Tratamento da esquizofrenia delirante

Os esforços do psiquiatra visam alcançar a remissão estável, ou seja, eliminar as manifestações dolorosas que limitam o grau de liberdade pessoal de uma pessoa, sendo condição necessária para isso o estabelecimento de relações de confiança com o paciente e seus familiares, bem como a cooperação com eles (a chamada adesão). Isso contribui para uma terapia mais eficaz, uma vez que o paciente adere de forma independente e consciente ao regime medicamentoso recomendado e às restrições necessárias no estilo de vida e comportamento, e as pessoas próximas o apoiam e controlam.

O tratamento precoce da esquizofrenia é mais eficaz, ou seja, uma terapia de alta qualidade para o primeiro episódio permite a rápida eliminação dos sintomas psicopatológicos produtivos – delírios e alucinações – e a remissão a longo prazo. Se o início da terapia for adiado, a interrupção dos episódios subsequentes de psicose delirante-alucinatória torna-se muito difícil. São necessárias doses mais elevadas de neurolépticos, os sintomas tornam-se resistentes ao tratamento, o aumento das alterações do déficit é mais perceptível e, além disso, a necessidade de hospitalização do paciente aumenta e o risco de incapacidade rápida aumenta.

Atualmente, não existe um protocolo específico para o tratamento da esquizofrenia. Os medicamentos e suas dosagens são selecionados individualmente, e diferentes abordagens de tratamento são utilizadas dependendo do estágio da doença.

Cada recaída subsequente reduz as chances de um prognóstico favorável e aumenta a probabilidade de desenvolvimento de resistência à terapia medicamentosa. Portanto, a prevenção de recaídas é o principal objetivo do tratamento. [ 1 ]

O alívio de uma exacerbação deve começar imediatamente após o aparecimento dos primeiros sinais de delírio. Geralmente, o mesmo medicamento que foi eficaz no episódio anterior é prescrito, apenas em doses maiores.

O prognóstico é especialmente bom no tratamento da doença quando ela é reconhecida na fase prodrômica. Geralmente, não é prescrita terapia medicamentosa, mas o paciente é observado por um psiquiatra e coopera com ele, o que garante a prescrição oportuna de medicamentos durante o período de manifestação dos primeiros sintomas. No nosso caso, trata-se de delírio e alucinações, os chamados sintomas produtivos, que atualmente são necessários para lidar com os neurolépticos.

Embora recentemente muitos psiquiatras tenham expressado a opinião de que o tratamento nos estágios iniciais deve começar pelo menos um ano antes do desenvolvimento do primeiro episódio de psicose, na realidade ainda não existem critérios claros para reconhecer o prelúdio da doença, portanto, o tratamento iniciado durante a manifestação dos primeiros sintomas é muito importante, pois determina o prognóstico do curso posterior da doença. Como remover alucinações delirantes em um paciente com esquizofrenia? Somente com medicamentos.

As visões modernas sobre o tratamento da esquizofrenia sugerem a monoterapia, ou seja, o tratamento com um único medicamento. Essa abordagem minimiza os efeitos colaterais, que são muito significativos para medicamentos psicotrópicos e, quando usados em combinação, podem levar a interações indesejáveis. Outro argumento adicional para o uso de um único medicamento é a ausência de necessidade de monitoramento regular da função cardiovascular. [ 2 ]

A maioria dos psiquiatras em todo o mundo considera os antipsicóticos atípicos os medicamentos de escolha para o tratamento inicial. São mais fáceis de tolerar, têm amplo espectro de ação e neutralizam o desenvolvimento de sintomas de déficit. Antipsicóticos clássicos também são utilizados, embora principalmente como medicamentos de segunda linha. A administração simultânea de dois ou mais medicamentos dessa classe não é recomendada, e a maioria dos especialistas considera a politerapia perigosa. O risco de complicações cardiovasculares aumenta, e o efeito sedativo combinado, a disfunção plaquetária e outros efeitos colaterais também são indesejáveis.

