Perturbação de défice de atenção e hiperatividade

Os termos "transtorno do déficit de atenção e hiperatividade" e "transtornos do desenvolvimento" descrevem fenômenos clínicos e não são nomes de doenças independentes. Muito esforço tem sido feito para identificar entidades nosológicas individuais dentro dessas condições, com etiologia e patogênese específicas. Um exemplo é a síndrome do X frágil, que frequentemente inclui retardo mental, hiperatividade e autismo.

O transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) é uma condição frequentemente diagnosticada e responsável por uma parcela significativa da prática clínica diária de psiquiatras infantis e neurologistas. O TDAH também é frequentemente tratado por pediatras, que normalmente encaminham pacientes para especialistas quando os psicoestimulantes são ineficazes. Os sintomas do TDAH podem persistir por toda a vida do paciente e, portanto, o TDAH pode ser considerado um transtorno do desenvolvimento ("transtorno disontogenético"). O TDAH em adultos tem recebido mais atenção recentemente, mas a patogênese, o quadro clínico e o tratamento dessa condição permanecem pouco compreendidos. O autismo é considerado uma patologia muito intrigante, um tanto "sobrenatural", e ocupa a mente dos melhores psiquiatras infantis e adolescentes. Ao mesmo tempo, especialistas que lidam com o problema do retardo mental reclamam de sua posição relativamente baixa na "classificação" profissional, o que provavelmente reflete a posição desse grupo de pacientes na sociedade.

A psicofarmacologia é apenas uma área de tratamento para o TDAH e outros transtornos do desenvolvimento, embora seja muito importante. Não menos importante é a implementação de uma abordagem abrangente "biopsicossocial-educacional" para o tratamento dessas condições, o que requer o esforço conjunto de especialistas de diferentes especialidades. O tratamento dos transtornos do desenvolvimento requer o desenvolvimento de novos medicamentos. Além dos psicoestimulantes, poucos medicamentos foram testados adequadamente, mas o surgimento de uma nova geração de antipsicóticos atípicos inspira certo otimismo. Os ensaios clínicos com agentes psicofarmacológicos em crianças estão um pouco atrasados em relação aos estudos em adultos, o que se explica pela cautela especial ao usar medicamentos que não são formalmente aprovados para uso em uma condição específica.

A psicofarmacoterapia é uma ferramenta eficaz nas mãos de um médico que possui conhecimento moderno sobre os mecanismos cerebrais que regulam o comportamento e métodos psicoterapêuticos que têm um efeito benéfico no estado afetivo dos pacientes e em suas atividades diárias. A eficácia da psicofarmacoterapia para o transtorno do déficit de atenção com hiperatividade e outros transtornos do desenvolvimento é significativamente aumentada se o médico se solidarizar sinceramente com seus pacientes e se perguntar constantemente: "Eu gostaria que um membro da minha família fosse tratado da mesma forma?"

O transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) é uma síndrome que envolve desatenção, hiperatividade e impulsividade. Existem três tipos principais de TDAH: déficit de atenção predominante, hiperatividade e impulsividade predominante e misto. O diagnóstico é baseado em critérios clínicos. O tratamento geralmente inclui medicação com psicoestimulantes, terapia comportamental e adaptação escolar.

O transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) é classificado como um transtorno do desenvolvimento, embora seja cada vez mais considerado um transtorno comportamental. Estima-se que o TDAH afete de 3% a 10% das crianças em idade escolar. No entanto, muitos especialistas acreditam que o TDAH é superdiagnosticado, em grande parte porque os critérios não são aplicados com precisão. De acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico, Edição IV, existem três tipos: déficit de atenção, hiperatividade-impulsividade e misto. O TDAH com hiperatividade-impulsividade é de 2 a 9 vezes mais comum entre meninos, enquanto o TDAH com déficit de atenção é igualmente comum entre meninos e meninas. O TDAH tende a ser hereditário.

Atualmente, não há uma causa única conhecida para o TDAH. As causas potenciais incluem fatores genéticos, bioquímicos, sensório-motores, fisiológicos e comportamentais. Os fatores de risco incluem peso ao nascer inferior a 1.000 g, traumatismo craniano, exposição ao chumbo e tabagismo materno, consumo de álcool e cocaína. Menos de 5% das crianças com TDAH apresentam outros sintomas e sinais de danos neurológicos. Há evidências crescentes de que anormalidades nos sistemas dopaminérgico e noradrenérgico estejam envolvidas, com diminuição da atividade ou estimulação nas vias do tronco encefálico superior e mesencéfalo-frontal.

