Transtorno do metabolismo da frutose (frutosúria) em crianças: sintomas, diagnóstico, tratamento

Código ICD-10

• E74.1 Violações do metabolismo da frutose.
• E74.4 Distúrbios do piruvato e da gluconeogênese.

Epidemiologia

Fructozúria: a freqüência de homozigotos é de 1 por 130 000.

Intolerância hereditária à frutose: a incidência da doença na Inglaterra é de 1 a 18,000 e na Alemanha de 1 a 29 600 nascidos vivos.

Falta de fructose 1.6-bisphosphatase: um transtorno metabólico hereditário raro.

Classificação

Três distúrbios hereditários do metabolismo da frutose são conhecidos em seres humanos. Frutosúria (frutoquinase falha) - doença assintomática, associada com um elevado teor de frutose na urina: intolerância frutose hereditária (falta de aldolase B) e a falta de frutose-1,6-bifosfatase, o que também se aplica a defeitos na gluconeogénese.

Causas de fructosuria

A fructozúria é herdada por tipo autossômico recessivo. O gene da cetohexokinase (KNK) é mapeado no cromossomo 2p23.3-23.2.

Intolerância hereditária à frutose

Doença autossômica recessiva devido a mutações do gene da aldolase B. O gene da aldolase B (ALDOB) é mapeado no cromossomo 9q22.3. Cerca de 30 mutações diferentes são descritas, as mais comuns são as mutações Missense A150P, A175D e N335K, que em conjunto constituem cerca de 80% de alelos mutantes; entre os pacientes russos - mais de 90%.

Insuficiência de fructose-1,6-bisfosfatase

Doença autossômica recessiva causada por mutações do gene fructose-1,6-bisfosfatase. O gene fructose-1,6-bisfosfatase (FBP1) é mapeado no cromossomo 9q22.2-q22.3. Foram descritas mais de 20 mutações diferentes. A mutação c.961insG ocorre com alta freqüência no Japão (46% de alelos mutantes).

Patogênese da fructosúria

Fructozuria

10-20% de frutose sem restrição é urina excretada inalterada, a maioria é convertida em fructose-6-fosfato por uma via metabólica alternativa. Esta reação é catalisada por cetohexokinase (fructoquinase).

Intolerância hereditária à frutose

A doença está associada à deficiência da segunda enzima envolvida no metabolismo da frutose, aldolase B. Seu defeito leva ao acúmulo de fructose-1-fosfato. Que inibe a produção de glicose (gluconeogênese e glicogenólise) e causa hipoglicemia. A ingestão de frutose leva a um aumento da concentração de lactato, que inibe a secreção tubular renal de uratos, o que leva à hiperuricemia, agravada pelo esgotamento do fosfato intra-hepático e pela degradação acelerada de nucleótidos de adenina.

Insuficiência de fructose-1,6-bisfosfatase

A insuficiência da enzima chave da gluconeogênese interrompe a formação de glicose a partir de precursores, incluindo a frutose, pelo que o nível normal de glicose no plasma sanguíneo para esta patologia depende da ingestão direta de glicose, galactose e clivagem do glicogênio hepático. A hipoglicemia no período neonatal está associada a uma alta necessidade de gluconeogênese, uma vez que o nível de glicogênio em recém-nascidos é baixo. Alterações bioquímicas secundárias: concentrações aumentadas de lactato, piruvato, alanina e glicerina no sangue.

Sintomas de fructosuria

Fructozuria não apresenta manifestações clínicas.

Intolerância hereditária à frutose

Os primeiros sintomas da doença estão associados à ingestão de uma grande quantidade de frutose, sacarose ou sorbitol. Quanto mais jovem é a criança e quanto mais frutose administrada, mais graves são as manifestações clínicas. A doença pode começar com descompensação metabólica aguda e levar a um desfecho fatal no contexto da insuficiência hepática e renal aguda. Em um curso mais benigno, os primeiros sinais da doença - apatia, letargia, sonolência, náuseas, vômitos, transpiração excessiva, às vezes, coma hipoglicêmico. Durante este período, os indicadores de laboratório indicam insuficiência hepática aguda e disfunção generalizada do sistema tubular renal. Se o diagnóstico não for estabelecido e uma dieta não for prescrita, ocorre insuficiência hepática crônica, hepatomegalia, icterícia, distúrbios de coagulação e edema. A hipoglicemia é instável e é observada apenas imediatamente após a tomada de frutose. São descritas formas suaves da doença, que se manifestam por aumento do tamanho do fígado e retardo de crescimento na idade escolar e em adultos. Devido ao fato de que os pacientes não toleram alimentos doces, eles limitam seu uso por si só, portanto, em pacientes com frutose, a cárie praticamente nunca se desenvolve.

