Perturbação de stress pós-traumático

O transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), assim como o transtorno de estresse agudo, é caracterizado pelo início dos sintomas imediatamente após um evento traumático. Consequentemente, pacientes com TEPT sempre apresentam novos sintomas ou alterações nos sintomas que refletem as especificidades do trauma.

Embora pacientes com transtorno de estresse pós-traumático atribuam diferentes níveis de significância ao evento, todos apresentam sintomas relacionados ao trauma. Um evento traumático que leva ao desenvolvimento de transtorno de estresse pós-traumático geralmente envolve vivenciar uma ameaça de morte (ou lesão) ou estar presente na morte ou lesão de outras pessoas. Ao vivenciar um evento traumático, as pessoas que desenvolverão transtorno de estresse pós-traumático devem sentir medo ou horror intensos. Tais experiências podem ocorrer tanto em uma testemunha quanto em uma vítima de um acidente, crime, combate, agressão, roubo de criança ou desastre natural. O TEPT também pode se desenvolver em uma pessoa que descobriu que tem uma doença fatal ou que sofre abuso físico ou sexual sistemático. Foi observada uma relação direta entre a gravidade do trauma psicológico, que por sua vez depende do grau de ameaça à vida ou à saúde, e a probabilidade de desenvolver transtorno de estresse pós-traumático.

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O que causa o transtorno de estresse pós-traumático?

Acredita-se que, às vezes, o transtorno de estresse pós-traumático ocorra após uma reação aguda ao estresse. No entanto, o transtorno de estresse pós-traumático também pode se desenvolver em pessoas que não apresentaram nenhum transtorno mental após uma emergência (nesses casos, o transtorno de estresse pós-traumático é considerado uma reação tardia ao evento). Com menos frequência, o transtorno de estresse pós-traumático ocorre em pessoas que já passaram por uma emergência como resultado de traumas mentais menores repetidos. Em algumas pessoas que sofreram uma reação aguda ao estresse, o transtorno de estresse pós-traumático se desenvolve após o período de transição. Nesse caso, as vítimas de uma emergência frequentemente desenvolvem a ideia do baixo valor da vida humana.

O estudo científico do transtorno de estresse pós-traumático é uma tendência relativamente nova e provavelmente ganhará importância na psiquiatria forense. Há referências ao transtorno de estresse pós-traumático como um dano psicológico em casos de perseguição. Traumas na infância, abuso físico e, especialmente, abuso sexual infantil estão intimamente associados ao desenvolvimento da vítima em um adulto perpetrador e abusador. O modelo de transtorno de personalidade borderline sugere uma ligação causal direta com traumas prolongados e repetidos de cuidadores primários na infância. Esses traumas prolongados e repetidos podem interferir significativamente no desenvolvimento normal da personalidade. Na idade adulta, o transtorno de personalidade adquirido pode estar associado a comportamentos violentos ou maladaptativos repetidos que "reencenam" elementos do trauma vivenciado na infância. Esses indivíduos são frequentemente encontrados em populações prisionais.

Algumas características do transtorno de estresse pós-traumático estão associadas à criminalidade. Por exemplo, a busca por sensações ('habituação ao trauma'), a busca por punição para aliviar a culpa e o desenvolvimento de abuso de substâncias comórbido estão associados à criminalidade. Durante 'flashbacks' (revivências intrusivas), uma pessoa pode reagir de forma extremamente violenta a estímulos ambientais que lembram o evento traumático original. Esse fenômeno foi observado em veteranos da Guerra do Vietnã e policiais, que podem reagir violentamente a um estímulo que reflita uma situação de 'campo de batalha'.

Como o transtorno de estresse pós-traumático se desenvolve?

Como o TEPT é um transtorno comportamental resultante da exposição direta ao trauma, entender sua patogênese requer referência aos numerosos estudos de estresse traumático em animais experimentais e humanos.

Eixo hipotálamo-hipófise-adrenal

Uma das alterações mais frequentemente identificadas no transtorno de estresse pós-traumático é a interrupção da regulação da secreção de cortisol. O papel do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA) no estresse agudo tem sido estudado há muitos anos. Uma grande quantidade de informações foi acumulada sobre a influência do estresse agudo e crônico no funcionamento desse sistema. Por exemplo, descobriu-se que, embora o estresse agudo aumente os níveis do fator liberador de corticotropina (CRF), do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) e do cortisol, ao longo do tempo, observa-se uma diminuição na liberação de cortisol, apesar do aumento dos níveis de CRF.

