Tratamento de malformações da vagina e do útero

O objetivo do tratamento de malformações vaginais e uterinas é a criação de uma vagina artificial em pacientes com aplasia vaginal e uterina ou fluxo de sangue menstrual em pacientes com atraso.

Indicações para hospitalização - consentimento do paciente para uma correção conservadora ou cirúrgica do desenvolvimento do útero e da vagina.

O tratamento medicamentoso para malformações do útero e da vagina não é utilizado.

Tratamento não farmacológico de malformações da vagina e do útero

A chamada colpopoiesis sem sangue é usada apenas em pacientes com aplasia da vagina e do útero usando colpelotongators. Ao conduzir no kolpoelongatsii Sherstneva vagina artificial formada por alongamento da vagina aprofundamento mucosa vestibular e existentes ou formados durante os "poços" vulva procedimento utilizando uma banda de rodagem (kolpoelongatora). O grau de pressão do aparelho no tecido do paciente é regulado por um parafuso especial levando em consideração suas próprias sensações. O paciente conduz o procedimento de forma independente sob a supervisão do pessoal médico.

Para melhorar a extensibilidade dos tecidos do vestíbulo do vestíbulo, a colpelongação é realizada com o uso simultâneo de creme de Ovestin e gel Kontraktubeks. As vantagens inegáveis do método são o conservadorismo, a falta de necessidade de iniciar uma vida sexual imediatamente após a sua rescisão.

A duração do primeiro procedimento - uma média de 20 minutos, no futuro ele aumenta para 30-40 minutos. Um curso de colpelongongação é cerca de 15-20 procedimentos, a partir de um procedimento por dia com transferência de 1-2 dias para dois procedimentos. Geralmente, um a três cursos de colpelongongação são realizados com um intervalo de cerca de 2 meses.

Na grande maioria dos pacientes com aplasia da vagina e do útero na colposação, é possível conseguir a formação de uma neovagina bem extensível que passa dois dedos transversais até uma profundidade de pelo menos 10 cm. Se o tratamento conservador for ineficaz, é indicada uma operação.

Tratamento cirúrgico de malformações da vagina e do útero

Em pacientes com aplasia vaginal e uterina, é utilizada colpopoiese cirúrgica.

Os primeiros relatos de tentativas de conduzir esta operação datam do início do século 19, quando G. Dupuitren em 1817 tentou criar um canal em fibra rectovesical de forma clara e contundente. Antes da introdução das tecnologias endoscópicas, a colpopoiese foi acompanhada de um risco excepcionalmente elevado de complicações intra e pós-operatórias.

Para evitar que as aberturas de crescimento excessivo criado rectourethral longo tentaram aplicar o tamponamento e a dilatação, a introdução do túnel criado entre a bexiga e as próteses recto (que aumentam Gagara de prata e de aço inoxidável, com fantasma kombutekom kolatsinom-2 e etc.). No entanto, a implementação destes procedimentos é extremamente dolorosa para os pacientes e não é suficientemente eficaz. Mais tarde, houve numerosas variantes de colpopoiesis com transplante de aba de pele no túnel criado. Após a realização de tais operações, a cicatrização dos neovaginalis, a necrose de enxertos de pele implantados foi geralmente formada.

V.F. Snegirev em 1892 realizou colpopoiesis do reto, que não foi amplamente utilizado devido à grande complexidade técnica, alta incidência de complicações intra e pós-operatórias (formação de fístula retovaginal e pararretal, estenose do reto). Mais tarde, foram sugeridos métodos de colpopoiese do intestino grosso e pequeno.

