Estimulação cerebral elétrica para depressão: o que está funcionando e o que ainda está "a caminho"

A estimulação elétrica transcraniana (ETC) — termo genérico para ETCC, ETCC e ETRN — está de volta aos holofotes. Uma importante revisão sistemática e meta-análise realizada pela Mayo Clinic e colaboradores reuniu 88 ensaios clínicos randomizados (5.522 participantes) e detalhou onde, como e para quem essas técnicas realmente funcionam. A grande novidade: a ETCC demonstrou efeitos robustos na depressão grave, a ETCC demonstrou melhora mensurável em pacientes com depressão associada a outras doenças psiquiátricas/físicas e a combinação de ETCC e fármacos melhorou a resposta em comparação com a terapia medicamentosa isolada. Os efeitos colaterais foram geralmente leves a moderados.

A meta-análise abrangeu publicações até 17 de setembro de 2024 e avaliou vários desfechos simultaneamente: a gravidade dos sintomas depressivos, as taxas de resposta e remissão e a segurança. Os autores analisaram separadamente três formatos de estimulação e três "contextos" clínicos: depressão maior (TDM), depressão com comorbidades psiquiátricas (DPC) e depressão com comorbidades somáticas (DMC). Esse desenho permitiu constatar que a "eletricidade" não é um monolito, mas um conjunto de ferramentas para diferentes tarefas.

Fundo

A depressão continua sendo uma das principais causas de anos de vida perdidos por incapacidade: mesmo com a terapia adequada, um terço dos pacientes não obtém resposta, e a remissão é alcançada de forma constante, com frequência ainda menor. Os antidepressivos têm efeito moderado e frequentemente apresentam efeitos colaterais; a psicoterapia é eficaz, mas requer tempo e acessibilidade. Daí o interesse por métodos de neuromodulação não medicamentosos.

O mapa de intervenções há muito inclui a TEC (alta eficiência, mas limitações em termos de tolerabilidade/estigma) e a EMT (efeito comprovado, mas equipamento e tempo são caros). Em comparação, a estimulação elétrica transcraniana (ETC) é uma classe de métodos mais acessível: dispositivos compactos, protocolos simples e perspectivas de uso domiciliar sob a supervisão de uma clínica. Sob o guarda-chuva da ETC, encontram-se três técnicas com fisiologias diferentes:

• tDCS (corrente contínua) - altera suavemente a excitabilidade cortical; na maioria das vezes, tem como alvo o córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo (DLPFC), que é hipoativo na depressão.
• tACS (corrente alternada) - tenta introduzir oscilações anormais em redes associadas ao humor, atenção e autorreferência.
• tRNS (ruído aleatório) - por meio da ressonância estocástica aumenta a relação sinal-ruído nas redes, mas o banco de dados ainda é pequeno.

O objetivo teórico é o mesmo para todos eles: normalizar o funcionamento das redes frontolímbicas (DLPFC ↔ córtex cingulado ↔ amígdala) e o equilíbrio entre a rede de controle frontoparietal e a rede padrão. No entanto, a literatura clínica tem sido heterogênea até recentemente: pequenos ECRs, diferentes correntes, durações e localizações dos eletrodos; as populações eram mistas – depressão maior "pura" e depressão com comorbidades (dor, condições pós-AVC, transtornos de ansiedade, etc.). Some-se a isso a variabilidade do controle (o placebo nem sempre é perfeitamente "cego" devido ao formigamento sob os eletrodos) e a inconsistência nos resultados (pontuação total, resposta, remissão, duração do efeito) – e fica claro por que os resultados dos estudos individuais divergiram.

Portanto, o próximo passo lógico é uma grande revisão sistemática e meta-análise que:

1. decomporá o efeito por métodos (tDCS, tACS, tRNS) e contextos clínicos (MDD, depressão com comorbidades psiquiátricas e somáticas);
2. avaliar se a combinação com farmacoterapia/psicoterapia melhora a resposta clínica;
3. comparar a segurança dos métodos e padronizar a notificação de eventos adversos;
4. fornecerá diretrizes para parâmetros de estimulação (objetivo, polaridade, número de sessões) para deixar de lado a “arte dos protocolos” e adotar esquemas reproduzíveis.

Estas são as questões que a meta-análise mais recente aborda: ela ajuda a entender a quem deve ser oferecido qual tipo de tES primeiro, onde as evidências já são suficientes para a prática e onde testes comparativos e personalização com base em marcadores neurofisiológicos ainda são necessários.