Em contraste com a depressão maior, que é caracterizada por uma interrupção da função reguladora do eixo HPA, o transtorno de estresse pós-traumático revela um aumento no feedback neste sistema.

Assim, pacientes com TEPT apresentam níveis mais baixos de cortisol, com flutuações diárias normais, e maior sensibilidade dos receptores de corticosteroides linfocitários do que pacientes com depressão e indivíduos mentalmente saudáveis. Além disso, testes neuroendocrinológicos mostram que o TEPT está associado ao aumento da secreção de ACTH após a administração de CRF e ao aumento da reatividade do cortisol no teste de dexametasona. Acredita-se que tais alterações sejam decorrentes da regulação prejudicada do eixo HPA no hipotálamo ou hipocampo. Por exemplo, Sapolsky (1997) argumenta que o estresse traumático causa patologia hipocampal ao longo do tempo por meio de seu efeito na secreção de cortisol, e a morfometria da ressonância magnética mostra que o TEPT está associado à diminuição do volume hipocampal.

Sistema nervoso autônomo

Como a hiperativação do sistema nervoso autônomo é uma das principais manifestações do transtorno de estresse pós-traumático, estudos têm sido realizados sobre o sistema noradrenérgico nessa condição. Quando a ioimbina (um bloqueador do receptor alfa2-adrenérgico) foi administrada a pacientes com transtorno de estresse pós-traumático, ocorreram imersões em experiências dolorosas ("flashbacks") e reações de pânico. A tomografia por emissão de pósitrons indica que esses efeitos podem estar associados a um aumento na sensibilidade do sistema noradrenérgico. Essas alterações podem estar associadas a dados sobre disfunção do eixo HPA, dada a interação do eixo HPA com o sistema noradrenérgico.

Serotonina

A evidência mais óbvia do papel da serotonina no TEPT vem de estudos farmacológicos em humanos. Há também dados obtidos em modelos animais de estresse que também sugerem o envolvimento desse neurotransmissor no desenvolvimento do TEPT. Foi demonstrado que fatores ambientais podem afetar significativamente o sistema serotoninérgico de roedores e grandes símios. Além disso, dados preliminares mostram que há uma conexão entre as condições externas de criação das crianças e a atividade do sistema serotoninérgico nelas. Ao mesmo tempo, o estado do sistema serotoninérgico no TEPT permanece pouco compreendido. Estudos adicionais usando testes neuroendocrinológicos, neuroimagem e métodos de genética molecular são necessários.

Teoria do reflexo condicionado

Foi demonstrado que o transtorno de estresse pós-traumático pode ser explicado com base no modelo de reflexo condicionado da ansiedade. No transtorno de estresse pós-traumático, o trauma profundo pode servir como um estímulo incondicionado e, teoricamente, afetar o estado funcional da amígdala e dos circuitos neurais associados que geram a sensação de medo. A hiperatividade desse sistema pode explicar a presença de "flashbacks" e um aumento geral da ansiedade. Manifestações externas associadas ao trauma (por exemplo, sons de batalha) podem servir como estímulos condicionados. Portanto, sons semelhantes, pelo mecanismo de um reflexo condicionado, podem causar a ativação da amígdala, o que levará a um "flashback" e ao aumento da ansiedade. Por meio das conexões da amígdala e do lobo temporal, a ativação do circuito neural que gera o medo pode "reviver" traços da memória de um evento psicotraumático, mesmo na ausência de estímulos externos apropriados.

Entre os estudos mais promissores estavam aqueles que examinaram o aumento do reflexo de sobressalto sob a influência do medo. O estímulo condicionado era um flash de luz ou som, que era ativado após a apresentação do estímulo não condicionado - um choque elétrico. O aumento na amplitude do reflexo de sobressalto após a apresentação do estímulo condicionado tornou possível avaliar o grau de influência do medo sobre o reflexo. Essa resposta aparentemente envolve o circuito neural gerador do medo e descrito por LeDoux (1996). Embora existam algumas discrepâncias nos dados obtidos, eles indicam uma possível ligação entre o TEPT e o reflexo de sobressalto potencializado pelo medo. Métodos de neuroimagem também indicam o envolvimento de formações relacionadas à geração de ansiedade e medo no TEPT, principalmente a amígdala, o hipocampo e outras estruturas do lobo temporal.