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Causas do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade

A causa do TDAH permanece desconhecida. Manifestações clínicas semelhantes são observadas na síndrome do X frágil, síndrome alcoólica fetal, recém-nascidos de muito baixo peso e distúrbios hereditários da tireoide muito raros; no entanto, essas condições representam apenas uma pequena proporção dos casos de TDAH. A busca pelas causas do TDAH está sendo conduzida em várias direções, utilizando estudos genéticos, neuroquímicos, de neuroimagem estrutural e funcional, etc. Por exemplo, pacientes com TDAH apresentam diminuição do tamanho do corpo caloso anterior. A tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT) revelou hipoperfusão focal no estriado e hiperperfusão no córtex sensorial e sensório-motor.

Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade - Causas

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Sintomas do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade

Os primeiros sintomas geralmente aparecem antes dos 4 anos e sempre antes dos 7 anos. A idade máxima para o diagnóstico de TDAH é entre 8 e 10 anos; no entanto, no TDAH focado na atenção, o diagnóstico pode não ser feito até o final da adolescência.

Os principais sintomas e sinais do TDAH são desatenção, hiperatividade e impulsividade, que são mais graves do que o esperado para o nível de desenvolvimento da criança; baixo desempenho escolar e comprometimento do funcionamento social são comuns.

Os déficits de atenção frequentemente se manifestam quando a criança está envolvida em atividades que exigem atenção, reação rápida, busca visual ou perceptiva, escuta sistemática ou prolongada. Os déficits de atenção e a impulsividade interferem no desenvolvimento das habilidades e do pensamento escolar, bem como na fundamentação das táticas de ação, na motivação para frequentar a escola e na adaptação às demandas sociais. Crianças com TDAH com predominância de déficits de atenção tendem a ser alunos que necessitam de supervisão constante e que apresentam dificuldade com a aprendizagem passiva, que exige concentração prolongada e a conclusão de tarefas. No geral, cerca de 30% das crianças com TDAH apresentam dificuldades de aprendizagem.

A história comportamental pode revelar baixa tolerância à frustração, oposição, acessos de raiva, agressividade, dificuldades de socialização e relacionamento com colegas, distúrbios do sono, ansiedade, disforia, depressão e alterações de humor. Embora não haja achados físicos ou laboratoriais específicos nesses pacientes, os sintomas e sinais podem incluir leve incoordenação ou falta de coordenação; sintomas neurológicos leves e não localizadores; e disfunção perceptivo-motora.

A Academia Americana de Pediatria publicou diretrizes para o diagnóstico e tratamento do TDAH.

Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade - Sintomas

Diagnóstico do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade

O diagnóstico é clínico e baseado em um exame médico, psicológico, de desenvolvimento e de habilidades escolares completo.

Os critérios diagnósticos do DSM-IV incluem 9 sintomas e sinais de desatenção, 6 de hiperatividade e 3 de impulsividade; um diagnóstico usando esses critérios requer a presença desses sintomas em pelo menos dois ambientes (por exemplo, casa e escola) em uma criança com menos de 7 anos de idade.

O diagnóstico diferencial entre TDAH e outras condições pode ser difícil. O sobrediagnóstico deve ser evitado e outras condições devem ser devidamente identificadas. Muitos dos sinais de TDAH que aparecem na pré-escola também podem indicar dificuldades de comunicação que podem ocorrer em outros transtornos do desenvolvimento (por exemplo, transtornos globais do desenvolvimento), bem como em transtornos de aquisição escolar específicos, transtornos de ansiedade, depressão ou transtornos de conduta (por exemplo, transtornos de conduta). À medida que as crianças crescem, os sinais de TDAH tornam-se mais definidos; essas crianças apresentam movimentos constantes dos membros inferiores, inconsistência motora (por exemplo, movimentos sem propósito e pequenos movimentos constantes das mãos), fala impulsiva e parecem desatentas ou até mesmo descuidadas com o ambiente ao seu redor.