Até agora, alguns cirurgiões usam colpopoiesis sigmoidal que as vantagens incluem a capacidade de realizar esta operação muito antes do início da atividade sexual para detectar este tipo de defeito em crianças. Características negativas deste tipo colpopoiesis - um trauma extremo (a necessidade de se realizar uma laparotomia, isolamento e trazer para baixo porção do cólon sigmóide), a ocorrência de um grande número de pacientes operados perda paredes neovaginas complicações de natureza inflamatória, até peritonite, abcessos e obstrução intestinal, entrada estenose cicatricial para a vagina dando assim a vida sexual. Situação stressante para os pacientes - a partir do tracto genital com um odor característico e intestinal vagina, frequente perda durante a relação sexual. No exame da genitália externa visualizado claramente fronteira demarcação de cor vermelha sobre o nível de entrada da vagina. Não se pode deixar de concordar com as opiniões do LV Adamyan et al. (1998), que este método de correção não é executada em indicações vitais, traumáticas, acompanhado por um alto risco de complicações durante a cirurgia e no período pós-operatório, e é agora apenas de interesse histórico.

Em condições modernas, o "padrão-ouro" da colpopoiese cirúrgica em pacientes com aplasia vaginal e uterina é colpopoiese do peritônio pélvico com assistência laparoscópica. Em 1984, N.D. Selezneva et al. Eles primeiro propuseram colpopoiesis do peritônio pélvico com assistência laparoscópica. Usando o princípio da "janela brilhante", cuja técnica foi refinada em 1992. L.V. Adamyan et al.

Esta intervenção cirúrgica é realizada por duas equipes de cirurgiões: uma realiza estádios endoscópicos, a segunda perineal.

Sob anestesia endotraqueal, é realizada a laparoscopia diagnóstica, durante a qual a condição dos órgãos pélvicos é avaliada, o peritônio peritoneal do reto vesicouteral é feito, o número e a localização dos nervos musculares são revelados. O manipulador marca esta parte do peritoneu e o alimenta, constantemente segurando-o.

A segunda brigada de cirurgiões passa para o estágio de entrepernas da operação. A virilha da virilha é dissecada ao longo da borda inferior dos labios minora a uma distância de 3-3,5 cm na direção transversal entre o reto e a bexiga ao nível da adesão posterior. Maneira acentuada e principalmente romba para criar um canal em uma direção estritamente horizontal, sem alterar o ângulo. Este é o estágio mais crucial da operação em conexão com a possibilidade de ferir a bexiga eo reto. O canal é criado para o peritônio pélvico.

O próximo estágio crucial da operação é a identificação do peritoneu, que é realizado com a ajuda de um laparoscópio, iluminando (diafanosscopia) o peritônio parietal do lado da cavidade abdominal e aplicando-o com pinça macia ou manipulador. O peritoneu é agarrado em um túnel por grampos e é cortado com tesoura. As bordas do corte do peritoneo são reduzidas e cercadas com suturas de vikrilas separadas até os bordos da incisão cutânea, formando a entrada da vagina.

A última etapa da operação é a formação da cúpula neovaginal, que é realizada através do laparoscópio. Eles impõem suturas no peritoneu da bexiga, nervos musculares (rudimentos do útero) e peritônio das paredes laterais da pequena pelve e do cólon sigmóide. A cúpula do neovaginal é criada a uma distância de 10-12 cm do corte cutâneo do periné.

Por 1-2 dias no cotonete de gaze neovaginal com óleo de vaselina ou levomelem é administrado. O início da atividade sexual é possível 3-4 semanas após a operação, e relações sexuais regulares ou bolas artificiais para preservar o lúmen do neovaginal é uma condição indispensável para prevenir a fusão de suas paredes.

Estudos de resultados a longo prazo mostraram que quase todos os pacientes estão satisfeitos com a vida sexual. Quando o exame ginecológico, a fronteira visível entre o vestíbulo vaginal e o neovaginal criado está ausente, o comprimento é de 11-12 cm, a extensibilidade e a capacidade da vagina são bastante suficientes. Há um dobramento moderado e uma ligeira secreção vaginal mucosa.

