Tratamento da síndrome de produção ectópica de ACTH

O tratamento da síndrome de produção ectópica de ACTH pode ser patogênico e sintomático. O primeiro envolve a remoção do tumor - a fonte de ACTH - e a normalização da função do córtex adrenal. A escolha do tratamento para a síndrome de produção ectópica de ACTH depende da localização do tumor, da extensão do processo tumoral e do estado geral do paciente. A remoção radical do tumor é o tipo de tratamento mais bem-sucedido para os pacientes, mas frequentemente não pode ser realizada devido ao diagnóstico tópico tardio do tumor ectópico e ao processo tumoral disseminado ou metástase extensa. Em casos de inoperabilidade do tumor, radioterapia, quimioterapia ou uma combinação de ambas são utilizadas. O tratamento sintomático visa compensar os processos metabólicos nos pacientes: eliminar o desequilíbrio eletrolítico, a distrofia proteica e normalizar o metabolismo de carboidratos.

A grande maioria dos tumores que causam a síndrome de produção ectópica de ACTH são malignos, portanto, a radioterapia é prescrita após sua remoção cirúrgica. MO Tomer et al. descreveram um paciente de 21 anos com rápido desenvolvimento clínico de hipercorticismo causado por carcinoma tímico. Os resultados do exame permitiram excluir a fonte hipofisária de hipersecreção de ACTH. Um tumor no mediastino foi detectado por tomografia computadorizada de tórax. Antes da operação, metopirona (750 mg a cada 6 horas) e dexametasona (0,25 mg a cada 8 horas) foram administradas para reduzir a função do córtex adrenal. Um tumor tímico de 28 g foi removido durante a operação. Após a operação, foi prescrita irradiação externa do mediastino na dose de 40 Gy por 5 semanas. Como resultado do tratamento, o paciente obteve remissão clínica e bioquímica. Muitos autores consideram a combinação de métodos cirúrgicos e de radiação para tumores mediastinais o melhor método para o tratamento de tumores ectópicos.

O tratamento quimioterápico da síndrome de produção ectópica de ACTH é bastante limitado. Atualmente, não há tratamento antitumoral geral específico para tumores APUD e tumores secretores de ACTH. O tratamento pode ser realizado individualmente e depende da localização do tumor. FS Marcus et al. descreveram um paciente com síndrome de Itsenko-Cushing e carcinoide gástrico com metástases. Durante a quimioterapia antitumoral, os níveis de ACTH do paciente retornaram ao normal e houve uma melhora clínica acentuada do hipercorticismo.

O uso de tratamento antitumoral em pacientes com síndrome do ACTH ectópico pode, às vezes, levar à morte. FD Johnson relatou sobre dois pacientes com apudoma primário, carcinoma hepático de pequenas células e manifestações clínicas de hipercorticismo. Durante seu curso de quimioterapia antitumoral (ciclofosfamida intravenosa e vincristina), eles morreram no 7º e 10º dias após o início do tratamento. Além disso, SD Cohbe et al. relataram sobre uma paciente cujo câncer de mama evoluiu com síndrome do ACTH ectópico. Logo após a administração da quimioterapia, a paciente também morreu. Foi sugerido que, em pacientes com tumor ectópico e excesso de corticosteroides, quando medicamentos antitumorais são prescritos, ocorre a chamada crise carcinoide. Pode ser causada por intolerância a produtos químicos em um contexto de hipercorticismo.

O tratamento de pacientes com síndrome de produção ectópica de ACTH não envolve apenas ação direta sobre o tumor. Os sintomas clínicos da síndrome e a gravidade do quadro do paciente dependem do grau de hipercorticismo. Portanto, um ponto importante para o tratamento é a normalização da função do córtex adrenal. Para isso, utiliza-se um método cirúrgico de tratamento – adrenalectomia total bilateral – ou medicamentos – bloqueadores da biossíntese do córtex adrenal.

Em pacientes com síndrome do ACTH ectópico, a remoção cirúrgica das glândulas suprarrenais apresenta alto risco de vida devido à gravidade da condição. Portanto, a maioria dos pacientes é submetida a bloqueio medicamentoso da biossíntese hormonal no córtex adrenal. O tratamento que visa normalizar a função do córtex adrenal também é utilizado na preparação para a remoção cirúrgica de um tumor ou durante a radioterapia. Quando métodos radicais de tratamento da síndrome do ACTH ectópico são impossíveis, medicamentos que bloqueiam a biossíntese de corticosteroides prolongam a vida dos pacientes. Estes incluem metopirona, elipten ou orimeten e mamomit (glutetimida), cloditan (ou'r'DDD) ou trilostano. São usados tanto na doença de Itsenko-Cushing quanto em pacientes com síndrome do ACTH ectópico. A metopirona é prescrita na dose de 500-750 mg, 4-6 vezes ao dia, com uma dose diária de 2-4,5 g. O orimeten inibe a conversão do colesterol em pregnenolona. Este medicamento pode ter efeitos colaterais: tem propriedades sedativas, causa perda de apetite e erupções cutâneas. Como resultado, a dose do medicamento é limitada a 1-2 g/dia.

Um tratamento mais eficaz é a terapia combinada com metopirona e orimeten. Obtém-se uma redução significativa da função adrenal e o efeito tóxico dos medicamentos é reduzido. A dose é selecionada de acordo com a sensibilidade do paciente.

Além do efeito sobre o tumor e a função do córtex adrenal, o tratamento sintomático é indicado para pacientes com síndrome de produção ectópica de ACTH. Visa normalizar distúrbios eletrolíticos, catabolismo proteico, diabetes mellitus esteroide e outras manifestações de hipercorticismo. Para normalizar a hipocalemia e as manifestações de alcalose hipocalêmica, utiliza-se veroshpiron, que promove um atraso na excreção de potássio pelos rins. É prescrito na dose de 150-200 mg/dia. Juntamente com veroshpiron, os pacientes recebem várias preparações de potássio e o sal é limitado. Em caso de manifestações da síndrome edematosa, os diuréticos são prescritos com cautela - furosemida, brinaldix e outros em combinação com veroshpiron e uma preparação de potássio. Produtos que contenham potássio são indicados, assim como retabolil na dose de 50-100 mg a cada 10-14 dias para reduzir a distrofia proteica.

Hiperglicemia e glicosúria, frequentemente encontradas em pacientes, também requerem a indicação de terapia hipoglicemiante. Biguanidas, em particular o silibin-retard, são considerados os medicamentos mais indicados para o tratamento do diabetes tipo 2. A dieta deve ser isenta de carboidratos de fácil digestão.

Pacientes com hipercorticismo desenvolvem osteoporose do esqueleto, mais frequentemente da coluna vertebral. A síndrome dolorosa intensa associada à compressão nervosa e manifestações radiculares secundárias frequentemente confina os pacientes ao leito. Preparações de cálcio e calcitriol (calcitonina) são prescritas para reduzir a osteoporose.

Glicosídeos cardíacos e preparações digitálicas são usados para insuficiência cardiopulmonar. Em caso de cardiopatia esteroide associada a hipocalemia, hipertensão e distrofia proteica, é necessário prescrever isoptina, panangina e orotato de potássio. Em casos de taquicardia persistente, cordarona, cordanum e alfabloqueadores são indicados.

As complicações sépticas em pacientes com hipercorticismo são graves, sendo necessário o uso precoce de antibióticos e antibacterianos de amplo espectro. Devido à presença frequente de infecção no trato urinário, recomenda-se a prescrição de sulfanilamidas (ftalazol, bactrim) e derivados de nitrofurano (furadonina, furagina).