Tratamento da diabetes mellitus em crianças

A principal tarefa é alcançar e manter uma compensação estável da doença, e isso só é possível com a utilização de um conjunto de medidas:

• dieta;
• terapia com insulina;
• educação do paciente e automonitoramento;
• atividade física medida;
• prevenção e tratamento de complicações tardias.

Dieta para diabetes em crianças

A dieta deve ser fisiológica e balanceada em proteínas, gorduras e carboidratos para garantir taxas normais de crescimento e desenvolvimento. Características da dieta: exclusão de carboidratos de fácil digestão (açúcar, mel, farinha de trigo, cereais brancos). Condições necessárias:

• o uso de produtos que contenham quantidade suficiente de fibra alimentar (farinha de centeio, painço, aveia, trigo sarraceno, vegetais, frutas), pois a fibra alimentar ajuda a reduzir a absorção de glicose e lipoproteínas totais e de baixa densidade no intestino;
• distribuição fixa de carboidratos durante o dia em termos de tempo e quantidade, dependendo da insulina recebida;
• substituição equivalente de produtos por carboidratos de acordo com as necessidades individuais (uma unidade de pão tem 10 g de carboidratos contidos no produto);
• reduzindo a proporção de gorduras animais aumentando a proporção de gorduras poliinsaturadas de origem vegetal.

Conteúdo ideal de nutrientes na dieta diária: 55% de carboidratos, 30% de gorduras e 15% de proteínas. O regime diário de distribuição de calorias inclui três refeições principais e três refeições adicionais (os chamados "lanches"). O princípio fundamental para manter os níveis normais de glicose é combinar a quantidade e o horário da ingestão de produtos que contêm carboidratos (unidades de pão) com a dose de insulina de ação curta administrada. A necessidade diária de unidades de pão é determinada por sexo, idade, nível de atividade física e hábitos alimentares da família, variando de 9 a 10 unidades para crianças menores de 3 anos a 19 a 21 unidades de pão para meninos de 18 anos. A quantidade de insulina para cada unidade de pão é determinada com base na sensibilidade individual à insulina e nas diferenças na digestão dos vários componentes dos alimentos. A única maneira de determinar essa necessidade é estudar a glicemia pós-prandial diariamente, dependendo da quantidade de carboidratos ingeridos.

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Terapia com insulina em crianças

Não há alternativa à terapia com insulina para pacientes com diabetes tipo 1. As insulinas mais utilizadas atualmente são as recombinantes humanas. Os análogos de insulina são amplamente utilizados na prática pediátrica.

Na infância, a necessidade de insulina costuma ser maior do que em adultos, devido à maior gravidade dos processos autoimunes, ao crescimento ativo da criança e aos altos níveis de hormônios contrainsulares durante a puberdade. A dose de insulina varia de acordo com a idade e a duração da doença. Em 30 a 50% dos casos, observa-se remissão parcial da doença nos primeiros meses. No entanto, mesmo com boa compensação do metabolismo de carboidratos no primeiro ano da doença (o chamado "período de lua de mel" do diabetes mellitus), é aconselhável prescrever pequenas doses de insulina para manter a secreção residual de insulina por um período mais longo. A remissão pode durar de 3 meses a 1 a 2 anos.

Tipos de insulina e sua duração de ação

Medicamento de insulina

Início da ação

Ação de pico, h

Duração da ação, h

Ação curta

Actrapid NM	0,5-1 hora	1-3	6-8
Humulin R	0,5-1 hora	1-3	6-8
Insuman Rapid	0,5	1-4	7-9

Duração média de ação

Protafan NM	1-2 horas	4-12	18-24
Humulina NPH	1-2 horas	4-12	17-22
Insuman basal	1 hora	3-4	11-20

Análogos de insulina de ação curta

Insulina lispro (Humalog)	0-15 minutos	1	3,5-4
Insulina aspártico (NovoRapid)	0-15 minutos	1-3	3-5

Análogos de insulina de ação prolongada

Insulina glargina (Lantus)	1 hora	Não	24-29
Insulina detemir (Levemir)	1 hora	Não	Até 24

Após 5 anos do início do diabetes, as células beta param completamente de funcionar na maioria dos pacientes. Os regimes de insulinoterapia preveem o uso de medicamentos de ação prolongada (insulina basal) em combinação com medicamentos de ação curta (insulina que imita a secreção pós-alimentar) durante o dia. A proporção de insulina prolongada e curta é selecionada individualmente de acordo com os níveis de glicose no plasma sanguíneo durante o dia.

