplicam na superfície da camada epitelial e penetram profundamente entre as células epiteliais, causando uma reação inflamatória dos tecidos, acompanhada pela expansão dos vasos capilares e pela migração abundante de leucócitos. As glândulas e lacunas da uretra também estão envolvidas no processo inflamatório. Seu epitélio é solto, em alguns locais esfoliado e infiltrado por leucócitos, enquanto o lúmen das glândulas da uretra é preenchido com epitélio rejeitado, leucócitos. As bocas das glândulas são frequentemente bloqueadas por produtos da inflamação como resultado do edema inflamatório. O pus, sem saída, acumula-se no lúmen da glândula, resultando na formação de pequenos pseudoabscessos.

Os primeiros sintomas da uretrite gonorreica são desconforto na uretra durante retenção urinária prolongada, seguido de secreção amarelo-acinzentada (uma mistura de células epiteliais e leucócitos) e, posteriormente, secreção purulenta amarelada. A primeira porção da urina é turva, com filamentos uretrais visíveis – longos filamentos esbranquiçados que se depositam no fundo; a segunda porção é transparente.

No início da micção, o paciente nota uma dor aguda, que desaparece rapidamente. Um dos sinais da passagem do gonococo para além do esfíncter externo é a urgência da vontade de urinar, que é rapidamente acompanhada por micção frequente e dolorosa ao final do ato. A dor ao final da micção é explicada pela pressão dos músculos estriados do períneo sobre a parte posterior da uretra. As ejaculações também se tornam dolorosas. A urina torna-se turva em ambas as porções.

Frequentemente, a vontade de urinar torna-se insuportável e, ao final da micção, aparecem algumas gotas de sangue (hematúria terminal). Em casos agudos de uretrite posterior, os sintomas acima são acompanhados por ereções frequentes e, às vezes, por sangue no sêmen (hemospermia), o que indica inflamação no tubérculo seminal. A secreção uretral diminui ou desaparece completamente. O pus da parte prostática da uretra entra na bexiga. Ao realizar o teste dos três copos, a urina em todas as três porções é turva (piúria total).

Em diversas observações, a uretrite gonorreica aguda torna-se crônica, com o desaparecimento dos sintomas agudos e subagudos da uretrite gonorreica, e o processo inflamatório na uretra torna-se prolongado, letárgico e lento. A transição da uretrite gonorreica aguda para o estágio crônico é facilitada pelo tratamento irracional da uretrite gonorreica, interrupções no tratamento e violação do regime terapêutico, automedicação, anomalias da uretra e doenças crônicas (diabetes mellitus, tuberculose, anemia, etc.).

Os sintomas subjetivos da uretrite gonorréica crônica são geralmente muito menos pronunciados do que os da uretrite gonorréica aguda.

Os pacientes queixam-se de desconforto (coceira, queimação) na uretra. Quando a parte prostática é afetada, observam-se disfunções urinárias e sexuais (aumento da frequência e intensidade da vontade de urinar, dor ao final da micção, ejaculação dolorosa, sangue e pus no sêmen). A secreção uretral geralmente é insignificante e aparece principalmente pela manhã.

A uretrite gonorreica crônica, de evolução lenta, piora periodicamente sob a influência de diversas causas e pode simular o quadro de uretrite gonocócica aguda. No entanto, ao contrário desta última, as exacerbações da uretrite gonocócica crônica desaparecem espontaneamente.

A uretrite gonocócica crônica pode estar associada à infecção gonocócica das glândulas da uretra - próstata e vesículas seminais.

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Tratamento uretrite gonorreica

O tratamento da uretrite gonorreica consiste na prescrição de antibióticos com efeito bactericida e bacteriostático sobre os gonococos. Na gonorreia aguda, o tratamento etiotrópico é suficiente para atingir o efeito terapêutico.

Pacientes com formas complicadas, lentas e crônicas de gonorreia com processos inflamatórios pós-gonorreicos recebem terapia patogênica complexa.

Princípios básicos do tratamento da uretrite gonorreica:

• exame clínico e laboratorial completo dos pacientes para identificar doenças concomitantes (sífilis, tricomoníase, infecção por clamídia, etc.) e seu tratamento simultâneo;
• natureza complexa do tratamento, incluindo terapia etiotrópica, patogênica e sintomática;
• abordagem individual levando em consideração idade, sexo, forma clínica, gravidade do processo patológico, complicações;
• o paciente deve seguir uma determinada dieta durante e após o tratamento e abster-se de relações sexuais e atividades físicas.

