Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade

Os termos "deficiência de atenção com hiperatividade" e "distúrbios do desenvolvimento" descrevem o fenômeno clínico em vez do nome de doenças independentes. Muitos esforços foram feitos para separar unidades nosológicas separadas com etiologia e patogênese específicas dentro desses estados. Um exemplo é a síndrome de um cromossomo X frágil, no qual o atraso mental, hiperatividade e autismo são comuns.

O Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH) é uma condição frequentemente diagnosticada que representa uma proporção significativa da prática clínica diária de psiquiatras e neurologistas infantis. A deficiência de atenção com hiperatividade é freqüentemente tratada e os pediatras, que costumam encaminhar pacientes para especialistas com psicoestimulantes ineficazes. Sintomas de déficit de atenção hiperatividade pode persistir ao longo da vida do paciente, a este respeito, o déficit de atenção hiperatividade pode ser considerado como um transtorno do desenvolvimento ("distúrbio dysontogenetic"). Para a manifestação do déficit de atenção, a hiperatividade em adultos recentemente começou a prestar mais atenção, mas a patogênese, o quadro clínico e o tratamento desta condição permanecem mal estudados. O autismo é considerado muito intrigante, uma espécie de patologia "de outro mundo" e leva as mentes dos melhores psiquiatras infantis e adolescentes. Ao mesmo tempo, os especialistas que lidam com o problema do atraso mental queixam-se de que ocupam uma posição relativamente baixa na "tabela de fileiras" profissional, o que provavelmente reflete a situação na sociedade desse grupo de pacientes.

A psicofarmacologia é apenas uma das áreas de gerenciamento de déficit de atenção com hiperatividade e outros distúrbios do desenvolvimento, embora muito importantes. Não menos importante é a implementação de uma abordagem abrangente "biopsico-social-educacional" para o tratamento dessas condições, o que exige esforços conjuntos de especialistas de diferentes especialidades. O tratamento dos distúrbios do desenvolvimento exige o desenvolvimento de novos medicamentos. Além dos psicoestimulantes, apenas algumas drogas foram adequadamente testadas, mas o surgimento de uma nova geração de antipsicóticos atípicos inspira algum otimismo. Os ensaios clínicos de agentes psicofarmacológicos em crianças têm um certo atraso em relação à pesquisa em adultos, o que é explicado com extrema cautela no uso de medicamentos que são formalmente não aprovados para uso nessa ou aquela condição.

A psicofarmacoterapia é uma ferramenta eficaz nas mãos de um médico que possui informações modernas sobre mecanismos cerebrais que regulam o comportamento e técnicas psicoterapêuticas que têm um efeito benéfico sobre o estado afetivo dos pacientes e sua atividade diária. A eficácia da psicofarmacoterapia com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade e outros distúrbios do desenvolvimento é grandemente aprimorada se o médico simpaticamente simpaticamente com seus pacientes e se pergunte constantemente: "Gostaria de ser tratado da mesma maneira que um membro da minha família?"

O Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH) é uma síndrome que inclui desatenção, hiperatividade e impulsividade. Existem três tipos principais de TDAH: com predominância de atenção prejudicada, com predominância de hiperatividade-impulsividade e mista. O diagnóstico é baseado em critérios clínicos. O tratamento geralmente inclui terapia médica com o uso de drogas psicoestimulantes, terapia comportamental e modificação das atividades escolares.

O Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH) é classificado como um transtorno do desenvolvimento, embora seja cada vez mais considerado um transtorno comportamental. O TDAH é estimado em 3-10% das crianças em idade escolar. No entanto, muitos especialistas acreditam que há um hiperdiagnóstico do TDAH em grande parte devido ao fato de que os critérios são aplicados incorretamente. De acordo com o Manual sobre Diagnóstico e Processamento Estatístico (Edição IV), distinguem-se três tipos: com predominância de déficit de atenção, com predominância de hiperatividade-impulsividade e mixada. O TDAH com predominância de hiperatividade-impulsividade é 2-9 vezes mais comum entre os meninos, enquanto o TDAH com predominância de atenção prejudicada é aproximadamente igualmente comum em meninos e meninas. Casos familiares são característicos do TDAH.

Até à data, não existe uma causa única e específica do TDAH. Causas potenciais incluem fatores genéticos, bioquímicos, sensoriais-motores, fisiológicos e comportamentais. Os fatores de risco incluem peso corporal ao nascer com menos de 1000 g, lesões na cabeça, exposição ao chumbo e tabagismo e bebida por uma mulher grávida, álcool, cocaína. Menos de 5% das crianças com TDAH apresentam outros sintomas e sinais de danos neurológicos. Mais e mais evidências aparecem sobre o envolvimento de distúrbios nos sistemas dopaminérgicos e noradrenérgicos com diminuição da atividade ou estimulação nas partes superiores do tronco encefálico e no caminho do cérebro da frente da mediana.