^{Critério 1} do DSM-IV para TDAH

Classe de sintomas	Sintomas individuais
Transtorno de déficit de atenção	Não presta atenção aos detalhes É notada dificuldade em manter a atenção na escola Não escuta atentamente quando lhe falam. Não segue instruções para concluir a tarefa Tem dificuldade em organizar atividades e concluir tarefas Evita, não gosta ou reluta em realizar tarefas que exigem longos períodos de tempo Estresse mental Muitas vezes perde coisas Facilmente distraído Esquecido
Hiperatividade	Frequentemente faz movimentos nervosos e inquietos com as mãos e os pés Levanta-se frequentemente do seu assento na sala de aula ou em outros lugares Frequentemente corre para frente e para trás ou sobe e desce escadas É difícil para ele jogar com calma. Constantemente em movimento, como se tivesse um motor Fala muito frequentemente
Impulsividade	Muitas vezes responde a uma pergunta sem ouvir o final É difícil para ele esperar sua vez. Frequentemente interrompe e interfere nas conversas de outras pessoas

TDAH - Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade.

¹ Um diagnóstico de acordo com os critérios do DSM-IV requer a presença de sintomas em pelo menos duas situações até os 7 anos de idade. Para um diagnóstico do tipo predominantemente com comprometimento da desatenção, são necessários pelo menos 6 dos 9 sintomas possíveis de desatenção. Para um diagnóstico do tipo hiperativo-impulsivo, são necessários pelo menos 6 dos 9 sintomas possíveis de hiperatividade e impulsividade. Para um diagnóstico do tipo misto, são necessários pelo menos 6 sintomas de desatenção e 6 sintomas de hiperatividade-impulsividade.

A avaliação médica concentra-se na identificação de condições tratáveis que podem contribuir para ou agravar os sintomas de TDAH. A avaliação do desenvolvimento concentra-se em determinar o início e a progressão dos sintomas e sinais. A avaliação escolar concentra-se na documentação dos principais sintomas e sinais; pode incluir a revisão de registros escolares e a aplicação de escalas ou testes. No entanto, escalas e testes por si só nem sempre são suficientes para diferenciar o TDAH de outros transtornos do desenvolvimento ou comportamentais.

Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade - Diagnóstico

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Tratamento do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade

Ensaios clínicos randomizados demonstraram que a terapia comportamental isolada é menos eficaz do que o tratamento com psicoestimulantes isoladamente; resultados mistos foram obtidos com a terapia combinada. Embora as diferenças neurofisiológicas em pacientes com TDAH não sejam corrigidas com medicamentos, estes são eficazes na redução dos sintomas do TDAH e permitem que o paciente se envolva em atividades que antes eram inacessíveis devido à falta de atenção e impulsividade. Medicamentos frequentemente interrompem episódios de comportamento anormal, potencializando os efeitos da terapia comportamental e das intervenções escolares, a motivação e a autoestima. O tratamento de adultos segue os mesmos princípios, mas as recomendações para a seleção e dosagem dos medicamentos ainda estão em desenvolvimento.

Medicamentos: Medicamentos psicoestimulantes, incluindo metilfenidato ou dextroanfetamina, são os mais amplamente utilizados. A resposta ao tratamento varia muito, e a dose depende da gravidade do transtorno comportamental e da tolerância da criança ao medicamento.

O metilfenidato é geralmente iniciado com uma dose de 5 mg por via oral uma vez ao dia (forma de liberação imediata), que é então aumentada semanalmente, geralmente para uma dose de 5 mg três vezes ao dia. A dose inicial usual de dextroanfetamina (isoladamente ou em combinação com anfetamina) é de 2,5 mg por via oral uma vez ao dia em crianças menores de 6 anos de idade, que pode ser gradualmente aumentada para 2,5 mg duas vezes ao dia. Em crianças maiores de 6 anos de idade, a dose inicial de dextroanfetamina é geralmente de 5 mg uma vez ao dia, aumentando gradualmente para 5 mg duas vezes ao dia. Um equilíbrio entre efeito e efeitos colaterais pode ser mantido com o aumento da dose. Em geral, as doses de dextroanfetamina são aproximadamente 2/3 da dose.Metilfenidato. Tanto com o metilfenidato quanto com a dextroanfetamina, uma vez atingida a dose ideal, administra-se uma dose equivalente do mesmo medicamento em forma de liberação lenta, com o objetivo de evitar a administração escolar. A aprendizagem geralmente melhora com doses baixas, mas doses mais altas costumam ser necessárias para corrigir o comportamento.