Com um síndrome de dor e útero vestigial, mas funcional, causado, como regra, pela endometriose (de acordo com a ressonância magnética e exame histológico subsequente), simultaneamente com a colpopoiese do peritoneal pélvico, realizam sua remoção. A remoção de fios / cordões musculares funcionais é possível com dor intensa em pacientes jovens sem kolpopoiese. A colpopoiese é realizada no segundo estágio de tratamento: cirúrgico (do peritônio pélvico antes do início da atividade sexual) ou conservador (colposologia de acordo com Sherstnev).

Uma tática semelhante de tratamento é o único método válido para corrigir a aplasia vaginal em pacientes com útero funcional vestigial. Para selecionar o método de correção cirúrgica, é necessário ter uma idéia clara da plenitude anatômica e funcional do útero. O útero funcional com aplasia do colo do útero ou do canal cervical é um órgão rudimentar e subdesenvolvido, incapaz de exercer completamente sua função reprodutiva, e não há necessidade de qualquer custo para manter o útero inferior. Todas as tentativas de salvar o órgão e criar uma anastomose entre o útero e o vestíbulo com a ajuda da colpopoiese sigmoide ou peritoneal foram infrutíferas devido ao desenvolvimento de complicações infecciosas pós-operatórias graves que requerem operações repetidas. Em condições modernas, a extirpação do útero rudimentar funcional durante a aplasia vaginal pode ser realizada com acesso laparoscópico.

Etapas de extirpação do útero rudimentar funcional por acesso laparoscópico:

• laparoscopia diagnóstica (revisão da pelve pequena, histerotomia, abertura e esvaziamento de hematomas, histeroscopia retrógrada, confirmando a ausência de continuação da cavidade uterina no lúmen do canal cervical);
• Criação de um canal para o funcionamento do útero rudimentar e peritônio pélvico por acesso entre pernas:
• extirpação do útero rudimentar funcional por acesso laparoscópico (interseção dos ligamentos uterinos, trompas de falópio, ligamentos do ovário, abertura da vesícula-dobra uterina, cruzamento dos vasos uterinos, recorte uterino);
• colpopoiesis do peritônio pélvico aos pacientes prontos para o início da atividade sexual; pacientes que não planejam ter relações sexuais, após a operação e a cicatrização das suturas, é possível realizar colo-alongamento.

A um certo número de doentes operados com a vagina e do útero aplasia preparações remotos histologicamente rudimentares mostrou endométrio não funcionante e adenomiose uterina rudimentar mais espessa revelar numerosos Heterotopia endometrióide que, aparentemente, e provoca a síndrome da dor grave.

Infelizmente, as meninas com uma aplasia da vagina (parcial ou completa) e um útero funcional com sintomas de "abdômen agudo" são freqüentemente diagnosticadas com diagnóstico incorreto (apendicite aguda, etc.). Como resultado, são realizadas apendicectomia, laparotomia diagnóstica ou laparoscopia, remoção ou ressecção dos apêndices uterinos, corte incorreto e prejudicial do hímite atreizado aparente, etc. A realização de intervenções cirúrgicas no volume de punção e drenagem dos hematocolpos, inclusive com as partes subseqüentes de buzhirovaniem aplazirovannoj da vagina, é inaceitável. Isto não só não elimina a causa da doença, como também dificulta o futuro a realização de correções adequadas em relação ao desenvolvimento do processo infeccioso na cavidade abdominal (pokolpos, pyometra, etc.) e deformidade cicatricial da vagina.

Atualmente, o método ideal para corrigir aplasia vaginal incompleta com útero funcional é vaginoplastia usando o método de enxertos deslizantes. Para reduzir o risco de cirurgia, uma avaliação objetiva do estado do útero e dos apêndices, se necessário, corrigindo a patologia ginecológica acompanhante, a vaginoplastia deve ser realizada de preferência com assistência laparoscópica. Além disso, a criação de pneumoperitoneum promove o deslocamento da borda inferior do hematocolpos para baixo, o que, mesmo que o enchimento seja insuficiente, facilite muito a operação.

Etapas da vaginoplastia usando o método de enxertos deslizantes.