Insuficiência de fructose-1,6-bisfosfatase

Aproximadamente metade dos pacientes manifesta a doença nos primeiros 5 dias de vida com síndrome de hiperventilação e acidose metabólica grave como resultado do aumento do lactato e da hipoglicemia. A morte pode ocorrer nos primeiros dias de vida a partir da apneia em um fundo de acidose metabólica grave. Os ataques de cetoacidose metabólica podem prosseguir como uma síndrome semelhante a Rhea, são provocados por fome, infecções intercorrentes ou distúrbios gastrointestinais. Eles são acompanhados por uma recusa de alimentos, vômitos, diarréia, episódios de sonolência, violações do ritmo de respiração, taquicardia e hipotensão muscular, há aumento no tamanho do fígado. Durante os ataques de descompensação metabólica, a concentração de lactato (às vezes até 15-25 mM) aumenta, o nível de pH diminui e a proporção de lactato / piruato e o teor de alanina aumentam; observe hipoglicemia, às vezes hipercetonemia. Tal como a intolerância hereditária à frutose, a administração de soluções de frutose é contra-indicada e pode levar à morte. Durante o período interictal, os pacientes não se queixam, embora a acidose metabólica possa persistir. A tolerância à fome aumenta com a idade. Com o diagnóstico correto e o tratamento oportuno iniciado, o prognóstico é favorável.

Diagnósticos 

Fructozuria

Como regra geral, a desordem é detectada acidentalmente durante a triagem urinária de rotina para a presença de açúcares e para a cromatografia em camada fina de monossacarídeos.

Intolerância hereditária à frutose

Com estudos bioquímicos padrão, é revelado um aumento no nível de transaminases hepáticas e bilirrubina no sangue, aminoacidúria generalizada e acidose metabólica. Os testes de carga com frutose não são recomendados, pois podem levar a complicações graves. O principal método de confirmação do diagnóstico é o diagnóstico de DNA.

Insuficiência de fructose-1,6-bisfosfatase

O principal método de confirmação do diagnóstico é o diagnóstico de DNA. Também é possível determinar a atividade da enzima na biópsia do fígado.

Diagnóstico diferencial

Fructozúria: com intolerância hereditária à frutose.

Hereditária frutose intolerância: diagnóstico diferencial deve ser feito com doenças metabólicas hereditárias associadas a lesões gastrointestinais precoce e / ou de fígado: falha de frutose-1,6-bifosfatase, tirosinemia tipo I, glicogenoses tipo Ia, Ib, deficiência de ctl-antitripsina; Acidúria orgânicos, acompanhado pela acidose láctica, e estenose do piloro, refluxo gastroesofágico, numa idade mais tardia - com a doença de Wilson.

A falta de frutose-1,6-bisfosfatase: diagnóstico diferencial deve ser feito com perturbações do metabolismo do piruvato, defeitos em formas de cadeia respiratória mitocondrial glicogenólise hepática, defeitos de ácido gordo de beta-oxidação, que ocorre como uma síndrome de Reye.

Tratamento da fructosúria e prognóstico

Fructozuria

O prognóstico é favorável, não é necessário tratamento.

Intolerância hereditária à frutose

Se a doença é suspeita, todos os produtos que contenham frutose, sacarose e sorbitol devem ser excluídos imediatamente. Deve-se lembrar que sorbitol e frutose podem estar presentes em algumas preparações medicinais (xaropes antipiréticos, soluções de imunoglobulina, etc.). A sacarose deve ser substituída por glicose, maltose ou amido de milho. Depois de transferir a criança para uma dieta, todas as manifestações da doença desaparecem rapidamente, exceto hepatome aliya, que pode persistir por vários meses ou anos após o início do tratamento. Se você seguir uma dieta, a previsão é favorável.

Insuficiência de fructose-1,6-bisfosfatase

No período de descompensação metabólica aguda, a administração intravenosa de 20% de glicose e bicarbonato de sódio é necessária para controlar a acidose metabólica e a hipoglicemia. Fora das crises, recomenda-se evitar o jejum e manter uma dieta com restrição de frutose / sacarose, substituir algumas das gorduras dietéticas por carboidratos e limitar a proteína. Durante as infecções intercorrentes, recomenda-se a alimentação freqüente com carboidratos absorvidos lentamente (amido cru). Na ausência de fatores de estresse levando a descompensação metabólica, os pacientes não observam distúrbios clínicos pronunciados.

A tolerância à fome aumenta com a idade. Muitos pacientes em idade avançada sofrem de excesso de peso corporal, uma vez que estão acostumados a um determinado regime alimentar desde a infância. A previsão é favorável.

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