Principais modalidades de terapia com insulina

• 2 injeções de insulina por dia: 2/3 da dose diária antes do café da manhã e 2/3 da dose diária antes do jantar - uma combinação de insulina de ação curta e média. Além disso, 1/3 da dose de cada injeção de insulina deve ser de insulina de ação curta e 2/3 de insulina de ação média.
• 3 injeções de insulina durante o dia - uma combinação de insulina de ação curta e intermediária antes do café da manhã (40-50% da dose diária), uma injeção de insulina de ação curta antes do jantar (10-15% da dose diária) e uma injeção de insulina de ação intermediária antes de dormir (40% da dose diária).
• Terapia de insulina basal-bolus - 1-2 injeções de insulina de ação média ou análogos de insulina de ação longa antes do café da manhã e antes de dormir (30-40% da dose diária) e injeções de insulina de ação curta antes das refeições principais, de acordo com os níveis de açúcar no sangue e as refeições planejadas.
• Administração de insulina por meio de um sistema de administração subcutânea contínua (uma "bomba de insulina"). A "bomba" utiliza análogos de insulina de ação ultracurta. A insulina basal é administrada a uma determinada taxa através de um cateter conectado subcutaneamente, de acordo com um programa específico. A insulina "alimentar" é administrada imediatamente antes das refeições, alterando a taxa de administração. A dose é selecionada individualmente. O cateter é trocado, em média, uma vez a cada três dias.

Complicação da terapia com insulina - hipoglicemia - diminuição do nível de glicose no sangue abaixo de 3 mmol/l, que se desenvolve com a administração de uma dose excessiva de insulina ou com a redução da ingestão de glicose no organismo, bem como com o aumento do consumo de glicose durante a atividade física. A hipoglicemia ocorre repentinamente ou em poucos minutos. Os primeiros sintomas de hipoglicemia são devidos à ativação do sistema simpatoadrenal em resposta à diminuição dos níveis de glicose no sangue - tremores nos membros, taquicardia, suor frio, fraqueza, fome, dor abdominal. Então, devido à diminuição do conteúdo de glicose no líquido cefalorraquidiano, surgem choro desmotivado, agressividade, agitação, substituindo a sonolência, afasia, convulsões tônico-clônicas locais ou gerais e perda de consciência.

Se a criança estiver consciente, é necessário oferecer-lhe chá doce ou qualquer produto que contenha carboidratos. Em caso de hipoglicemia grave com perda de consciência, é indicada uma injeção intramuscular de glucagon (Glucagen HypoKit, 1 mg). Se o peso do paciente for inferior a 25 kg, a dose de glucagon administrada é de 0,5 mg. Se o peso do paciente for superior a 25 kg, a dose de glucagon é de 1 mg. Em caso de hipoglicemia persistente, uma solução de glicose é administrada por via intravenosa.

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Auto-controle

Automonitoramento significa não apenas determinar o nível de açúcar no sangue usando um glicosímetro individual, mas também ajustar a dose de insulina de acordo com o nível de glicemia, mudanças na nutrição e atividade física. Pacientes e seus pais aprendem os princípios do automonitoramento em escolas de diabetes por meio de programas de treinamento especialmente desenvolvidos.

O controle da compensação da doença é realizado pela determinação da hemoglobina glicosilada – uma fração da hemoglobina cujo nível reflete o conteúdo total de glicose no sangue nas últimas 6 semanas. O critério para uma boa compensação do diabetes mellitus tipo 1 é um valor de hemoglobina glicosilada de 7 a 8%. O valor-alvo para crianças e adolescentes é de 7,6%.

A determinação de corpos cetônicos na urina é muito importante e obrigatória em caso de doenças concomitantes ou presença de hiperglicemia constante.

Tratamento da cetoacidose diabética

• Um paciente com estágios I e II de cetoacidose diabética recebe um enema de limpeza antes da terapia de infusão (e no estágio III após a melhora da condição).
• A terapia de reidratação, independentemente do estágio da cetoacidose diabética, começa com a administração intravenosa de cloreto de sódio a 0,9%; se a glicemia estiver abaixo de 14 mmol/l, é administrada uma solução de glicose a 5% com insulina (para 5 g de matéria seca de glicose - 1 U de insulina).
• A correção do nível de potássio no sangue é necessária a partir da segunda hora de tratamento com insulina. A dose inicial de 7,5% de KCl é de 0,3 ml/kg/h. Posteriormente, é necessário manter o nível de potássio no sangue entre 4 e 5 mmol/l. A administração de preparações de potássio é interrompida quando seu teor no soro sanguíneo estiver acima de 6 mmol/l.
• O volume das soluções de infusão é calculado levando-se em consideração a necessidade fisiológica, a gravidade da desidratação e as perdas patológicas. Devido ao risco de sobrecarga de volume e ao desenvolvimento de edema cerebral, o fluido deve ser administrado com cautela: 1ª hora - 20 ml/kg, 2ª hora - 10 ml/kg, 3ª hora em diante - 5 ml/kg. A quantidade máxima de fluido administrada durante as primeiras 24 horas não deve exceder 4 l/m² ^de superfície corporal.
• Pequenas doses de insulina de ação curta devem ser administradas por via intravenosa em infusão contínua. A insulina não deve ser misturada aos fluidos administrados, mas sim administrada separadamente, a uma taxa de 0,1 unidades/(kg/h). O objetivo é reduzir os níveis de glicose em, no máximo, 4-5 mmol/l por hora, visto que uma redução mais rápida leva ao desenvolvimento de edema cerebral.
• A correção da acidose metabólica com solução de bicarbonato de sódio a 4% é realizada no máximo 4 horas após o início da terapia se o pH do sangue permanecer abaixo de 7,1.
• A necessidade de terapia sintomática é determinada individualmente.