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Sintomas do transtorno de estresse pós-traumático

O transtorno de estresse pós-traumático é caracterizado por três grupos de sintomas: revivescência constante de um evento traumático; desejo de evitar estímulos que lembrem o trauma psicológico; aumento da ativação autonômica, incluindo um aumento da resposta de sobressalto (reflexo de susto). Imersões dolorosas e repentinas no passado, quando o paciente revive o que aconteceu repetidamente como se tivesse acabado de acontecer (os chamados "flashbacks"), são uma manifestação clássica do transtorno de estresse pós-traumático. Experiências constantes também podem ser expressas em memórias desagradáveis, sonhos difíceis, aumento das reações fisiológicas e psicológicas a estímulos que estão de alguma forma relacionados a eventos traumáticos. Para diagnosticar o transtorno de estresse pós-traumático, o paciente deve apresentar pelo menos um dos sintomas acima, que reflita a revivescência constante de um evento traumático. Outros sintomas de TEPT incluem tentativas de evitar pensamentos e ações relacionados ao trauma, anedonia, diminuição da memória para eventos relacionados ao trauma, embotamento afetivo, sentimentos de alienação ou desrealização e sentimentos de desesperança.

O TEPT é caracterizado por uma exacerbação do instinto de autopreservação, que se caracteriza por um aumento e manutenção de uma tensão psicoemocional interna constantemente elevada (excitação) para manter um mecanismo de funcionamento constante para comparar (filtrar) estímulos externos recebidos com estímulos impressos na consciência como sinais de uma emergência.

Nesses casos, observa-se um aumento do estresse psicoemocional interno – hipervigilância (vigilância excessiva), concentração da atenção, aumento da estabilidade (imunidade a interferências) e atenção a situações que o indivíduo considera ameaçadoras. Há um estreitamento da capacidade de atenção (diminuição da capacidade de reter um grande número de ideias no círculo de atividades voluntárias e intencionais e dificuldade em operá-las livremente). Um aumento excessivo da atenção a estímulos externos (a estrutura do campo externo) ocorre devido à redução da atenção à estrutura do campo interno do sujeito, com dificuldade em alternar a atenção.

Um dos sinais significativos do transtorno de estresse pós-traumático são os transtornos percebidos subjetivamente como diversos transtornos de memória (dificuldade em lembrar, reter e reproduzir determinada informação). Esses transtornos não estão associados a transtornos reais das diversas funções da memória, mas são causados principalmente pela dificuldade de concentração em fatos não diretamente relacionados ao evento traumático e à ameaça de sua recorrência. Ao mesmo tempo, as vítimas não conseguem se lembrar de aspectos importantes do evento traumático, o que é causado por transtornos que ocorreram na fase de reação aguda ao estresse.

O aumento constante do estresse psicoemocional interno (excitação) mantém a pessoa pronta para reagir não apenas a uma emergência real, mas também a manifestações que, em maior ou menor grau, se assemelham a um evento traumático. Clinicamente, isso se manifesta em uma reação de medo excessivo. Eventos que simbolizam uma emergência e/ou a lembram (visitar o túmulo do falecido no 9º e 40º dia após a morte, etc.) são acompanhados por uma piora subjetiva do quadro e uma reação vasovegetativa pronunciada.

Juntamente com os transtornos mencionados, existem memórias involuntárias (sem um senso de intencionalidade) dos eventos mais vívidos associados à emergência. Na maioria dos casos, são desagradáveis, mas algumas pessoas (por um esforço de vontade) "evocam memórias da emergência", o que, em sua opinião, as ajuda a sobreviver a essa situação: os eventos associados a ela se tornam menos terríveis (mais comuns).

Algumas pessoas com TEPT podem ocasionalmente vivenciar flashbacks – transtornos que se manifestam pelo surgimento de representações involuntárias e muito vívidas de uma situação psicotraumática. Às vezes, são difíceis de distinguir da realidade (essas condições se assemelham a síndromes de turvação da consciência), e a pessoa pode demonstrar agressividade no momento em que vivencia um flashback.

