Tratamento das malformações vaginais e uterinas

O objetivo do tratamento de malformações da vagina e do útero é criar uma vagina artificial em pacientes com aplasia da vagina e do útero ou saída de sangue menstrual em pacientes com atraso deste.

A indicação de hospitalização é o consentimento da paciente para a correção conservadora ou cirúrgica de um defeito de desenvolvimento do útero e da vagina.

O tratamento medicamentoso para malformações do útero e da vagina não é utilizado.

Tratamento não medicamentoso de malformações vaginais e uterinas

A chamada colpopoiese sem sangue é utilizada apenas em pacientes com aplasia vaginal e uterina, utilizando colpoalongadores. Ao realizar a colpoalongação segundo Sherstnev, uma vagina artificial é formada esticando a membrana mucosa do vestíbulo vaginal e aprofundando a "fossa" existente ou formada durante o procedimento na região da vulva com um protetor (colpoalongador). A paciente regula o grau de pressão do dispositivo sobre o tecido com um parafuso especial, levando em consideração suas próprias sensações. A paciente realiza o procedimento de forma independente, sob a supervisão de profissionais médicos.

Para melhorar a elasticidade dos tecidos do vestíbulo vaginal, o colpoalongamento é realizado com o uso simultâneo do creme Ovestin e do gel Contractubex. As vantagens inegáveis do método são o seu conservadorismo e a ausência da necessidade de iniciar a atividade sexual imediatamente após o seu término.

A duração do primeiro procedimento é em média de 20 minutos, aumentando para 30 a 40 minutos posteriormente. Um ciclo de colpoalongamento dura cerca de 15 a 20 procedimentos, começando com um procedimento por dia, com transição para dois procedimentos após 1 a 2 dias. Geralmente, são realizados de 1 a 3 ciclos de colpoalongamento com um intervalo de cerca de 2 meses.

Na grande maioria das pacientes com aplasia vaginal e uterina, o colpoalongamento pode resultar na formação de uma neovagina bem esticada, capaz de passar dois dedos transversais a uma profundidade de pelo menos 10 cm. Se o tratamento conservador for ineficaz, a cirurgia é indicada.

Tratamento cirúrgico de malformações da vagina e do útero

Em pacientes com aplasia vaginal e uterina, utiliza-se a colpopoiese cirúrgica.

Os primeiros relatos de tentativas de realizar essa operação datam do início do século XIX, quando G. Dupuitren tentou criar um canal no tecido retovesical usando um método cortante e rombudo em 1817. Antes da introdução das tecnologias endoscópicas, a colpopoiese era acompanhada por um risco excepcionalmente alto de complicações intra e pós-operatórias.

Para evitar que a abertura retouretral criada crescesse excessivamente, eles tentaram usar seu tamponamento e dilatação a longo prazo, inserindo próteses no túnel criado entre a bexiga e o reto (dilatadores Gagar feitos de prata e aço inoxidável, um simulador com kombutek-2 e colacina, etc.). No entanto, esses procedimentos são extremamente dolorosos para as pacientes e não são suficientemente eficazes. Posteriormente, inúmeras versões de colpopoiese foram realizadas com transplante de retalhos de pele no túnel criado. Após essas operações, frequentemente se formavam rugas cicatriciais da neovagina e necrose dos retalhos de pele implantados.

Em 1892, V. F. Snegirev realizou colpopoiese do reto, que não era amplamente utilizada devido à sua alta complexidade técnica e alta frequência de complicações intra e pós-operatórias (formação de fístulas retovaginais e pararretais, estenoses do reto). Posteriormente, métodos de colpopoiese dos intestinos delgado e grosso foram propostos.