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Causas de Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade

As causas da hiperatividade com déficit de atenção permanecem desconhecidas. Manifestações clínicas similares são encontradas na síndrome do cromossomo X frágil, síndrome alcoólica fetal, em crianças nascidas com muito baixo peso, e também com doenças tireoidianas hereditárias muito raras; mas essas condições são reveladas apenas em uma pequena parte dos casos de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade. A busca das causas da hiperatividade com déficit de atenção é realizada em diferentes direções com a ajuda de estudos genéticos, neuroquímicos, métodos de neuroimagem estrutural e funcional, etc. Por exemplo, em pacientes com hiperatividade com déficit de atenção, o tamanho das partes anteriores do corpo caloso diminuiu. A tomografia computadorizada de emissão de fotón único (SPECT) revelou hipoperfusão focal na zona do estriado e hiperperfusão nas áreas do córtice sensorial e sensoriomotor.

Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade - Causas

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Sintomas de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade

As primeiras manifestações, como regra, aparecem até 4 anos de idade e sempre - até 7 anos de idade. O pico do diagnóstico de TDAH cai na idade entre 8 e 10 anos; No entanto, com TDAH com predomínio de comprometimento da atenção, o diagnóstico não pode ser detectado até o período adolescente terminar.

Os principais sintomas e sinais de TDAH são desatenção, hiperatividade e impulsividade, que são mais do que o esperado, levando em consideração o nível de desenvolvimento da criança; muitas vezes há um declínio no desempenho escolar e uma violação das funções sociais.

A violação de atenção é muitas vezes manifestada quando uma criança participa de atividades que requerem atenção, reação rápida, busca visual ou perceptiva, escuta sistemática ou prolongada. A violação da atenção e da impulsividade complica o desenvolvimento das habilidades escolares e dos pensamentos, bem como o raciocínio das táticas de ação, a motivação para frequentar a escola e a adaptação às necessidades sociais. As crianças com TDAH com predominância de deficiência de atenção tendem a ser alunos que necessitam de supervisão constante, que têm dificuldades com o aprendizado passivo, quando a concentração a longo prazo e a conclusão da tarefa são necessárias. Em geral, cerca de 30% das crianças com TDAH estão passando por dificuldades de aprendizagem.

A história comportamental pode revelar baixa tolerância à insatisfação de necessidades, resistência, explosões de raiva, agressividade, baixas habilidades sociais e relações precárias com colegas, distúrbios do sono, ansiedade, disforia, depressão e mudanças bruscas de humor. Embora não existam sinais específicos para um exame físico ou laboratorial desses pacientes, os sintomas e sintomas podem incluir pequenas insuficiências de coordenação ou embaraço; sintomas neurológicos não-localizados, "suaves" e disfunção motora perceptiva.

A American Pediatric Academy publicou um guia para diagnosticar e tratar o TDAH.

Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade - Sintomas

Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade

O diagnóstico é clínico e é baseado em exame médico e psicológico completo, levantamentos de desenvolvimento e habilidades escolares.

Os critérios diagnósticos para DSM-IV incluem 9 sintomas e sinais de desordem de atenção, 6 - hiperatividade, 3 - impulsividade; Para o diagnóstico com estes critérios, estes sintomas devem estar presentes em pelo menos duas situações (por exemplo, em casa e na escola) em uma criança com menos de 7 anos de idade.

Existe um difícil diagnóstico diferencial entre TDAH e outras condições. É necessário evitar o diagnóstico excessivo e identificar adequadamente outras condições. Muitos dos sinais de TDAH que ocorrem na idade pré-escolar também podem indicar distúrbios de comunicação que podem ocorrer em outros distúrbios do desenvolvimento (por exemplo, transtornos gerais do desenvolvimento), bem como certos distúrbios na aquisição de habilidades escolares, transtornos de ansiedade, depressão ou distúrbios comportamentais (por exemplo, condutivo desordem). Na idade mais avançada, os sinais de TDAH tornam-se mais específicos; Essas crianças demonstram movimentos constantes das extremidades inferiores, inconstância motora (por exemplo, movimentos sem rumo e pequenos movimentos constantes das mãos), discurso impulsivo, parece insuficientemente atento e até descuidado para o entorno.

