Tratamento e prevenção da glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica

O tratamento da glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda consiste no seguinte:

• Impacto no fator etiológico - infecção estreptocócica (pacientes e seus familiares).
• Normalização da pressão arterial, redução do inchaço.
• Manter o equilíbrio hídrico e eletrolítico.
• Tratamento de complicações (encefalopatia, hipercalemia, edema pulmonar, insuficiência renal aguda).
• Terapia imunossupressora - para síndrome nefrótica e curso prolongado.

Dada a conexão entre nefrite aguda e infecção estreptocócica, o tratamento da glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda requer a administração de um antibiótico do grupo das penicilinas nos primeiros dias da doença (por exemplo, fenoximetilpenicilina - 125 mg a cada 6 horas por 7 a 10 dias) e, em caso de alergia a eles, eritromicina (250 mg a cada 6 horas por 7 a 10 dias). Essa terapia é indicada principalmente se a doença ocorrer após faringite, amigdalite, lesões cutâneas, especialmente com resultados positivos de culturas de pele e garganta, bem como com altos títulos de anticorpos antiestreptocócicos no sangue. O tratamento antibacteriano de longo prazo da glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda é necessário no desenvolvimento de nefrite aguda no contexto de sepse, incluindo endocardite séptica.

Glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda - regime e dieta

Nas primeiras 3-4 semanas de doença, em caso de grande edema, macrohematúria, hipertensão alta e insuficiência cardíaca, é necessário aderir rigorosamente ao repouso no leito.

Na fase aguda da doença, especialmente com sinais pronunciados de nefrite (início rápido com edema, oligúria e hipertensão arterial), é necessário limitar drasticamente a ingestão de sódio (até 1-2 g/dia) e água. Nas primeiras 24 horas, recomenda-se a interrupção completa da ingestão de líquidos, o que por si só pode levar à redução do edema. Posteriormente, a ingestão de líquidos não deve exceder sua excreção. A limitação de sódio e água reduz o volume de fluido extracelular, o que auxilia no tratamento da hipertensão arterial. Com uma redução significativa da FC e da oligúria, é aconselhável limitar a ingestão de proteínas [até 0,5 g/kg/dia]].

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Tratamento do edema na glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda

Devido à retenção primária de líquidos que contribui para o desenvolvimento de edema na glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda, o tratamento da glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda envolve a restrição de sódio e água:

• hipotiazida 50-100 mg/dia (ineficaz com diminuição significativa da FC);
• furosemida 80-120 mg/dia (eficaz mesmo com FC reduzida);
• Espironolactonas e triantereno não são usados devido ao risco de desenvolver hipercalemia.

O edema pulmonar, que complica o curso da síndrome nefrítica aguda, geralmente é consequência de hipervolemia causada por retenção de sódio e água, e não de insuficiência cardíaca. Nesse caso, o digital é ineficaz e pode causar intoxicação.

O tratamento da glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda inclui restrição de sódio e água, diuréticos de alça potentes, morfina e oxigênio.

Tratamento da hipertensão arterial na glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda

• Uma dieta com restrição de sódio e água, repouso no leito e o uso de diuréticos (furosemida) geralmente controlam a hipertensão moderada (PA diastólica < 100 mm Hg). Os diuréticos como componente da terapia anti-hipertensiva reduzem a necessidade de outros medicamentos anti-hipertensivos.
• Vasodilatadores - bloqueadores dos canais de cálcio (nifedipina 10 mg repetidamente durante o dia) são preferíveis para hipertensão mais grave e persistente.
• Os inibidores da ECA são usados com cautela devido ao risco de hipercalemia.
• Furosemida em altas doses, hidralazina intravenosa, nitroprussiato de sódio, diazóxido são necessários como medidas de emergência para encefalopatia hipertensiva (cefaleia intratável, náuseas, vômitos) devido a edema cerebral.
• Diazepam (ao contrário de outros anticonvulsivantes, é metabolizado no fígado e não é excretado pelos rins) por via parenteral, intubação se necessário - se ocorrer síndrome convulsiva.

Insuficiência renal aguda e glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda

Oligúria de longo prazo na polimerulonefrite pós-estreptocócica aguda ocorre em 5-10% dos pacientes.

O tratamento da glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda nesses casos inclui uma restrição acentuada de sódio e água, potássio e proteína na dieta. Com o aumento da azotemia e, especialmente, da hipercalemia, a hemodiálise é indicada.

Hipercalemia moderada na hipermerulonefrite pós-estreptocócica aguda é frequentemente observada; em caso de hipercalemia grave, medidas de emergência devem ser tomadas:

• furosemida em altas doses para estimular a caliurese;
• insulina intravenosa, glicose, cálcio e bicarbonato de sódio;
• hemodiálise de emergência em caso de desenvolvimento de hipercalemia com risco de vida.

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Terapia imunossupressora e glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda

• Para pacientes com síndrome nefrótica associada e de longa duração (mais de 2 semanas), aumento dos níveis de creatinina que não tende a aumentar mais, mas também não retorna ao normal, e se não for possível realizar biópsia renal, indica-se prednisolona [1 mg/kg/dia].
• Pacientes com insuficiência renal de progressão rápida necessitam de biópsia renal. Se forem encontrados crescentes, recomenda-se um curto período de pulsoterapia com metilprednisolona (500-1000 mg por via intravenosa diariamente por 3 a 5 dias).

Prevenção da glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda

Um problema particular é o diagnóstico de faringite estreptocócica em pacientes sem nefrite que se queixam de dor de garganta. Como apenas 10 a 15% de todas as doenças infecciosas da faringe em adultos são causadas por estreptococos, e ao isolar uma cultura de estreptococos da faringe, obtêm-se 10% de resultados falso-negativos e 30 a 50% de resultados falso-positivos (especialmente em portadores de estreptococos), a seguinte abordagem clínica pode ser utilizada para decidir sobre a indicação de antibióticos.

Febre, aumento das amígdalas e linfonodos cervicais são mais comuns em infecções estreptocócicas, e a ausência desses três sintomas torna a infecção estreptocócica improvável. Devido à alta taxa de resultados falso-positivos e falso-negativos do isolamento bacteriológico da cultura estreptocócica da garganta, antibióticos devem ser prescritos a todos os pacientes com a tríade clínica de febre, aumento das amígdalas e linfonodos cervicais. Na ausência de todos esses sintomas, a antibioticoterapia não é indicada, independentemente dos resultados dos testes bacteriológicos. Na presença de sintomas individuais, antibióticos são prescritos se forem obtidos resultados positivos dos testes bacteriológicos.

Como os parentes de pacientes com glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda, na maioria dos casos, apresentam evidências de infecção estreptocócica dentro de 2 a 3 semanas e mais de 1/3 desenvolvem nefrite, o tratamento preventivo da glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda com antibióticos para parentes e outras pessoas em risco de infecção é justificado durante epidemias.