Distúrbios do sono são quase sempre detectados no transtorno de estresse pós-traumático. A dificuldade para adormecer, como relatado pelas vítimas, está associada a um fluxo de memórias desagradáveis da emergência. Ocorrem despertares noturnos e precoces frequentes com uma sensação de ansiedade irracional do tipo "provavelmente algo aconteceu". São observados sonhos que refletem diretamente o evento traumático (às vezes, os sonhos são tão vívidos e desagradáveis que as vítimas preferem não dormir à noite e esperar até de manhã "para dormir em paz").

A constante tensão interna em que a vítima se encontra (devido à exacerbação do instinto de autopreservação) dificulta a modulação do afeto: às vezes, as vítimas não conseguem conter explosões de raiva, mesmo por motivos insignificantes. No entanto, explosões de raiva podem estar associadas a outros transtornos: dificuldade (incapacidade) de perceber adequadamente o humor e os gestos emocionais dos outros. As vítimas também apresentam alexitimia (incapacidade de traduzir verbalmente as emoções vivenciadas por si mesmas e pelos outros). Ao mesmo tempo, observa-se dificuldade em compreender e expressar os tons emocionais (recusa educada e branda, benevolência cautelosa, etc.).

Pessoas que sofrem de transtorno de estresse pós-traumático podem experimentar indiferença emocional, letargia, apatia, falta de interesse pela realidade circundante, desejo de se divertir (anedonia), desejo de aprender algo novo, desconhecido, e diminuição do interesse em atividades anteriormente significativas. As vítimas geralmente relutam em falar sobre seu futuro e, na maioria das vezes, o percebem de forma pessimista, sem perspectivas. Elas se irritam com grupos grandes (a única exceção são pessoas que passaram pelo mesmo estresse que o próprio paciente) e preferem ficar sozinhas. No entanto, depois de algum tempo, começam a se sentir oprimidas pela solidão e começam a expressar insatisfação com seus entes queridos, censurando-os por desatenção e insensibilidade. Ao mesmo tempo, surge um sentimento de alienação e distanciamento de outras pessoas.

Atenção especial deve ser dada à crescente sugestionabilidade das vítimas. Elas são facilmente persuadidas a tentar a sorte no jogo. Em alguns casos, o jogo é tão viciante que as vítimas frequentemente perdem tudo, até mesmo o subsídio concedido pelas autoridades para a compra de uma nova moradia.

Como já mencionado, no transtorno de estresse pós-traumático, a pessoa está constantemente em um estado de tensão interna, o que, por sua vez, reduz o limiar de fadiga. Juntamente com outros transtornos (humor deprimido, dificuldade de concentração, comprometimento da memória subjetiva), isso leva a uma diminuição do desempenho. Em particular, ao resolver certos problemas, as vítimas têm dificuldade em identificar o principal; ao receber a próxima tarefa, não conseguem compreender seu significado principal, tentam transferir a responsabilidade de tomar decisões responsáveis para outros, etc.

Deve-se ressaltar especialmente que, na maioria dos casos, as vítimas têm consciência (“sentem”) seu declínio profissional e, por um motivo ou outro, recusam o emprego oferecido (não é interessante, não corresponde ao nível e à condição social anterior, é mal remunerado), preferindo receber apenas o seguro-desemprego, que é muito inferior ao salário oferecido.

O agravamento do instinto de autopreservação leva a uma mudança no comportamento cotidiano. A base dessas mudanças são atos comportamentais que, por um lado, visam o reconhecimento precoce de emergências e, por outro, representam medidas de precaução em caso de possível repetição de uma situação traumática. As medidas de precaução tomadas pelo indivíduo determinam a natureza do estresse vivenciado.

Pessoas que vivenciaram um terremoto tendem a sentar-se perto de uma porta ou janela para poderem sair rapidamente do cômodo, se necessário. Frequentemente, olham para um lustre ou um aquário para determinar se um terremoto está começando. Ao mesmo tempo, escolhem uma cadeira dura, pois assentos macios amortecem o choque e, portanto, dificultam a detecção do momento em que o terremoto começa.

Vítimas de bombardeio, ao entrarem em um quarto, fecham imediatamente as cortinas, inspecionam o quarto, olham embaixo da cama, tentando determinar se é possível se esconder ali durante o bombardeio. Pessoas que participaram de ações militares, ao entrarem em um quarto, tentam não se sentar de costas para a porta e escolhem um local de onde possam observar todos os presentes. Ex-reféns, se foram capturados na rua, tentam não sair sozinhos e, inversamente, se a captura ocorreu em casa, não permanecem sozinhos em casa.