Principais resultados

• tACS (corrente alternada)
  - Melhora significativa nos sintomas de TDM: SMD -0,58 (IC 95% -0,96…-0,20);
  - Aumento na taxa de resposta: OR 2,07 (1,34-3,19);
  - Qualidade da evidência - alta.
• tDCS (corrente contínua)
  - Maior benefício na depressão com comorbidades:
  • DMC: SMD −1,05 (−1,67…−0,43);
  • DPC: SMD −0,78 (−1,27…−0,29);
  - Para TDM “puro”, o efeito é menor e estatisticamente limítrofe;
  - A combinação de tDCS + medicação potencializa o efeito: SMD −0,51 e OR de resposta 2,25;
  - tDCS + psicoterapia não apresentou efeitos aditivos;
  - O melhor protocolo é o ânodo sobre o córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo.
• tRNS (ruído aleatório)
  - Ainda há poucos dados, então não é possível tirar conclusões sobre os benefícios.
• Segurança
  - Eventos adversos são mais comuns nos grupos tES, mas são leves/moderados (queimação, formigamento, dor de cabeça). Eventos graves são raros.

Por que é importante diferenciar o contexto clínico? Na depressão com comorbidades somáticas ou psiquiátricas (dor, AVC, transtornos de ansiedade, etc.), as redes cerebrais da depressão podem ser "reconfiguradas" para que a modulação por corrente suave proporcione um benefício clínico mais perceptível. E no TDM clássico, a tACS (ajuste rítmico das redes) pode funcionar melhor do que a polarização "fina" da tDCS. Essas diferenças não são meras críticas estatísticas, mas uma dica para a personalização da estimulação.

O que isso significa para a prática agora?

• Quem deve considerar tES:
  - Pacientes com TDM cujos medicamentos são mal tolerados/não funcionam - tACS como uma opção de alta evidência;
  - Pacientes com depressão e comorbidades somáticas/psiquiátricas - tDCS, especialmente em adição à medicação.
• Como selecionar um protocolo:
  - Para tDCS - o ânodo fica à esquerda acima do DLPFC, o cátodo é contralateral/orbital (o especialista especificará os detalhes);
  - Planeje um curso (geralmente 10-20 sessões) e monitore a tolerância;
  - Considere que o tRNS ainda está “em estudo”.
• O que não esperar:
  - Um efeito imediato “semelhante ao da cetamina”;
  - Uma resposta universal: alguns pacientes não respondem, sendo necessária estratificação e ajuste de parâmetros.

Apesar do panorama positivo, os autores são cautelosos: a qualidade geral das evidências para a maioria dos desfechos é baixa/moderada (exceção: tACS em TDM). Os motivos são típicos da área: heterogeneidade de protocolos (correntes, eletrodos, duração), variabilidade de populações, diferentes escalas de desfechos. Ou seja, o caminho rumo à padronização e ao "ajuste fino" continua sendo uma prioridade.

O que adicionar à pesquisa

• Faça um confronto direto: tACS vs tDCS em TDM “puro” e em subtipos (melancólico, atípico, etc.);
• Individualizar parâmetros de EEG/neuroimagem (frequências, posicionamento dos eletrodos, doses atuais);
• Para registrar resultados “difíceis” (remissão, durabilidade da resposta, recuperação funcional) e segurança durante a observação de longo prazo;
• Padronizar a notificação de eventos adversos para permitir comparações justas de métodos e suas combinações.

Contexto: Onde está o tES no mapa das intervenções não medicamentosas

No tratamento da depressão, as tecnologias "neurais" são frequentemente comparadas à EMT (estimulação magnética) e à TEC. A TES tem um nicho diferente: menos requisitos de hardware, menor limiar de entrada, possibilidade de um formato domiciliar sob supervisão clínica (dentro de uma estrutura baseada em evidências), potencial sinergia com medicamentos e treinamento cognitivo. O novo relatório não "coroa" a TES como uma panaceia, mas mostra claramente que o método conquistou seu lugar no arsenal, especialmente como adjuvante.

Restrições

• Irregularidade dos parâmetros de estimulação entre ECRs;
• Heterogeneidade de amostras e escalas;
• Para tRNS, há poucos estudos para fazer recomendações clínicas;
• Os efeitos da "monoterapia tDCS" no TDM parecem modestos - a combinação com farmacoterapia é importante.

Conclusão

O TES não é mais um “gadget da moda”, mas uma ferramenta de trabalho com evidências: tACS ajuda na depressão grave, tDCS - na depressão com comorbidades e em combinação com medicamentos; a segurança é aceitável, e a próxima tarefa é padronizar protocolos e aprender a ajustar a corrente ao paciente, e não vice-versa.

Fonte: Ren C. et al. Estimulação Elétrica Transcraniana no Tratamento da Depressão: Uma Revisão Sistemática e Meta-Análise. JAMA Network Open, 18 de junho de 2025; 8(6):e2516459. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.16459