Até o momento, alguns cirurgiões utilizam a colpopoiese sigmoide, que inclui entre suas vantagens a possibilidade de realizar essa operação muito antes do início da atividade sexual quando esse tipo de defeito é detectado na infância. As desvantagens desse tipo de colpopoiese são seu extremo trauma (necessidade de laparotomia, isolamento e rebaixamento de uma seção do cólon sigmoide), a ocorrência de prolapso das paredes da neovagina em um grande número de pacientes operadas, complicações inflamatórias, incluindo peritonite, abscessos e obstrução intestinal, estreitamento cicatricial da entrada da vagina, resultando em abstinência da atividade sexual. Uma situação psicotraumática para as pacientes é a secreção do trato genital com odor intestinal característico e prolapso vaginal frequente durante a relação sexual. Ao examinar a genitália externa, uma borda de demarcação de cor vermelha é claramente visualizada no nível da entrada da vagina. Não podemos deixar de concordar com a opinião de LV Adamyan et al. (1998) que esse método de correção, realizado não por indicações vitais, é traumático, traz consigo alto risco de complicações tanto durante a cirurgia quanto no pós-operatório, sendo atualmente de interesse apenas histórico.

Nas condições modernas, o "padrão ouro" da colpopoiese cirúrgica em pacientes com aplasia vaginal e uterina é a colpopoiese do peritônio pélvico com assistência laparoscópica. Em 1984, N. D. Selezneva et al. propuseram pela primeira vez a colpopoiese do peritônio pélvico com assistência laparoscópica utilizando o princípio da "janela brilhante", cuja técnica foi aprimorada em 1992 por L. V. Adamyan et al.

Esta intervenção cirúrgica é realizada por duas equipes de cirurgiões: uma realiza as etapas endoscópicas, a segunda - a etapa perineal.

Sob anestesia endotraqueal, é realizada uma laparoscopia diagnóstica, durante a qual são avaliadas a condição dos órgãos pélvicos, a mobilidade do peritônio da cavidade vesicorretal e identificado o número e a localização das cristas musculares. O manipulador marca essa parte do peritônio e a move para baixo, mantendo-a pressionada constantemente.

A segunda equipe de cirurgiões inicia a fase perineal da operação. A pele perineal é dissecada ao longo da borda inferior dos pequenos lábios, a uma distância de 3 a 3,5 cm, na direção transversal, entre o reto e a bexiga urinária, na altura da comissura posterior. Um canal é criado em direção estritamente horizontal, sem alterar o ângulo, utilizando um método cortante e predominantemente rombudo. Esta é a fase mais importante da operação devido à possibilidade de lesão da bexiga urinária e do reto. O canal é criado até o peritônio pélvico.

A próxima etapa importante da operação é a identificação do peritônio, realizada com laparoscopia, iluminando (diafanoscopia) o peritônio parietal a partir da cavidade abdominal e trazendo-o para dentro com uma pinça macia ou um manipulador. O peritônio é apreendido no túnel com pinças e dissecado com tesoura. As bordas da incisão peritoneal são rebaixadas e suturadas com pontos vicryl separados às bordas da incisão cutânea, formando a entrada para a vagina.

A etapa final da operação é a formação da cúpula da neovagina, realizada por laparoscopia. Suturas em bolsa são realizadas no peritônio da bexiga urinária, nas cristas musculares (rudimentos do útero) e no peritônio das paredes laterais da pequena pelve e do cólon sigmoide. A cúpula da neovagina é criada a uma distância de 10 a 12 cm da incisão cutânea do períneo.

No 1º ou 2º dia, um tampão de gaze com óleo de vaselina ou Levomekol é inserido na neovagina. A atividade sexual pode começar 3 a 4 semanas após a operação, e relações sexuais regulares ou bougienage artificial para manter o lúmen da neovagina são condições obrigatórias para evitar a aderência de suas paredes.

Estudos com resultados remotos demonstraram que quase todas as pacientes estão satisfeitas com sua vida sexual. Ao exame ginecológico, não há limites visíveis entre o vestíbulo vaginal e a neovagina criada, o comprimento é de 11 a 12 cm, a elasticidade e a capacidade da vagina são suficientes. Observam-se dobras moderadas e leve secreção mucosa vaginal.