• Dissecção transversal da vulva com mobilização das abas por 2-3 cm.
• Criação de um túnel na fibra retrovaginal para o pólo inferior do hematocolpus. Este estágio da operação é o mais complexo e responsável em relação ao risco de ferir a bexiga eo reto, que estão intimamente relacionados com a parte aplástica da vagina.
• Mobilização do pólo inferior do hematocolpos por 2-3 cm dos tecidos subjacentes.
• Seção em forma de X do pólo inferior do hematocolpus (com um ângulo de 45 "em relação a uma incisão de seção transversal reta).
• Punção e esvaziamento do hematocolpos, lavagem da vagina com uma solução anti-séptica, visualização do colo do útero.
• Conexão das bordas da vulva e da borda inferior do hematocilpti vazio como uma cunha no sulco (princípio dos dentes da engrenagem).

Após a operação, uma cera frouxa impregnada com óleo de vaselina é injetada, seguida de uma sanação diária da vagina e inserção repetida do tampão por 2-3 dias.

Com o cuerno fechado funcional do útero, o útero rudimentar e o hematosalpinx são removidos através do laparoscópio. Para reduzir o trauma do útero principal nas situações em que o útero rudimentar está intimamente associado ao útero principal, L.V. Adamyan e M.A. Strizhakova (2003) desenvolveu um método de correção cirúrgica de um chifre de funcionamento fechado localizado na espessura do útero principal. Realizar laparoscopia, histeroresectoscopia retrógrada e ressecção do endométrio do cuerno de funcionamento fechado do útero.

O tratamento cirúrgico do útero duplicado e da vagina com aplasia parcial de um deles consiste na dissecção da parede da vagina fechada e na criação de uma comunicação entre ela e uma vagina funcional de 2x2,5 cm sob controle laparoscópico.

• Estágio vaginal:
  • abertura do hematocolpos;
  • esvaziamento dos hematocolpos;
  • lavando a vagina com uma solução anti-séptica;
  • Excisão da parede vaginal fechada (criando uma "janela oval").
• Etapa laparoscópica:
  • esclarecimento da posição relativa das rainhas, condição dos ovários, das trompas de Falópio;
  • controle do esvaziamento de hematocolpos;
  • esvaziamento do hematosalpinx;
  • detecção e coagulação de focos de endometriose;
  • saneamento da cavidade abdominal.

Em meninas com atresia do hímio, sob anestesia local, são realizadas dissecações em forma de X e esvaziamento do hematóc cil.

Termos aproximados de incapacidade para o trabalho

A doença não causa incapacidade permanente. Possíveis períodos de incapacidade para o trabalho - 10 a 30 dias são devidos à taxa de reconvalescência após a cirurgia.

Gerenciamento adicional

Em pacientes com aplasia da vagina e do útero, é aconselhável repetir o curso de colpelotongação 2-3 vezes por ano na ausência de um parceiro sexual permanente para a prevenção da estenose neovaginal após colpopoiese cirúrgica.

A fim de diagnosticar oportunamente alterações cicatriciais na vagina após correção cirúrgica da vagina e do útero, uma observação do dispensário é mostrada com um exame a cada 6 meses a 18 anos.

Informação para pacientes

Falta de menstruação independente com idade igual ou superior a 15 anos, dores intensivas cíclicas no abdômen e menarca - indicações para consulta de um ginecologista para crianças e adolescentes para a detecção atempada do defeito de desenvolvimento do útero e da vagina. Com a dor severa da primeira relação sexual ou a impossibilidade de atividade sexual, você deve parar de tentar ter relações sexuais para evitar mutilações penetrantes do periné e da uretra em pacientes com aplasia vaginal.

Previsão

Com acesso oportuno a um ginecologista em um departamento ginecológico qualificado, equipado com equipamentos diagnósticos e cirúrgicos modernos, o prognóstico do curso da doença é favorável. Pacientes com aplasia da vagina e do útero nas condições de desenvolvimento de métodos de reprodução assistida têm a oportunidade de usar os serviços de mães de aluguel no âmbito do programa de fertilização in vitro e transferência de embriões.