Pessoas que foram expostas a emergências podem desenvolver o chamado desamparo adquirido: os pensamentos das vítimas são constantemente ocupados pela ansiosa antecipação de uma repetição da emergência, pelas experiências associadas àquela ocasião e pelo sentimento de desamparo que vivenciaram. Esse sentimento de desamparo geralmente dificulta a modulação da profundidade do envolvimento pessoal no contato com outras pessoas. Vários sons, cheiros ou situações podem facilmente estimular memórias de eventos associados ao trauma. E isso leva a memórias do próprio desamparo.

Assim, vítimas de emergências experimentam uma diminuição no nível geral de funcionamento do indivíduo. No entanto, uma pessoa que sobreviveu a uma emergência, na maioria dos casos, não percebe os desvios e queixas que apresenta como um todo, acreditando que estão dentro da normalidade e não requerem atenção médica. Além disso, a maioria das vítimas considera os desvios e queixas que apresentam como uma reação natural à vida cotidiana e não os associa à emergência ocorrida.

A avaliação das vítimas sobre o papel que a emergência desempenhou em suas vidas é interessante. Na grande maioria dos casos (mesmo que ninguém próximo tenha sofrido durante a emergência, os danos materiais tenham sido totalmente compensados e suas condições de vida tenham melhorado), elas acreditam que a emergência teve um impacto negativo em seu destino ("A emergência anulou suas perspectivas"). Ao mesmo tempo, ocorre uma espécie de idealização do passado (habilidades subestimadas e oportunidades perdidas). Normalmente, em emergências naturais (terremotos, avalanches, deslizamentos de terra), as vítimas não procuram culpados ("vontade de Deus"), enquanto em desastres provocados pelo homem, elas se esforçam para "encontrar e punir os culpados". Embora, se o ambiente microssocial (incluindo a vítima) atribua "tudo o que acontece sob a lua" à "vontade do Todo-Poderoso", tanto em emergências naturais quanto provocadas pelo homem, ocorre uma gradual desrealização do desejo de encontrar culpados.

Ao mesmo tempo, algumas vítimas (mesmo que tenham se ferido) indicam que a emergência desempenhou um papel positivo em suas vidas. Elas observam que reavaliaram seus valores e passaram a "verdadeiramente valorizar a vida humana". Descrevem sua vida após a emergência como mais aberta, na qual a assistência a outras vítimas e pacientes desempenha um papel importante. Essas pessoas frequentemente enfatizam que, após a emergência, autoridades governamentais e o ambiente microssocial demonstraram preocupação por elas e prestaram grande assistência, o que as levou a iniciar "atividades filantrópicas públicas".

Na dinâmica do desenvolvimento dos transtornos no primeiro estágio da PSR, o indivíduo está imerso no mundo de experiências associadas à emergência. O indivíduo parece viver no mundo, na situação e na dimensão que ocorreram antes da emergência. Ele parece estar tentando retornar à vida passada ("devolver tudo como era"), tentando entender o que aconteceu, buscando culpados e buscando determinar o grau de sua culpa no ocorrido. Se o indivíduo chegou à conclusão de que a emergência é "a vontade do Todo-Poderoso", então, nesses casos, a formação de um sentimento de culpa não ocorre.

Além dos transtornos mentais, desvios somáticos também ocorrem em emergências. Em cerca de metade dos casos, observa-se um aumento da pressão sistólica e diastólica (de 20 a 40 mm Hg). Deve-se enfatizar que a hipertensão observada é acompanhada apenas por um aumento da frequência cardíaca, sem deterioração da condição mental ou física.

Após uma emergência, doenças psicossomáticas (úlcera péptica do duodeno e estômago, colecistite, colangite, colite, constipação, asma brônquica, etc.) frequentemente se agravam (ou são diagnosticadas pela primeira vez). Deve-se notar especialmente que mulheres em idade fértil frequentemente apresentam menstruação prematura (menos frequentemente atrasada) e abortos espontâneos nos primeiros estágios da gravidez. Entre os distúrbios sexuais, observa-se diminuição da libido e da ereção. Frequentemente, as vítimas queixam-se de frio e formigamento nas palmas das mãos, pés, dedos das mãos e dos pés, suor excessivo nas extremidades e deterioração do crescimento das unhas (rachaduras e fragilidade). Observa-se deterioração do crescimento capilar.