Em caso de útero rudimentar incompleto, mas funcionante, e síndrome dolorosa, geralmente causada por endometriose (de acordo com ressonância magnética e exame histológico subsequente), sua remoção do peritônio pélvico é realizada simultaneamente à colpopoiese. A remoção de cordões/cordões musculares funcionantes é possível em caso de síndrome dolorosa intensa em pacientes jovens sem colpopoiese. A colpopoiese é realizada na segunda fase do tratamento: cirúrgico (do peritônio pélvico antes do início da atividade sexual) ou conservador (colpoalongamento segundo Sherstnev).

Táticas de tratamento semelhantes são o único método justificado para corrigir a aplasia vaginal em pacientes com útero rudimentar funcional. Para selecionar um método de correção cirúrgica, é necessário ter uma ideia clara da adequação anatômica e funcional do útero. Um útero funcional com aplasia do colo do útero ou do canal cervical é um órgão rudimentar e subdesenvolvido, incapaz de desempenhar plenamente sua função reprodutiva, e não há necessidade de preservar o útero defeituoso a qualquer custo. Todas as tentativas de preservar o órgão e criar uma anastomose entre o útero e o vestíbulo da vagina usando colpopoiese sigmoide ou peritoneal foram infrutíferas devido ao desenvolvimento de complicações infecciosas pós-operatórias graves que exigiram operações repetidas. Em condições modernas, a extirpação de um útero rudimentar funcional na aplasia vaginal pode ser realizada por laparoscopia.

Etapas da extirpação de um útero rudimentar funcional usando acesso laparoscópico:

• laparoscopia diagnóstica (revisão pélvica, histerotomia, abertura e esvaziamento do hematometra, histeroscopia retrógrada confirmando a ausência de continuação da cavidade uterina no lúmen do canal cervical);
• criação de um canal para o útero rudimentar funcional e peritônio pélvico usando acesso perineal:
• extirpação de um útero rudimentar funcionante usando acesso laparoscópico (intersecção dos ligamentos uterinos, trompas de Falópio, ligamentos ovarianos próprios, abertura da prega vesicouterina, intersecção dos vasos uterinos, excisão do útero);
• colpopoiese do peritônio pélvico para pacientes prontos para iniciar a atividade sexual; para pacientes que não planejam contatos sexuais, após a cirurgia e cicatrização das suturas, o colpoalongamento pode ser realizado.

Em um certo número de pacientes operadas com aplasia vaginal e útero rudimentar, o exame histológico da amostra removida revela um endométrio não funcionante, e adenomiose e numerosas heterotopias endometrioides são detectadas na espessura do útero rudimentar, o que, aparentemente, é a causa da síndrome de dor intensa.

Infelizmente, meninas com aplasia vaginal (parcial ou completa) e útero funcional com sintomas de "abdome agudo" frequentemente recebem um diagnóstico incorreto (apendicite aguda, etc.). Como resultado, são realizadas apendicectomia, laparotomia ou laparoscopia diagnóstica, remoção ou ressecção dos apêndices uterinos, dissecção errônea e prejudicial do hímen aparentemente atrésico, etc. A realização de intervenções cirúrgicas que envolvam punção e drenagem do hematocolpo, incluindo a subsequente bougienage da parte aplástica da vagina, é inaceitável. Isso não só não elimina a causa da doença, como também dificulta a implementação de uma correção adequada devido ao desenvolvimento de um processo infeccioso na cavidade abdominal (piocolpo, piometra, etc.) e deformação cicatricial da vagina.

Atualmente, o método ideal para corrigir a aplasia vaginal incompleta com útero funcional é a vaginoplastia com retalho deslizante. Para reduzir o risco cirúrgico, avaliar objetivamente a condição do útero e anexos e, se necessário, corrigir patologias ginecológicas concomitantes, a vaginoplastia deve ser realizada preferencialmente com auxílio laparoscópico. Além disso, a criação do pneumoperitônio ajuda a deslocar a borda inferior do hematocolpo para baixo, o que facilita significativamente a operação, mesmo que este esteja insuficientemente preenchido.

Etapas da vaginoplastia pelo método do retalho deslizante.

