Tumores malignos da orofaringe: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Dentre as neoplasias malignas da orofaringe, o câncer é o mais frequentemente observado, o sarcoma é menos comum e linfoepiteliomas e linfomas são raros. Os tumores malignos se desenvolvem principalmente em pessoas com mais de 40 anos de idade. Essa posição é válida apenas para neoplasias malignas de origem epitelial. Já os tumores do tecido conjuntivo são mais frequentemente encontrados em jovens e, frequentemente, em crianças. A localização inicial dos tumores malignos em 5% dos pacientes são as tonsilas palatinas, em 16% a parede posterior da faringe e em 10,5% o palato mole.

A maioria das neoplasias malignas da faringe média é caracterizada por rápido crescimento infiltrativo e tendência à ulceração; aparentemente, é por isso que 40% dos pacientes são diagnosticados com estágios III e IV da doença e 20% com estágios I-II na admissão ao ambulatório. Tumores malignos dessa localização frequentemente metastatizam. Metástases em linfonodos regionais são detectadas em 40-45% dos pacientes já na admissão, e em órgãos distantes em 5%.

Sintomas de tumores malignos da orofaringe

Os tumores malignos da faringe média crescem rapidamente. Podem permanecer despercebidos por algum tempo, geralmente várias semanas, e muito menos meses. Os primeiros sintomas dos tumores malignos dependem de sua localização primária. Posteriormente, à medida que o tumor cresce, o número de sintomas aumenta rapidamente.

Um dos primeiros sinais de um tumor é a sensação de um corpo estranho na garganta. Logo, é acompanhada por dor de garganta, que, como a sensação de um corpo estranho, é estritamente localizada. Os tumores epiteliais são propensos à ulceração e à deterioração, resultando no paciente com odor desagradável na boca e na presença de sangue na saliva e no escarro. Quando o processo tumoral se espalha para o palato mole, sua mobilidade é prejudicada e surge uma voz anasalada: alimentos líquidos podem entrar no nariz. Como os distúrbios da deglutição e da passagem dos alimentos ocorrem muito cedo, os pacientes começam a perder peso precocemente. Além dos sintomas locais, sintomas gerais como mal-estar, fraqueza e dor de cabeça se desenvolvem como resultado da intoxicação e inflamação associadas ao tumor. Quando a parede lateral da faringe é afetada, o tumor penetra rapidamente profundamente nos tecidos em direção ao feixe vasculonervoso do pescoço, o que causa risco de sangramento abundante.

Entre os tumores malignos da orofaringe, predominam as neoplasias de origem epitelial. Os tumores epiteliais, diferentemente dos tumores do tecido conjuntivo, são propensos à ulceração. Isso, em certa medida, determina o quadro clínico da doença. A aparência do tumor depende de sua estrutura histológica, tipo, prevalência e, em menor grau, da localização primária. Os tumores epiteliais exofíticos têm base ampla, superfície irregular, com focos de decomposição em locais: a coloração é rosa com um tom acinzentado. Há um infiltrado inflamatório ao redor do tumor. O tumor sangra facilmente ao toque.

Tumores epiteliais de crescimento infiltrativo tendem a ulcerar. A úlcera tumoral localiza-se frequentemente na tonsila palatina. A tonsila afetada está aumentada em comparação com a saudável. Ao redor da úlcera profunda com bordas irregulares, cuja base é coberta por uma camada cinza suja, há um infiltrado inflamatório.

Diagnóstico de tumores malignos da orofaringe

Pesquisa de laboratório

É possível realizar um exame citológico a partir de esfregaços ou reimpressões. Apesar da existência de métodos de pesquisa suficientemente informativos, o diagnóstico final do tumor, com a determinação do seu tipo, é estabelecido com base nos resultados do estudo da sua estrutura histológica.

Deve-se ressaltar que os estudos citológicos de esfregaços e separatas são pouco informativos, pois levam em consideração apenas o resultado em que são detectados sinais de crescimento maligno; além disso, esse método de pesquisa não oferece a oportunidade de um estudo detalhado da estrutura histológica da neoplasia.

Pesquisa instrumental

A biópsia – excisão de um pedaço de tecido para exame histológico – é um dos métodos diagnósticos importantes em oncologia. O resultado do exame histológico depende em grande parte da forma como a biópsia é realizada. Sabe-se que um pedaço de tecido deve ser retirado na borda do processo tumoral, mas nem sempre é possível determinar essa borda, especialmente em tumores dos órgãos otorrinolaringológicos. Neoplasias das tonsilas palatinas, faríngeas e linguais, especialmente tecido conjuntivo, surgem na profundidade do tecido tonsilar. A tonsila aumenta. Uma tonsila aumentada deve ser um sinal de alerta, pois requer exame direcionado, incluindo uma biópsia. A maioria dos oncologistas gerais não possui as habilidades de faringoscopia e laringoscopia indireta e direta; eles recorrem aos serviços de endoscopistas que realizam biópsias das partes superior (nasofaringe), média (orofaringe) e inferior (laringe) da faringe usando um fibroscópio. Dessa forma, uma biópsia pode ser retirada da borda de um tumor ulcerado ou exofítico em crescimento.

Se a neoplasia estiver localizada profundamente na amígdala, as células tumorais e um pedaço de tecido retirado para exame não penetram. O resultado da biópsia tranquiliza o médico e o paciente, pois um tempo precioso é perdido; com o tempo, a biópsia é repetida mais uma ou duas vezes até que o tumor se aproxime da superfície da amígdala. Nesse caso, surgem outros sinais do processo tumoral, que progride rapidamente. Em caso de assimetria das amígdalas palatinas com suspeita de processo tumoral, se não houver contraindicações, é necessária a realização de uma amigdalectomia unilateral ou amigdalectomia como biópsia. Às vezes, essa amigdalectomia pode ser uma intervenção cirúrgica radical em relação ao tumor.