Com o tempo, se a pessoa consegue "digerir" o impacto de uma emergência, as memórias da situação estressante tornam-se menos relevantes. Ela tenta evitar ativamente até mesmo falar sobre a experiência, para não "despertar memórias difíceis". Nesses casos, irritabilidade, conflito e até mesmo agressividade às vezes vêm à tona.

Os tipos de resposta descritos acima ocorrem principalmente em emergências nas quais há uma ameaça física à vida.

Outro transtorno que se desenvolve após o período de transição é o transtorno de ansiedade generalizada.

Além de uma reação aguda de estresse, que geralmente se resolve dentro de três dias após uma emergência, podem se desenvolver transtornos de nível psicótico, chamados de psicoses reativas na literatura russa.

O curso do transtorno de estresse pós-traumático

A probabilidade de desenvolver sintomas, bem como sua gravidade e persistência, são diretamente proporcionais à realidade da ameaça, bem como à duração e intensidade do trauma (Davidson, Foa, 1991). Assim, muitos pacientes que vivenciaram um trauma prolongado e intenso com uma ameaça real à vida ou à integridade física desenvolvem reações agudas de estresse, contra as quais o transtorno de estresse pós-traumático pode se desenvolver ao longo do tempo. No entanto, muitos pacientes não desenvolvem transtorno de estresse pós-traumático após manifestações agudas de estresse. Além disso, a forma completa do transtorno de estresse pós-traumático tem um curso variável, que também depende da natureza do trauma. Muitos pacientes experimentam remissões completas, enquanto outros apresentam apenas sintomas leves. Apenas 10% dos pacientes com transtorno de estresse pós-traumático – provavelmente aqueles que vivenciaram o trauma mais grave e prolongado – têm um curso crônico. Os pacientes frequentemente encontram lembranças do trauma, o que pode provocar uma exacerbação dos sintomas crônicos.

Critérios diagnósticos para transtorno de estresse pós-traumático

A. A pessoa vivenciou um evento traumático no qual ambas as condições estavam presentes.

1. A pessoa participou ou testemunhou um evento envolvendo morte real ou ameaça de morte, danos físicos graves ou uma ameaça à integridade física dela mesma ou de outras pessoas.
2. A pessoa sentiu medo intenso, impotência ou terror. Observação: em crianças, isso pode ser substituído por comportamento inadequado ou agitação.

B. O evento traumático é objeto de experiências contínuas, que podem assumir uma ou mais das seguintes formas.

1. Memórias recorrentes, intrusivas e opressivas do trauma, na forma de imagens, pensamentos e sensações. Observação: crianças pequenas podem ter brincadeiras constantes relacionadas ao enredo do trauma que vivenciaram.
2. Sonhos angustiantes recorrentes que incluem cenas do evento vivenciado. Observação: crianças podem ter sonhos assustadores sem nenhum conteúdo específico.
3. A pessoa age ou sente como se estivesse revivendo o evento traumático (revivendo experiências, ilusões, alucinações ou episódios dissociativos, como "flashbacks", inclusive ao acordar ou durante a intoxicação). Observação: crianças podem encenar episódios traumáticos repetidamente.
4. Desconforto psicológico intenso quando exposto a estímulos internos ou externos que simbolizam ou se assemelham a um evento traumático.
5. Reações fisiológicas ao contato com estímulos internos ou externos que simbolizam ou se assemelham a um evento traumático.

B. Evitação persistente de estímulos associados ao trauma, bem como uma série de manifestações gerais que estavam ausentes antes do trauma (pelo menos três dos seguintes sintomas são necessários).

1. O desejo de evitar pensar, sentir ou falar sobre o trauma.
2. O desejo de evitar ações, lugares e pessoas que possam lhe lembrar do trauma.
3. Incapacidade de lembrar detalhes importantes da lesão.
4. Uma limitação acentuada de interesses e desejo de participar de qualquer atividade.
5. Desapego, isolamento.
6. Enfraquecimento das reações afetivas (incluindo a incapacidade de vivenciar sentimentos de amor).
7. Sentimentos de desesperança (falta de qualquer expectativa relacionada à carreira, casamento, filhos ou à duração da vida pela frente).

D. Sinais persistentes de aumento da excitabilidade (não presentes antes da lesão), que se manifestam por pelo menos dois dos seguintes sintomas.