• Dissecção cruzada da vulva com mobilização de retalhos em um comprimento de 2-3 cm.
• Criação de um túnel no tecido retrovaginal até o polo inferior do hematocolpo. Esta etapa da operação é a mais complexa e responsável devido ao risco de lesão da bexiga e do reto, que estão intimamente associados à parte aplástica da vagina.
• Mobilização do polo inferior do hematocolpo numa extensão de 2-3 cm dos tecidos subjacentes.
• Incisão em X do polo inferior do hematocolpo (em um ângulo de 45" em relação à incisão reta em forma de cruz).
• Punção e esvaziamento do hematocolpo, lavagem da vagina com solução antisséptica, visualização do colo do útero.
• As bordas da vulva e a borda inferior do hematocolpo esvaziado são conectadas de maneira cunha-ranhura (princípio dos dentes de engrenagem).

Após a operação, um tampão solto embebido em óleo de vaselina é inserido, seguido pela higienização diária da vagina e inserção repetida do tampão por 2 a 3 dias.

Em caso de corno uterino fechado e funcional, o útero rudimentar e a hematossalpinge são removidos por laparoscopia. Para reduzir o trauma ao útero principal em situações em que o útero rudimentar está intimamente conectado ao útero principal, LV Adamyan e MA Strizhakova (2003) desenvolveram um método de correção cirúrgica de um corno funcional fechado localizado na espessura do útero principal. Laparoscopia, histerorresectoscopia retrógrada e ressecção do endométrio do corno funcional fechado do útero são realizadas.

O tratamento cirúrgico do útero e vagina duplos com aplasia parcial de um deles consiste na dissecção da parede da vagina fechada e na criação de uma comunicação entre esta e a vagina funcionante medindo 2x2,5 cm sob controle laparoscópico.

• Estágio vaginal:
  • abertura de hematocolpos;
  • esvaziamento do hematocolpo;
  • lavar a vagina com uma solução antisséptica;
  • excisão da parede vaginal fechada (criação de uma "janela oval").
• Estágio laparoscópico:
  • esclarecimento da posição relativa dos úteros, da condição dos ovários e das trompas de Falópio;
  • controle do esvaziamento do hematocolpo;
  • esvaziamento da hematossalpinge;
  • detecção e coagulação de focos de endometriose;
  • higienização da cavidade abdominal.

Em meninas com atresia do hímen, uma incisão em forma de X é feita sob anestesia local e o hematocolpo é esvaziado.

Períodos aproximados de incapacidade para o trabalho

A doença não causa incapacidade permanente. Possíveis períodos de incapacidade - 10 a 30 dias - são determinados pela taxa de recuperação após as operações.

Gestão adicional

Em pacientes com aplasia vaginal e uterina, é aconselhável repetir os ciclos de colpoalongamento 2 a 3 vezes por ano na ausência de um parceiro sexual permanente para prevenir estenose neovaginal após colpopoiese cirúrgica.

Para fins de diagnóstico oportuno de alterações cicatriciais na vagina após correção cirúrgica da vagina e do útero, é indicada a observação em dispensário com exame a cada 6 meses até os 18 anos.

Informações para pacientes

A ausência de menstruação independente a partir dos 15 anos de idade, dor cíclica na parte inferior do abdômen que aumenta de intensidade e a menarca são indicações para consulta com um ginecologista da infância e adolescência para detecção oportuna de malformações do útero e da vagina. Em caso de dor intensa durante a primeira relação sexual ou impossibilidade de atividade sexual, as tentativas de relação sexual devem ser interrompidas para evitar rupturas penetrantes e mutiladoras do períneo e da uretra em pacientes com aplasia vaginal.

Previsão

Com acesso oportuno a um ginecologista em um departamento ginecológico qualificado, equipado com modernos equipamentos de diagnóstico e cirurgia, o prognóstico para o curso da doença é favorável. Pacientes com aplasia de vagina e útero, no contexto do desenvolvimento de métodos de reprodução assistida, têm a oportunidade de utilizar os serviços de barrigas de aluguel no âmbito do programa de fertilização in vitro e transferência de embriões.