Critérios ADHD para DSM-IV ¹

Classe de sintomas	Sintomas individuais
Violação da atenção	Não presta atenção aos detalhes Há dificuldades em manter a atenção da escola Inatentemente ouve quando eles falam com ele Não siga as instruções para completar a tarefa Tem dificuldades com a organização de atividades e tarefas Evita, não gosta ou relutantemente tarefas que exigem um longo Estresse mental Muitas vezes perde coisas Facilmente distraído Esquecido
Hiperatividade	Muitas vezes ele faz movimentos nervosos espalhafatosos com as mãos e os pés Muitas vezes sobe de um lugar na sala de aula ou em outros lugares Muitas vezes corre de um lado para o outro ou subiu e descendo as escadas Ele acha difícil jogar calmamente Constantemente em movimento, como se ele tivesse um motor Muitas vezes diz demais
Impulsividade	Muitas vezes responde a pergunta, até o final não ter ouvido Ele tem dificuldade em esperar sua vez Muitas vezes interrompe e intervém na conversa de outra pessoa

TDAH é transtorno de déficit de atenção e hiperatividade.

¹ diagnóstico de DSM-IV requer sintomas em pelo menos duas situações antes dos 7 anos de idade. Para o diagnóstico de um tipo com predominância de déficit de atenção, pelo menos 6 dos 9 possíveis sintomas de distúrbio de atenção são necessários. Para diagnosticar um tipo hiperativo-impulsivo, são necessários pelo menos 6 dos 9 possíveis sintomas de hiperatividade e impulsividade. Para o diagnóstico de um tipo misto, são necessários pelo menos 6 sintomas de comprometimento da atenção e 6 sintomas de hiperatividade-impulsividade.

O exame médico concentra-se na identificação de condições potencialmente tratáveis que podem participar do desenvolvimento ou do peso dos sintomas do TDAH. A avaliação do nível de desenvolvimento concentra-se na determinação do início e progressão dos sintomas e sinais. A avaliação das habilidades escolares tem como objetivo corrigir os principais sintomas e sinais; pode incluir o estudo dos registros escolares e o uso de diferentes escalas ou tarefas de verificação. No entanto, o uso de apenas escalas e tarefas de verificação nem sempre é suficiente para distinguir o TDAH de outros distúrbios do desenvolvimento ou distúrbios comportamentais.

Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade - Diagnóstico

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Tratamento de Déficit de Atenção com Hiperatividade

Ensaios controlados aleatórios demonstraram que a terapia comportamental isolada é menos eficaz do que a medicação psicossimilhante isolada; Os resultados mistos foram obtidos com terapia combinada. Apesar do facto da correcção de diferenças neurofisiológicos entre os pacientes com ADHD não ocorre quando a terapia de drogas, as drogas são eficazes no alívio dos sintomas de ADHD e permitir que o paciente de participar em tais actividades, o que anteriormente não estavam disponíveis para ele em conexão com baixo atenção e impulsividade. As drogas muitas vezes interrompem episódios de comportamento anormal, aumentando o efeito da terapia comportamental e atividades na escola, motivação e auto-estima. Os pacientes adultos são tratados de acordo com os mesmos princípios, mas as recomendações para seleção e dosagem de drogas ainda estão sendo desenvolvidas.

Preparações. Os fármacos psicoestimulantes, incluindo o metilfenidato ou dextroanfetamina, são mais utilizados. A resposta ao tratamento varia amplamente e a dose depende da gravidade do distúrbio comportamental e da tolerabilidade do medicamento pela criança.

O metilfenidato é normalmente prescrito na dose inicial de 5 mg por via oral uma vez por dia (formas de libertação imediata), que é aumentada semanalmente, atingindo, como regra, 5 mg 3 vezes ao dia. A dose inicial habitual de dextroanfetamina (isolada ou em combinação com anfetaminas) é de 2,5 mg por via oral, uma vez ao dia, em crianças com menos de 6 anos, que pode ser gradualmente aumentada para 2,5 mg duas vezes ao dia. Em crianças com mais de 6 anos, a dose inicial de dextroanfetamina é geralmente 5 mg uma vez por dia, com um aumento gradual de 5 mg 2 vezes ao dia. Com doses crescentes, você pode equilibrar o efeito com efeitos colaterais. Em geral, as doses de dextroanfetamina são aproximadamente 2/3 da dosemetilfenidato. Tanto no tratamento de metilfenidato quanto com dextroanfetamina, uma vez que a dose ideal é atingida, é administrada uma dose equivalente do mesmo medicamento em uma forma de liberação lenta, o que é feito para evitar tomar o medicamento na escola. O treinamento é muitas vezes melhorado em doses baixas, no entanto, a administração de doses mais elevadas é muitas vezes necessária para corrigir o comportamento.