Os regimes de dosagem de psicoestimulantes podem ser ajustados para proporcionar efeitos mais eficazes em determinados dias ou períodos (por exemplo, período escolar, período de dever de casa). Intervalos no uso do medicamento podem ser tentados nos fins de semana, feriados e durante as férias de verão. Períodos periódicos de placebo (5 a 10 dias letivos para garantir a confiabilidade das observações) também são recomendados para determinar se o uso adicional do medicamento é necessário.

Os efeitos colaterais comuns dos psicoestimulantes incluem distúrbios do sono (insônia), depressão, dor de cabeça, dor abdominal, diminuição do apetite e aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial. Alguns estudos demonstraram retardo de crescimento com o uso de estimulantes por 2 anos, mas não está claro se isso persiste por períodos mais longos de tratamento. Alguns pacientes sensíveis aos efeitos dos psicoestimulantes podem parecer excessivamente focados ou letárgicos; reduzir a dose do psicoestimulante ou trocar o medicamento pode ser útil.

Atomoxetina, um inibidor seletivo da recaptação da norepinefrina, também é utilizada. Este medicamento é eficaz, mas os dados sobre sua eficácia são mistos em comparação com os resultados de psicoestimulantes. Muitas crianças apresentam náuseas, irritabilidade e crises de raiva; hepatotoxicidade grave e ideação suicida foram observadas raramente. A atomoxetina não deve ser considerada um medicamento de primeira linha. A dose inicial usual é de 0,5 mg/kg por via oral uma vez ao dia, aumentando gradualmente semanalmente até uma dose de 1,2 mg/kg. A longa meia-vida permite que o medicamento seja administrado uma vez ao dia, mas a administração contínua é necessária para atingir o efeito. A dose diária máxima é de 60 mg.

Antidepressivos como bupropiona, agonistas alfa-2 como clonidina e guanfacina e outros medicamentos psicotrópicos são às vezes usados quando os medicamentos estimulantes são ineficazes ou apresentam efeitos adversos inaceitáveis, mas são muito menos eficazes e não são recomendados como tratamentos de primeira linha. A pemolina não é mais recomendada.

Terapia comportamental: Aconselhamento, incluindo terapia cognitivo-comportamental (por exemplo, definição de metas, automonitoramento, modelagem, dramatização), costuma ser eficaz para ajudar a criança a compreender o TDAH. Estrutura e rotina são essenciais.

O comportamento na escola geralmente melhora com o controle do ruído e dos estímulos visuais, duração da tarefa adequada às habilidades da criança, novidade da tarefa, prática e proximidade e acessibilidade do professor.

Caso sejam observadas dificuldades em casa, os pais devem ser incentivados a buscar ajuda profissional adicional e treinamento em terapia comportamental. Incentivos adicionais e recompensas simbólicas reforçam a terapia comportamental e costumam ser eficazes. Crianças com TDAH hiperativas e impulsivas podem frequentemente ser ajudadas em casa se os pais estabelecerem regras consistentes e estruturadas, além de limites bem definidos.

Dietas de eliminação, altas doses de vitaminas, antioxidantes e outros suplementos, bem como modificações alimentares e correções bioquímicas, tiveram um efeito significativamente menor. O biofeedback não demonstrou ser valioso. A maioria dos estudos mostrou mudanças comportamentais mínimas e nenhum resultado a longo prazo.

Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade - Tratamento

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Prognóstico do transtorno do déficit de atenção e hiperatividade

A escolaridade e as atividades tradicionais frequentemente exacerbam os sintomas em crianças com TDAH não tratado ou inadequado. A imaturidade social e emocional pode persistir. A baixa aceitação pelos colegas e a solidão tendem a aumentar com a idade e com sinais evidentes de TDAH. A concomitância de baixa inteligência, agressividade, problemas sociais e interpessoais e psicopatologia parental predizem maus resultados na adolescência e na vida adulta. Problemas na adolescência e na vida adulta se manifestam principalmente como fracasso acadêmico, baixa autoestima e dificuldade em desenvolver comportamento social adequado. Adolescentes e adultos com TDAH predominantemente impulsivo podem apresentar taxas aumentadas de transtornos de personalidade e comportamento antissocial; muitos persistem com impulsividade, agitação e habilidades sociais precárias. Indivíduos com TDAH se adaptam melhor ao trabalho do que à escola ou à vida doméstica.

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