Em cada caso específico, a escolha do medicamento fica a critério do médico. Como parte da adesão, recomenda-se atualmente envolver o paciente e seus familiares, bem como especialistas relacionados, no processo de escolha do medicamento, não no momento da interrupção da psicose aguda, mas sim no uso preventivo a longo prazo. O medicamento é prescrito dependendo do estágio da terapia (alívio da psicose aguda, estágio de estabilização da condição, manutenção ou prevenção), da gravidade, estrutura e gravidade da síndrome subjacente, da presença de doenças concomitantes no paciente e das contraindicações. Se o paciente estiver tomando outros medicamentos, as características de sua ação são analisadas para excluir efeitos indesejáveis das interações medicamentosas.

Os chamados neurolépticos atípicos, em comparação com os clássicos, não têm um efeito tão potente nas funções motoras do paciente. É devido à ausência de distúrbios extrapiramidais pronunciados que sua ação é chamada de atípica, mas eles também apresentam uma série de efeitos colaterais. Seu uso leva a distúrbios do sistema cardiovascular, distúrbios do hemograma, obesidade e outros distúrbios metabólicos. Mesmo o desenvolvimento de distúrbios motores não está excluído. No entanto, o tratamento geralmente começa com neurolépticos de segunda geração.

Neurolépticos atípicos como olanzapina, risperidona e amisulpirida demonstraram, em estudos, ser ainda mais eficazes do que os clássicos na interrupção de sintomas positivos, em particular da síndrome delirante-alucinatória. Eles também reduzem os sintomas negativos e até contribuem para a restauração das capacidades cognitivas e da emocionalidade.

A olanzapina pode ser prescrita para síndrome delirante-alucinatória grave, especialmente em casos acompanhados de transtorno afetivo, visto que o medicamento possui forte efeito sedativo. Ao tomar olanzapina, os pacientes desenvolvem aumento do apetite, acompanhado de rápido ganho de peso e complicações correspondentes, como diabetes. Os efeitos colaterais típicos desse medicamento, porém, que se desenvolvem com pouca frequência, são a diminuição do número de neutrófilos no sangue (células kamikaze que absorvem bactérias), alterações de curto prazo na atividade das transaminases hepáticas e discinesia tardia.

A risperidona, em comparação com o medicamento anterior, apresenta atividade antipsicótica moderada, ainda superior à dos medicamentos clássicos. É frequentemente usada para prevenir exacerbações. Os efeitos colaterais mais comuns com o uso prolongado são hiperprolactinemia e convulsões. Imediatamente após o início do tratamento, podem ocorrer hiperexcitação, insônia e dor de cabeça, que eventualmente desaparecem. [ 3 ]

A amisulpirida é usada em altas doses (0,6-1 g) para reduzir os sintomas produtivos. O medicamento lida bem com condições tradicionalmente resistentes a medicamentos – delírio crônico sistematizado e obsessões. A eficácia estatisticamente significativa do tratamento é observada ao final da primeira semana, enquanto a relevância das experiências delirantes diminui visivelmente ao final da segunda ou terceira semana. O efeito antipsicótico da amisulpirida é combinado com efeitos antidepressivos e antideficiência, e os efeitos colaterais são mínimos, pois possui alta seletividade, bloqueando seletivamente os receptores dopaminérgicos (D2 e D3) do sistema límbico e nivelando o equilíbrio dopaminérgico, ao contrário dos dois medicamentos mencionados acima, que possuem alta afinidade pelos receptores serotoninérgicos. Também não possui afinidade pelos receptores colinérgicos, portanto, os efeitos anticolinérgicos: boca seca, visão turva, constipação, dificuldade para engolir, etc., também não são típicos deste medicamento. Basicamente, ao tomá-lo, o sono é perturbado, surge o apetite excessivo e podem ocorrer efeitos paradoxais – ansiedade, hiperexcitabilidade. A amisulpirida, como outros neurolépticos, pode aumentar os níveis de prolactina, o que provoca o desenvolvimento de disfunção sexual.