Os padrões de prescrição de psicoestimulantes podem ser corrigidos com o objetivo de uma exposição mais efetiva a certos dias ou períodos de tempo (por exemplo, horário escolar, tempo de lição de casa). As rupturas na tomada da droga podem ser experimentadas nos fins de semana, feriados e durante as férias de verão. Também é recomendável aplicar periodicamente os períodos de ocorrência de placebo (durante 5-10 dias escolares para se certificar da confiabilidade das observações) para determinar a necessidade de administração adicional do medicamento.

Os efeitos secundários frequentes dos psicossimilhantes são distúrbios do sono (insônia), depressão, dor de cabeça, dor abdominal, diminuição do apetite, aumento da frequência cardíaca e pressão sanguínea. Em alguns estudos, verificou-se que, com o uso de estimulantes por 2 anos, há um atraso no crescimento, mas ainda não está claro se essa perturbação persiste para uma maior duração do tratamento. Alguns pacientes, sensíveis ao efeito de estimulantes, podem parecer excessivamente focados ou letárgicos; uma diminuição na dose do estimulante ou uma alteração no medicamento pode ser eficaz.

Também são utilizados atomoxetina, um inibidor seletivo de recaptação de norepinefrina. Esta droga é eficaz, mas os dados sobre a sua eficácia são heterogêneos em comparação com os resultados do uso de psicoestimulantes. Muitas crianças experimentam náuseas, irritabilidade, explosões de raiva; raramente expressou hepatotoxicidade e ideação suicida. A atomoxetina não deve ser considerada como uma droga de primeira linha. Normalmente, a dose inicial é de 0,5 mg / kg por via oral, uma vez ao dia, com um aumento semanal gradual a uma dose de 1,2 mg / kg. Uma meia-vida prolongada permite-lhe prescrever o medicamento uma vez por dia, mas você precisa de um gotejamento para atingir o efeito. A dose diária máxima é de 60 mg.

Antidepressivos, tais como bupropiona, alfa-2-agonistas, por exemplo dines clonar e guanfacina e outros fármacos psicotrópicos são, por vezes, utilizado no caso de falha de drogas psicoestimulantes ou efeitos adversos inaceitáveis quando eles são usados, mas são muito menos eficazes e não são recomendados como preparações primeira linha. Pemoline já não é recomendado para uso.

Terapia comportamental. Aconselhamento, incluindo terapia cognitivo-comportamental (por exemplo, definição de metas, autoobservação, modelagem, role-playing), é geralmente eficaz e ajuda a criança a entender TDAH. É necessária a estruturação e a observância da ordem estabelecida.

O comportamento na escola geralmente melhora com o monitoramento do nível de ruído e estímulos visuais correspondentes às habilidades da criança na duração das tarefas, sua novidade, treinamento e proximidade e a disponibilidade de ajuda do professor.

Se as dificuldades são observadas em casa, os pais devem se concentrar em procurar ajuda profissional adicional e ensinar terapia comportamental. Incentivos adicionais e recompensas simbólicas reforçam a terapia comportamental e são muitas vezes eficazes. Crianças com ADHD que são dominadas pela hiperatividade e impulsividade muitas vezes podem ser ajudadas em casa se os pais estabelecem regras permanentes e estruturadas e restrições bem definidas.

A dieta de eliminação, o uso de vitaminas em grandes doses, antioxidantes e outros componentes, bem como mudanças na nutrição e correção bioquímica têm um efeito significativamente menor. O valor do biofeedback não está comprovado. A maioria dos estudos mostrou mudanças comportamentais mínimas e falta de resultados a longo prazo.

Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade - Tratamento

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Previsão de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade

As aulas tradicionais e as atividades escolares geralmente aumentam os sintomas em crianças na ausência ou tratamento inadequado do TDAH. A imaturidade social e emocional pode persistir. A aceitação e a solidão dos pares tendem a aumentar com a idade e com sinais óbvios de TDAH. A baixa inteligência associada, a agressividade, os problemas sociais e interpessoais, a psicopatologia nos pais são preditores de desfechos adversos na adolescência e na idade adulta. Os problemas na adolescência e na vida adulta se manifesta principalmente como insuficiência acadêmica, baixa auto-estima, dificuldades com o desenvolvimento de um comportamento social adequado. Adolescentes e adultos predominantemente com tipo impulsivo de TDAH podem ter uma maior incidência de transtornos de personalidade e comportamento anti-social; muitos permanecem impulsivos, excitados e baixas habilidades sociais. Os indivíduos com ADHD melhor se adaptam ao trabalho do que ao estudo ou à vida doméstica.

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