Ao escolher a terapia antibacteriana, é necessário levar em consideração a sensibilidade do gonococo ao medicamento, as indicações e contraindicações para seu uso, a farmacocinética, a farmacodinâmica, o mecanismo e o espectro de ação antimicrobiana, bem como o mecanismo de sua interação com outros medicamentos antibacterianos.

Tratamento etiológico da uretrite gonorreica

Para o tratamento da gonorreia (não complicada), os seguintes regimes de terapia antimicrobiana são recomendados.

• Os medicamentos de primeira linha são ceftriaxona 125 mg por via intramuscular uma vez ou cefixima 400 mg por via oral uma vez.
• Os medicamentos de segunda linha são ciprofloxacino 500 mg por via oral, ou ofloxacino 400 mg por via oral uma vez, ou levofloxacino 250 mg por via oral uma vez.

De acordo com os dados mais recentes, as fluoroquinolonas não são mais utilizadas nos EUA para tratar a gonorreia devido à alta resistência do patógeno a elas. Na Rússia, também foi identificado um alto nível de resistência de cepas de Neisseria gonorrhoeae à ciprofloxacina: o número de cepas resistentes é de 62,2%. A comparação dos dados fornecidos com os resultados de L.S. Strachunsky et al. (2000) mostrou um aumento significativo (quase 9 vezes!) nas taxas de resistência antibiótica de Neisseria gonorrhoeae às fluoroquinolonas.

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Tratamento alternativo para uretrite gonorréica

Espectinomicina 2 g por via intramuscular uma vez ou cefalosporinas (exceto ceftriaxona) - ceftizoxima 500 mg por via intramuscular, cefoxitina 2 g por via intramuscular, depois 1 g por via oral e cefotaxima 500 mg por via intramuscular. No entanto, nenhuma das cefalosporinas listadas apresenta vantagens sobre a ceftriaxona.

Como a gonorreia é frequentemente associada à infecção por clamídia, os pacientes neste grupo necessitam de tratamento adicional para C. Trachomatis.

Se a terapia for ineficaz, deve-se presumir uma infecção causada por Trichomonas vaginalis e/ou Mycoplasma spp. Tratamento recomendado. Uma combinação de metronidazol (2 g por via oral uma vez) e eritromicina (500 mg por via oral 4 vezes ao dia durante 7 dias) em casos de infecção mista por Trichomonas-gonorreia; gonorreia e tricomoníase são tratadas simultaneamente. Em casos de gonorreia combinada com infecção por micoplasma ou ureaplasma, um tratamento para gonorreia é prescrito primeiro, seguido por agentes antimicoplasma ou antiureaplasma.

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Imunoterapia

A vacina gonocócica é utilizada como um medicamento imunoterápico específico, administrado por via intramuscular: 200 a 250 milhões de corpos microbianos na primeira injeção; a próxima injeção ocorre em 1 a 2 dias, e a cada dose subsequente a dose é aumentada em 300 a 350 milhões de corpos microbianos. Uma única dose pode atingir 2 bilhões de corpos microbianos, e o número de injeções é de 6 a 8.

Para estimulação não específica do corpo, são utilizados medicamentos que ativam uma série de fatores celulares e humorais do sistema imunológico.

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Determinando se a gonorreia está curada

A recuperação de pacientes com gonorreia recente é determinada 7 a 10 dias após o término do tratamento. Na ausência de alterações inflamatórias na uretra, é necessária a palpação da próstata e das vesículas seminais e o diagnóstico laboratorial de sua secreção. Na ausência de gonococos no material de teste, realiza-se uma provocação combinada: 6 a 8 ml de uma solução de nitrato de prata a 0,5% são introduzidos na uretra e 500 milhões de corpos microbianos de gonovacina são administrados simultaneamente por via intramuscular. Em vez de gonovacina, podem ser administrados 100 a 200 MPD de pirogenal por via intramuscular. Bougienage e massagem uretral também são utilizados em conjunto com alimentos condimentados que irritam o revestimento do trato urinário. Após 24 a 48 a 72 horas, a secreção é coletada da próstata e das vesículas seminais para exames laboratoriais. Na ausência de gonococos e outra microflora patogênica, o próximo controle com exame clínico e urológico é realizado após uma provocação combinada em 3 a 4 semanas. O terceiro (último) controle é semelhante, 1 mês após o segundo.

A uretrite gonorréica é considerada curada em caso de ausência persistente de gonococos no exame microscópico e bacteriológico da secreção dos órgãos geniturinários, ausência de alterações palpáveis na próstata, vesículas seminais, bem como aumento do número de leucócitos em sua secreção, alterações inflamatórias leves (ou sua ausência) na uretra durante a uretroscopia.

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