Antipsicóticos típicos também são utilizados no tratamento da esquizofrenia, especialmente paranoica, pois reduzem bem as manifestações delirantes e alucinatórias. São frequentemente prescritos em casos em que a doença se manifesta com agitação psicomotora e sua gênese ainda não está esclarecida. Se forem eficazes para um paciente específico e bem tolerados, também são utilizados na fase de terapia de manutenção. Não é recomendado trocar de medicamento sem justificativa suficiente para isso.

Os neurolépticos típicos previnem a recaída da síndrome delirante-alucinatória, mas praticamente não reduzem as alterações do déficit; no entanto, na forma paranoica da doença, elas são quase imperceptíveis, especialmente nos estágios iniciais. Além disso, os medicamentos clássicos não têm efeito antidepressivo e podem até provocar aumento da ansiedade, humor deprimido e a manifestação de sintomas negativos. Dentre os neurolépticos típicos, o flupentixol, o zuclopentixol e o haloperidol são considerados os mais seguros – os mais eficazes no alívio de delírios e alucinações, mas também causam muitos efeitos colaterais, em particular os extrapiramidais, especialmente em altas doses.

Não há contraindicações absolutas à prescrição de neurolépticos para esquizofrenia, exceto em casos de alergia fulminante grave. Contraindicações relativas incluem gravidez, doenças cardiovasculares descompensadas, insuficiência hepática e renal grave, hipotensão, neoplasias dependentes de prolactina, glaucoma, leucopenia, adenoma de próstata, leucopenia, intoxicação aguda por medicamentos de ação central e síndrome neuroléptica maligna.

O desenvolvimento de efeitos colaterais é individual e depende da idade do paciente, da predisposição genética ao desenvolvimento de determinadas condições, da presença de patologias concomitantes e das características farmacodinâmicas de cada paciente.

Os neurolépticos podem causar muitos efeitos colaterais e quase um terço dos pacientes os apresentam de forma bastante grave. [ 4 ]

A complicação neurológica mais comum resultante do uso de neurolépticos são os distúrbios extrapiramidais. Eles são o motivo da busca constante por novos medicamentos, visto que complicam seriamente o curso dessa doença já grave e reduzem a qualidade de vida do paciente, além de serem o motivo da recusa do tratamento. Eles podem se manifestar em qualquer sintoma desse espectro de distúrbios: tremores nos membros e em todo o corpo; espasmos e contrações musculares; a ocorrência de inquietação motora interna e externa, movimentos caóticos e espasmódicos que se enquadram nos sintomas de acatisia, tiques, atetose, coreia; estereotipias; às vezes, desenvolve-se uma gama completa de sintomas neurológicos - parkinsonismo induzido por medicamentos. A manifestação mais grave desse efeito colateral é a síndrome neuroléptica maligna. O complexo emergente de distúrbios motores está associado a uma alteração na atividade dopaminérgica do cérebro; o uso de neurolépticos de primeira geração, especialmente o haloperidol, frequentemente resulta no desenvolvimento de complicações extrapiramidais. No entanto, o uso de medicamentos mais novos também não garante a ausência desse efeito. Um risco ainda maior de seu desenvolvimento surge quando se combina um neuroléptico com antidepressivos, colinomiméticos, anticonvulsivantes, antiarrítmicos e outros medicamentos de ação central necessários para aliviar as manifestações dos sintomas que acompanham o delírio e as alucinações, uma vez que eles próprios também podem levar ao aparecimento de distúrbios motores. [ 5 ]

Os principais efeitos colaterais dos medicamentos de última geração são efeitos negativos no sistema cardiovascular, efeitos mais pronunciados nos processos metabólicos e no metabolismo hormonal, o que resulta em obesidade, hiperprolactinemia, disfunção sexual e desenvolvimento de diabetes.