Diagnóstico diferencial

O tumor ulcerado da amígdala deve ser diferenciado da angina ulcerativa-membranosa de Simonon-Venan, da sífilis e da doença de Wegener. Para isso, devem ser examinados esfregaços das bordas da úlcera e realizada a reação de Wasserman.

Tratamento de pacientes com neoplasias da orofaringe

O principal método de tratamento de pacientes com tumores benignos da faringe média é a cirurgia. A extensão da intervenção cirúrgica depende da prevalência, estrutura histológica e localização do tumor. Neoplasias limitadas, como papilomas dos arcos palatinos, podem ser removidas na clínica com alça, tesoura ou fórceps.

Após a remoção, o local original do tumor é tratado com galvanocautério ou laser. Um pequeno cisto de amígdala ou arco palatino superficial, um fibroma em um pedúnculo, pode ser removido de maneira semelhante.

Um pequeno tumor misto do palato mole pode ser removido pela boca sob anestesia local. Na maioria das vezes, na remoção de tumores da orofaringe, utiliza-se anestesia, utilizando-se uma faringotomia sublingual como acesso, frequentemente complementada por uma lateral. Um acesso externo amplo permitirá a remoção completa do tumor e garantirá boa hemostasia.

O acesso externo também é necessário para a remoção de tumores vasculares da faringe. Antes da remoção dos hemangiomas, a artéria carótida externa é preliminarmente ligada ou os vasos aferentes são embolizados. A intervenção nesses tumores está sempre associada ao risco de sangramento intraoperatório grave, que pode exigir a ligadura não apenas da artéria carótida externa, mas também da artéria carótida interna ou comum. Dada a possibilidade de sangramento intraoperatório e a gravidade das consequências da ligadura da artéria carótida interna ou comum, em pacientes com hemangiomas e quimiodectomas parafaríngeos, realizamos um "treinamento" de anastomoses intracerebrais por 2 a 3 semanas antes da cirurgia. Consiste em pinçar a artéria carótida comum na lateral do tumor com um dedo, 2 a 3 vezes ao dia, durante 1 a 2 minutos. Gradualmente, a duração do procedimento é aumentada para 25 a 30 minutos. No início do "treinamento" e, posteriormente, com o aumento da duração do clampeamento da artéria carótida comum, o paciente sente tontura. Essa sensação serve como critério para determinar a duração do clampeamento da artéria, bem como a duração do "treinamento". Se o clampeamento da artéria por 30 minutos não causar tontura, após repetir o clampeamento por mais 3 a 4 dias, a cirurgia pode ser iniciada.

A crioterapia, como método independente de tratamento de pacientes com tumores benignos, é indicada principalmente para hemangiomas difusos superficiais (localizados sob a mucosa). Pode ser usada no tratamento de hemangiomas profundos em combinação com intervenções cirúrgicas.

Os principais métodos de tratamento para tumores malignos da orofaringe, bem como para neoplasias de outras localizações, são a cirurgia e a radioterapia. A eficácia do tratamento cirúrgico é superior à da radioterapia e do tratamento combinado, em cuja primeira fase é realizada a radioterapia.

Apenas neoplasias limitadas que não se estendem além de um dos fragmentos de uma determinada área (palato mole, arco palatoglosso, tonsila palatina) podem ser removidas pela boca. Em todos os outros casos, abordagens externas são indicadas – faringotomia transhioide ou subhioide em combinação com lateral; às vezes, para obter acesso mais amplo à raiz da língua, além da faringotomia, é realizada uma ressecção da mandíbula inferior.

As cirurgias para tumores malignos são realizadas sob anestesia geral, com ligadura prévia da artéria carótida externa e traqueostomia. A traqueostomia é realizada sob anestesia local, e as etapas subsequentes da intervenção são realizadas sob anestesia intratraqueal (intubação por traqueostomia).

Quando a tonsila palatina é afetada por um tumor que não se estende além de seus limites, a remoção da tonsila, dos arcos palatinos, do tecido laratonsilar e de parte da raiz da língua adjacente ao polo inferior da tonsila é limitada. A reserva de tecido não afetado ao redor do foco tumoral não deve ser inferior a 1 cm. Essa regra também é seguida na remoção de tumores disseminados por acesso externo.

A radioterapia em pacientes com neoplasias faríngeas deve ser realizada de acordo com indicações rigorosas. Este efeito terapêutico só pode ser utilizado em tumores malignos. Como método independente de tratamento, a radioterapia só pode ser recomendada nos casos em que a intervenção cirúrgica seja contraindicada ou o paciente recuse a cirurgia. Recomendamos o tratamento combinado, cujo primeiro estágio é a cirurgia, para pacientes com tumores em estágio III. Em outros casos, a cirurgia isoladamente pode ser suficiente.

No caso de tumores que ocupam as partes média e inferior da faringe e se espalham para a laringe, é realizada uma ressecção circular da faringe com remoção da laringe. Após uma intervenção tão extensa, são confeccionados um orostoma, uma traqueostomia e uma esofagostomia. Após 2 a 3 meses, é realizada uma cirurgia plástica das paredes lateral e anterior da faringe, restaurando assim a passagem alimentar.

Comparando os resultados do tratamento usando diferentes métodos, ficamos convencidos da alta eficiência do método cirúrgico; a taxa de sobrevivência de cinco anos dos pacientes após o tratamento cirúrgico foi de 65 ± 10,9%, após o tratamento combinado (cirurgia + radiação) - 64,7 + 11,9%, após a radioterapia - 23 ± 4,2% (Nasyrov VA, 1982).

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