1. Dificuldade para adormecer ou permanecer dormindo.
2. Irritabilidade ou explosões de raiva.
3. Concentração prejudicada.
4. Maior estado de alerta.
5. Reflexo de susto fortalecido.

D. A duração dos sintomas especificados nos critérios B, C, D não é inferior a um mês.

E. O transtorno causa desconforto clinicamente significativo ou interrompe o funcionamento do paciente nas áreas social, profissional ou outras áreas importantes.

O transtorno é classificado como agudo se a duração dos sintomas não exceder três meses; crônico - se os sintomas persistirem por mais de três meses; tardio - se os sintomas aparecerem no máximo seis meses após o evento traumático.

Para diagnosticar o TEPT, pelo menos três dos sintomas listados devem estar presentes. Pelo menos dois dos sintomas de aumento da excitação (insônia, irritabilidade, aumento da excitabilidade, aumento do reflexo de susto) devem estar presentes. O TEPT é diagnosticado somente se os sintomas observados persistirem por pelo menos um mês. Antes de completar um mês, o transtorno de estresse agudo é diagnosticado. O DSM-IV identifica três tipos de TEPT com diferentes evoluções. O TEPT agudo dura menos de três meses, o TEPT crônico dura mais. O TEPT tardio é diagnosticado quando seus sintomas se tornam aparentes seis ou mais meses após o trauma.

Como traumas graves podem causar uma ampla gama de reações biológicas e comportamentais, o paciente que sobreviveu pode desenvolver outros transtornos somáticos, neurológicos ou mentais. Distúrbios neurológicos são especialmente prováveis quando o trauma envolveu não apenas impacto psicológico, mas também físico. Pacientes que sofreram traumas frequentemente desenvolvem transtornos afetivos (incluindo distimia ou depressão maior), outros transtornos de ansiedade (ansiedade generalizada ou transtorno do pânico) e dependência química. Pesquisas observaram uma conexão entre algumas manifestações mentais de síndromes pós-traumáticas e o estado pré-mórbido. Por exemplo, sintomas pós-traumáticos ocorrem com mais frequência em indivíduos com ansiedade pré-mórbida ou manifestações afetivas do que em indivíduos mentalmente saudáveis. Portanto, a análise do estado mental pré-mórbido é importante para a compreensão dos sintomas que se desenvolvem após um evento psicotraumático.

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Diagnóstico diferencial

É necessário cuidado no diagnóstico de TEPT para descartar outras síndromes que possam se desenvolver após a lesão. É especialmente importante reconhecer distúrbios neurológicos ou somáticos tratáveis que podem contribuir para o desenvolvimento de sintomas pós-traumáticos. Por exemplo, traumatismo cranioencefálico, abuso de drogas ou sintomas de abstinência podem ser a causa dos sintomas que aparecem imediatamente após a lesão ou várias semanas depois. A identificação de distúrbios neurológicos ou somáticos requer uma anamnese detalhada, um exame físico completo e, às vezes, um exame neuropsicológico. No TEPT clássico não complicado, a consciência e a orientação do paciente não são afetadas. Se um exame neuropsicológico revelar um déficit cognitivo que não estava presente antes da lesão, deve-se excluir a possibilidade de dano cerebral orgânico.

Os sintomas do transtorno de estresse pós-traumático podem ser difíceis de diferenciar daqueles do transtorno do pânico ou do transtorno de ansiedade generalizada, uma vez que todas as três condições envolvem ansiedade acentuada e reatividade aumentada do sistema nervoso autônomo. Estabelecer uma relação temporal entre o desenvolvimento dos sintomas e o evento traumático é importante no diagnóstico do transtorno de estresse pós-traumático. Além disso, o transtorno de estresse pós-traumático é caracterizado pela revivência persistente de eventos traumáticos e um desejo de evitar qualquer lembrança deles, o que não é típico do transtorno do pânico e do transtorno de ansiedade generalizada. O transtorno de estresse pós-traumático frequentemente precisa ser diferenciado da depressão maior. Embora essas duas condições possam ser facilmente distinguidas por sua fenomenologia, é importante não deixar de notar a depressão comórbida em pacientes com TEPT, o que pode ter um impacto importante na escolha da terapia. Finalmente, o TEPT deve ser diferenciado do transtorno de personalidade borderline, transtorno dissociativo ou simulação deliberada, que podem ter manifestações clínicas semelhantes ao TEPT.

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