Pesquisas com pacientes mostram que eles têm dificuldade em tolerar efeitos como sedação excessiva, perda de força, letargia, sonolência, esquecimento e dificuldade de concentração.

Os efeitos anticolinérgicos também não melhoram a vida – boca seca, problemas de visão e esvaziamento da bexiga, chegando até a disúria. Os neurolépticos, especialmente a clozapina, podem alterar o hemograma, causando outras alterações patológicas na saúde somática – uma longa lista de possíveis complicações consta nas bulas do medicamento. Às vezes, as patologias somáticas que se desenvolvem durante o tratamento da esquizofrenia são muito graves, e, no entanto, os pacientes (de acordo com pesquisas) estão mais preocupados com os efeitos colaterais no campo dos transtornos mentais. Agitação, insônia e ansiedade são aliviadas por curtos períodos de benzodiazepínicos (fenazepam, diazepam).

Considerando os efeitos colaterais do tratamento e o fato de que a terapia deve ser contínua e de longo prazo, a prescrição do medicamento e sua dosagem são as tarefas mais importantes e exigem uma abordagem individual para cada paciente. Atualmente, a esquizofrenia não pode ser completamente curada; a principal tarefa do tratamento é alcançar e manter um estado de efeito terapêutico a longo prazo. Em caso de exacerbações frequentes da psicose, o uso de um neuroléptico eficaz por toda a vida pode ser recomendado.

Nas observações dos pesquisadores, observa-se que a interrupção repentina e espontânea do uso do medicamento (e isso acontece com frequência – efeitos colaterais dolorosos, falta de vontade de mudar o estilo de vida e abandonar maus hábitos, etc.) e a exacerbação, na maioria dos casos, não demoram a aparecer e ocorrem nas semanas seguintes. Portanto, a formação de motivação para o tratamento a longo prazo e a adesão às recomendações médicas são consideradas muito importantes no tratamento da esquizofrenia.

São utilizados vários métodos para influenciar a consciência do paciente – vários métodos de psicoterapia, apoio constante do paciente por parte de familiares, serviços sociais e pessoal médico, que devem tentar com todas as suas forças manter ou restaurar o status social e trabalhista do paciente.

Observou-se que pessoas diagnosticadas com esquizofrenia que recebem apoio abrangente de todos os lados precisam menos de neurolépticos, especialmente em altas doses, do que pacientes cuja assistência se limita apenas à farmacoterapia. Ao mesmo tempo, uma relação inversa também pode ser observada: aqueles que recebem terapia medicamentosa adequada são mais propensos a cooperar e cumprir as restrições, concordam em consultar um psicoterapeuta e não recusam diversas formas de assistência e, consequentemente, seus resultados de tratamento são mais elevados.

A psicoterapia é de grande importância no estabelecimento da adesão, tratamento, reabilitação e prevenção das exacerbações da esquizofrenia. É realizada de diferentes formas - individual, familiar e em grupo. Inicia-se o mais cedo possível e a principal tarefa é superar a estigmatização ou o rótulo de esquizofrênico. O estilo de trabalho com um paciente com esquizofrenia costuma ser diretivo, mas o médico deve tentar evitar pressões óbvias sobre o paciente, para não causar uma reação de rejeição, ansiedade e medo. É indesejável mudar de psicoterapeuta com quem se estabeleceu uma relação de confiança. [ 6 ]

São utilizados diversos métodos de trabalho com o paciente: terapia psicanalítica, existencial, centrada no cliente, terapia cognitivo-comportamental, hipnoterapia, terapia ocupacional, zooterapia e suas combinações. Juntamente com o apoio social (ajuda na educação, emprego, melhoria das condições de moradia), essa abordagem abrangente garante resultados de tratamento bastante satisfatórios.